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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 呃，咱們今天討論個(gè)是相對(duì)比較專業(yè)一點(diǎn)的一個(gè)話題就是關(guān)于氣管切開，呃，我們耳鼻喉科大夫經(jīng)常作為氣管切開的執(zhí)行者，不管是腦外科呃，呼吸科或者急診，我們經(jīng)常要做這個(gè)事兒氣管切開呢，它的適應(yīng)癥是什么呢，氣管切開呢，他的第一個(gè)適應(yīng)癥呢，就是呼吸困難，當(dāng)任何原因引起的這種呼吸困難，有三到四度的時(shí)候呢，而且這種原因又不能很快去除的話需要做氣管切開第二個(gè)呢，就是下呼吸道的這個(gè)分泌物除流出不來(lái)你比如說腦外傷的病人還有嗯，一旦神經(jīng)系統(tǒng)的病人或者昏迷的病人的痰出不來(lái)，我們說呃需要?dú)夤芮虚_呢，把里邊的他能及時(shí)吸出來(lái)，這還有一個(gè)呢，就是母親。 某些手術(shù)的潛質(zhì)性的這種呃，預(yù)防性氣管切開，比如說我們口腔或者呃，咽喉的手術(shù)的時(shí)候呢，因?yàn)闋砍兜叫g(shù)后的出血水腫會(huì)引起呼吸困難，或者引起窒息，需要預(yù)先做這個(gè)氣管切開，當(dāng)然還有一些氣管切開呢，適用于一些治療，比如說那個(gè)特別胖的人呼吸暫停恩。 綜合癥又比較重的，這種病人呢，我們需要給它進(jìn)行那個(gè)切開這種切開了以后病人呢就能恢復(fù)一個(gè)正常的一個(gè)生活狀態(tài)，實(shí)際上我為這個(gè)科普里邊可能是更重要的一點(diǎn)呢，就是關(guān)于氣管切開這件事兒好多病友也好，或者家屬也好，一聽說做氣管切開哦，在脖子上面2020年04月30日
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謝冬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 結(jié)核性支氣管狹窄是，我國(guó)良性氣管、支氣管狹窄的首要原因結(jié)核導(dǎo)致的氣管、支氣管狹窄主要原因在于肉芽組織反應(yīng)，纖維疤痕收縮，以及周邊支氣管旁淋巴結(jié)的外壓。治療方案： 1.規(guī)則的抗結(jié)核治療：有效的抗結(jié)核藥物治療是結(jié)核性氣管狹窄的治療基礎(chǔ) 2.內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療 3.糖皮質(zhì)激素治療 4.內(nèi)鏡治療失敗者，可以考慮手術(shù)治療，特別是支氣管內(nèi)膜結(jié)核患者（也稱之為支氣管結(jié)核）。該疾病的特點(diǎn)就是合并肺內(nèi)結(jié)核，單純支氣管節(jié)段切除，不足以根治 2.內(nèi)膜結(jié)核沿著支氣管內(nèi)膜播散，從氣管的遠(yuǎn)端，小的支氣管內(nèi)，逐步爬到葉支氣管口（造成肺葉開口狹窄，閉塞，自截肺），甚至主支氣管開口，造成主支氣管狹窄，全肺閉塞不張，再進(jìn)一步就是爬到氣管內(nèi)，引起氣管狹窄，此時(shí)由于多節(jié)段狹窄，治療就比較困難。但此類患者有一定的治療窗口，就是要肺結(jié)核控制有一定成效時(shí)，手術(shù)，太早手術(shù)，肺內(nèi)病灶不穩(wěn)定，不合適。太晚手術(shù)，支氣管內(nèi)膜結(jié)核侵犯到氣管總干，而失去手術(shù)機(jī)會(huì)。因此，一旦出現(xiàn)手術(shù)時(shí)機(jī)，就要抓緊時(shí)間把握，就像戰(zhàn)爭(zhēng)一樣，戰(zhàn)機(jī)不可貽誤。2020年03月23日3482
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王順民主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 心胸外科 先天性氣管狹窄（congenital tracheal stenosis，CTS）是一種結(jié)構(gòu)性阻塞性疾病。根據(jù)氣管狹窄嚴(yán)重程度的不同，大多患兒在小于1歲時(shí)即有各種臨床癥狀，例如喘息、反復(fù)呼吸道感染、呼吸困難、發(fā)紺、甚至呼吸衰竭等。有四個(gè)因素決定患兒氣管狹窄的嚴(yán)重程度[1]：主氣管狹窄段內(nèi)徑氣管狹窄長(zhǎng)度是否累及支氣管是否存在完全性氣管環(huán)。 盡管有文獻(xiàn)報(bào)道CTS患兒的氣管可生長(zhǎng)，但對(duì)于一些有嚴(yán)重呼吸癥狀的患兒，手術(shù)治療不可避免[2]。常見手術(shù)方法有肋軟骨補(bǔ)片移植[3]、心包補(bǔ)片移植[4]、氣管補(bǔ)片自體移植[5]、氣管狹窄段切除端端吻合[6]以及滑片吻合術(shù)（slide吻合術(shù)）[7][8]。其中滑片吻合術(shù)是目前治療CTS的主流技術(shù)。 病理變化CTS常存在異常氣管形態(tài)，如氣管性支氣管[9]、氣管橋[10]、三叉型支氣管等（圖1）。氣管性支氣管（也稱作“豬支氣管”）是指右上葉支氣管發(fā)自主氣管[9]。氣管橋是指發(fā)自隆突的右上葉支氣管供應(yīng)右上葉肺，右中葉支氣管和右下葉支氣管發(fā)自左主支氣管（“假隆突”）并橫穿縱隔供應(yīng)右中、下葉肺[11]。三叉型支氣管是指右上葉支氣管發(fā)自隆突，主氣管在隆突水平分成三個(gè)分支。廣義上，所有從主氣管和（或）隆突發(fā)出變異支氣管單獨(dú)供應(yīng)右上葉肺的異常氣管形態(tài)均稱作氣管性支氣管，包括“豬支氣管”、氣管橋、和三叉型支氣管[12]。 CTS患兒狹窄段氣管常合并完全性氣管環(huán)，即氣管軟骨為“O”形而不是正常的“C”形[13]。1984年Berdon提出了“環(huán)-吊帶綜合癥”即肺動(dòng)脈吊帶和完全性氣管環(huán)常同時(shí)存在[14]。據(jù)報(bào)道，超過一半的肺動(dòng)脈吊帶患兒合并完全性氣管環(huán)[15]，且長(zhǎng)段氣管狹窄的患兒也大多存在完全性氣管環(huán)畸形[16]。但目前還未有雙主動(dòng)脈弓和右弓迷走左鎖骨下動(dòng)脈是否也合并完全性氣管環(huán)的報(bào)道。 另一種病理形態(tài)為氣管軟化[17]。正常情況下，“C”形軟骨環(huán)構(gòu)成氣管前壁，膜性肌肉組織構(gòu)成氣管后壁，且氣管軟骨環(huán)與膜性組織比約為4:1-5:1。而氣管軟化患兒軟骨環(huán)與膜性組織比減小為2:1-3:1，甚至軟骨環(huán)缺如，氣管管腔變窄。氣管軟化分為兩種類型：一種是先天性氣管軟化，是指氣管軟骨本身發(fā)育不良，常見于早產(chǎn)兒。另一種為繼發(fā)性氣管軟化，常因外力壓迫氣管，如肺動(dòng)脈吊帶、雙主動(dòng)脈弓、無(wú)名動(dòng)脈壓迫綜合癥等。這些患兒也可合并氣管本身發(fā)育不良（圖2）[13]。 疾病診斷臨床上有多種方法用于診斷CTS及合并的先天性心血管疾病，包括超聲心動(dòng)圖、CT、MRI、纖維支氣管鏡、肺功能檢查等。 目前很多醫(yī)院已將超聲心動(dòng)圖納入CTS的常規(guī)檢查[28]，超聲心動(dòng)圖主要用于輔助判斷CTS患兒是否同時(shí)存在心血管疾病。 CT廣泛應(yīng)用于CTS的診斷。