葡萄球菌肺炎

中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantstaphylococcusaureus，MRSA）是引起醫(yī)院相關(guān)性和社區(qū)相關(guān)性感染的重要致病菌之一[1]，自1961年首次發(fā)現(xiàn)以來[2]，其分離率不斷增加，2010年我國10省市14所不同地區(qū)醫(yī)院臨床分離菌耐藥性監(jiān)測（CHINET）結(jié)果顯示，臨床分離出的4452株金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）中MRSA比例高達51.7%[3]，占革蘭陽性球菌的第一位。MRSA已是醫(yī)院相關(guān)性感染最重要的革蘭陽性球菌，國外已報道對萬古霉素耐藥的金葡菌（Vancomycin-resistantstaphylococcusaureus，VRSA），而更令人震驚的是近年來世界各地不斷報道危及生命的社區(qū)獲得性MRSA感染，防治形勢極為嚴峻。肺炎是MRSA臨床最為常見的感染之一，而不適當(dāng)?shù)闹委熓菍?dǎo)致高病死率的重要原因，因此其診治面臨極大的挑戰(zhàn)，需要引起重視。一、MRSA肺炎的定義呼吸系統(tǒng)MRSA感染主要有社區(qū)相關(guān)性MRSA肺炎（Community-AssociatedMRSAPneumonia）和醫(yī)院相關(guān)性MRSA肺炎（Hospital-AssociatedMRSAPneumonia），后者也包括呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilator-AssociatedPneumonia，VAP）和醫(yī)療護理相關(guān)性肺炎（Healthcare-AssociatedPneumonia，HCAP）。社區(qū)相關(guān)性MRSA肺炎（CA-MRSA肺炎）：又稱為社區(qū)獲得性MRSA肺炎（Community-AcquiredMRSAPneumonia），是指肺炎患者在門診或入院48h內(nèi)分離出MRSA菌株，并且在1年內(nèi)無住院或與醫(yī)療機構(gòu)接觸史，無MRSA感染或定植史，無留置導(dǎo)管和其他經(jīng)皮醫(yī)用裝置使用史[4-5]。醫(yī)院相關(guān)性MRSA肺炎（HA-MRSA肺炎）：又稱為醫(yī)院獲得性MRSA肺炎（Hospital-AcquiredMRSAPneumonia），是指患者入院時不存在、入院48h后發(fā)生的由MRSA引起的肺實質(zhì)炎癥，是我國MRSA肺炎的主要表現(xiàn)形式。VAP是HAP的特殊形式，是指氣管插管48～72h后發(fā)生的肺炎。醫(yī)療護理相關(guān)生MRSA肺炎（HCA-MRSA肺炎）是指在下列人群中發(fā)生的肺炎：（1）近90d內(nèi)曾住院≥2次者；(2)長期居住在護理院或慢性病護理機構(gòu)者；(3)近30d內(nèi)接受過靜脈治療（抗生素、化療藥物）及傷口處理者；（4）在醫(yī)院或血液透析門診接受透析治療者[6-7]。有關(guān)HCAP是否是臨床表現(xiàn)一致的、恰當(dāng)?shù)姆窝追诸惛拍?，尚存爭論，也有人將其視為特殊的CAP。本共識暫將HCAP歸納在HAP中。近年來已逐漸形成共識，有關(guān)社區(qū)相關(guān)和醫(yī)院相關(guān)性MRSA肺炎的區(qū)分要點不是殺白細胞素（PVL）基因，而是發(fā)病的場所。由于患者和病原菌在醫(yī)院與社區(qū)之間的不斷流動，CA-MRSA可由患者帶入醫(yī)院并可導(dǎo)致院內(nèi)暴發(fā)，HA-MRSA也可由MRSA感染或定植的患者帶到社區(qū)并引起傳播，因此，MRSA社區(qū)和醫(yī)院獲得性菌株的區(qū)別日漸模糊，僅從臨床和流行病學(xué)，甚至從是否攜帶PVL基因上來區(qū)分兩者較困難，因此有人主張采用社區(qū)發(fā)病MRSA（CommunityOnset-MRSA，CO-MRSA）肺炎和醫(yī)院發(fā)病MRSA（HospitalOnset-MRSA，HO-MRSA）肺炎的名稱，而淡化菌株表型的差異[8-9]。二、發(fā)病率及耐藥性美國每年因MRSA感染導(dǎo)致死亡的患者數(shù)超過了獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）患者，相當(dāng)于AIDS、結(jié)核病和病毒性肝炎的總和，我國尚缺少大樣本MRSA感染的發(fā)病率和病死率的報道，但MRSA的分離率在不斷增加，中國CHINET細菌耐藥監(jiān)測資料顯示，2005年8家成人綜合性教學(xué)醫(yī)院分離的金葡菌中MRSA的比例高達69.2%。