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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院 遺傳咨詢科 一、概述正常胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部，稱前置胎盤。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理不當(dāng)，能危及母兒生命安全。其發(fā)生率國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.24％～1.57％，國(guó)外報(bào)道為1.0％。前置胎盤患者中85％～90％為經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是多產(chǎn)婦，其發(fā)生率可高達(dá)5％。二、原因在所有妊娠中，晚期前置胎盤的發(fā)生率為0.5%~1%，在高齡孕婦及多胎妊娠中，以及既往有剖宮產(chǎn)或流產(chǎn)史者，其發(fā)生率則明顯增高。前置胎盤與下列因素有關(guān)。1.多產(chǎn)、多次人流術(shù)、多次刮宮術(shù)及子宮內(nèi)膜炎引起的子宮內(nèi)膜病變與損傷;2.膜狀胎盤、多胎妊娠及羊水過(guò)多等引起的胎盤面積過(guò)大;3.副胎盤及假胎盤等胎盤異常；4.滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩。三、分類前置胎盤的分類，根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系確定（圖1）。1.完全性前置胎盤指宮頸內(nèi)口完全被胎盤組織覆蓋。2.邊緣性或部分性前置胎盤指胎盤組織達(dá)到宮頸內(nèi)口邊緣或覆蓋部分宮頸內(nèi)口。3.低置胎盤指胎盤下緣在距宮頸內(nèi)口2cm以內(nèi)，但是未覆蓋宮頸內(nèi)口任何部位。圖1.前置胎盤值得注意的是，胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，隨診斷時(shí)期不同而有變化，分類可隨之改變。臨產(chǎn)前的完全性前置胎盤，于臨產(chǎn)后，因?qū)m頸內(nèi)口擴(kuò)張，可變?yōu)椴糠中郧爸锰ケP。因此，前置胎盤應(yīng)以最后一次超聲檢查結(jié)果為準(zhǔn)。二、超聲特征1.掃查途徑可經(jīng)腹部、經(jīng)陰道或會(huì)陰。經(jīng)陰道超聲由于其分辨率高，離宮頸內(nèi)口近，圖像質(zhì)量好，可準(zhǔn)確地診斷前置胎盤。經(jīng)腹超聲相對(duì)經(jīng)陰道超聲有25%的前置胎盤是不正確或模棱兩可的。如果無(wú)陰道壁水腫、胎膜早破，即使存在少量陰道出血，行陰道超聲檢查也無(wú)明顯禁忌，注意操作輕柔及預(yù)防感染，不要將探頭一開(kāi)始即抵達(dá)宮頸或穹窿，先將探頭插人陰道中段，如能獲得滿意宮頸內(nèi)口和胎盤下緣圖像，就不必再推進(jìn)探頭。如果有陰道壁水腫、胎膜早破、陰道炎及陰道出血較多等情況，采取經(jīng)會(huì)陰超聲檢查，可避免胎頭顱骨聲影的干擾，能較好地顯示胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，較經(jīng)腹部超聲更準(zhǔn)確地診斷前置胎盤。2.完全性前置胎盤經(jīng)腹部超聲即可顯示胎盤實(shí)質(zhì)完全覆蓋宮頸內(nèi)口。3.邊緣性或部分性前置胎盤顯示胎盤下緣達(dá)到或覆蓋部分宮頸內(nèi)口，但超聲常難以明確區(qū)分，尤其在無(wú)宮頸擴(kuò)張的情況下，有研究者將上述兩種類型，統(tǒng)稱不完全性前置胎盤。4.低置胎盤胎盤下緣距離宮頸內(nèi)口2cm以內(nèi)。5.