CT有較高的時(shí)間分辨率和空間分辨率，掃描時(shí)間短，對(duì)患兒鎮(zhèn)靜的要求低，并且還能顯示異常血管與氣道的空間位置關(guān)系[29]。CT三維成像后還可顯示氣管狹窄的部位并能較準(zhǔn)確的評(píng)估狹窄段長(zhǎng)度和直徑。氣管狹窄患兒在氣管成形術(shù)后，低劑量CT可作為隨訪工具。然而，CT成像最大的不足是有電離輻射，且常會(huì)低估患兒氣管狹窄段長(zhǎng)度和直徑，故應(yīng)結(jié)合其它診斷方法綜合判斷。 MRI也是一種有效的診斷方法，MRI最大的優(yōu)勢(shì)是無(wú)電離輻射，軟組織分辨率高，且掃描視野較大。目前有報(bào)道發(fā)現(xiàn)三維擾相梯度回波序列（3D-TFE）在顯示氣管方面有優(yōu)勢(shì)[30]。使用3D-TFE生成的圖像中氣管和縱隔周圍組織對(duì)比明顯，清晰顯示氣管整體形態(tài)。注射對(duì)比劑后掃描可顯示由異常血管壓迫引起的氣管狹窄。 纖維支氣管鏡檢查是診斷CTS的金標(biāo)準(zhǔn)。因其可直視氣管，故能準(zhǔn)確評(píng)估氣管狹窄段內(nèi)徑，且能明確患兒是否存在完全性氣管環(huán)。術(shù)中纖維支氣管鏡檢查可判斷患兒氣管狹窄狀況是否好轉(zhuǎn)。盡管其在診斷氣管疾病方面有很多優(yōu)勢(shì)，但仍有很多學(xué)者認(rèn)為這并不是患兒必須的術(shù)前檢查[31]。對(duì)于重度氣管狹窄的患兒，纖維支氣管鏡造成的黏膜損傷可能會(huì)引起氣管水腫并加重患兒氣管狹窄的程度[32]。 肺功能檢查包括FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF等多項(xiàng)指標(biāo)，主要用于評(píng)估患兒在氣管成形術(shù)后氣管通氣和肺發(fā)育情況。 手術(shù)適應(yīng)證CTS的手術(shù)適應(yīng)證需根據(jù)不同病理形態(tài)和分型個(gè)體化分析。 氣管狹窄患兒若合并完全性氣管環(huán)或先天性氣管軟化，大多需要手術(shù)治療[17]。但患兒合并完全性氣管環(huán)并不是絕對(duì)的手術(shù)適應(yīng)證，若患兒無(wú)呼吸癥狀或癥狀較輕時(shí)，可暫不處理氣管。通常，患兒在表現(xiàn)出嚴(yán)重呼吸癥狀前可耐受至少50%正常氣管直徑的狹窄程度，因此患兒出現(xiàn)明顯的呼吸癥狀如持續(xù)的喘息、呼吸困難甚至需要?dú)夤懿骞堋⒎磸?fù)呼吸道感染、不能脫離機(jī)械通氣或機(jī)械通氣后仍存在低氧血癥等是一項(xiàng)重要的手術(shù)指征[33]。當(dāng)患兒氣管最狹窄段直徑小于40%正常段直徑時(shí)常采取手術(shù)治療[34]，氣管最狹窄段直徑大于60%正常段直徑時(shí)則采取保守治療，隨訪觀察[35]。 還有部分氣管狹窄是因外力壓迫引起繼發(fā)性氣管軟化所致?；純汉粑Y狀是因血管環(huán)長(zhǎng)期壓迫氣管引起的，一般不存在完全性氣管環(huán)，因此可以考慮只處理血管環(huán)而不處理氣管，如切開一側(cè)主動(dòng)脈弓或懸吊無(wú)名動(dòng)脈以解除異常血管對(duì)氣管的壓迫。盡管有報(bào)道稱約30%雙主動(dòng)脈弓患兒在解除異常血管壓迫后仍有殘余呼吸癥狀[36]，但隨著患兒的生長(zhǎng)發(fā)育，氣管軟化狀況會(huì)有好轉(zhuǎn)且呼吸癥狀隨之消失[15]。當(dāng)左、右主動(dòng)脈弓環(huán)繞形成的血管環(huán)較松或并未形成完全性血管環(huán)時(shí)，患兒可無(wú)明顯呼吸癥狀，此時(shí)也可采取保守治療。 此外，當(dāng)患兒為長(zhǎng)段氣管狹窄或存在異常氣管形態(tài)時(shí)，往往也需考慮氣管成形術(shù)[37]。辛辛那提兒童醫(yī)學(xué)中心報(bào)道約17%合并完全性氣管環(huán)的氣管狹窄患兒可采取保守治療。他們發(fā)現(xiàn)短段的合并完全性氣管環(huán)的氣管狹窄患兒的氣管可生長(zhǎng)，與正常兒童氣管生長(zhǎng)速度基本一致，平均每年生長(zhǎng)0.37mm。但仍主張手術(shù)治療長(zhǎng)段的合并完全性氣管環(huán)的患兒[38]。因此，我們應(yīng)根據(jù)患兒具體情況綜合分析。 手術(shù)治療1.肋軟骨補(bǔ)片移植： 1982年Kimura等首次報(bào)道了應(yīng)用肋軟骨補(bǔ)片修補(bǔ)長(zhǎng)段氣管狹窄的案例[39]。盡管此方法能夠取得較滿意的療效，但患兒術(shù)后常發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如壞死、肉芽組織生成、吻合口漏、吻合口再狹窄等。DeLorimier等[40]觀察到當(dāng)肋軟骨補(bǔ)片長(zhǎng)度超過30%氣管周長(zhǎng)時(shí)，氣管內(nèi)會(huì)生成大量肉芽組織。 2.心包補(bǔ)片移植： Idriss等[41]最早報(bào)道用心包補(bǔ)片修補(bǔ)氣管狹窄段。此方法的優(yōu)點(diǎn)是心包補(bǔ)片具有柔韌性且易于密閉縫合。Bando等[42]觀察到用心包補(bǔ)片修補(bǔ)氣管后氣管可正常生長(zhǎng)，然而補(bǔ)片上生成了大量的肉芽組織，需多次通過支氣管鏡來(lái)清除[41]。此外，心包補(bǔ)片可能會(huì)發(fā)生塌陷或壞死需再次手術(shù)治療[43]。 3.氣管補(bǔ)片自體移植： 對(duì)于長(zhǎng)段氣管狹窄，早期采用自體氣管補(bǔ)片修補(bǔ)[44]，切除狹窄段中間部分約2-3cm并切開形成兩個(gè)等大的瓦片狀氣管結(jié)構(gòu)，氣管后壁端端吻合，分別剪開上下兩端氣管前壁至狹窄遠(yuǎn)端并用兩個(gè)瓦片狀氣管擴(kuò)大上下切口。此方法雖可用于治療長(zhǎng)段氣管狹窄，但氣管吻合面過多，氣管形態(tài)易變。 4.氣管狹窄段切除端端吻合： 此方法為切除氣管狹窄段后將正常直徑氣管的末端端端吻合以形成正常氣管解剖形態(tài)。然而若切除的狹窄段過長(zhǎng)，氣管吻合口張力過大會(huì)發(fā)生吻合口分離。據(jù)報(bào)道，若切除的氣管長(zhǎng)度超過30%主氣管長(zhǎng)度，患兒術(shù)后死亡率會(huì)大大增加[45]。因此，此方法更適于治療短段氣管狹窄。 5.滑片吻合術(shù)（slide吻合術(shù)）：氣管橋的手術(shù)治療情況 Tsang于1989年最先提出“滑片吻合術(shù)”[7]，即水平切開氣管狹窄段的中點(diǎn)，縱行切開上段氣管前壁和下段氣管后壁，將上下兩段氣管末端修剪成舌狀后滑動(dòng)吻合。1994年Grillo[46]改良了此方法，即縱行切開上段氣管后壁和下段氣管前壁（圖5）。目前臨床上常采用外翻縫合以避免吻合口邊緣向腔內(nèi)凹陷[47]。此外對(duì)于合并隆突或支氣管狹窄的患兒往往需將下段氣管縱行切口延伸到一側(cè)主支氣管或剪成“Y“形切口延伸到兩側(cè)主支氣管（擴(kuò)大滑片吻合術(shù)）[48][49]（圖6）。王順民[37]、Hagl[50]等分別提出兩種slide側(cè)側(cè)吻合術(shù)（圖7），此種改良尤其適用于合并氣管性支氣管等異常形態(tài)的氣管狹窄患兒。Huang等[51]提出聯(lián)合應(yīng)用滑片吻合術(shù)和氣管補(bǔ)片自體移植來(lái)治療有氣管性支氣管異常形態(tài)且合并支氣管狹窄的患兒（圖8）。 