從2006年起監(jiān)測的醫(yī)院不斷增加，2009年達到14家醫(yī)院，由于增加了上海兩家兒童醫(yī)院（其MRSA分離率較低，不超過25%），使MRSA占金葡菌的比例有所減少，但仍然居高不下，均在50%以上，2006-2010年依次為58.4%、58.0%、55.9%、52.7%和51.7%。在2010年的監(jiān)測資料中，金葡菌占分離陽性球菌的32.8%，其中MRSA占金葡菌的51.7%，如果去除中間的兩家兒童醫(yī)院，12家成人教學(xué)醫(yī)院的MRSA比例仍高達59.3%。即使在MRSA分離率較低的兩家兒童醫(yī)院也在逐年增加，從2006年的12.4%和13.8%增加至2010年11.5%和24.5%[3]。呼吸系統(tǒng)感染更為突出，2005年胡必杰等[10]報告562例HAP中金葡菌的分離率為16.1%，與不動桿菌屬并列第二位；而2010年我國HAP臨床調(diào)查結(jié)果顯示，金葡菌分離率高達12.9%，在鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌之后，其中MRSA的比例高達87.9%。我國2008年Mohnarin細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示，MRSA分離株對慶大霉素、克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥率基本均在80%左右，對復(fù)方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑/甲氧芐啶）和利福平的耐藥率均低于50%，尚未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥或中介的分離株。中國2010年CHINET監(jiān)測資料顯示MRSA分離株對頭孢菌素（頭孢唑啉和頭孢呋辛）、慶大霉素、喹諾酮類（左氧氟沙星和環(huán)丙沙星）、克林霉素及大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素）的耐藥率為73.4%~87.9%，而且利福平的耐藥率也超過了50%（58.0%），只有復(fù)方磺胺甲噁唑（20.9%）和磷霉素（29.5%）的耐藥性較低；沒有發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺的耐藥菌株[3]。同樣，耐藥率在呼吸系統(tǒng)分離株也更為突出，我國HAP臨床調(diào)查結(jié)果顯示，金葡菌分離株對頭孢菌素（頭孢西丁、頭孢曲松和頭孢吡肟）、慶大霉素、喹諾酮類（左氧氟沙星和莫西沙星）及大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素）的耐藥率為63.3%~97.8%，利福平的耐藥率超過了60%（65.3%），而克林霉素100%耐藥，只有復(fù)方磺胺甲噁唑（8.2%）和米諾環(huán)素（12.2%）的耐藥性較低；也沒有發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺和替加環(huán)素耐藥的菌株。上述MRSA的發(fā)病率和耐藥率主要為醫(yī)院相關(guān)性感染的資料。目前我國CA-MRSA的流行情況及耐藥率尚不清楚，CA-MRSA肺炎的相關(guān)資料就更為缺乏，到目前為止，雖臨床上常有疑似病例報告，但尚無確診者。在全球CA-MRSA相關(guān)感染流行范圍不斷擴大的趨勢下，預(yù)期我國CA-MRSA感染者也會逐步增多，這方面尚需要更多的臨床研究。三、診斷呼吸道中的金葡菌，可以無癥狀寄殖，也可以引起重癥肺炎，結(jié)果取決于患者、環(huán)境和細菌三者之間的相互影響。有下列情況之一者應(yīng)提高對CA-MRSA引起CAP的警惕：＜2歲的嬰兒，參與身體密切接觸體育運動項目（如橄欖球）的運動員，注射毒品者，男性同性戀者，服兵役者，居住在教養(yǎng)院、民居或避難所中的人群；家畜、寵物飼養(yǎng)者及養(yǎng)豬的農(nóng)戶；已知有CA-MRSA寄植或近期有曾去流行區(qū)的歷史，近期與CA-MRSA感染或寄植者有接觸；屬于CA-MRSA寄植率增加的相關(guān)人群；流感并發(fā)或流感后肺炎；以前有反復(fù)發(fā)生的癤或皮膚膿腫病史或家族史（在過去6個月內(nèi)發(fā)生≥2次）[4]。