剖腹產(chǎn)

前幾天，有客服問我，岑主任，現(xiàn)在網(wǎng)上都在傳：在美國，香港都在流行做腹膜外剖宮產(chǎn)，腹膜外剖宮產(chǎn)比腹膜內(nèi)的剖宮產(chǎn)要好很多。有個(gè)孕婦說，如果我們醫(yī)院也做腹膜外剖宮產(chǎn)，她就過來。我聽后愣了一下，我?guī)缀跆焯炜磳I(yè)的文獻(xiàn)或者科普，怎么沒有看到哪篇文章推薦說現(xiàn)在要做腹膜外剖宮產(chǎn)了呢？中國剖宮產(chǎn)率那么高，如果腹膜外剖宮產(chǎn)，真像網(wǎng)上說的，損傷小，恢復(fù)快，疼痛少，我們醫(yī)生為何不去學(xué)習(xí)呢？難道這門技術(shù)很難嗎？中國醫(yī)生的手難道都很笨,學(xué)不會(huì)嗎?絕對不是,腹膜外剖宮產(chǎn)也僅僅是需要推開膀胱而已，雖然可能會(huì)增加出血，損傷膀胱的可能，但實(shí)際上手術(shù)操作，一點(diǎn)也不難啊。那為何主流的剖宮產(chǎn)術(shù)還是腹膜內(nèi)而不是腹膜外呢？其實(shí)，這種手術(shù)國外早已摒棄。早在2011年出版的第3版《婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》上已經(jīng)寫得非常明確了。腹膜外剖宮產(chǎn)的優(yōu)點(diǎn)是：沒有進(jìn)腹，僅此而已。有的孕婦說，腹膜外剖宮產(chǎn)，不用壓肚子，這真是瞎扯。它的缺點(diǎn)有很多：1.條件受限，很多情況下是做不了的，比如胎兒過大，胎位不正，有胎兒窘迫需要快速娩出、既往剖宮產(chǎn)史，既往產(chǎn)后出血史等等。2.手術(shù)視野受限：它不能同時(shí)探查子宮和雙附件，如果有子宮肌瘤、卵巢囊腫是不能同時(shí)挖除的。3.技術(shù)受限：如果術(shù)中出現(xiàn)大出血，很難進(jìn)行止血，只能再進(jìn)腹進(jìn)行止血操作。腹膜外剖宮產(chǎn)，是在缺醫(yī)少藥的時(shí)代，打開腹腔意味著離上帝更進(jìn)一步，為了把孩子娩出而不至于讓產(chǎn)婦感染而死，或者已經(jīng)有盆腹腔感染的情況下期望感染不要擴(kuò)散而進(jìn)行的手術(shù)。但是，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)完美的解決了這些問題。1、我們現(xiàn)在所實(shí)行的術(shù)后快速康復(fù)措施，患者術(shù)后2小時(shí)進(jìn)流食，6小時(shí)進(jìn)半流食，排氣后就完全正常了，這已經(jīng)完全和腹膜外剖宮產(chǎn)一樣了。2、現(xiàn)在的鎮(zhèn)痛技術(shù)，痛感與過去相比已經(jīng)好很多了。3、抗生素的研究，已經(jīng)到了前所未有的進(jìn)步。在同樣的損傷及操作下，能夠安全的越快做完，恢復(fù)就越好。剖宮產(chǎn)雖然傳統(tǒng)觀念只是“生孩子”，但是對我們醫(yī)生來說，是需要精進(jìn)一輩子的事業(yè)。在中國這個(gè)泱泱大國，純手工的方法，如果很好卻沒有推廣，那一定那個(gè)方法的問題。不會(huì)做~~手不夠巧~~這絕對是不存在的~~不知道大家看了上面的分析，還想吵著去做腹膜外剖宮產(chǎn)嗎？

1、?腹膜外剖宮產(chǎn)和常規(guī)剖宮產(chǎn)有啥區(qū)別？腹膜外剖宮產(chǎn)與常規(guī)剖宮產(chǎn)（也就是腹膜內(nèi)剖宮產(chǎn)）主要的不同在于，打不打開腹膜？腹膜外術(shù)式不會(huì)將腹膜打開，而是找到膀胱腹膜反折處進(jìn)行分離，進(jìn)而找到子宮下段，切開子宮取出胎兒。而常規(guī)剖宮產(chǎn)，是要打開腹膜的，其他步驟都大差不差。腹膜外剖宮產(chǎn)誕生于沒有抗生素的1907年，其實(shí)是早就存在的技術(shù)，旨在降低腹膜內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，但現(xiàn)如今抗生素的標(biāo)準(zhǔn)使用，讓兩種術(shù)式的圍術(shù)期感染率不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)式也五花八門，1908年經(jīng)Latzko、Norton等醫(yī)生的改良，形成由膀胱側(cè)窩進(jìn)入的側(cè)入式，1940年經(jīng)Waters改良，形成經(jīng)由膀胱頂進(jìn)入的頂入式。姐妹們要想了，不打開腹膜，不就少一層損傷嗎？