雖然滑片吻合術(shù)對(duì)手術(shù)操作者要求較高、手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)且需廣泛切開氣管，但較上述幾種方法有以下優(yōu)點(diǎn)：吻合后的氣管直徑擴(kuò)大為原來(lái)的兩倍[46]。用帶有軟骨環(huán)和纖毛上皮的自體氣管修補(bǔ)大大降低氣管內(nèi)生長(zhǎng)肉芽組織的可能性[16]。術(shù)后吻合口漏、縱隔炎及氣管再狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率比其他手術(shù)方法低（表1）[45]。術(shù)后氣管狹窄段長(zhǎng)度僅縮短為原狹窄段長(zhǎng)度的一半，吻合口的張力明顯低于氣管狹窄段切除端端吻合后的張力[52]。此方法不受氣管狹窄段長(zhǎng)度的限制，可用于治療長(zhǎng)段氣管狹窄[53]。術(shù)后氣管可生長(zhǎng)[45]，Speggiorin等[54]研究發(fā)現(xiàn)患兒術(shù)后6個(gè)月內(nèi)氣管生長(zhǎng)最快，2年內(nèi)氣管橫截面積增長(zhǎng)為原來(lái)的2倍。擴(kuò)大滑片吻合術(shù)可治療合并隆突或支氣管狹窄的患兒。slide側(cè)側(cè)吻合術(shù)更易暴露和縫合異常形態(tài)氣管的狹窄段。因此，滑片吻合術(shù)是目前治療CTS的主要手術(shù)方法。2020年03月11日3742
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謝冬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 氣管狹窄——?dú)夤懿骞?氣管切開后狹窄是什么？如何治療？ 同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院 胸外科 謝冬一、氣管插管后狹窄是什么？插管后氣管狹窄（Postintubation tracheal stenosis，PITS) 是氣管插管或氣管切開后，缺血性透壁性氣道損傷疤痕性愈合造成的醫(yī)源性疾病。典型的患者多數(shù)是外傷，或昏迷后長(zhǎng)時(shí)間氣管插管，或者氣管切開，等患者脫機(jī)后，拔除氣管插管，一段時(shí)間后，患者再次出現(xiàn)胸悶氣急。二、氣管插管后狹窄的病因氣管狹窄的病因與氣管環(huán)獨(dú)特的解剖特點(diǎn)相關(guān)，氣管環(huán)血供僅來(lái)源于氣管粘膜下的血管叢。狹窄常位于套囊壓迫的位置，套囊作用于氣管粘膜的壓力大于粘膜毛細(xì)血管灌注壓時(shí)，引起粘膜缺血性壞死、潰瘍和軟骨炎，纖維化愈合的環(huán)形損害導(dǎo)致進(jìn)行性氣管狹窄。（氣管插管導(dǎo)致氣管缺血，逐步就狹窄了）典型病例1患者，男，27歲 ，氣管插管術(shù)后氣管狹窄1個(gè)月入院患者1個(gè)月前，因嘔血在外院治療，外院考慮肝硬化，上消化道出血，出血性休克，急診行脾切除聯(lián)合食管胃底血管結(jié)扎術(shù)。氣管插管搶救，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，但患者逐步出現(xiàn)呼吸困難，CT提示氣管狹窄來(lái)我院就診。胸骨上窩可及明顯哮鳴音。 行氣管節(jié)段切除，切除術(shù)后氣急癥狀根治典型病例 2患者，男，58歲，氣管插管后進(jìn)行性呼吸困難2個(gè)月患者有老慢支病史，2個(gè)月前老慢支加重，行氣管插管搶救，插管8天后，癥狀緩解，予以拔管，此后出現(xiàn)氣急、喘鳴，逐漸加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院氣管鏡明確氣管良性疤痕狹窄，至我院就診。予以氣管節(jié)段切除，就是切除狹窄段氣管，手術(shù)順利，患者恢復(fù)好。三、氣管插管后狹窄的癥狀：患者既往有氣管插管或氣管切開史，常見于拔管3-6周后，主要表現(xiàn)為：進(jìn)行性呼吸困難、哮鳴、喘鳴、分泌物潴留引起的間歇性梗阻以及肺部感染；或表現(xiàn)為人機(jī)拮抗，持續(xù)氣道高壓，吸氣性呼吸困難。多數(shù)患者“三凹征”明顯，肺部聽診可只表現(xiàn)為干啰音，易誤診為哮喘；如合并聲嘶，則提示聲門或聲門下區(qū)受累。四、術(shù)前評(píng)估術(shù)前需要做頸胸部CT，以及氣管鏡檢查，術(shù)前需精確評(píng)估狹窄的部位、長(zhǎng)度、性質(zhì)以及功能受損程度，以利于制定手術(shù)計(jì)劃。是否伴有喉狹窄、狹窄段切除后是否有足夠的長(zhǎng)度進(jìn)行端端吻合、是否需要正中劈開等，都需要在術(shù)前充分評(píng)估。需要對(duì)從聲門上區(qū)至隆突水平整個(gè)氣道進(jìn)行評(píng)估。硬支氣管鏡 CT三維重建顯示氣管狹窄五、緊急治療有的患者來(lái)了就是非常氣急，隨時(shí)隨地要窒息的狀態(tài)，此類患者需要行緊急氣管插管者，近端氣管插管難以進(jìn)入，可用喉罩通氣，盡快在全麻下行硬質(zhì)支氣管鏡檢查和狹窄擴(kuò)張。氣道擴(kuò)張能暫時(shí)緩解氣急癥狀，但不是根治性措施。六、手術(shù)治療手術(shù)目標(biāo)是切除氣管狹窄，重建滿意的經(jīng)喉氣管呼吸通道，同時(shí)盡可能保留喉的發(fā)音和保護(hù)功能。第一次手術(shù)是成功重建的最佳機(jī)會(huì)；一般很難有再次手術(shù)機(jī)會(huì)。七、外科重建的方式手術(shù)入路多采用頸部低領(lǐng)狀或領(lǐng)狀切口，病灶偏下者則聯(lián)合上胸骨劈開，多次手術(shù)的復(fù)雜病例，需要行全胸骨劈開，必要時(shí)術(shù)前備體外循環(huán)或ECMO輔助氧和治療。如氣管造口鄰近切口附近，則將其整合至手術(shù)野；如造口高于狹窄段氣管，可在手術(shù)結(jié)束時(shí)，另行切口切除。八、常見的并發(fā)癥及治療并發(fā)癥包括肉芽腫形成、氣道吻合脫離、狹窄復(fù)發(fā)、喉功能失調(diào)、氣管軟化、出血以及水腫等。氣管插管后狹窄的治療需要個(gè)體化，切除與重建應(yīng)作為局限性狹窄的一線治療方案；以腔內(nèi)阻塞為主，不伴有氣管環(huán)結(jié)構(gòu)破壞的早期短節(jié)段狹窄，內(nèi)鏡治療可作為替代治療方案；廣泛性氣管損傷而不能進(jìn)行簡(jiǎn)單重建者，宜采用永久性氣管T管治療。九、預(yù)防1.使用高容低壓氣囊的氣管插管或氣管切開有助于減少PITS的發(fā)生；2.氣管插管機(jī)械通氣不宜過長(zhǎng)，預(yù)計(jì)超過1周者，合并心衰、糖尿病或休克對(duì)氣管插管耐受性較差者，宜盡早行氣管切開；3.切口不宜過大、過高，以盡量少損傷氣管環(huán)為宜；4.選擇合適大小的套管，定時(shí)監(jiān)測(cè)套囊壓力，定時(shí)放松插管氣囊可有效預(yù)防PITS；下面是治療的流程 氣管插管后狹窄，多見于長(zhǎng)期應(yīng)用呼吸機(jī)的患者，患者病情重，可有多次插管或氣管切開病史，病情復(fù)雜，手術(shù)可以為一部分患者提供根治機(jī)會(huì)，如果多次氣管切開，只能考慮放T管支架治療。最后，謝冬醫(yī)生那么博學(xué)，去哪里能找他看病呢？元芳，謝冬醫(yī)生每周二上午延慶路門診、周四下午總院專家門診總院門診：上海市楊浦區(qū)政民路507號(hào)(靠近五角場(chǎng))上海市肺科醫(yī)院門診4樓延慶路門診：上海市徐匯區(qū)延慶路130號(hào)。氣管腫瘤、氣管狹窄、巨大胸腔腫瘤（>5cm）、肺移植屬于急癥手術(shù)，謝大夫的號(hào)不容易掛，如果前述情況，可以憑CT報(bào)告單，門診現(xiàn)場(chǎng)找我助理加號(hào)。2020年03月05日9315