CA-MRSA感染引起的CAP常見以下表現(xiàn)：好發(fā)于健康年輕人，多有流感樣前驅(qū)癥狀；可以很快出現(xiàn)嚴重的呼吸癥狀，包括咯血、呼吸急促（＞40次/min）、心動過速（＞140次/min）、低血壓和高熱（體溫＞39℃）；表現(xiàn)為迅速進展的肺炎并發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；白細胞明顯升高或減少，C反應(yīng)蛋白升高（＞200～350g/L）；某些患者可發(fā)生膿毒癥休克和呼吸衰竭，甚至需要入住ICU接受通氣和循環(huán)支持[4-5,8]。CA-MRSA和HA-MRSA感染的主要鑒別要點見表1。表1CA-MRSA感染與HA-MRSA感染的主要鑒別要點項目HA-MRSACA-MRSA患者類型住院患者，多為老年人，衰弱和（或）重癥患者，慢性病患者門診患者，多為年輕健康人，學(xué)生，職業(yè)運動員，軍隊服役人員感染類型無明顯感染來源的菌血癥，也見于外科感染、潰瘍面感染、侵襲性導(dǎo)管相關(guān)感染；呼吸機相關(guān)性肺炎尤易發(fā)生于皮膚軟組織，表現(xiàn)為蜂窩織炎和膿腫；可引起壞死性CAP、敗血癥休克、骨和關(guān)節(jié)感染傳播方式在健康護理機構(gòu)內(nèi)傳播；在家庭成員接觸者中極少播散社區(qū)獲得性；可在家庭成員中和運動隊中播散臨床診斷場所主要在住院患者中獲得診斷，但軟組織和尿路HA-MRSA感染者在初診場所發(fā)現(xiàn)的比例有所增加門診或社區(qū)醫(yī)療場所病史有MRSA定植史、感染史或近期手術(shù)史，有住院或住護理院病史，抗生素應(yīng)用史，透析，永久性血管內(nèi)留置導(dǎo)管沒有明顯的病史或健康護理接觸史感染菌株的致病性不容易發(fā)生社區(qū)播散，通常缺乏PVL基因容易在社區(qū)內(nèi)播散，通常攜帶PVL基因，易于發(fā)生壞死性軟組織或肺部感染抗生素敏感性常為多重耐藥，可選擇的藥物非常有限與HA-MRSA相比，通常對更多的抗生素敏感（主要是非β-內(nèi)酰胺類）耐藥基因SCCmecⅠ～ⅢSCCmecⅣ、Ⅴ注：SCCmec：葡萄球菌染色體mec盒金葡菌肺炎的胸部影像學(xué)改變沒有特異性。金葡菌引起的CAP早期表現(xiàn)為小灶性浸潤，但可在數(shù)小時內(nèi)迅速進展，可為單側(cè)實變或雙側(cè)浸潤。與HA-MRSA肺炎相比，CA-MRSA常具有PVL，所以感染后肺部影像學(xué)進展迅速，可出現(xiàn)空洞、胸腔積液、氣囊腫和氣胸等，甚至表現(xiàn)為ARDS的改變。繼發(fā)性肺炎可表現(xiàn)為以肺外周和基底部位分布為主的多發(fā)性結(jié)節(jié)和空洞病灶，類圓形，可見液平面。但HA-MRSA肺炎和VAP的影像學(xué)沒有上述表現(xiàn)，在患者病情非常嚴重、影像學(xué)改變進展迅速、對充分抗革蘭陰性菌治療反應(yīng)不佳時，應(yīng)考慮MRSA感染的可能。確診金葡菌肺炎需要有病原學(xué)依據(jù)。氣管分泌物的培養(yǎng)結(jié)果對診斷的參考價值不如支氣管肺泡灌洗液。建議最好能采用非氣管鏡引導(dǎo)的盲法支氣管肺泡灌洗來建立微生物學(xué)診斷，優(yōu)點是診斷速度快、花費少且侵襲性小。血培養(yǎng)對繼發(fā)性肺炎的診斷價值較高，如對繼發(fā)于感染性心內(nèi)膜炎、椎間盤炎等的肺炎診斷陽性率高達90%，但對原發(fā)性肺炎的診斷陽性率不高（20%）。VAP患者血培養(yǎng)的陽性率（24%~36%）高于HAP患者（5%~15%）。由于金葡菌常存在于正常人的上呼吸道分泌物中，且患者血培養(yǎng)常顯示陰性，所以在應(yīng)用MRSA針對性抗生素前，充分獲得除痰以外的其他呼吸道標(biāo)本（如氣管內(nèi)標(biāo)本或胸腔積液）對明確診斷非常重要。對分離出的細菌首先應(yīng)根據(jù)藥敏實驗鑒別甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（Methicillin-sensitivestaphylococcusaureus，MSSA）與MRSA，這一點非常重要，因為對于MSSA感染敏感的β-內(nèi)酰胺類抗生素的療效可優(yōu)于萬古霉素。HA-MRSA不僅對甲氧西林和所有β-內(nèi)酰胺類耐藥，而且對許多其他抗生素耐藥。而CA-MRSA通常僅對β-內(nèi)酰胺類耐藥，對多數(shù)其他抗生素敏感。需要注意的是，隨著時間的推移，CA-MRSA可獲得HA-MRSA的耐藥基因，常規(guī)抗生素敏感性試驗將難以對二者區(qū)別[4-5]。