氣胸

有一位來自西南省份的年輕女士前段時間在當?shù)蒯t(yī)院做的肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)，手術(shù)后的病理是非常早期的肺癌。她現(xiàn)在為一件事情而煩惱著，在咨詢了幾位醫(yī)生之后，她在線上問診平臺聯(lián)系到我，把自己的擔心事對我說出來，想聽聽我的看法。她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑不大，在手術(shù)之前一天做的定位，用的定位針。第二天早上進行的手術(shù)，醫(yī)生沒有對她講定位之后出現(xiàn)氣胸的事，是她自己從片子上看到的。她想知道是不是定位之后出現(xiàn)了氣胸，氣胸把肺擠在了一起，定位針會不會把腫瘤擠破，到處是癌細胞。我在回答她問題之前，仔細看了她遞交過來的電子圖像，以及術(shù)前定位的圖像。她的定位針和肺磨玻璃結(jié)節(jié)有一定的距離，并沒有直接穿到這個結(jié)節(jié)上。確實發(fā)生了氣胸，但氣胸量并不大。這種情況不會出現(xiàn)定位針把腫瘤擠破，造成到處是癌細胞的情況。我安慰她不要擔心這樣的事，這樣的事不會發(fā)生。

氣胸時如何大體判斷肺被壓迫的程度？氣帶寬度相當于患側(cè)胸廓的1/4時，肺被壓縮約35％；氣帶寬為患側(cè)胸廓的1/3時，肺被壓縮約50％；氣帶寬為患側(cè)胸廓的1/2時，肺被壓縮約65％；氣帶寬度占患側(cè)胸廓的2/3時，肺被壓縮約90％。總之，在判斷肺被壓迫的程度時，只要建立立體的空間概念，不難理解上述估計。左側(cè)氣胸（肺被壓縮約20%）：X線正位：左側(cè)胸腔可見移位的胸膜線影，其外側(cè)為條帶狀無紋理區(qū)，寬度小于患側(cè)胸廓的1/4。左肺略受壓。胸部CT：左側(cè)胸腔游離氣體，表現(xiàn)為胸頂部及外緣可見弧形無紋理低密度區(qū)，左上肺略受壓，未見明顯異常密度。左側(cè)氣胸（肺被壓縮約40%）?↓：左側(cè)胸腔可見移位的胸膜線影，其外側(cè)為條帶狀無紋理區(qū)，寬度小于患側(cè)胸廓的1/3。右側(cè)氣胸（肺被壓縮約70%）?↓：氣帶寬度略大于患側(cè)胸廓的1/2，右肺明顯受壓，可見條片狀高密度影。左側(cè)氣胸（肺被壓縮約95%）?↓：左側(cè)胸腔透亮度廣泛增高，其內(nèi)未見紋理走行，左肺明顯受壓縮小，緊貼于左下肺門處，縱隔略向?qū)?cè)移位。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/D4vYIGyYrpncpOAN0lVl7g

如果您或您身邊的朋友在手術(shù)后遭遇氣胸或肺不張，這篇科普文章將為您提供詳盡的解釋，讓您充分理解這兩種并發(fā)癥的成因、影響以及如何避免或減少可能的后遺癥。問題來源于我的一個群友，他們?nèi)庾隽朔伟┦中g(shù)，本來很成功，結(jié)果卻因為氣胸，做了幾天閉式引流，復(fù)查又發(fā)現(xiàn)了肺不張，緊張壞了，跟醫(yī)生交流英文又不夠順暢，線上跟我交流了多次，大概過了兩周才緩解。一、理解氣胸與肺不張1.氣胸氣胸是指氣體進入胸膜腔，導(dǎo)致肺部與胸壁之間出現(xiàn)非正常的氣體積聚。手術(shù)后氣胸的發(fā)生，通常與以下因素有關(guān)：醫(yī)源性損傷：手術(shù)過程中可能直接或間接損傷肺組織或胸膜，導(dǎo)致氣體逸入胸膜腔?？人?