經(jīng)腹部超聲常顯示胎先露與骶骨岬距離及先露與膀胱壁之間距離增大(＞1.6cm)。6.超聲診斷前置胎盤的陽(yáng)性率隨孕周增大而不同。在早期妊娠，前置胎盤的發(fā)生率為5%~30%，晚期妊娠通常降至0.3%~0.6%。這種前置胎盤發(fā)生率的差異是由于胎盤遷移所致。低置或“潛在”的前置胎盤在中期妊娠很常見(jiàn)，但僅少數(shù)持續(xù)存在至晚期妊娠(1%~5%)。在中期妊娠超聲檢查發(fā)現(xiàn)無(wú)臨床癥狀的前置胎盤,稱胎盤前置狀態(tài)。三、臨床處理及預(yù)后前置胎盤在妊娠晚期易發(fā)生產(chǎn)前出血，胎兒窘迫,早產(chǎn),可引起圍生兒死亡、產(chǎn)婦休克、羊水栓塞等。由于子宮下段蛻膜發(fā)育較差，位于子宮下段的前置胎盤易發(fā)生胎盤植入，使產(chǎn)后胎盤剝離不全而發(fā)生產(chǎn)后大出血。前置胎盤的剝離面接近宮頸外口，細(xì)菌易侵入胎盤剝離面，加上孕婦貧血、體質(zhì)虛弱，容易發(fā)生感染。產(chǎn)前超聲明確診斷，加強(qiáng)對(duì)孕婦的管理和宣教，做出周密的產(chǎn)前計(jì)劃，上述重大并發(fā)癥可大大減少。摘編自胎兒畸形產(chǎn)前診斷學(xué)2023年07月14日
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謝立慧主任醫(yī)師 駐馬店市中醫(yī)院 婦產(chǎn)科 懷孕幾周就能看到胎盤位置，是不是前置胎盤或胎盤植入？ 一般是在。 十周以后，我們可以看到胎盤的位置。 是不是前置胎盤或胎盤植入，這個(gè)前置胎盤它的概念一般是在20。 28周以后，我們才判定是前置胎盤，如果是在28周之前呢，我們可能會(huì)稱為胎盤前置狀態(tài)，至于這個(gè)胎盤植入。 胎盤植入是指這個(gè)胎盤附著在這個(gè)瘢痕上面，就是這個(gè)剖宮產(chǎn)術(shù)后這個(gè)瘢痕上面與這個(gè)子宮肌層。 胎盤植入的子宮肌層稱為胎盤植入。 做彩超可以看出來(lái)，或者做這個(gè)盆腔核磁也可以看出來(lái)，但是一般是在懷孕12周之后。 可能看得更。 12周之后呢，那個(gè)胎盤一般會(huì)占據(jù)宮腔。 占據(jù)宮腔的面積比較大一些。 我們才能夠診斷啊，胎盤植入前端胎盤，一般是在28周之后才做的這個(gè)診斷，好吧，親愛(ài)的。 你好，我?guī)聵?lè)環(huán)有兩年。2022年12月11日48
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許瑞青副主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科 啊，因?yàn)槲也恢滥愕脑兄埽绻窃?8周之前啊，胎盤這只能是診斷一個(gè)胎盤低勢(shì)狀態(tài)啊，在28周之前，大部分的胎盤隨著孕周增加，胎盤下段的延伸，有一部分是會(huì)長(zhǎng)上去了，如果28周以后呢，還沒(méi)有長(zhǎng)上去，我就可以診斷前置胎盤了，但是前置胎盤有分為幾種類型，有重要性的，有部分性的，有有便緣性的，要根據(jù)胎前置胎盤的情況來(lái)來(lái)分級(jí)，然后如果沒(méi)有出血的話，咱就究量保守觀察啊，究延長(zhǎng)孕周啊，如果真的出現(xiàn)出血多了，那隨時(shí)需要到醫(yī)院來(lái)啊。2022年11月21日81