四、經(jīng)驗性治療指征1.CAP：借鑒國際經(jīng)驗并結(jié)合我國實際情況，對于因嚴重CAP住院且有感染CA-MRSA危險因素的患者，當(dāng)已涵蓋苛養(yǎng)菌、非典型致病原，特別是也包括腸桿菌科細菌的治療無效時，可考慮進行經(jīng)驗性抗MRSA治療，嚴重CAP的定義為肺炎伴如下情況之一：（1）需進入ICU治療；（2）胸部影像學(xué)檢查表現(xiàn)壞死或空洞浸潤；（3）伴有膿胸[1]。當(dāng)病原學(xué)檢查排除MRSA時應(yīng)停用經(jīng)驗性治療。2.HAP：近年來，HA-MRSA的流行病學(xué)發(fā)生了變化：一是由MRSA引起的感染比例不斷增加，二是需要通氣支持的患者增多，由MRSA引起的VAP預(yù)后更差。因此，在肺炎患者具有下列危險因素時應(yīng)考慮到MRSA感染的可能，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變及呼吸道分泌物鏡檢結(jié)果，必要時選擇針對性試驗治療：（1）長期住院特別是長期住ICU，或來自護理院或長期護理機構(gòu)的患者，或近90d內(nèi)曾住院≥2次以及在門診接受化療、透析和傷口處理者；（2）年齡≥65歲；（3）晚發(fā)性VAP，特別是機械通氣治療≥7d；（4）近3個月內(nèi)接受抗菌藥物治療，特別是應(yīng)用第三代頭孢菌素或氟喹諾酮類；（5）流行性感冒、糖尿病、腎功能衰竭、顱腦創(chuàng)傷、昏迷并發(fā)肺炎；（6）下呼吸道分泌物涂片鏡檢可見革蘭陽性球菌；（7）嚴重膿毒癥或膿毒癥休克[6,11]。五、抗菌藥物治療對于HA-MRSA、HCA-MRSA肺炎或CA-MRSA肺炎，推薦靜脈應(yīng)用萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺治療。（一）劑量與用法1.萬古霉素：目前依然是治療MRSA感染的一線治療藥物。成人劑量：通常為1g（或15~20mg/kg），靜脈用藥，1次/12h，要求谷濃度達到15~20mgL（AUC/MIC≥400），特別是HAP（含VAP）。美國IDSA制定的臨床實踐指南中推薦，對于腎功能正常患者，劑量為15~20mg-1kg-1次（實際體重），單次劑量不超過2g，1次/8~12h；對于嚴重感染，可給予25~30mg/kg（實際體重）負荷劑量，供同道們參考。兒童劑量：40mg-1kg-1d，靜脈用藥，4個月至5歲，分次，1次/6h；2~18歲，分次，1次/8h；或15mg-1kg-1次，靜脈用藥，1次/6h。雖然2002年美國報道了萬古霉素耐藥的金葡菌臨床分離株，但發(fā)生率一直很低，更大的問題是萬古霉素中介（以及異質(zhì)性中介）金葡菌的出現(xiàn)，導(dǎo)致萬古霉素MIC升高的菌株不斷增多，而萬古霉素治療時MIC＞15ml的病死率明顯高于MIC＜15ml者。因此，監(jiān)測萬古霉素谷濃度是指導(dǎo)劑量調(diào)整最精確和最實用的方法，有條件應(yīng)在第4次或第5次給藥之前，測定血藥濃度穩(wěn)定狀態(tài)下的血藥谷濃度。如果臨床分離株對萬古霉素的MIC≤2ml，應(yīng)根據(jù)臨床治療反應(yīng)和微生物清除狀況決定是否使用萬古霉素，反應(yīng)好可繼續(xù)使用并嚴密隨訪，如果反應(yīng)差則應(yīng)更換其他藥物。萬古霉素與夫西地酸、利福平、磷霉素或氨基糖苷類抗生素聯(lián)合治療已應(yīng)用于臨床，其中以萬古霉素聯(lián)合利福平的臨床療效更好，但總體來說聯(lián)合治療的療效尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，有待于進一步驗證。2.去甲萬古霉素：是我國研制的糖肽類抗菌藥物，其作用、不良反應(yīng)與萬古霉素相當(dāng)。成人劑量：0.8~1.6g/d，靜脈，分2~4次給藥。兒童16~32mg-1kg-1d，靜脈用藥，分2次給藥。3.替考拉寧：其特點與萬古霉素類似，但由于該藥的血清蛋白結(jié)合率高，需要給予負荷劑量。成人劑量：負荷劑量400mg（或6mg/kg），靜脈用藥，1次/12h，連用3個劑量；維持劑量400mg（或6mg/kg），靜脈用藥，1次/d。兒童劑量：2個月以上的兒童，負荷劑量為10mg/kg，靜脈用藥，1次/12h，前3個劑量；維持劑量：嚴重感染和中性粒細胞減少者10mg/kg，中度感染者6mg/kg，靜脈或肌肉注射，1次/d。＜2個月的嬰兒：第1天負荷劑量為16mg/kg，只用1次；維持劑量：8mg/kg，1次/d，靜脈滴注時間≥30mim。值得注意的是，我國醫(yī)生在臨床應(yīng)用過程中通常忽視給予負荷劑量的替考拉寧，這是影響其臨床療效的重要原因。