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王順民主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 心胸外科 先天性氣管狹窄：是一種結(jié)構(gòu)性阻塞性疾病，罕見卻嚴(yán)重威脅患兒生命，常于嬰幼兒期發(fā)病，自然病死率高達(dá)75%，常合并完全性氣管環(huán)和（或）支氣管環(huán)、氣管軟化。異常支氣管分支：指從主氣管和（或）隆突發(fā)出的變異支氣管單獨(dú)供應(yīng)右上葉和（或）右中葉肺，如氣管性支氣管、氣管橋、 三叉型支氣管。 先天性心臟病合并氣管狹窄臨床特征極為復(fù)雜，常因繼發(fā)肺部感染，心肺功能相互影響，治療棘手，病死率高。1984年Berdon提出“環(huán)-吊帶綜合癥”即肺動(dòng)脈吊帶和完全性氣管環(huán)常同時(shí)存在雙主動(dòng)脈弓和右弓迷走左鎖骨下動(dòng)脈一般不合并完全性氣管環(huán)。 保守治療最終因高額治療費(fèi)用放棄治療或因繼發(fā)感染而 死亡少數(shù)單位采取球囊擴(kuò)張和氣管內(nèi)支架置入，但易生長(zhǎng)肉芽，效果極差。2001 年兒中心采用 端端吻合技術(shù)，取得國(guó)內(nèi)首例 先天性心臟病合并氣管狹窄外科手術(shù)治療的成功。填補(bǔ)了國(guó)內(nèi)先天性氣管狹窄外科治療的空白，開啟了我國(guó)先天性氣管狹窄外科治療的曲折征程，具有里程碑式的意義。 2010年－2019年，上海兒童醫(yī)學(xué)中心心胸外科共完成356例先天性氣管狹窄slide手術(shù)。常見合并先心病包括肺動(dòng)脈吊帶，完全性房室間隔缺損，右心室雙出口，法樂四聯(lián)癥，房間隔缺損，肺靜脈異位引流等，均一期根治。 術(shù)后死亡率逐年下降，近3年基本無(wú)術(shù)后死亡。術(shù)后平均住院日逐年下降，從早期平均33天降至近年平均12天。 氣管slide手術(shù)方法氣管slide手術(shù)結(jié)果2019年12月20日8010
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周玉斌主任醫(yī)師 遼寧省人民醫(yī)院 介入醫(yī)學(xué)科 肺癌，氣管狹窄、呼吸困難怎么辦？肺癌和肺轉(zhuǎn)移癌常常壓迫氣管，導(dǎo)致患者呼吸困難，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和患者預(yù)后，有時(shí)患者一口痰咳不出，將氣管堵死，甚至都來(lái)不及到醫(yī)院，直接窒息死亡。氣管支架置入可以即刻解除氣道梗阻，改善呼吸困難立竿見影，挽救患者生命。病例展示 患者，女性，78歲，肺癌伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，壓迫氣管，呼吸困難嚴(yán)重術(shù)前CT是氣管分叉處嚴(yán)重狹窄CT三維重建影像對(duì)吻置入兩枚支架，解除氣道梗阻，患者恢復(fù)通氣2017年12月18日4212
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王曉平主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 支架，顧名思義，起支撐作用的構(gòu)架。支架的應(yīng)用極其廣泛，工作生活中隨處可以遇見。如照相機(jī)的三腳架，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域用到的心臟支架等。特別是對(duì)于氣道狹窄患者，有時(shí)一個(gè)支架就能把病人從死亡邊緣給拯救回來(lái)。以往對(duì)于氣道狹窄，特別是由于長(zhǎng)期氣管插管、氣管切開或氣道結(jié)核等良性病變引起的氣道狹窄，需要反復(fù)氣管鏡下治療，一旦植入金屬支架，帶來(lái)的肉芽組織增生、氣道再狹窄等一系列的并發(fā)癥可能讓患者終生與醫(yī)院“打交道”，支架的取出也非常困難并且患者需要承擔(dān)極大的風(fēng)險(xiǎn)?？上驳氖?，我國(guó)于2014年3月份引入該項(xiàng)技術(shù)，山東省胸科醫(yī)院也在2014年5月初在省內(nèi)成功開展第一例硅酮?dú)夤苤Ъ苤踩胄g(shù)。既然硅酮支架要比金屬支架更有優(yōu)勢(shì)，是否意味著金屬支架將被硅酮支架淘汰？首先我們需知道什么是氣道狹窄，氣道狹窄嚴(yán)格說應(yīng)稱為氣管支氣管狹窄，人體正常的氣道直徑僅僅只有1-2cm，良性或惡性的呼吸系統(tǒng)疾病均可使氣道狹窄，致患者氣急和呼吸困難。氣道狹窄嚴(yán)重時(shí)可引起窒息甚至死亡，支架只是解決氣道狹窄的方法之一，硅酮支架較金屬支架具有安全性好、并發(fā)癥少、易取出、可長(zhǎng)期植入，且不易引起肉芽組織增生等優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)就是需要依賴硬質(zhì)氣管鏡，對(duì)醫(yī)生的技術(shù)水平提出更高的要求。此外，硅酮支架最大的特點(diǎn)是難放易取，所以對(duì)于良性疾病導(dǎo)致的氣道狹窄，需要取出支架，硅酮支架就更加適合；金屬支架則是易放難取，所以對(duì)于惡性疾病導(dǎo)致的氣道狹窄，不需要取出支架的話，用金屬支架比較適宜?？偲饋?lái)說就是不同的氣道支架各有利弊，不可以簡(jiǎn)單說硅酮支架就比金屬支架好，應(yīng)該針對(duì)不同的呼吸道疾病具體情況具體分析，做出最合適的選擇。本文系王曉平醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年03月02日8927
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王繼旺主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 氣管狹窄可嚴(yán)重影響呼吸功能，造成呼吸困難。氣管嚴(yán)重狹窄甚至接近完全堵塞而導(dǎo)致呼吸衰竭、極度缺氧狀態(tài)時(shí)，患者隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)威脅生命的窒息及缺氧性心臟驟停并死亡，需要緊急處理[1,2]。能否快速暢通氣管，及時(shí)恢復(fù)正常的氧合狀態(tài)，防止窒息及缺氧性心臟驟停是搶救成敗的關(guān)鍵。盡管外科手術(shù)切除及氣道重建是明確的治療方法，但由于氣管狹窄的病因不明及患者病情危重、氣管解剖結(jié)構(gòu)限制（如聲門下5cm內(nèi)）或轉(zhuǎn)移性腫瘤浸潤(rùn)等限制了外科手術(shù)治療，而快速的氣管插管非但不能挽救患者生命，有時(shí)會(huì)帶來(lái)致命的危險(xiǎn)而限制了其應(yīng)用[3]，因此對(duì)這類患者，呼吸介入治療就成為唯一有效的選擇。國(guó)外多選擇硬鏡進(jìn)行呼吸介入治療，及時(shí)有效地暢通氣道，挽救生命[3-6]。