2、?腹膜外剖宮產(chǎn)真的損傷更小嗎？腹膜外剖宮產(chǎn)：腹膜腔不暴露于血液、羊水、胎兒皮脂和機(jī)械刺激，可能減少惡心和嘔吐、術(shù)后疼痛、排尿障礙等。但是！腹膜外剖宮產(chǎn)更復(fù)雜，花費(fèi)的時(shí)間更長，且容易在分離膀胱腹膜時(shí)，損傷膀胱、雙側(cè)輸尿管及周圍鄰近血管。胎兒如果太大、情況危急、腹膜與子宮前壁粘連致密，不利于術(shù)式開展。對比下來就是弊大于利，所以，在更新迭代的術(shù)式選擇中，現(xiàn)代產(chǎn)科更多選擇更高效的常規(guī)剖宮產(chǎn)。3、腹膜外剖宮產(chǎn)感受就更好嗎？剖宮產(chǎn)術(shù)式在不斷的改良和優(yōu)化中，最終形成現(xiàn)有的常規(guī)術(shù)式。并根據(jù)肥胖患者、重度粘連患者、緊急情況等，在腹壁和子宮切口選擇、縫線和縫合技術(shù)選擇、預(yù)防產(chǎn)后出血和產(chǎn)后避孕多角度進(jìn)行改良和調(diào)整，主打一個(gè)安全高效！如果說換術(shù)式的目的是為了減少術(shù)后惡心嘔吐、疼痛、排尿障礙等并發(fā)癥，那么其實(shí)現(xiàn)代產(chǎn)房中，加速康復(fù)外科參與的手術(shù)全程管理，可以很好解決上述并發(fā)癥，降低術(shù)后疼痛評分和減少阿片類藥物的使用，以及縮短住院時(shí)間，同時(shí)不影響再入院率。剖宮產(chǎn)術(shù)式的選擇，是為了更好地保障母嬰安全，更好地應(yīng)對危急情況。目前的常規(guī)術(shù)式是經(jīng)多年經(jīng)驗(yàn)和不斷改良下的最優(yōu)選，同時(shí)手術(shù)團(tuán)隊(duì)也會(huì)因?yàn)榫唧w情況進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整。

剖宮產(chǎn)是人們非常熟悉的一種產(chǎn)科手術(shù)，它能有效的解決產(chǎn)婦難產(chǎn)以及很多產(chǎn)科并發(fā)癥，甚至能夠挽救新生兒的生命。對于剖宮產(chǎn)手術(shù)，患者對腹腔內(nèi)的手術(shù)操作往往缺乏興趣，但對腹壁上的這條10余厘米長的切口卻非常在意。手術(shù)前，患者問的最多的問題就是，“肚子上的切口是橫著的還是豎著的？術(shù)后需要拆線嗎？切口疤痕會(huì)不會(huì)很大？”我從2006年開始接觸剖宮產(chǎn)手術(shù)，十余年來見過的、做過的剖宮產(chǎn)絕大多數(shù)都選擇下腹部橫切口，但是在和田援疆工作的這一年中，我發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)氐钠蕦m產(chǎn)基本都會(huì)選擇下腹部縱切口。剖宮產(chǎn)選擇橫豎不同的切口各有什么優(yōu)缺點(diǎn)呢？今天我就來聊一聊這個(gè)有趣的話題。剖宮產(chǎn)切口選擇的歷史剖宮產(chǎn)這個(gè)古老的手術(shù)已經(jīng)有400多年的歷史了，各種剖宮產(chǎn)術(shù)式的區(qū)別和優(yōu)缺點(diǎn)主要就體現(xiàn)在腹壁切口的選擇、子宮切口的選擇以及是否縫合腹膜這幾個(gè)方面。傳統(tǒng)而經(jīng)典的剖宮產(chǎn)是選擇下腹部縱切口的，這也是婦科手術(shù)中最常用的手術(shù)切口。此種切口操作簡單，進(jìn)腹時(shí)間短，適合于用最快的速度娩出胎兒。到了1900年，Pfannenstiel發(fā)明了下腹部橫切口（也叫Pfannenstiel切口），蘇格蘭醫(yī)生Murroken首先將其用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，切口位于恥骨聯(lián)合上方2-3cm，一般長12-14cm。這個(gè)切口在下腹皮膚皺襞處，略程弧形，疤痕纖細(xì)，外表美觀。1996年，以色列Stark的新式剖宮產(chǎn)術(shù)傳入我國，特點(diǎn)是腹壁取Joel-Cohen切口（下腹橫行直線切口，位置在雙側(cè)髂前上棘連線下3cm，比Pfannenstiel切口高2cm），鈍性撕拉方式進(jìn)腹，關(guān)腹時(shí)不縫合膀胱腹膜反折和腹膜，皮下脂肪與皮膚一起縫合，手術(shù)時(shí)間短，但不縫合腹膜是否會(huì)加重粘連有一定爭議?