4.利奈唑胺：具有更好的藥代動力學(xué)特征，尤其對危重患者，口服生物利用度高（90%）。成人劑量：600mg，靜脈或口服，1次/12h。12歲以下兒童劑量為10mg/kg，靜脈或口服，1次/8h，總劑量不超過600mg/次[1,12]。利奈唑胺的優(yōu)點是肺組織濃度高，雖然國外已經(jīng)有對其耐藥MRSA菌株出現(xiàn)，但敏感度仍高達99%以上，我國尚未發(fā)現(xiàn)耐利奈唑胺的MRSA菌株[13]。值得注意的是我國MRSA分離株主要是HA-MRSA分離株，對紅霉素和克林霉素耐藥率高，我國HAP臨床調(diào)查結(jié)果顯示，MRSA對克林霉素的耐藥率高達100%，故不建議用于MRSA肺炎的治療[1,6]。目前臨床上常用的抗MRSA感染治療的藥物[4]見表2。MRSA肺炎的抗感染療程需根據(jù)感染的嚴重程度決定，通常為7~21d，但一般不推薦短療程，尤其是中重度肺炎療程通常需要2~3周，最長可用至28d。如果同時有心內(nèi)膜炎和（或）骨髓炎，療程需要4~6周。表2MRSA感染的抗生素推薦藥物是否能單藥使用關(guān)鍵指征不良反應(yīng)評論氨基糖苷類否用于預(yù)防耳毒性，尤其在有腎功能損害時；腎毒性，尤其與萬古霉素合用時—氯霉素是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染骨髓抑制，較少見—克林霉素是皮膚軟組織感染；骨、關(guān)節(jié)感染難辨梭菌結(jié)腸炎，抗生素相關(guān)性腹瀉單藥應(yīng)用于大環(huán)內(nèi)酯類耐藥菌株有效，但有發(fā)生耐藥的風(fēng)險磺胺類復(fù)合制劑是皮膚軟組織感染；聯(lián)合治療時的根除治療Stevens–Johnson綜合征和因使用磺胺類導(dǎo)致的骨髓抑制甲氧芐啶單獨使用可能有效達托霉素是菌血癥；皮膚軟組織感染骨骼肌壞死；監(jiān)測肌酐激酶可被表面活性物質(zhì)失活，不能用于呼吸道感染；嚴重腎功能障礙時需要調(diào)整劑量夫西地酸否，除非局部使用皮膚軟組織感染；清除攜帶菌；骨感染的輔助治療胃腸外途徑給藥時發(fā)生的黃疸；高蛋白結(jié)合率耐藥（局部和全身使用后均可出現(xiàn)）；肝臟排泄利奈唑胺是肺炎；嚴重軟組織感染；菌血癥；糖肽類中介和耐藥金葡菌感染骨髓抑制發(fā)生率5%~10%；原有肝功能不全者使用應(yīng)謹慎；周圍神經(jīng)??；皮層失明；與麻醉藥和單胺氧化酶抑制劑的相互作用沒有與其他抗MRSA藥物聯(lián)合治療的信息；嚴重腎功能損害使用的資料有限；骨關(guān)節(jié)感染的推薦最大療程限于28d；有口服制劑莫匹羅星是（當(dāng)鼻部為唯一攜帶部位時）膿皰病；用于清除治療很少高水平易發(fā)生耐藥鏈陽菌素是儲備藥物；糖肽類中介和耐藥菌感染伴有關(guān)節(jié)痛的流感樣綜合征；血小板減少；細胞色素氧化酶P450相關(guān)性藥物反應(yīng)需要經(jīng)中心靜脈給藥；無口服制劑利福平絕對不能骨關(guān)節(jié)感染；皮膚軟組織感染；清除治療；關(guān)節(jié)和血管內(nèi)導(dǎo)管修復(fù)感染處理的輔助治療；與夫西地酸合用時可能出現(xiàn)黃疸；肝酶升高；藥物相互作用和肝酶誘導(dǎo)治療期間的危險是出現(xiàn)耐藥；能拮抗生物膜中的微生物替考拉寧是嚴重軟組織感染；菌血癥（負荷劑量是基本治療需要，但充分的劑量水平尚難以預(yù)計）高蛋白結(jié)合率不能口服吸收；出現(xiàn)腎功能損害時需調(diào)整劑量；血清水平難以預(yù)計，在嚴重感染時需監(jiān)測血藥濃度四環(huán)素是皮膚軟組織感染；尿路感染；清除攜帶避免腎損害時使用，或可用多西環(huán)素已出現(xiàn)耐藥替加環(huán)素是皮膚軟組織感染惡心缺少MRSA感染的資料甲氧芐啶是尿路感染；其他用于聯(lián)合治療——萬古霉素是菌血癥；嚴重軟組織感染；骨感染與氨基糖苷類共同使用時有腎毒性腎損害時需調(diào)整劑量；口服不吸收；血藥濃度難以預(yù)測，所以在重癥感染需監(jiān)測血藥濃度注：—：示無此項內(nèi)容近年來的薈萃分析結(jié)果顯示，利奈唑胺、萬古霉素和替考拉寧治療MRSA肺炎，包括臨床治愈率、微生物清除率、總病死率和腎損傷等方面均無明顯差異[14]。但近期一項比較萬古霉素和利奈唑胺治療HAP和HCAP的隨機對照臨床研究結(jié)果顯示，在萬古霉素按照血清濃度調(diào)整劑量的情況下，治療隨訪結(jié)束時完成方案（PP）人群中利奈唑胺（95/165例）的臨床療效要優(yōu)于萬古霉素（95/165例）（57.6%，46.6%，P=0.042），但60d時的全因死亡率兩組類似（利奈唑胺15.7%，萬古霉素17.0%）。