但由于硬鏡在國(guó)內(nèi)尚未廣泛開展與普及，且國(guó)內(nèi)尚無(wú)進(jìn)口噴射通氣機(jī)上市[7],而探尋通過可彎曲支氣管鏡進(jìn)行有效呼吸介入治療成為必然。近年來(lái)，我們通過采用喉罩通氣全身麻醉（簡(jiǎn)稱全麻）下經(jīng)可彎曲支氣管鏡介入治療因氣管嚴(yán)重狹窄導(dǎo)致的16例呼吸衰竭患者，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法1.1一般資料收集2009年9月至2012年3月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診為氣管狹窄導(dǎo)致的呼吸衰竭患者16例，男8例，女8例。年齡44～77歲，平均年齡（59.1±11.4）歲。1.2 氣管狹窄的病因包括兩大類:良性病變和惡性病變，具體病因見表1。表1 氣管狹窄的病因Table 1 Etiology of tracheal stenosis 病因例數(shù)（%）惡性病變9（56.3）原發(fā)性氣管腫瘤2（12.5）局部侵潤(rùn)性腫瘤7（43.8）良性病變7（43.8）氣管侵襲性曲霉感染5（31.3）氣管攣縮增生1（6.3）復(fù)發(fā)性多軟骨炎1（6.3）1．3治療方法1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉由于患者病情危重，甚至不能平臥，靜息狀態(tài)下可聞及明顯的喘鳴音，因此僅給予急診胸部CT檢查及氣道成像以了解氣管狹窄程度、病變范圍等，術(shù)前緊急完善各項(xiàng)檢查如心電圖、血?dú)夥治觯新樽韼熀团R床醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和麻醉評(píng)估。有2例患者進(jìn)行了超細(xì)支氣管鏡檢查。16例患者中14例均在入院后24小時(shí)內(nèi)在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行了緊急喉罩通氣全麻下介入治療。麻醉前面罩吸氧，靜注阿托品0.5 mg，地塞米松10 mg以減少呼吸道分泌物及預(yù)防呼吸道黏膜水腫，在心電、脈氧及血壓監(jiān)測(cè)下，靜脈推注咪唑安定2 mg、芬太尼50 ug、丙泊酚50 mg麻醉誘導(dǎo)后順利插入4#喉罩（女性為3#），喉罩與呼吸機(jī)用三通連接管連接。丙泊酚、雷米芬太尼泵注維持麻醉。1.3.2介入操作方法可彎曲支氣管鏡通過三通連接管進(jìn)入氣管，通過支氣管鏡工作孔道進(jìn)行各種介入治療如電灼術(shù)、凍取、球囊擴(kuò)張及金屬支架置入等。16例患者進(jìn)行呼吸介入治療的具體方式見表2。表2 可彎曲支氣管鏡下介入治療方式Table 2 Type of flexible bronchoscopic intervention介入治療類型例數(shù)金屬支架電灼術(shù)冷凍治療球囊擴(kuò)張76521.3.2.1 高頻電灼消融術(shù)：首先將內(nèi)襯鹽水紗布的電極板緊貼在患者左下肢皮膚，打開高頻電治療儀（德國(guó)ERBE3000型），電切、電凝功率定為40 W，將電灼電極經(jīng)支氣管鏡工作孔道送至病灶位置，當(dāng)視野內(nèi)看到安全標(biāo)志線后進(jìn)行高頻電治療。首先在縫隙邊緣進(jìn)行，對(duì)于病灶有一定間隙，適合圈套器進(jìn)行圈套切除時(shí)首選應(yīng)用。先將圈套器環(huán)繞腫物，助手拉緊收縮圈套器，足踏開關(guān)1 s～5 s，及時(shí)快速地切除腫塊。在電灼治療過程中，供氧濃度控制在40%以下。對(duì)于活瓣或膜形狹窄，應(yīng)用針形電刀進(jìn)行快速切除，對(duì)病灶基底部的處理，應(yīng)用氬等離子體凝固治療，其輸出功率為30 W～50 W，氬氣流量為0.8 L/min～1.6 L/min。以間斷燒灼為宜，每次3 s～10 s，時(shí)間不能太長(zhǎng)，并及時(shí)應(yīng)用活檢鉗清理出碳化凝固的組織。1.3.2.2 二氧化碳冷凍：冷凍機(jī)系北京庫(kù)蘭醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的冷凍治療儀K300型。軟式可彎曲冷凍探頭直徑為1.9 mm～2.3 mm。制冷源為液態(tài)二氧化碳。將冷凍探頭的金屬頭部放在腫物表面或推進(jìn)到腫物內(nèi)，冷凍10 s～40 s不等，冷凍時(shí)間可根據(jù)直視下冷凍效果決定。凍取時(shí)，在冷凍狀態(tài)下將探頭及粘附物或組織一同取出。1.3.2.3 球囊擴(kuò)張：將事先選擇好的球囊導(dǎo)管（美國(guó)Boston和Cook公司），通過支氣管鏡的工作孔道送至狹窄氣管或膨脹不良的支架內(nèi)，確定球囊導(dǎo)管的球囊突出于狹窄段的兩端或支架內(nèi)，開始用槍泵向球囊內(nèi)注水，注水壓力可分別選擇3～8個(gè)大氣壓，通常由低向高依次遞增。每次球囊保持膨脹狀態(tài)的時(shí)間為30 s～60 s不等，并根據(jù)具體情況決定擴(kuò)張次數(shù)。1.3.2.4 氣管支架置入：根據(jù)術(shù)前胸部CT及支氣管鏡測(cè)定的狹窄段的長(zhǎng)度及直徑，選擇不同長(zhǎng)短、直徑和種類的支架（南京微創(chuàng)公司生產(chǎn)），所選支架的長(zhǎng)度以超出狹窄段長(zhǎng)度5 mm～10 mm為宜。支氣管鏡經(jīng)喉罩進(jìn)入氣管，對(duì)病變區(qū)域分泌物進(jìn)行清理后，經(jīng)支氣管工作孔道置入導(dǎo)引鋼絲，留置導(dǎo)絲，退出支氣管鏡，換用外徑為2.8 mm的Olympus BF-C30型超細(xì)支氣管鏡，經(jīng)喉罩進(jìn)入氣管。將攜有金屬支架的推送器沿導(dǎo)絲送入氣管內(nèi)，在超細(xì)支氣管鏡指示下，到最佳位置后釋放支架，后退出導(dǎo)絲及推送器。對(duì)于支架膨脹欠佳者，可采用支架腔內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)，以使支架能夠充分膨脹。1.4 療效判斷介入治療前后氣管狹窄程度根據(jù)胸部CT及支氣管鏡結(jié)果判定。氣促癥狀評(píng)分按美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ATS)評(píng)級(jí)方法進(jìn)行評(píng)分[8]。1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)以 表示，采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包，數(shù)據(jù)采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果2.1 氣管阻塞程度和氣促癥狀經(jīng)呼吸介入治療后，16例患者呼吸困難、氣促癥狀明顯緩解，氣促癥狀評(píng)分明顯降低（P<0.01）。而介入治療后氣管直徑狹窄程度明顯改善（P<0.01），改善率達(dá)（64.1±0.1）%。