腔隙性腦梗塞

腔隙性腦梗死，多是在體檢進行腦CT和核磁共振時發(fā)現，在退休老人中并不少見。眾所周知，腦梗死對健康和生命的威脅，許多老人聞之色變。其實它雖是腦梗死的“嫡系部隊”，但比較特殊，應正確看待。腦梗死的種類腦梗死（簡稱腦梗）是因為腦局部供血障礙所導致的腦組織缺血、缺氧引起的腦組織壞死、軟化，進而產生神經功能缺失的表現，其臨床癥狀有突發(fā)性的失語、肢體偏癱、嘴麻、肢體功能障礙等。腦梗死依據其發(fā)病機制的不同可分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死等主要類型。其中腦血栓形成是腦梗死最常見的類型，約占全部腦梗死的60%。腔隙性腦梗死發(fā)病率約占腦梗死的20%~30%。多發(fā)性腔隙性腦梗死（簡稱腔梗）雖是腦梗的一種，但因其比較微小，很多情況下沒有什么癥狀，最開始是解剖學或病理學名詞，專指在顱內出現直徑小于3-4毫米的梗塞灶，是毛細血管的堵塞，在影像學上形成一個腔隙灶，所以與常說的腦梗是有明顯區(qū)別的。腔梗和腦梗有哪些不同梗塞灶不同腔梗屬于較小的梗塞灶，直徑為0.2至15毫米，而腦梗梗塞灶直徑都在15毫米以上，也會出現特別大面積的梗塞灶。病因不同腔梗主要病因是高血壓引起小動脈變性，而腦梗病因多種多樣，可以是心源性栓塞，也可為大動脈粥樣硬化引起頸動脈斑塊或狹窄，還可是小動脈玻璃樣變等。癥狀不同腔梗分為有癥狀和無癥狀，有癥狀患者可出現肢體活動笨拙、言語不清、肢體輕度偏癱等，癥狀較輕，而腦梗則有偏癱、失語等較嚴重癥狀。治療方法不同腔梗有癥狀時，需要進行抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊等治療；對于無癥狀者，常規(guī)體檢影像發(fā)現有腔隙性梗塞灶患者，主要是控制高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險因素開展針對性治療。而腦梗死的治療較為復雜，需要根據不同病因進行針對性藥物治療，有的還須進行手術或支架取栓等治療。腔梗的原因腔梗的主要病因是高血壓和糖尿病。大腦半球或者腦干深部的小穿通動脈，在長期的動脈硬化與長期高血壓的基礎上，血管壁發(fā)生病變，從而導致管腔閉塞而形成一種小的梗死灶。過度肥胖、缺乏運動以及不良生活習慣，與腔梗發(fā)生也有一定的關系。一般的腔?；颊呖梢詿o任何臨床癥狀和體征，稱為無癥狀腔梗，常在體檢是進行顱腦CT、核磁檢查時發(fā)現病灶。如果腔梗發(fā)生在腦部功能性區(qū)域，有些患者也可以表現為局灶性的癥狀和體征，如出現單側肢體麻木、頭痛、頭暈、嗜睡等癥狀。腔梗的危害大腦的結構分為皮質和白質，皮質主要是產生各種命令的部位。白質是傳輸命令的部位。腔梗容易發(fā)生在白質區(qū)。因此，很多由灰質產生的命令不能傳導下去，就會引發(fā)各種功能障礙。梗反復發(fā)作后，患者會逐漸出現記憶障礙、延遲回憶功能障礙、執(zhí)行功能障礙、信息處理速度下降等危害，也會增加癡呆的風險。腔梗還會引發(fā)心理方面的疾病，例如焦慮、抑郁等。而心理疾病又會增加腔梗的復發(fā)幾率。因此，腔梗雖然面積小，對人體的危害也不可忽視。防治腔梗六要控制高危因素如治療高血壓、房顫、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、糖尿病等，遵醫(yī)囑按時復查，調整治療方案，按時按量服藥，控制其發(fā)展。改變不良生活習慣如戒煙，限酒，不熬夜，不迷戀網絡游戲等。合理飲食葷素搭配以素食為主，減少鹽、糖的攝入量，少吃肥膩食物，定時定量進食，控制體重。適當運動根據身體狀況和愛好選擇散步、做操、打太極拳、打乒乓球、跳健身舞等，一般不宜做劇烈活動，但也防止久坐不動，要多到空氣新鮮的室外活動。做好心理調適消除憂慮煩惱要正確看待腔梗，隨著年齡增長，動脈硬化和血管衰老是不可逆轉的，但可推遲其發(fā)展，防止其復發(fā)。對人生要持樂觀態(tài)度。恰當進行治療如果沒有癥狀，須征求醫(yī)生建議，有的以改善生活方式為主，同時控制各種高危因素；有的可應用他汀類藥物控制腔梗的復發(fā)，由醫(yī)生根據腔梗具體情況，因人而異制訂治療方案。如果腔?；颊咄蝗话l(fā)生口角歪斜、一側手腳無力、講話困難等癥狀，則說明病情有所發(fā)展，應盡快送醫(yī)就診。轉載：梅斯神經新前沿