治療結(jié)果亞組分析（如按不同年齡、是否有機械通氣、是否合并菌血癥、APACHEII評分的高低、肺炎的類型、是否合并MRSA感染等分組）的最終評價也顯示，利奈唑胺平均優(yōu)于萬古霉素約6%~15%，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義；而萬古霉素腎功能損害的發(fā)生率更高（7.3%，3.7%）[15]。對于并發(fā)膿胸的MRSA肺炎患者，抗MRSA治療的同時應(yīng)進行胸腔引流。對于確診或可疑金葡菌嚴重膿毒癥和壞死性肺炎，均應(yīng)考慮靜脈應(yīng)用免疫球蛋白治療，給藥劑量為2g/kg，若未達到滿意療效可重復(fù)給藥。同時，營養(yǎng)支持、對癥處理等對于MRSA肺炎的治療也非常重要[4]。六、MRSA感染的預(yù)防對于MRSA肺炎患者，必要時應(yīng)進行床邊隔離或收入單間病房。對MRSA患者進行診療時，醫(yī)護人員應(yīng)盡量戴一次性口罩和手套并穿隔離衣，做好手的清潔。萬古霉素胃腸道給藥可減少ICU患者MRSA下呼吸道感染率和口咽部攜帶率，但考慮到對陽性球菌的抗生素選擇性壓力，不贊成常規(guī)使用。皮膚軟組織損傷攜帶或可能感染MRSA的患者進行治療或清除細菌時，如果是莫匹羅星敏感的MRSA，推薦在全身應(yīng)用敏感抗菌藥物的前提下，局部使用莫匹羅星，這較單獨鼻部或皮膚使用莫匹羅星的清除率高。有MRSA定植或感染史或有MRSA定植高風(fēng)險的需要手術(shù)（如心臟瓣膜置換，髖關(guān)節(jié)置換）的患者，可應(yīng)用糖肽類單獨或聯(lián)合其他藥物預(yù)防。糖肽類也可用于MRSA攜帶者或家庭成員有高MRSA流行患者的預(yù)防。（執(zhí)筆：施毅劉又寧）參考文獻[1]CatherineLiu,BayerA,CosgroveSE,etal.Clinicalpracticeguidelinesbytheinfectiousdiseasessocietyofamericaforthetreatmentofmethicillin-resistantstaphylococcusaureusinfectionsinadultsandchildren:executivesummary.ClinInfectDis,2011,52:285-292.[2]MatouskovaI,JanoutV.Currentknowledgeofmethicillin-resistantStaphylococcusaureusandcommunity-associatedmethicillin-resistantStaphylococcusaureus.BiomedPapMedFacUnivPalackyOlomoucCzechRepub.2008,152(2):191-202.[3]朱德妹,汪復(fù),胡付品,等.2010年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志,2011,11(5):321-329.[4]GouldFK,BrindleR,ChadwickPR,etal.Guidelines(2008)fortheprophylaxisandtreatmentofmethicillin-resistantstaphylococcusaureus(MRSA)infectionsintheUnitedKingdom.JAntimicrobChemother,2009,63:849-861.[5]LunaCM,NavarroIDB.Managementofmethicillin-resistantStaphylococcusaureuspneumonia.CurrentOpinionInfectDis,2010,23:178-184.[6]ATS.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005,(171):388-416.[7]TorresA,EwigS,LodeH,etal.Defining,treatingandpreventinghospitalacquiredpneumonia:Europeanperspectiveacquiredpneumonia:Europeanperspective.IntenCareMed,2009,35:9-29.[8]MareeCL,DaumRS,Boyle-VauyaS,etall.Community-associatedMethicillin-resistantStaphylococousaureusisolatescausinghealthcare-associatedinfections.EmergInfectDis,2007,13:236-242.