表3 介入治療前后氣管阻塞程度和氣促癥狀評(píng)分變化Table 3 Changes of tracheal stenosis and dyspnea before and afterthe interventional therapy 時(shí)間氣管狹窄程度（%）氣促癥狀評(píng)分術(shù)前術(shù)后85.0±0.720.9±0.6a4.9±0.12.4±0.1b注：與術(shù)前比較，aP <0.01, bP <0.012.2 并發(fā)癥及處理 16例患者在呼吸介入治療過程中無(wú)1例死亡，均順利完成介入手術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱4例，經(jīng)抗炎對(duì)癥處理后體溫正常。術(shù)前合并肺部感染患者繼續(xù)抗生素治療。術(shù)后痰中帶血10例，未經(jīng)特殊處理自行消失。3 討論 氣管狹窄導(dǎo)致的呼吸衰竭是一種極其危重的狀態(tài)，由多種原因可導(dǎo)致氣管狹窄，包括惡性和良性病變，而惡性病變占多數(shù)[4]。在16例氣管狹窄導(dǎo)致的呼吸衰竭中，惡性腫瘤為9例（56.3%），而其中局部浸潤(rùn)性惡性腫瘤（尤其是食道癌術(shù)后復(fù)發(fā)浸潤(rùn)）占惡性病變導(dǎo)致氣管狹窄的大多數(shù)（77.8%）。良性病變導(dǎo)致氣管狹窄中，侵襲性氣管曲霉感染為主要病因（71.4%）。其中因惡性腫瘤進(jìn)行放、化療導(dǎo)致的真菌感染是其主要原因（占良性病變80%）。氣管狹窄能夠?qū)е潞粑ソ?。由于阻塞部位在氣管，首先?huì)影響肺的通氣功能，而后會(huì)損壞氣管的清除功能而導(dǎo)致感染。另外，通氣功能的降低或缺失會(huì)導(dǎo)致通氣/血流比值降低，若合并出現(xiàn)肺部感染、肺不張等而達(dá)到頂峰。而對(duì)于免疫抑制患者則更難控制。 氣管狹窄常常不能被及早發(fā)現(xiàn)。由于氣道的伸縮性較好，儲(chǔ)備功能大，病變使氣管阻塞或狹窄達(dá)到正常管腔的1/2～1/3時(shí)，患者才出現(xiàn)癥狀。一般氣管內(nèi)徑狹窄至10 mm時(shí)，患者還無(wú)癥狀，直徑至8 mm時(shí)，往往出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸困難，但動(dòng)脈血氧分壓仍正常。直徑至5 mm時(shí)，患者在平靜狀態(tài)下即有呼吸困難，并出現(xiàn)局限性的假性哮鳴音，吸氣性呼吸困難和三凹征[9]。當(dāng)瘤體占?xì)夤軆?nèi)徑的2/3～3/4以上時(shí)才出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難[10]。同時(shí)氣管狹窄早期癥狀不明顯，缺乏特異性的癥狀和體征，表現(xiàn)為刺激性咳嗽、咳痰、喘息、活動(dòng)后胸悶、氣短、痰中帶血等非特異性癥狀，常常被誤診為肺部感染、支氣管哮喘，誤診率達(dá)72%[11]。對(duì)于氣管侵襲性曲霉病，因曲霉生長(zhǎng)速度極快，往往數(shù)天即可將氣管完全堵塞，造成窒息死亡[12]。因此氣管狹窄往往得不到及時(shí)有效的診斷。 對(duì)于氣管狹窄的診斷，胸部CT是評(píng)價(jià)氣管狹窄的可靠方法。本資料15例患者中，均于胸部CT檢查后發(fā)現(xiàn)氣管狹窄。另外1例是復(fù)發(fā)性多軟骨炎，在行胸部CT檢查后提示了該病的診斷。胸部CT檢查不僅對(duì)氣管狹窄的長(zhǎng)度和程度做出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，為定制合適的氣管支架提供了依據(jù)，也對(duì)氣管周圍的異常作出評(píng)估。而且支氣管鏡檢查又能進(jìn)一步明確診斷。在16例患者中，由于病情危重，限制了支氣管鏡的檢查，但通過對(duì)2例患者進(jìn)行了超細(xì)支氣管鏡檢查，不但明確了診斷，還彌補(bǔ)了胸部CT檢查不足（含1例為復(fù)發(fā)性多軟骨炎）。喉罩通氣全麻在呼吸介入治療中優(yōu)勢(shì)明顯。喉罩是一種新型的通氣方式，可在全身麻醉中保障患者呼吸道通暢。放入咽喉后能與喉形成一個(gè)密封圈，既可讓患者自主呼吸，又可進(jìn)行正壓通氣，是介于氣管導(dǎo)管與面罩的通氣工具。與氣管插管比較，喉罩操作簡(jiǎn)便，易掌握，不需要特殊器械。喉罩的置入對(duì)咽喉和氣管不產(chǎn)生機(jī)械損傷，對(duì)血液循環(huán)影響輕微。同時(shí)采用喉罩建立人工氣道實(shí)施全身麻醉，不需要占據(jù)患者的氣道內(nèi)空間，即使存在氣道病變，亦不會(huì)造成明顯的阻礙，因而可為術(shù)者提供足夠的操作空間，并保證患者的通氣和氧合功能。另外，喉罩是按照人體解剖形態(tài)制作而成，不進(jìn)入氣管內(nèi)，術(shù)后患者較易耐受，異物感少。腺體因刺激減少，分泌減少。同時(shí)纖毛活動(dòng)沒有受到影響，減少了術(shù)后肺部感染的機(jī)會(huì)。通過喉罩可以反復(fù)插入進(jìn)行支氣管鏡治療，有效控制呼吸，改善缺氧狀態(tài)。并且可根據(jù)狹窄的程度、范圍而決定治療的時(shí)間，能夠滿足足夠的介入治療時(shí)間需求，達(dá)到最佳療效，提高了鏡下治療的安全性。一旦通過圈套器切除瘤體不能取出時(shí)，可同時(shí)將喉罩、支氣管鏡及瘤體一并撥出，介入治療簡(jiǎn)便而安全。喉罩通氣全麻是目前進(jìn)行氣管內(nèi)介入治療較理想的麻醉方法。而對(duì)于氣管狹窄，尤其是上段狹窄（聲門下5 cm內(nèi)）的呼吸困難患者，喉罩通氣全麻是目前唯一有效控制氣道的方法[13-15]。喉罩通氣全麻下，對(duì)16例嚴(yán)重氣管狹窄患者進(jìn)行了經(jīng)可彎曲支氣管鏡下介入治療，其治療方法主要包括自膨脹金屬支架置入、電灼術(shù)、冷凍治療及球囊擴(kuò)張術(shù)，多采用聯(lián)合治療方式。對(duì)于惡性腫瘤導(dǎo)致的氣管狹窄，當(dāng)出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，及時(shí)有效地暢通氣管，改善缺氧狀態(tài)是關(guān)鍵。因此，要及時(shí)快速地清除氣管腔內(nèi)腫物。在快速消融技術(shù)中，機(jī)械切除、激光、電灼等治療方法可供選擇。國(guó)外多采用硬鏡下激光切除，但隨著呼吸介入技術(shù)的發(fā)展及研究的深入，電灼消融術(shù)不僅能達(dá)到與激光治療同樣的治療效果[4]，而且價(jià)格低廉，是一項(xiàng)安全、有效的治療方法。且具有能同時(shí)通過硬鏡和可彎曲支氣管鏡工作孔道的電極，在國(guó)內(nèi)開展硬鏡技術(shù)較少的背景下，應(yīng)用可彎曲支氣管鏡進(jìn)行電灼術(shù)更容易被人們所接受。在9例氣管惡性腫瘤治療中，其中8例應(yīng)用了電灼術(shù)進(jìn)行了快速消融治療。為了避免出血而導(dǎo)致窒息，開始采用凝切混合模式，且在狹窄的一端進(jìn)行，待氣管空間擴(kuò)大后，改用電切或圈套器進(jìn)行，同時(shí)應(yīng)用電灼治療時(shí)，將供氧濃度控制在40%以下，以防止供氧濃度過高導(dǎo)致氣道內(nèi)燃燒。為進(jìn)一步維持氣管的通暢，我們對(duì)7例惡性氣管狹窄患者置入了自膨脹金屬支架。應(yīng)用氣管金屬支架不僅能維持氣管的通暢，糾正缺氧，保持有效的氧合狀態(tài)，改善癥狀，而且能夠延長(zhǎng)患者生命，提高生活質(zhì)量，明顯改善患者肺功能狀態(tài)[4]。對(duì)于良性病變導(dǎo)致的氣管嚴(yán)重狹窄，喉罩通氣全麻下經(jīng)可彎曲支氣管鏡下介入治療同樣安全、有效。