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趙會(huì)丹主治醫(yī)師 鄭大一附院 產(chǎn)科 有一個(gè)老師問(wèn)是30周，說(shuō)是完全性前置胎盤還有機(jī)會(huì)漲上去嗎？有是有順產(chǎn)希望嗎？嗯，是這樣子您。 我建議做彩超的時(shí)候，一是結(jié)合你有沒(méi)有過(guò)剖宮產(chǎn)吧，有沒(méi)有剖宮產(chǎn)過(guò)，然后這一次胎盤位置是前臂還是后壁，呃，完全性前胎盤的話它。 具體的主要的胎盤是位于以前壁呀，還是后壁，然后翻過(guò)宮頸口到對(duì)側(cè)的，這個(gè)胎盤多不多，如果是，呃，主要是位于后壁，也沒(méi)有植入，沒(méi)有在之前瘢痕的位置，然后蓋住宮頸口了，但是沒(méi)有翻過(guò)去太多，那隨著這個(gè)月份增大，子宮下段拉長(zhǎng)，還有機(jī)會(huì)往上再長(zhǎng)，如果是你蓋蓋過(guò)去宮頸口很多，你比如說(shuō)大概宮頸口是在這個(gè)位置，你這個(gè)胎盤從這里過(guò)來(lái)，然后蓋過(guò)去宮頸口好幾公分，四五公分，五六公分，那這種情況就即使它再長(zhǎng)，也不太容易變成正常位置的胎盤了哈。 嗯。 或者是有一些孕婦，她之前就是做過(guò)剖產(chǎn)手術(shù)，胎盤就會(huì)前臂還有一些粘連或者植入，那這種情況的話就不好長(zhǎng)了哈，這個(gè)要具體分析的。2022年11月19日53
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 前置胎盤是由于“定位錯(cuò)誤”引發(fā)的危機(jī)，那么它的位置和病情的嚴(yán)重程度當(dāng)然息息相關(guān)。胎盤邊緣達(dá)到或者覆蓋宮頸內(nèi)口時(shí)，稱為“前置胎盤”。如果胎盤邊緣沒(méi)有到達(dá)內(nèi)口，但距離內(nèi)口很近，雖然不如前置胎盤那么兇險(xiǎn)，但仍有一定的大出血可能。所以，臨床上將胎盤邊緣距離宮頸內(nèi)口2cm以內(nèi)但沒(méi)有覆蓋宮頸內(nèi)口的情況診斷為“低置胎盤”。如果距離達(dá)到2cm以上，就比較安全了。2cm的標(biāo)準(zhǔn)在妊娠晚期的意義更大，因?yàn)楹芏嗳藭?huì)在妊娠中期存在暫時(shí)的胎盤前置狀態(tài)或低置狀態(tài)。只要覆蓋范圍不大（胎盤邊緣越過(guò)宮頸內(nèi)口不超過(guò)25mm），大多數(shù)人的胎盤都能在分娩前慢慢長(zhǎng)上去。這或許是因?yàn)樘ケP就像植物根系一樣，會(huì)趨于向更適合的地方生長(zhǎng)，而子宮中上段的血流比下段充足很多，能吸引胎盤主動(dòng)回歸正軌。2022年09月04日52
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賀同強(qiáng)主任醫(yī)師 西北婦女兒童醫(yī)院 產(chǎn)科 你這個(gè)診斷呢，現(xiàn)在是一個(gè)懷孕30周對(duì)吧，瘢痕子宮做過(guò)的是剖腹產(chǎn)，這次又是前置胎盤，根于這個(gè)B超評(píng)分呢，現(xiàn)在評(píng)了一個(gè)八分，八分就算是比較風(fēng)險(xiǎn)比較大的這種，就手術(shù)的過(guò)程中容易發(fā)生大出血，嚴(yán)重的時(shí)候可能要切除子宮外導(dǎo)等這些，那現(xiàn)在你有這種少量的出血，暗紅色的血對(duì)吧，就是就是咖啡色那種，就不是就是暗紅色的血嘛，這種呢兩個(gè)方案，一個(gè)一個(gè)就是回家繼續(xù)觀察，另外一個(gè)方案就是住院觀察，因?yàn)槟慵译x得比較遠(yuǎn)，韓城離得比較遠(yuǎn)，我的建議是你可能需要住院觀察，注意一下開(kāi)背成熟治療好了以后再出院，要不然你如果突然發(fā)生大出血，要做手術(shù)都來(lái)不及，這次住院呢，一個(gè)是把核磁一完善，再把核磁平，核磁一做，胎怕核磁一做促一下胎費(fèi)成熟。 好了你就回家，然后或者在醫(yī)院附近住，一周來(lái)查一次。 好不好？2022年08月04日159