，F(xiàn)在我所在醫(yī)院最常做的改良新式剖宮產(chǎn)手術(shù)，一般會(huì)選擇Pfannenstiel切口和Joel-Cohen切口之間的位置橫切（既不太低也不太高），借鑒新式剖宮產(chǎn)的鈍性進(jìn)腹優(yōu)勢，但關(guān)腹時(shí)要仔細(xì)縫合膀胱腹膜反折和腹膜，皮膚切口采取皮內(nèi)美容式縫合（不需拆線）。橫切口和縱切口的不同點(diǎn)和相同點(diǎn)從切開皮膚到進(jìn)入腹腔，由淺入深分別是皮膚層、皮下脂肪層、筋膜層、腹直肌和腹膜。橫切口和縱切口在進(jìn)腹過程中有什么相同點(diǎn)和不同點(diǎn)呢？橫切口打開皮膚、皮下脂肪和筋膜這3層是橫著切開的（與縱切口不同），但分開腹直肌、打開腹膜是縱行切開的（與縱切口相同）。也就是說，橫切口由淺到深是一個(gè)“井”字形狀的視野暴露，相比起縱切口所有層次都縱向切開，橫切口存在術(shù)野暴露稍差，胎頭娩出難度稍大的缺點(diǎn)?？傊?，橫切口和縱切口除了打開皮膚、皮下脂肪和筋膜這3層有所區(qū)別，其他手術(shù)步驟是全部相同的，子宮下段橫切口是首選的子宮切口。那么，這兩種切口各有什么優(yōu)缺點(diǎn)呢？橫切口的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)對于女性來說，經(jīng)歷一場手術(shù)，都希望痛苦小、術(shù)后瘢痕美觀，這是人之常情。研究表明，在腹壁切口愈合方面，橫切口的瘢痕纖細(xì)率（瘢痕呈線狀或隱約可見）為82.9%，而縱切口僅為28.6%，可見橫切口的瘢痕纖細(xì)情況要明顯好于縱切口。人體下腹部真皮層中膠原纖維大致是按橫行方向排列而形成一條條的平行束，也就是常說的皮膚張力線。下腹部橫切口的走行順應(yīng)皮膚張力線，有利于疤痕的愈合。而下腹縱切口與皮膚張力線垂直，切斷了膠原纖維，容易導(dǎo)致術(shù)后寬大瘢痕形成。橫切口的第二個(gè)優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后疼痛程度比縱切口輕，這是因?yàn)樾g(shù)后活動(dòng)最多的腹部肌肉是腹直肌，橫切口與腹直肌垂直，只相交于一線，腹直肌活動(dòng)時(shí)對切口牽拉幅度小，而縱切口與腹直肌平行、接觸面積大，活動(dòng)時(shí)切口牽拉范圍大、疼痛程度重。凡事有利就有弊，橫切口的缺點(diǎn)在于術(shù)野暴露較縱切口來的差，胎兒娩出有時(shí)困難，尤其當(dāng)患者特別肥胖時(shí)，這些缺點(diǎn)會(huì)被更加放大，甚至可能發(fā)生“皮梗阻”而影響胎兒娩出。所以有人認(rèn)為橫切口不適宜需要搶救母嬰的緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)。除此之外，橫切口不利于探查上腹部情況，也有少數(shù)人認(rèn)為橫切口切斷了人體的“經(jīng)絡(luò)”而更青睞縱切口?？v切口的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)下腹部縱切口最大的優(yōu)點(diǎn)是進(jìn)腹操作相對簡單，所需時(shí)間短，手術(shù)野暴露充分，術(shù)中需要探查上腹部時(shí)，易于擴(kuò)大切口?？v切口適用于需要搶救母嬰的緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)。此外，縱切口的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是，如果未來患者需要再做其他下腹部手術(shù)（如胃腸外科、泌尿外科、婦科等手術(shù)），可以再次選擇剖宮產(chǎn)時(shí)的縱切口進(jìn)腹，避免了腹部一個(gè)橫切口、一個(gè)縱切口的情況出現(xiàn)。縱切口的缺點(diǎn)就像前面所說，與橫切口相比，術(shù)后切口疼痛重，腹壁瘢痕明顯，切口愈合不良的發(fā)生率比橫切口稍高一些。另外，下腹橫切口的皮膚縫合通常會(huì)用可吸收縫線皮內(nèi)美容式縫合、無需拆線；縱切口選擇這種縫合難度稍大，通常會(huì)用傳統(tǒng)絲線間斷縫合，需要拆線，傷口兩側(cè)會(huì)留有針孔的瘢痕，影響美觀。總結(jié)一下，剖宮產(chǎn)選擇腹壁橫切口還是縱切口的這個(gè)問題，其實(shí)只是切開皮膚、皮下脂肪和筋膜這3層的方向有所不同，里面的操作是完全一致的。這兩種切口各有利弊，需要根據(jù)患者的具體情況、患者的訴求和醫(yī)生的能力進(jìn)行選擇，比切口橫豎更為重要的是手術(shù)順利、母親安全、孩子健康。