隨著影像學檢查的普及，「腔隙性腦梗死」幾乎已經成為一個診斷垃圾桶，經常在不同醫(yī)院的頭MRI、CT影像學，頭MRI、CT影像學檢查中發(fā)現「類似報告」「腔隙性腦梗死」的來源提到腔隙性腦梗死，我們不得不提神經科領域的一個祖師爺級的人物：美國麻省總醫(yī)院神經內科醫(yī)生C.MillerFisher。我們天天說的TIA（短暫性腦缺血發(fā)作）也是MillerFisher首次提出。他還首次提出頸動脈狹窄可以導致腦卒中，首次提出房顫可以導致腦卒中。腔隙（Lacunes）這個詞來自于法語，1843年首先由法國的Durand-Fardel首次使用。美國麻省總醫(yī)院神經內科MillerFisher在前人研究的基礎上，系統(tǒng)研究了1042個成年人的腦尸檢結果，發(fā)表于1965年的Neurology雜志（PMID：14315302）。MillerFisher在這1042個腦尸檢標本中發(fā)現了114人存在376個腔隙灶（Lacunes）。他系統(tǒng)的描述了這些腔隙灶，并將病理結果與臨床表現相結合，同時提出高血壓和動脈硬化是其病因。皮層的梗死不能稱為腔隙性腦梗死其實，在Fisher醫(yī)生1965年的這篇文章中，已經提出「腔隙灶」是局限于腦深部的梗死灶（Lacunesmaybedefinedasischemicinfarctsofrestrictedsizeinthedeeperpartsofthebrain……）。1982年，Fisher醫(yī)生發(fā)表了上面這篇無比經典的綜述，這篇綜述總結提出了21種腔隙綜合征（PMID：7048128），被我國《神經病學》教材傳用至今。這篇文章開篇就明確的說到：「腔隙性腦梗死」是位于非皮質的腦深部的小梗死……就是說，如果梗死灶位于皮層，即使其直徑小，我們也不能稱之為「腔隙性腦梗死」。至于為什么這樣，當初制定「腔隙性腦梗死」定義的Fisher醫(yī)生已經離開我們，具體原因我們難以得知。個人推測，在Fisher醫(yī)生的1042例尸檢中，他發(fā)現幾乎所有位于皮質下的腔隙灶均是高血壓和動脈硬化所致；而30例位于皮層的梗死灶，多數病灶較大，且43%是由栓塞所致。是否因為Fisher醫(yī)生發(fā)現皮質下的小梗死和皮層的梗死機制不同，因此，他定義「腔隙性腦梗死」不包括皮層的梗死？無論如何，Fisher醫(yī)生的這個定義，至今仍然被國際學術界認可和遵守。STARIVE（國際腦血管影像學報告規(guī)范）明確定義，腔隙（Lacuneofpresumedvascularorgin）是圓形或橢圓形，位于皮質下……AHA/ASA無癥狀腦梗死科學聲明中，說到：直徑3～15mm的皮質下小梗死稱為「腔隙性腦梗死」……腦梗死由腔隙性腦梗死、皮質下大的腦梗死和皮質腦梗死組成……腔隙性腦梗死的診斷因為多數的「腔隙性腦梗死」并無臨床癥狀，目前「腔隙性腦梗死」的診斷：主要依靠影像學檢查，定義皮質下病灶直徑3～15mm為「腔隙性腦梗死」。急性期：可以用DWI來診斷慢性期：對于慢性期的腔隙性腦梗死，影像學要求腦組織有空腔的形成，腦組織的空腔內是填充的是腦脊液。因此，在頭CT和MRI上，慢性期腔隙性腦梗死的信號和密度與腦脊液完全相同。而很多情況下，MRI對「腔隙性腦梗死」的診斷優(yōu)于CT「腔隙性腦梗死」有什么危害？