[9]KlevensRM,MorrisonMA,NadleJ,et.al.InvasiveMethicillin-resistantstaphylococcusaureusinfectionsintheUnitedStates.JAMA,2007,298:1763-1771.[10]胡必杰,魏麗,張秀珍，等.醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病時間對病原構(gòu)成影響的回顧性隊列研究.中華結(jié)核和呼吸雜志,2005,28(2):112-116.[11]Masterton1RG,GallowayA,FrenchG,etal.Guidelinesforthemanagementofhospital-acquiredpneumoniaintheUK:ReportoftheWorkingPartyonHospital-AcquiredPneumoniaoftheBritishSocietyforAntimicrobialChemotherapy.JAntimicrobChemoth,2008,62:5-34.[12]JayP.Sanford.Thesanfordguidetoantimicrobialtherapy2010-2011(40thedition).[13]RamirezP,LaiaFerna′ndez-Baratb,TorresA.NewtherapyoptionsforMRSAwithrespiratoryinfection/pneumonia.CurrOpinInfectDis,2012,25:159-165.[14]WunderinkRG,MendelsonMH,SomeroMS,etal.EarlyMicrobiologicalResponasetoLinezolidvsVancomycininVentilator-AssociatedPneumoniaDuetoMethicillin-ResistantStaphylococcusaureus.Chest2008;134:1200-1207.[15]WunderinkRG,NiedermanMS,KollefMH,etal.Linezolidinmethicillin-resistantstaphylococcusaureusnosocomialpneumonia:arandomized,controlledstudy.ClinInfectDis,2012,54:621-629.

現(xiàn)在臨床上有一些病人,起病急,病情變化快,特別是是一些重癥的病人,經(jīng)過我們檢查發(fā)現(xiàn),有不少的病人是因為金黃色葡萄球菌感染引起,因為這樣的病人的病情很重,家長是非常的擔(dān)心,有不少的家長電我想對本病有一些了解,我現(xiàn)在就將金黃色葡萄球菌肺炎給需要幫助的朋友做一些介紹:【概述】 因為肺表面暴露在許多傳染物中，如果呼吸道的防御機能減弱，就易感染發(fā)生細菌肺炎。肺的防御功能有會厭反射，可防止受感染的分泌物的吸入；纖毛運動，用來清除帶有微生物的呼吸道上皮細胞；咳嗽反射，使異物和下呼吸道粘液（附著空氣傳播中的微生物）排出；淋巴管，引流終末支氣管和細支氣管內(nèi)容物；吞噬細胞，清除肺泡微生物。病毒感染能夠破壞這些防御機能，它常常發(fā)生在細菌性肺炎發(fā)病前若干天。我國從50年代開始，對病毒性肺炎的研究工作成績卓著。但對細菌性肺炎還認識不足。說明我國細菌性肺炎的確切發(fā)病情況和病原譜有待進一步研究。小兒細菌性肺炎病原學(xué)診斷問題值得重視?！驹\斷】早期金黃色葡萄球菌肺炎常不易認識。起病急，肺炎癥狀迅速發(fā)展時可考慮本病。如近期有上呼吸道感染、皮膚小癤腫或乳母患乳腺炎的病史，可以協(xié)助診斷。【治療措施】 本病的一般治療與支氣管肺炎相同。因病情多較嚴重，在早期疑為金黃色葡萄球菌肺炎時即應(yīng)給以積極治療控制感染?？捎们嗝顾?0萬～50萬U/（kg·d），肌注或靜滴。對耐青霉素G金葡菌肺炎，可用苯唑西林（P12）、鄰氯青霉素、甲氧西林、紅霉素、氯霉素、桿菌肽、利福平、萬古霉素、林可霉素等。此外可用頭孢菌素，其中第一代如頭孢唑啉、頭孢噻吩對耐藥金葡菌作用較第二代及第三代頭孢菌素強。前者可肌肉或靜脈給藥，劑量為每日20～30mg/kg，重癥可加量到50～100mg/kg；后者靜脈給藥每日50～150mg/kg。對耐甲氧西林金葡感染應(yīng)用萬古霉素及其新衍生物teicoplanin。一般在體溫正常后7天，大部分肺部體征消失時始可停用抗生素，療程至少3～4周。