經(jīng)過呼吸介入治療，氣管阻塞程度和氣促指數(shù)明顯降低。對(duì)于曲霉菌感染導(dǎo)致的氣管狹窄，多采用凍取+活檢清理的方式，效果明顯。應(yīng)用2%伏立康唑100ml～200ml進(jìn)行沖洗。對(duì)于復(fù)發(fā)性多軟骨炎患者，采用臨時(shí)支架治療，為后續(xù)治療爭(zhēng)取時(shí)間。對(duì)于氣管多發(fā)肉芽增生性病變，多采用凍取為主的治療方式。阻塞嚴(yán)重時(shí)，首先應(yīng)用電灼消融術(shù)進(jìn)行快速消融治療，后應(yīng)用凍融和凍取的方式進(jìn)行，效果明顯。同時(shí)在良性狹窄中，對(duì)于真菌壞死物及肉芽組織等導(dǎo)致的氣管嚴(yán)重狹窄患者，在全麻下進(jìn)行球囊擴(kuò)張術(shù)，能及時(shí)有效地?cái)U(kuò)大狹窄口，改善通氣功能，聯(lián)合其他介入治療方法，效果明顯。無(wú)論良性或惡性病變，氣管嚴(yán)重狹窄并出現(xiàn)呼吸衰竭的情況下，及時(shí)有效地暢通氣道、改善通氣功能是關(guān)鍵。因此在喉罩通氣全麻下經(jīng)可彎曲支氣管鏡下進(jìn)行呼吸介入治療效果明顯。通過對(duì)16例氣管嚴(yán)重狹窄患者的介入治療，氣管阻塞程度、氣促指數(shù)評(píng)分均明顯降低，及時(shí)有效地糾正了缺氧狀態(tài)，挽救了患者生命。在對(duì)16例呼吸衰竭患者治療中，無(wú)1例死亡病例發(fā)生，亦無(wú)氣管內(nèi)燃燒、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，并為后續(xù)進(jìn)行進(jìn)一步相關(guān)治療爭(zhēng)取了機(jī)會(huì)，贏得了時(shí)間?？傊?，喉罩通氣全麻下經(jīng)可彎曲支氣管鏡下進(jìn)行呼吸介入治療氣管嚴(yán)重狹窄性呼吸衰竭，安全、有效，值得臨床應(yīng)用。2013年08月28日7281
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趙鳳瑞主任醫(yī)師 北京燕化醫(yī)院 胸心外科 上面兩照片是世界上最有名的兩位對(duì)氣管外科做出巨大貢獻(xiàn)的外科專家。右面那位叫Grillo，世界公認(rèn)的曾經(jīng)做過氣管狹窄切除手術(shù)最多的專家，是美國(guó)波士頓麻省總醫(yī)院外科主任，曾經(jīng)做了100多例氣管切除與吻合手術(shù)。他用離體研究得出結(jié)論，氣管最長(zhǎng)可以切除一半（約6.8cm)。這個(gè)長(zhǎng)度已成為醫(yī)書上的經(jīng)典。 但是，實(shí)際上，臨床醫(yī)生基本沒有人能夠切除如此長(zhǎng)度的氣管。因?yàn)檫@個(gè)長(zhǎng)度是離體實(shí)驗(yàn)，切除后再吻合，然后處死動(dòng)物后離體標(biāo)本用金屬砝碼測(cè)定拉不斷的最大切除長(zhǎng)度。這在活人身上是不可重復(fù)的！也是絕對(duì)不安全的！Grillo的成功病例最長(zhǎng)也就是6cm。 Grillo做的氣管切除絕大多數(shù)都是氣管切開或插管后的良性氣管狹窄，而且大多數(shù)沒有經(jīng)過過多的內(nèi)鏡治療。因?yàn)椋谒臅r(shí)代，纖維內(nèi)鏡還剛剛應(yīng)用到臨床，激光治療還沒有發(fā)明。因此，氣管狹窄都不太復(fù)雜，不需要切除太長(zhǎng)的氣管。但上一世紀(jì)七十年代之前，手術(shù)技術(shù)非今日可比，麻醉及監(jiān)測(cè)手段及設(shè)備更非今日可比。氣管手術(shù)對(duì)麻醉要求甚高，上世紀(jì)的技術(shù)曾經(jīng)是在氣管切開吻合時(shí)，先將氣管插管（那時(shí)主要是單腔插管）插至切斷后遠(yuǎn)端氣管中，保證雙肺通氣，讓病人充分吸氧后，再將插管退到近端氣管中（避免影響手術(shù)操作），趕緊縫上一針，再把插管通過吻合處，插到遠(yuǎn)端氣管通氣，再拔到近端，再縫一針。。?！捌Ｓ诒济保〔簧骶陀猩ｋU(xiǎn)。因此，氣管手術(shù)被大多數(shù)醫(yī)生視為危途。九十年代初，我在英國(guó)倫敦世界著名的心肺移植中心見到一例氣管狹窄切除手術(shù)，切除不過2公分，但是，參觀手術(shù)的醫(yī)生擠滿一屋子，比參觀心肺移植和重大疑難心臟手術(shù)的人要多得太多了！可見氣管手術(shù)的稀罕，也從側(cè)面反映出氣管手術(shù)的危險(xiǎn)和困難。 近十年來(lái)我已完成近五十例氣管手術(shù)，我才更深地體會(huì)到氣管手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和難度。第一，目前我們的檢查手段主要靠的是CT和氣管鏡。CT無(wú)法清楚準(zhǔn)確地分辨氣管壁的厚薄，而氣管鏡只能從氣管腔內(nèi)觀察狹窄和腫瘤情況，更不了解管壁受累程度。因此，手術(shù)前對(duì)氣管到底需要切除多長(zhǎng)，只能粗略估計(jì)，無(wú)法精確到半公分水平。因此，手術(shù)前估計(jì)可以切除并一期吻合的病例，手術(shù)中有時(shí)需要切除更長(zhǎng)，稍有不慎，切除后就可能吻合不上。我曾經(jīng)遇到過1例術(shù)前認(rèn)為切除3cm就可以了的病例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)氣管壁受侵更長(zhǎng)，結(jié)果切除了5cm。類似的病例很多，與術(shù)前估計(jì)相差1~2cm的病例很普遍。因此，為了能夠一期吻合，有時(shí)不得不姑息切除。而一旦吻合不上，大家可以想象一下，對(duì)于病人和醫(yī)生來(lái)說，那將是一場(chǎng)多大的災(zāi)難?。〔∪藷o(wú)法下臺(tái)，甚至犧牲在手術(shù)臺(tái)上。歷史上曾有此類患者，為了生存，醫(yī)生在其胸前從胸骨上打個(gè)洞，將氣管拉出來(lái)與皮膚縫合在一起，患者從此不能說話，而且只能經(jīng)胸前的孔洞“出氣”（呼吸）。多么悲慘的情景！ 第二，氣管周圍都是重要臟器，有去頭部和上肢的十幾條大血管（動(dòng)脈和靜脈），后面緊貼食管，左右兩側(cè)是迷走神經(jīng)，還有胸導(dǎo)管等等。任何損傷都會(huì)是致命的！而嚴(yán)重的氣管狹窄，尤其是外傷后或經(jīng)過多次各種治療的病例，瘢痕極其嚴(yán)重，解剖不清，手術(shù)難度可想而知。加上現(xiàn)時(shí)的醫(yī)患關(guān)系，哪個(gè)醫(yī)生愿意沒事找事呢？沒有十分把握，沒人愿意接治復(fù)雜病人。近十年來(lái)，我接診和治療的患者中大多數(shù)可以說是跑遍全國(guó)，跑遍全市各大醫(yī)院，無(wú)人接治！ 第三，越是治得少，越?jīng)]有經(jīng)驗(yàn)。越?jīng)]有經(jīng)驗(yàn)，越?jīng)]有把握。越?jīng)]有絕對(duì)把握，越?jīng)]有人接治。近年來(lái)我發(fā)現(xiàn)，大段氣管切除后，可以突然發(fā)生高度的吸氣困難。既不是所謂silent lung（寂靜胸），也不是所謂 lock lung (閉鎖肺），沒有任何誘因，突發(fā)吸氣困難，眼見著患者窒息。這種現(xiàn)象，青少年患者更為常見，讓人危懼。機(jī)理不清，也就是說，人類對(duì)大段氣管切除后氣管的病理生理改變還缺乏真正的了解。第四，由于根治性手術(shù)的危險(xiǎn)和困難，所以近年來(lái)保守治療方法越來(lái)越多，有些簡(jiǎn)單患者經(jīng)過內(nèi)鏡激光或冷凍治療，得到緩解或根治，但也有一些由于治療不當(dāng)或過度治療，病情越來(lái)越復(fù)雜，尤其是支架的廣泛應(yīng)用，并發(fā)癥也越來(lái)越多，病情越來(lái)越嚴(yán)重，有些肉芽增生需要不斷地激光冷凍治療，有些支架造成了氣管食管瘺，氣管血管瘺等，病情更復(fù)雜，甚至死亡。越是復(fù)雜，越?jīng)]有人接診，更難以手術(shù)治療。因此，希望借此短文，讓更多的患者和家屬了解氣管手術(shù)的艱難，讓更多的人了解，氣管狹窄和氣管腫瘤嚴(yán)重者，要么已經(jīng)不治，要么承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)一搏，爭(zhēng)取生存，爭(zhēng)取更好地生存。讓我們共同努力，解救更多的氣管狹窄和腫瘤患者！2013年02月20日4626