通過上文我們知道，腔隙性腦梗死也是腦梗死，如果發(fā)生在關鍵部位，就可能會導致相應的局灶神經功能缺損。《神經病學》教材中，稱為「腔隙綜合征」。多數的腔隙性腦梗死并無臨床癥狀，然而研究發(fā)現無癥狀性腔梗的患者發(fā)生癥狀性腦梗死的風險，是一般人群的1.5～3.3倍。這就提示我們，雖然絕大多數的腔隙性腦梗死并無任何癥狀，但是一旦發(fā)現腔隙性腦梗死，還是要積極的干預。「腔隙性腦梗死」的治療面對「腔隙性腦梗死」的患者，我們該如何治療呢？先介紹一下，其實在英文中?Cerebralinfarction（腦梗死）和?Stroke（腦卒中）是兩個不同的概念。一般而言，infarction指的是影像學的表現，我們可以說infarctvolume，卻不能說Strokevolume。所以，infarction可以是癥狀性的，也可以是無癥狀性的。而Stroke指的是一種疾病，指的是腦局部供血障礙導致的相應的神經功能缺損。這和我們中文可能不完全一致，中文里很多時候梗死和缺血性卒中?？苫ハ啻?。因此，「腔隙性腦梗死」這個影像學表現，也應該區(qū)分其是癥狀性腔梗還是無癥狀性腔梗。癥狀性腔梗：如果追問病史，這個腔隙性腦梗死病灶曾經引起過對應的神經功能缺損，那么這個就屬于Stroke，它的治療就應該按照缺血性腦卒中的二級預防進行，進行抗栓、降脂和干預其他危險因素。無癥狀性腔梗：如果腔隙性腦梗死確實沒有對應的神經功能缺損，屬于無癥狀腔梗，這個就不屬于Stroke，說明患者沒患過Stroke，那么其治療就應該按照缺血性腦卒中的一級預防進行雖說直徑小的腦梗死多位于皮質下。但是為什么皮層的梗死無論大小都不能稱為「腔隙性腦梗死」？我是這么理解的，Fisher醫(yī)生畢竟是祖師爺級的人物，雖說真理存在的地方就是批判論證的地方。但是，你絕對拿不出能和Fisher醫(yī)生那1000多例的尸檢結果抗衡的證據……所以，我們可以不用「腔隙性腦梗死」這個名詞，但是如果用了就應該遵循這個公認的規(guī)范，要不然相互交流就會有很大問題。當然，我們每一個人都可以隨時再創(chuàng)造出一個新的名詞，比方說我可以提出「xxx腦梗死」。我就可以定義所有直徑小于10mm，無論部位，都是「xxx腦梗死」。這個沒有任何問題，只要學術界能夠認可這個標準。另外，不知道大家有沒有發(fā)現，雖說近60年前，MillerFisher提出「腔隙性腦梗死」的概念是一個偉大的創(chuàng)舉。但是「腔隙性腦梗死」概念也有其時代局限性?！盖幌缎阅X梗死」概念提出的年代，因為「腦梗死」和「腦出血」都不能治療，我們甚至都不需要區(qū)分患者是腦梗死還是腦出血。而在目前的臨床實踐中，「腔隙性腦梗死」可能已經不太適合。我們都知道，疾病的命名和分類是為了更好的指導治療，而「腔隙性腦梗死」根據有無對應的臨床癥狀，治療和干預手段就有不同。把治療方案不同的兩類病癥合為一個疾病明顯不合適。其實，在最新的我國腦血管病診療指南，以及美國AHA/ASA腦卒中診療指南中，均沒有提到「腔隙性腦梗死」。我國現行的《神經病學》教材也在逐漸的淡化「腔隙性腦梗死」這個概念和說法。目前國際上比較合理和公認的做法是，避免「腔隙性腦梗死」的概念，如果腔梗引起了局灶癥狀，就歸為「缺血性腦卒中」；而如果沒有癥狀，就歸為「無癥狀性腦梗死」。這就很清楚了，缺血性腦卒中是二級預防治療，無癥狀腦梗死是一級預防治療。這樣的按照治療策略不同分類也更加的合理。所以，推薦大家在臨床工作中，也盡量不要診斷「腔隙性腦梗死」，而使用缺血性腦卒中/腦梗死、和無癥狀腦梗死這兩個術語來代替「腔隙性腦梗死」。然而，「腔隙性腦梗死」也并非完全沒有價值。單單從影像上看，很多時候我們很難區(qū)分患者有沒有癥狀。這時候，影像學報告上寫「腔隙性腦梗死」也未嘗不可，至少它還能告訴我們這個腦梗死位于皮質下，并且體積很小。