發(fā)展成膿胸或膿氣胸時，如膿液量少可采用反復(fù)胸腔穿刺抽膿治療；但多數(shù)患兒膿液增長快、粘稠度大而不易抽出，宜施行閉式引流術(shù)排放。胸腔內(nèi)注入抗生素的療效不肯定?！静∫?qū)W】金黃色葡萄球菌肺炎: 是由金黃色葡萄球菌（一般為凝固酶陽性）所致的肺炎。由于濫用抗生素的結(jié)果，抗藥性金黃色葡萄球菌的菌株明顯增加，金黃色葡萄球菌感染也見增多。本病大多并發(fā)于葡萄球菌敗血癥，多見于幼嬰及新生兒，年長兒也可發(fā)生。以冬、春兩季上呼吸道感染發(fā)病率較高的季節(jié)多見。常在醫(yī)院內(nèi)或嬰兒室內(nèi)發(fā)生交叉感染引起流行。葡萄球菌能產(chǎn)生多種毒素和酶，如溶血素、葡萄球菌激酶、凝固酶等。一般認為凝固酶和細菌毒性有一定關(guān)系，如為凝固酶陰性（如表皮葡萄球菌）則多為條件致病菌，很少引起嚴重疾病，但為醫(yī)院內(nèi)感染的常見細菌之一。對青霉素G耐藥金葡菌已成為全世界難題，80年代國內(nèi)外報道耐甲氧西林金葡菌，已成為院內(nèi)感染的主要病原。【病理改變】 金黃色葡萄球菌所致的原發(fā)性支氣管肺炎，以廣泛的出血性壞死、多發(fā)性小膿腫為其特點。肺臟的胸膜表面覆蓋著一層較厚的纖維素性膿性分泌物。膿腫中有金黃色葡萄球菌、白細胞、紅細胞及壞死的組織碎片。胸膜下小膿腫破裂，則形成膿胸或膿氣胸。有時可侵蝕支氣管形成支氣管胸膜瘺。若繼發(fā)于敗血癥之后，則除肺膿腫外，其它器官如皮下組織、骨髓、心、腎、腎上腺及腦都可發(fā)生膿腫?！九R床表現(xiàn)】1.癥狀和體征 金黃色葡萄球菌肺炎常見于1歲以下的幼嬰。在出現(xiàn)1～2天上呼吸道感染或皮膚小膿皰數(shù)日至1周以后，突然出現(xiàn)高熱。年長兒大多有弛張性高熱，但新生兒則可低熱或無熱。肺炎發(fā)展迅速，表現(xiàn)呼吸和心率增速、呻吟、咳嗽、青紫等。有時可有猩紅熱樣皮疹及消化道癥狀，如嘔吐、腹瀉、腹脹（由于中毒性腸麻痹）等?；純菏人驘┰瓴话玻瑖乐卣呖审@厥，中毒癥狀常較明顯，甚至呈休克狀態(tài)。肺部體征出現(xiàn)較早，早期呼吸音減低，有散在濕羅音。在發(fā)展過程中迅速出現(xiàn)肺膿腫，常為散在性小膿腫。膿胸及膿氣胸是本癥的特點。并發(fā)膿胸或膿氣胸時，叩診濁音、語顫及呼吸音減弱或消失。 2.X線檢查 ①臨床癥狀與胸片所見不一致。當(dāng)肺炎初起時，臨床癥狀已很重，而X線征象卻很少，僅表現(xiàn)為肺紋理重，一側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)小片浸潤影；當(dāng)臨床癥狀已趨明顯好轉(zhuǎn)時，在胸片上卻可見明顯病變?nèi)绶文撃[和肺大泡等現(xiàn)象。②病變發(fā)展迅速，甚至在數(shù)小時內(nèi)，小片炎變就可發(fā)展成膿腫。③病程中，多合并小膿腫、膿氣胸、肺大泡。嚴重的還并發(fā)縱隔積氣、皮下氣腫及支氣管胸膜瘺。④胸片上病灶陰影持續(xù)時間較一般細菌性肺炎為長，在2個月左右陰影仍不能完全消失?！据o助檢查】白細胞一般高過15×109～30×109/L（15000～30000），中性粒細胞增高，白細胞內(nèi)可出現(xiàn)中毒顆粒。半數(shù)幼嬰可減低到5×109/L（5000）以下，而中性粒細胞百分比仍較高。白細胞總數(shù)減低多示預(yù)后嚴重。C反應(yīng)蛋白增高。對氣管咳出或吸出物及胸腔穿刺抽出液進行細菌培養(yǎng)陽性者有診斷意義?！捐b別診斷】金葡菌肺炎須與下列疾病相鑒別：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌或肺炎桿菌肺炎，原發(fā)性肺結(jié)核伴空洞形成或干酪性肺炎，氣管異物繼發(fā)肺膿腫及橫膈疝等。X線上表現(xiàn)的特點，如肺膿腫、大泡性肺氣腫及膿胸或膿氣胸等存在都可做為金葡肺炎診斷的根據(jù)；但須與其它細菌性肺炎所引起的膿胸及膿氣胸鑒別。因而病原學(xué)診斷十分重要。【預(yù)防】 除肺炎概述中所敘述的預(yù)防措施之外，必須重視幼托機構(gòu)居室的衛(wèi)生清潔，并應(yīng)及時檢查工作人員是否帶菌，帶菌者及時適當(dāng)處理。【預(yù)后】并發(fā)金葡腦膜炎和心包炎或嬰兒張力性氣胸則預(yù)后嚴重。病死率高達10%～20%。并發(fā)癥如膿胸、膿氣胸預(yù)后較好，治愈者長期隨訪無后遺肺功能障礙。 但是在臨床上就有不少的家長,當(dāng)孩子生病了不能及時的上醫(yī)院就診,都想自己購買一點藥孩子吃,致使病情加重,甚至出現(xiàn)有生命危險,金黃色葡萄球菌肺炎的病人更要引起重視,因為它易出現(xiàn)肺大泡,肺膿腫,敗血癥等.