、深呼吸或劇烈活動：手術(shù)后肺部敏感，上述動作可能引起肺泡破裂，誘發(fā)氣胸。原有肺部疾?。喝绶未蟀挕⒙宰枞苑渭膊〉?，患者手術(shù)后發(fā)生氣胸的風險更高。2.肺不張肺不張是指部分或全部肺葉未能充分擴張，通氣不足，導(dǎo)致肺實質(zhì)萎陷。手術(shù)后肺不張常見原因包括：麻醉與手術(shù)影響：麻醉藥物及手術(shù)體位可能導(dǎo)致肺部萎陷，手術(shù)后初期肺功能減弱。痰液堵塞或分泌物過多：手術(shù)后咳嗽反射減弱，痰液排出困難，易導(dǎo)致支氣管阻塞，引發(fā)肺不張。胸腔引流管位置不當：引流管壓迫肺組織或妨礙肺擴張，可能誘發(fā)肺不張。二、氣胸與肺不張的影響1.短期影響呼吸困難：氣胸與肺不張均會導(dǎo)致肺部氣體交換受阻，患者會出現(xiàn)不同程度的呼吸急促、氣短等癥狀。胸痛：氣胸患者常感胸部尖銳疼痛，肺不張則可能引起鈍痛或胸悶。心肺功能下降：肺部功能受損，可能引發(fā)低氧血癥、心率加快等，嚴重時需氧療或機械通氣支持。2.長期影響（后遺癥）如果住院期間氣胸與肺不張未能得到有效調(diào)整，可能遺留以下后遺癥：肺功能減退：長期肺不張可能導(dǎo)致肺組織結(jié)構(gòu)破壞、肺順應(yīng)性下降，影響長期肺功能。反復(fù)感染：肺不張區(qū)域易滋生細菌，增加肺部感染風險，可能導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的肺炎、支氣管炎。慢性呼吸系統(tǒng)癥狀：如持續(xù)性咳嗽、氣促、胸悶等，影響生活質(zhì)量。心理影響：長期病痛折磨可能導(dǎo)致焦慮、抑郁等心理問題。三、預(yù)防與減少后遺癥的策略1.住院期間積極治療胸腔閉式引流：對于氣胸，可通過放置胸腔引流管排出積氣，促使肺復(fù)張。物理治療與呼吸鍛煉：如深呼吸練習(xí)、咳嗽排痰訓(xùn)練、體位引流等，促進肺擴張，減少分泌物積聚?？股貞?yīng)用：預(yù)防和治療可能的肺部感染。疼痛管理：有效控制疼痛，有利于患者積極參與康復(fù)活動。2.出院后持續(xù)康復(fù)定期復(fù)查：遵醫(yī)囑定期進行胸部影像學(xué)檢查，監(jiān)控肺部狀況，及時發(fā)現(xiàn)并處理問題。長期肺康復(fù)計劃：包括呼吸肌鍛煉、耐力訓(xùn)練、健康教育等，改善肺功能，增強體質(zhì)。生活習(xí)慣調(diào)整：戒煙、避免空氣污染、保持規(guī)律作息，有利于肺部健康。心理支持：如有需要，尋求心理咨詢或參加患者支持團體，應(yīng)對可能的心理困擾。結(jié)語手術(shù)后遭遇氣胸與肺不張，無疑是康復(fù)道路上的一道坎坷。理解這兩種并發(fā)癥的成因、影響以及如何科學(xué)應(yīng)對，有助于患者及家屬理性面對、積極配合治療，最大限度地減少后遺癥的發(fā)生。請記住，您并不孤獨，醫(yī)療團隊、家人以及社會各界的關(guān)愛始終伴隨左右。只要堅定信心，堅持科學(xué)康復(fù)，定能跨越難關(guān)，迎接健康的明天。本文旨在為您提供全面、易懂的科普知識，但具體的診療措施應(yīng)遵從醫(yī)生的專業(yè)建議。祝您或您的親人早日康復(fù)，生活美好！