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賀同強(qiáng)主任醫(yī)師 西北婦女兒童醫(yī)院 產(chǎn)科 后期有可能會(huì)止住，跟你講害怕，我跟你講啊，你現(xiàn)在這種情況呢，就是說(shuō)第一胎生的，第一胎剖的是主宮上，比如這是子宮是吧，這有一個(gè)疤痕，這有個(gè)疤痕，你這個(gè)胎盤呢，這是疤痕，這是這是疤痕，這是宮頸口，對(duì)，是吧，這個(gè)疤痕肯定在子宮前壁吧，是，所以這個(gè)胎盤把這個(gè)瘢痕覆蓋著的，但是還沒(méi)有達(dá)到宮頸內(nèi)口，我們?cè)\斷前列胎盤的要求是胎盤距離宮頸內(nèi)口的距離小于20，就是小于2.0，也是超過(guò)2.0，所以診斷不上前置胎盤，就是不是前置胎盤，只不過(guò)是這個(gè)斑痕上有胎盤覆蓋，那么這個(gè)胎盤覆蓋它有沒(méi)有長(zhǎng)到這個(gè)斑痕里面去不好說(shuō)，所以我們下次要復(fù)查到B超再看一下，這個(gè)距離確實(shí)是2.0以上，就不是前置胎盤，這可以確定，那么如果不是前置胎盤，如果你這一次，如果你上一次不是剖腹產(chǎn)的話，是可以。 自然分娩的，但是你算胎是拋宮分娩，所以這次就不建議你自己生了，還是要拋宮分娩，對(duì)吧，但是他是不是發(fā)生了胎盤植入不好說(shuō)，聽(tīng)明白沒(méi)有，這個(gè)不確定，確定不了，所以就不用擔(dān)心這個(gè)，如果萬(wàn)一植入的話，會(huì)不會(huì)大出血，植入的話有可能會(huì)發(fā)生大出血，但是我們手術(shù)過(guò)程中可能會(huì)去給你做處理，嗯，好，到時(shí)候去做手術(shù)就行了，行，好吧，明白了，嗯，這樣說(shuō)。2022年08月04日201
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賀同強(qiáng)主任醫(yī)師 西北婦女兒童醫(yī)院 產(chǎn)科 前置胎盤有多可怕？在中國(guó)，前置胎盤發(fā)生率為1.24%，其中51.6%會(huì)發(fā)生產(chǎn)前出血，7.65%-17.35%發(fā)生胎盤粘連、胎盤植入甚至是穿透性胎盤植入，20.7%會(huì)發(fā)生產(chǎn)后出血，16%切除子宮兇險(xiǎn)性，前置胎盤平均失血量在2000毫升以上，超過(guò)90%的患者需要輸血，死亡率高達(dá)百分之幾。我們的團(tuán)隊(duì)有多厲害？婦產(chǎn)科重癥監(jiān)護(hù)病房是胎盤疾病?？?，以為一千余例前置胎盤孕婦行托宮產(chǎn)手術(shù)，其中614例為完全性前置胎盤，332例為胸險(xiǎn)性前置胎盤，45.2%格并胎盤粘連、植入甚至是穿透性胎盤植入，產(chǎn)后出血發(fā)生率僅14.93%，子宮切除率僅0.5%，僅20%。 4.71需要輸血手術(shù)團(tuán)隊(duì)創(chuàng)立了精準(zhǔn)的止血方式，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式。賀同強(qiáng)主任多次在全國(guó)手術(shù)比賽中獲獎(jiǎng)。關(guān)注收藏一期不迷茫。2022年05月27日374
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付錦華主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山東 婦科 胎盤是介于母體與胎兒之間特殊的器官,胎兒的血液通過(guò)動(dòng)脈進(jìn)入胎盤的絨毛血管中，準(zhǔn)媽媽的血液會(huì)進(jìn)入絨毛周圍的間隙（大部分絨毛都浸泡在絨毛間隙血液中），通過(guò)絨毛上皮的滲透作用，胎兒能夠獲得準(zhǔn)媽媽提供的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)把自身的廢物通過(guò)胎盤排出。 可見(jiàn)胎盤對(duì)胎兒有多重要，胎盤的異常直接影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育及妊娠結(jié)局，甚至威脅胎兒生命。