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趙鳳瑞主任醫(yī)師 北京燕化醫(yī)院 胸心外科 氣管狹窄可以有多種原因。氣管腫瘤是主要原因之一，這里先不討論。另一個(gè)最主要的原因是氣管插管機(jī)械通氣所致。 呼吸機(jī)的發(fā)明，使大量危重病人得以救治。但使用呼吸機(jī)都有需要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_。后者，也需要?dú)夤懿骞堋夤懿骞苡袃深?。一種是帶氣囊者，另一類不帶氣囊。呼吸機(jī)使用一般都需要?dú)獾劳耆忾]。如果氣道不封閉，呼吸機(jī)通氣時(shí)氣道漏氣，呼吸機(jī)就無(wú)法保證安全有效地達(dá)到治療作用，嚴(yán)重者危及患者生命。 上一世紀(jì)70年代以前，呼吸機(jī)還沒有如此先進(jìn)和普及，應(yīng)用較少。當(dāng)時(shí)的氣管導(dǎo)管都是高壓氣囊。后來(lái)發(fā)現(xiàn)，高壓氣囊造成了很多氣管狹窄。后來(lái)生產(chǎn)的氣管導(dǎo)管，隨著材料、工藝、技術(shù)的進(jìn)步，都改為容量較大的低壓氣囊了。大大減少了氣管壁損傷和氣管狹窄的發(fā)生率。 但是，無(wú)論高壓還是低壓氣囊，充氣以后，都必須達(dá)到呼吸機(jī)通氣時(shí)不漏氣。這樣，實(shí)際上就是氣囊必須完全接觸氣管壁，才能真正達(dá)到封閉氣管的目的。而這種接觸，或多或少都會(huì)使氣管壁承受一定大小的壓力。這種壓力，時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)引起氣管粘膜缺血，嚴(yán)重時(shí)更會(huì)引起氣管粘膜壞死。再嚴(yán)重，甚至可以引起氣管壁全層壞死，包括對(duì)氣管起支撐作用的氣管軟骨環(huán)。更為嚴(yán)重者，可以引起氣管壁穿孔，甚至累及后面的食管，發(fā)生氣管食管瘺。無(wú)論是粘膜壞死，還是全層壞死，最后都會(huì)引起肉芽生長(zhǎng)，瘢痕組織形成。結(jié)果最后引起氣管管腔變形，狹窄。 因此，使用呼吸機(jī)時(shí)，氣管插管氣囊一定不要充氣太足，不漏氣就行。而且，如果長(zhǎng)期帶呼吸機(jī)，每8-12小時(shí)應(yīng)當(dāng)松開氣囊一次，讓氣管壁血液供應(yīng)恢復(fù)正常運(yùn)行一段時(shí)間，會(huì)減少和預(yù)防粘膜損傷。無(wú)論如何注意，對(duì)于少數(shù)病人來(lái)說，對(duì)于氣管粘膜過于嬌嫩敏感者來(lái)說，還是會(huì)造成損傷，還是有引起氣管狹窄的可能。 一旦發(fā)生氣管狹窄，就會(huì)發(fā)現(xiàn)，呼吸機(jī)可以停下來(lái)不再使用，但氣管插管無(wú)法拔出。一旦拔出氣管插管，患者很快會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重可以窒息。 范圍較小的狹窄，最好經(jīng)支氣管鏡冷凍治療，損傷較輕同時(shí)瘢痕較少，并發(fā)癥相對(duì)較少較輕。也可以用激光或電灼等方法治療。但它們是熱效應(yīng)，掌握不好，可以使氣管壁穿孔。無(wú)論哪種方法，都有應(yīng)當(dāng)盡量保護(hù)好正常粘膜，避免擴(kuò)大病變區(qū)域。擴(kuò)大病變區(qū)域的后果，就是肉芽越來(lái)越多，狹窄越來(lái)越重，狹窄段越來(lái)越長(zhǎng)。結(jié)果越來(lái)越復(fù)雜，越來(lái)越難治。臨床上這種患者并不少見，我每年都要接診很多位患者，由于病變太長(zhǎng)，太復(fù)雜，最后只能放棄手術(shù)切除。對(duì)于此類患者，唯一的生存希望就是放置大氣管支架了。 支架是由普通金屬或記憶合金制成。它置于狹窄段氣管內(nèi)，將狹窄的氣管壁撐起，使氣管恢復(fù)通暢。但是，由于它是靠著支架的張力撐開氣管壁，因此，它對(duì)氣管壁的張力，以及異物反應(yīng)，長(zhǎng)期放置一定會(huì)引起肉芽增生，尤其是支架的上下端。裸支架，整個(gè)支架區(qū)域都可以生長(zhǎng)肉芽，為了解決這個(gè)問題，可以用帶膜支架。但后者其上下端仍可刺激管壁肉芽增生。結(jié)果還是產(chǎn)生狹窄。為了消除肉芽，患者需要不定期冷凍或激光治療。反反復(fù)復(fù)，越來(lái)越重，痛苦不堪。支氣管鏡氣囊或水囊擴(kuò)張，也是治療氣管狹窄的辦法之一。但也只適用于早期和不嚴(yán)重病例。它也是靠充氣或水，將狹窄的瘢痕撐開，擴(kuò)大氣道管徑。但是擴(kuò)張同時(shí)也一定會(huì)引起損傷，瘢痕組織裂開以后還要修復(fù)，修復(fù)后，一部分病人會(huì)達(dá)到治療效果，也有一部分病人可能會(huì)越來(lái)瘢痕狹窄越重。這也是一個(gè)雙刃劍。 因此，早期治療一定要慎重。尤其是盡量不要引起病變的擴(kuò)大，使病情越來(lái)越復(fù)雜。 最后一招，是手術(shù)切除。當(dāng)然，手術(shù)也不是萬(wàn)能。尤其是，氣管最多能夠切除5-6cm，過于長(zhǎng)的病變（狹窄和瘢痕常常超出手術(shù)前CT檢查和支氣管鏡檢查所判斷的長(zhǎng)度?。。。┦菬o(wú)法手術(shù)的，因?yàn)榍谐?，切斷的氣管兩端無(wú)法對(duì)接到一起。此時(shí)需要用人工氣管。 應(yīng)當(dāng)說明的是，現(xiàn)在世界上，除了我所發(fā)明的趙氏人工氣管可以與自身氣管完全愈合---生物學(xué)愈合，成為自體器官的一部分，其余的人工氣管實(shí)際上都還是一個(gè)內(nèi)支架。氣管移植迄今為止不成功，遠(yuǎn)無(wú)法用于臨床。因此，大段氣管狹窄實(shí)在是醫(yī)學(xué)上的一個(gè)大難題。很多醫(yī)院和醫(yī)生，都極其缺少氣管外科的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，因此甚至都不接診這種病人。 作為一個(gè)胸外科醫(yī)生，作為一個(gè)多年來(lái)做過很多氣管手術(shù)的醫(yī)生，我希望通過本文提醒患者與醫(yī)生，早期氣管狹窄治療一定要慎重，妥善，避免損傷，避免使病情復(fù)雜化，為手術(shù)治療，為徹底治療，創(chuàng)造條件。2013年01月25日26218
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