出門診時每當待診患者列表里出現(xiàn)十六七歲的孩子時，我都會不由自主先猜測一下這是一位什么樣的患者，氣胸？手汗癥？還是漏斗胸？不出意外，大多數(shù)都是自發(fā)性氣胸。病史一般都比較清楚，突然出現(xiàn)的胸痛，胸悶氣短、咳嗽，有的是打球、踢球等運動后發(fā)生，也有什么都不做就發(fā)生了，家長一般都會關(guān)心2個問題：Q1：什么原因引起的？自發(fā)性氣胸多發(fā)于瘦高體型的青年人群，一般男性多于女性，因為這種身材的人胸腔較長，一旦肺部發(fā)育不健全，存在先天性肺大皰，此時如果從事劇烈運動，使得肺內(nèi)壓力驟然升高，容易導(dǎo)致肺大皰突然破裂，導(dǎo)致空氣從肺部進入胸腔。胸腔中積滿氣體，這就是我們所說的“自發(fā)性氣胸”。Q2：該如何治療？1、保守觀察。適合于少量氣胸、無癥狀和穩(wěn)定性氣胸，可以密切觀察。2、排氣治療。適合中等量以上氣胸。通過胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流術(shù)。相比應(yīng)用傳統(tǒng)的粗引流管行胸腔閉式引流術(shù)，我個人更推薦細的“豬尾管”行胸腔置管連接水封瓶，雖然不如粗管排氣通暢，但優(yōu)點是不用切皮，引流后也不會有切口瘢痕，更美觀，況且年輕人肺順應(yīng)性好，配合主動咳嗽，同樣可以使肺膨脹復(fù)張良好。在這里要重點強調(diào)一下，大量氣胸尤其是張力氣胸，排氣這步是救命的，建議及早行胸腔閉式引流術(shù)，選擇粗管或細管都可以，如果沒有條件做胸腔閉式引流術(shù)，也要用胸腔穿刺排氣，總之，及早把胸腔內(nèi)氣體排出來，解除高壓氣體對肺及心臟大血管的壓迫，早點兒脫離危險，之后再研究后續(xù)的治療方式；3、微創(chuàng)手術(shù)。目前能根治肺大皰的有效手段就是胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)，年輕人的肺大皰一般都位于肺尖部，孤立大皰，也有是成簇狀的小皰，但一般都比較局限，行肺大皰切除術(shù)后基本都能治愈，復(fù)發(fā)氣胸的概率很低，而且隨著麻醉技術(shù)的進步，很多肺大皰手術(shù)都不用氣管插管，在喉罩下就可完成，減輕了氣道損傷，也不用插尿管，手術(shù)的創(chuàng)傷越來越小。面對突發(fā)的氣胸，家長和孩子都沒有經(jīng)驗，甚至在發(fā)病前都沒有聽說過，在治療方式的選擇上父母是最為難的，尤其有時醫(yī)生會建議手術(shù)治療，父母更是下不了這個決心，臨床工作中，對于保守治療不好，胸腔長期漏氣或反復(fù)發(fā)作的氣胸是明確建議手術(shù)的，對于初次發(fā)作的氣胸，有特殊要求的，比如飛行員，潛水等高危職業(yè)，經(jīng)常出差、野外工作、備考的學(xué)生，備孕的年輕女性等，也是建議積極手術(shù)治療。如果沒有選擇手術(shù)也不用擔心，年輕人初次氣胸發(fā)作，破裂的肺大皰一般都能自行愈合，只是以后可能還會發(fā)作，再次發(fā)作患者一般都會有些經(jīng)驗了，比如突發(fā)的胸痛、胸悶、咳嗽等癥狀，如果出現(xiàn)以上癥狀，腦子里最先要想到是不是氣胸犯了，然后立即到就近醫(yī)院急診室就診，行肺CT檢查確診后根據(jù)情況選擇保守治療或排氣治療，解除生命危險后再考慮后續(xù)的治療方式，以上是我個人在臨床工作中的一點兒心得，希望對大家有所幫助。