胎盤的異常有多種類型，今日我們來(lái)了解一下臨床上較常見(jiàn)的異常胎盤類型與妊娠結(jié)局的關(guān)系！ 1、前置胎盤 可分為低置胎盤、邊緣性前置胎盤、部分性前置胎盤、完全性前置胎盤及兇險(xiǎn)性前置胎盤，而兇險(xiǎn)性前置胎盤易合并胎盤植入。前置胎盤發(fā)生機(jī)制尚不完全明確，但臨床認(rèn)為與反復(fù)宮腔操作、多次流產(chǎn)、多次分娩、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染等多種因素造成子宮內(nèi)膜損傷及病變相關(guān)[1,2]。前置胎盤發(fā)生產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)高、輸血率高、子宮切除率高，且兇險(xiǎn)性前置胎盤更高。前置胎盤不僅影響產(chǎn)婦妊娠結(jié)局，也對(duì)圍生兒結(jié)局產(chǎn)生一定的負(fù)面影響?？赡芘c前置胎盤孕婦因出血、挽救自身或胎兒生命而提前終止妊娠，致使早產(chǎn)率增加，此外因胎盤前置影響胎盤血流灌注，造成宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息及死亡，出現(xiàn)圍生兒不良結(jié)局。 2、胎盤早剝 妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盤在胎兒娩出之前,全部或部分從子宮壁剝離。在中國(guó)的發(fā)病率為0.46%-2.1%，胎盤早剝的發(fā)生主要與孕產(chǎn)婦的年齡、是否腹部受到外傷、心血管疾病、胎膜早破等因素密切相關(guān)。其中，妊娠期高血壓是最大的危險(xiǎn)因素，胎盤早剝的妊娠結(jié)局與早期診斷以及及時(shí)處理有關(guān)。胎盤早剝一旦出現(xiàn)，如果處理不及時(shí)，會(huì)對(duì)產(chǎn)婦與新生兒的安全帶來(lái)嚴(yán)重威脅，甚至導(dǎo)致母嬰死亡。 3、前置血管 或稱臍帶血管前置,是指臍帶血管無(wú)華通膠及胎盤保護(hù)沿胎膜走形,經(jīng)胎先露前方跨越宮頸內(nèi)口或接近宮頸內(nèi)口后進(jìn)入胎盤實(shí)質(zhì)[3]。產(chǎn)前診斷方法主要有超聲檢查、磁共振檢查、陰道檢查及判斷陰道出血來(lái)源、羊膜鏡檢查等。其中,超聲檢查是目前產(chǎn)前診斷前置血管最常用的方法。研究顯示,前置血管發(fā)生率為1.5%～4%[4]。前置血管破裂可導(dǎo)致胎兒急性失血性休克,如未及時(shí)采取有效措施,胎兒死亡率高達(dá)50%～90%。目前普遍認(rèn)為,一旦確診為前置血管且胎兒存活,均應(yīng)采取剖宮產(chǎn)終止妊娠。我國(guó)關(guān)于前置血管指南(2013年)中建議在妊娠34～35周時(shí)終止妊娠[5]。 4、胎盤形態(tài)異常 帆狀胎盤 是臍帶異常的一種, 又稱為臍帶帆狀附著, 其發(fā)生率約為1%[6]。出現(xiàn)帆狀胎盤后對(duì)母體基本無(wú)礙, 但對(duì)胎兒的影響較大。當(dāng)帆狀胎盤合并前置血管時(shí), 臍血管易受到壓迫或遭受損傷, 進(jìn)而使胎盤的功能受到損害, 導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩, 宮內(nèi)缺氧, 部分胎兒還會(huì)因此而死亡[7]。應(yīng)用超聲進(jìn)行產(chǎn)前診斷可以及時(shí)終止妊娠, 降低圍生期胎兒的死亡率。 球拍狀胎盤 是指臍帶附著于胎盤邊緣上。 臍帶附著在胎盤邊緣, 可能導(dǎo)致胎兒供血、供氧不足, 缺血缺氧導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩、胎兒出血, 甚至發(fā)生死亡。超聲檢查是產(chǎn)前檢查中診斷球拍狀胎盤的重要手段。因球拍狀胎盤對(duì)妊娠結(jié)局的不良影響, 早期發(fā)現(xiàn), 早期監(jiān)護(hù), 早期處理對(duì)于保障母體與胎兒安全具有重要的意義。 副胎盤 是另一種形態(tài)異常的胎盤,有一個(gè)或多個(gè)副葉,其中由血管連接胎盤的主要部分。副胎盤的發(fā)生率在0.59~5%之間。孕前BMI偏高、流產(chǎn)史、盆腔感染、剖宮產(chǎn)、不孕和先兆子癇是副胎盤發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。副胎盤可使早產(chǎn)、低體重兒和新生兒窒息的發(fā)生率增高,增加剖宮產(chǎn)率。 參考文獻(xiàn)： [1] 張瀟瀟,陳廉.前置胎盤的病因研究及分類[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2009,10(25):6-7. [2] 林丹,林艷瓊.初產(chǎn)婦前置胎盤危險(xiǎn)因素和妊娠結(jié)局調(diào)查[J].中國(guó)婦幼保健,2020,35(23):171-173. [3] Sinkey R G,Odibo A O,Dashe J S.Diagnosis and management of vasa previa[J].Obstetric Anesthesia Digest,2015,213(5):615-619. [4] Ruiter L,Kok N,Limpens J,et al.Systematic review of accuracy of ultrasound in the diagnosis of vasa previa[J].Ultrasound in Obstetrics & Gynecology,2015,45(5):516-522. [5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.前置胎盤的臨床診斷與處理指南[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2013,48(2):148-150. [6] 韓小青.彩色多普勒超聲對(duì)帆狀胎盤的診斷價(jià)值.實(shí)用心腦肺血管病雜志, 2013, 21 (7) :92-93. [7] 楊筱, 姜玉新, 盂華, 等.胎兒臍動(dòng)脈血流S/D用于預(yù)測(cè)帆狀胎盤妊娠結(jié)局的價(jià)值.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志 (電子版) , 2011, 8 (1) :72-77.2021年12月20日1502
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賀同強(qiáng)主任醫(yī)師 西北婦女兒童醫(yī)院 產(chǎn)科 前置胎盤孕期沒(méi)有出血好不好呢？前置胎盤孕期一直沒(méi)有出血好不好？也好也不好，好是因?yàn)樵衅跊](méi)有出血，你就不會(huì)發(fā)生出血感染的情況，孕婦的整個(gè)孕期是比較順利的，不會(huì)有焦慮不安的情況發(fā)生。說(shuō)她不好是因?yàn)樵衅谝恢睕](méi)有出血，說(shuō)明胎盤和子宮肌壁之間的緊密粘連程度比較重，也很有可能發(fā)生胎盤植入，所以這種情況在手術(shù)的過(guò)程中也有可能發(fā)生胎盤植入而導(dǎo)致的一個(gè)大出血，所以說(shuō)我們說(shuō)整個(gè)孕期是前置胎盤，但是沒(méi)有出血也好也不好。賀同祥主任，產(chǎn)科高危門診，關(guān)注我，下集更精彩。2021年11月09日657
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產(chǎn)科
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