最近一年多，接診了5例氣胸術(shù)后又發(fā)生氣胸的患者，而且是氣胸反復(fù)發(fā)作。其中有些患者氣胸復(fù)發(fā)十幾次，每次都是放胸腔閉式引流管處理，之后再次復(fù)發(fā)。在網(wǎng)上也碰到患者咨詢，氣胸術(shù)后再次發(fā)作氣胸，該怎么辦？患者和家屬都很焦慮，身心俱疲。我自己做過的氣胸手術(shù)，幾乎沒有見過復(fù)發(fā)。根本原因在于切除了肺大皰，解除了肺漏氣的根源；另外就是胸膜摩擦，消滅了胸膜腔，氣體無處可漏。對于氣胸術(shù)后再發(fā)氣胸，我們的經(jīng)驗是還是需要再次手術(shù)治療。我們對這些患者進行再次手術(shù)，發(fā)現(xiàn)第一次氣胸手術(shù)沒有把肺大皰切除干凈，另外就是肺和胸壁沒有充分粘連，第二次手術(shù)需要解決這兩個問題。手術(shù)需要解決這兩個問題，而且術(shù)后管理非常重要，需要讓肺充分擴張，有獨特的技巧。

近年來，醫(yī)院胸外科接診了不少青少年患者，主訴大多為突發(fā)性胸悶、胸痛，進行胸片檢查后均提示不同程度的氣胸。并無外傷病史的他們，是如何出現(xiàn)這種癥狀的呢？自發(fā)性氣胸為何總頻頻針對那些身材瘦高的青少年呢？今天，我們就帶大家來認識下它的“元兇”——肺大皰。肺大皰是胸外科一種常見的疾病，是先天性肺局部（常見肺尖部）發(fā)育不良引起的。肺大皰是指由于各種原因?qū)е路闻萸粌?nèi)壓力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺組織形成的含氣囊腔。肺大皰破裂是青少年自發(fā)性氣胸最常見的病因，發(fā)病率約9/10萬，男女比例約為5:1。由于在青春期生長發(fā)育較快，肺部發(fā)育跟不上胸廓的節(jié)奏，加上瘦高體型的青少年多為扁平胸廓，因此，肺尖部的胸膜腔負壓相對更大，較易形成大皰。形成大皰的肺組織彈力纖維發(fā)育不良，肺泡壁彈性減退，就易在運動、咳嗽、噴嚏時，由于胸腔壓力突然變化時發(fā)生破裂，形成氣胸。首先需要營養(yǎng)均衡，補充一些高蛋白質(zhì)、高熱量、富含維生素的食物，提高機體免疫力。保證充足的睡眠、合理安排作息時間，同時，適當?shù)捏w育鍛煉也是必要的。對于肺大皰發(fā)病高危的青少年人群，特別是瘦高體型者，建議青春期體檢時至少進行一次胸部CT平掃檢查（單次CT平掃輻射劑量遠低于國家規(guī)定安全范圍，且能對肺大皰進行快速有效的診斷）。如體檢發(fā)現(xiàn)肺大皰，應(yīng)盡量避免氣壓變化大的運動，如登山、游泳、潛水等。如果出現(xiàn)胸痛、氣短、咳嗽、呼吸不暢等癥狀，要及時到醫(yī)院就診。無癥狀的肺大皰，暫不需要治療。但如出現(xiàn)肺大皰破裂導(dǎo)致的自發(fā)性氣胸，需要根據(jù)氣胸程度，實施胸腔穿刺抽氣或者胸腔閉式引流。持續(xù)的胸腔內(nèi)氣體釋出、反復(fù)自發(fā)性氣胸的發(fā)生以及并發(fā)胸腔、肺部感染，是手術(shù)指征。近年，在肺大皰的手術(shù)治療中，電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）逐漸替代了傳統(tǒng)開胸手術(shù)。相較于傳統(tǒng)手術(shù)，它有著傷口美觀、手術(shù)時間短、恢復(fù)快、疼痛輕等優(yōu)點。

氣胸，即胸腔里積氣，如下圖。關(guān)于氣胸的分類如：閉合性、開放性、張力性；癥狀如：胸痛、胸悶、呼吸困難等；以及非手術(shù)治療諸如：胸穿、閉式引流等，已有大量推文介紹，在此不贅述。這里，我們針對性討論哪些情況需要手術(shù)治療？（復(fù)雜的疑難雜癥或特殊創(chuàng)傷引發(fā)的氣胸不在本次討論范圍內(nèi)）切盡肺部病變（肺大皰等），縫補肺部創(chuàng)面，促進胸腔粘連閉合，防止氣胸復(fù)發(fā)。（有點參考膽管結(jié)石的經(jīng)典手術(shù)原則12字：取盡結(jié)石，通暢引流，控制感染）根據(jù)2023年最新發(fā)英國胸科學(xué)會（BritishThoracicSociety,BTS）發(fā)布的胸膜疾病指南，結(jié)合我們的臨床診治經(jīng)驗，整理如下：（1）同側(cè)發(fā)生兩次以上氣胸的患者，應(yīng)考慮擇期手術(shù)。（2）需要非常重視預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)的患者，如：高危職業(yè)人員（潛水員、飛行員、運動員、軍人等）或首發(fā)氣胸為張力性氣胸的患者，可考慮擇期手術(shù)。（3）既往一側(cè)發(fā)生過氣胸，對側(cè)第一次發(fā)生氣胸者，可考慮擇期手術(shù)。（指南推薦級別更高，我們更傾向于“可考慮”，給就診者一個自愈的機會）。（4）氣胸雖經(jīng)胸腔閉式引流卻長期無法痊愈的患者。特殊肺部疾病合并氣胸，如：肺朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（PLCH）、淋巴管肌瘤病（LAM）等，以及部分疑難雜癥造成的反復(fù)氣胸。積極控制原發(fā)病是治療的根本。根據(jù)指南推薦，優(yōu)先采用胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。至于打孔數(shù)量，由主刀醫(yī)師團隊根據(jù)病人肺部病變位置及胸腔內(nèi)粘連情況綜合評估后制定。手術(shù)并非一勞永逸，少數(shù)病人可能會再發(fā)氣胸，術(shù)后積極康復(fù)與自我保護對于預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)而言尤為重要。（1）手術(shù)當天臥床休息，第二天開始主動咳嗽，每間隔1-2小時持續(xù)咳嗽1分鐘，(咳嗽時疼痛會稍加重，請堅持）。睡著時不用特地喚醒咳嗽。直到拔除胸管后，不再主動咳嗽。（主動咳嗽的益處：A、促進肺擴張，利于創(chuàng)面愈合，促進胸腔粘連閉合；B、促進排痰，避免肺部感染；C、促進胸水排出，為肺與胸壁貼合閉合胸腔創(chuàng)造條件）。（2）出院后日常生活中，避免屏氣動作（如：抬腫物、劇烈咳嗽等），避免肺活量需求量較高的運動（如：游泳、長跑、登山等），保持排便通腸（避免過度用力）。（3）戒煙。（4）注意保暖與御寒，盡可能減少上呼吸道感染（感冒）的發(fā)生次數(shù)。單純氣胸不是惡性疾病，不必過度焦慮，但是部分就診者反復(fù)發(fā)作，影響生活質(zhì)量，不得不選擇手術(shù)治療。氣胸手術(shù)的成功，需要胸外科醫(yī)師的用心手術(shù)，更離不開就診者的積極配合與康復(fù)。希望胸外科醫(yī)師與就診者一起，互相配合，攜手打贏這場戰(zhàn)役。參考文獻：RobertsME,RahmanNM,MaskellNA,etal.BTSPleuralGuidelineDevelopmentGroup.BritishThoracicSocietyGuidelineforpleuraldisease.Thorax.2023Jul;78(Suppl3):s1-s42.

第一，肺大泡是一種比較緩慢起病且病程較長的疾病，而氣胸則常常突然起病，病程相對較短。第二，肺大泡的胸片表現(xiàn)為圓形或橢圓形的透光區(qū)，位于肺部內(nèi)部，其中可能還會有細小的條狀紋理。而氣胸則是指在胸腔內(nèi)的肺組織外出現(xiàn)條帶狀影像。第三，通過長時間的觀察，我們發(fā)現(xiàn)肺大泡的大小很少發(fā)生變化。而氣胸的形態(tài)則會逐漸改變，最終小量的氣胸可以自行被吸收消失。

氣胸是一種由于肺部破裂或呼吸系統(tǒng)問題導(dǎo)致的病癥。在手術(shù)切除之后，有一些患者仍然存在復(fù)發(fā)的可能性。這是因為氣胸通常是由于肺組織表面上的薄弱區(qū)域或肺小泡破裂造成的，手術(shù)切除就是為了去除存在的病灶。但是，并沒有處理引起這些病變的根本原因。因此，即使手術(shù)切除了現(xiàn)存的病變，正常肺部仍然會繼續(xù)產(chǎn)生新的肺小泡，如果這些病灶破裂，仍然會引起氣胸。要預(yù)防氣胸的復(fù)發(fā)，除了手術(shù)切除病變外，還需要注意生活中的一些措施。首先，應(yīng)該避免劇烈運動或重負荷的工作，因為這些活動可能會導(dǎo)致肺部破裂。其次，保持良好的姿勢，正確的呼吸方式和深呼吸可以幫助肺部保持健康。最后，避免吸煙和接觸有害氣體，這些因素可以增加氣胸的風險?？傊?，氣胸手術(shù)切除了存在的病變，但并不能完全預(yù)防氣胸的復(fù)發(fā)。要預(yù)防復(fù)發(fā)，除了手術(shù)外，還需要注意生活中的保健措施。希望大家保持健康的肺部，遠離氣胸的困擾。

CT引導(dǎo)下穿刺活檢在肺部應(yīng)用最廣泛，相應(yīng)并發(fā)癥風險也最多，主要包括氣胸、出血、空氣栓塞、胸膜反應(yīng)及腫瘤種植轉(zhuǎn)移等；1）氣胸是最常見的并發(fā)癥，氣胸的發(fā)生考慮與以下因素有關(guān)：（1）患者肺部基礎(chǔ)疾病及配合程度：慢性阻塞性肺疾?。璺危┗颊撸┐踢^程中若劇烈咳嗽，配合不佳則氣胸發(fā)生率明顯升高；（2）病變部位、大小穿刺路徑及穿刺次數(shù)：當病變部位位于深部，需要較深的穿刺路徑（穿刺深度≥4cm）可導(dǎo)致氣胸發(fā)生率增加到60%；若病灶直徑小（≤2cm），可能需要多次反復(fù)經(jīng)胸膜穿刺，則氣胸的發(fā)生率也會增加；2）第二常見的并發(fā)癥是出血；與出血相關(guān)的危險因素有：（1）患者基礎(chǔ)疾?。喝艋颊哂懈哐獕?、肺動脈高壓病等基礎(chǔ)疾病史，則出血風險明顯增高；（2）病灶部位及穿刺路徑：具有病灶范圍小、周圍存在血管、靠近肺門或需要較長的穿刺路徑等特征時，穿刺可增加損傷肺血管的風險。3）空氣栓塞是罕見的并發(fā)癥，目前認為空氣通過肺靜脈系統(tǒng)進入全身循環(huán)系統(tǒng)，栓塞至不同器官位置可表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床特征。如一旦在冠狀動脈和腦動脈發(fā)生空氣栓塞，可導(dǎo)致一系列致命的后果，如心肌梗死、心律失常、心臟驟停和缺血性腦卒中等。目前認為穿刺過程中空氣進入肺靜脈系統(tǒng)有以下可能的方式：第一種是穿刺針穿入肺內(nèi)血管和相鄰的氣道或肺內(nèi)含氣組織，形成醫(yī)源性支氣管瘺；第二種是穿刺針誤穿入血管，導(dǎo)致與大氣層直接相連。因此發(fā)生空氣栓塞的危險因素包括：（1）肺部基礎(chǔ)疾?。喝艋颊吆喜OPD、肺大皰、肺囊腫等基礎(chǔ)疾病，可增加發(fā)生空氣栓塞的風險；（2）肺部局部氣壓增高：劇烈咳嗽、Valsalva動作、正壓通氣等動作可導(dǎo)致肺內(nèi)局部氣壓增高，穿刺針穿入含氣組織路徑增加，從而增加空氣栓塞的發(fā)生率。4）胸膜反應(yīng)，多見于年輕女性，常見表現(xiàn)如暈厥、血壓下降、面色蒼白等癥狀，經(jīng)補液及對癥治療后癥狀會消失。5）腫瘤種植轉(zhuǎn)移，目前認為在穿刺針撤回時，惡性細胞可沿著針道播種擴散到胸膜腔、胸壁或肌肉，但隨著同軸導(dǎo)心活檢針的應(yīng)用其發(fā)生率明顯降低。