妊娠合并心臟病

妊娠合并心臟病，既包括既往有心臟病的女性合并妊娠，也包括妊娠期間新發(fā)生心臟病，是產(chǎn)科嚴(yán)重的合并癥，是孕產(chǎn)婦死亡的主要病因之一。

妊娠合并心臟病中，先天性心臟病位居第一，其余依次為風(fēng)濕性心臟病、妊娠期高血壓疾病性心臟病、圍產(chǎn)期心肌病、貧血性心臟病及心肌炎等。

病情輕者可以沒(méi)有癥狀，重者有易疲勞、食欲不振、體重不增、活動(dòng)后乏力、心悸（感覺(jué)心跳得厲害）、胸悶、呼吸困難、咳嗽、胸痛、咯血、水腫等表現(xiàn)。

基本病因

妊娠合并心臟病病因較為復(fù)雜，不同類型心臟病病因不盡相同，其發(fā)生主要與下列因素有關(guān)：

• 先天性心臟病者妊娠：在出生時(shí)即存在心臟和大血管結(jié)構(gòu)異常的心臟病，屬于出生缺陷。
• 瓣膜性心臟病者妊娠：最常見(jiàn)的原因是風(fēng)濕性心臟病，部分是先天性瓣膜異常。
• 心肌病者妊娠：主要為病毒感染或其他原因所致。
• 有功能異常性心臟病者妊娠：病因主要是心電和傳導(dǎo)異常、起搏點(diǎn)異常。
• 有妊娠期高血壓疾病性心臟病：在妊娠期高血壓疾病的基礎(chǔ)上，由于冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌缺血、周圍小動(dòng)脈阻力增加、水鈉潴留及血黏度增加等因素加重心臟負(fù)擔(dān)，從而誘發(fā)急性心力衰竭。
• 圍產(chǎn)期心肌病：確切病因不清楚，可能與病毒感染、免疫等因素有關(guān)。

高危人群

下述人群更容易患妊娠合并心臟病，需加以注意：

• 有心臟病史者
• 高血壓者
• 病毒感染者

病情輕者可以沒(méi)有癥狀，重者有易疲勞、食欲不振、體重不增、活動(dòng)后乏力、心悸（感覺(jué)心跳得厲害）、胸悶、呼吸困難、咳嗽、胸痛、咯血、水腫等表現(xiàn)。妊娠合并不同種類的心臟病有不同的臨床表現(xiàn)。

典型癥狀

• 心悸：也稱“心慌”，自覺(jué)心跳明顯、心跳不規(guī)則，或心跳加速等。

• 呼吸困難
  輕者大多表現(xiàn)為體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生呼吸困難，休息后好轉(zhuǎn)。

  隨著病情的發(fā)展，休息時(shí)也感呼吸困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)端坐呼吸困難。

  伴有窒息感、煩躁不安、大汗淋漓、面色青灰、口唇紫紺、呼吸頻速、咳嗽并咳出白色或粉紅色泡沫痰等癥狀。

• 易疲勞：慢性心力衰竭時(shí)可有容易疲勞、食欲不振、體重不增、活動(dòng)后乏力的表現(xiàn)。

• 水腫：多表現(xiàn)為下肢、腰背部及骶部等身體低部位出現(xiàn)對(duì)稱的凹陷性水腫，重癥者可波及全身，少數(shù)可有心包積液、胸水或腹水。

• 胸痛、咳嗽、咯血：急性心衰時(shí)可有胸悶、咳嗽、咯血等癥狀。

其他癥狀

除了上述表現(xiàn)，本病還可能會(huì)出現(xiàn)下列癥狀：

• 發(fā)熱：由細(xì)菌、真菌、其他微生物感染造成的心瓣膜或心壁內(nèi)膜炎癥，可引起發(fā)熱癥狀。

并發(fā)癥

本病的常見(jiàn)并發(fā)癥有：

• 妊娠期女性：可能會(huì)出現(xiàn)心力衰竭（心衰）、惡性心律失常、肺動(dòng)脈高壓危象、栓塞等危及母兒生命的嚴(yán)重心臟并發(fā)癥。
• 胎兒：容易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒顱內(nèi)出血、新生兒窒息、新生兒死亡等并發(fā)癥。

本病病因復(fù)雜，高危人群要做到早發(fā)現(xiàn)早治療，以下方法或許會(huì)對(duì)降低發(fā)生妊娠合并心臟病的風(fēng)險(xiǎn)有所幫助：

• 對(duì)于有心臟病者，應(yīng)在孕前進(jìn)行心臟病治療，充分了解病情及妊娠風(fēng)險(xiǎn)的情況下再妊娠。
• 控制體重，防止孕期體重增長(zhǎng)過(guò)快加重心臟負(fù)擔(dān)，整個(gè)孕期體重增長(zhǎng)不宜超過(guò) 12 千克。
• 適當(dāng)限制鈉鹽的攝取，減輕心臟負(fù)荷。
• 對(duì)于有心臟病史者應(yīng)避免多胎、孕期感冒，同時(shí)注意做好孕期保健工作。

本病主要依靠病史問(wèn)診、癥狀表現(xiàn)、體格檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖、血生化等進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

• 心電圖和 24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：有助于判斷心臟起搏異常、心律失常、心肌缺血情況，可為分析病情、確立診斷和判斷療效提供依據(jù)。
• 超聲心動(dòng)圖：能較準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)心臟和大血管結(jié)構(gòu)改變的程度、心臟收縮和舒張功能。
• X 線、CT 、MRI：根據(jù)病情可以選擇性進(jìn)行心、肺影像學(xué)檢查，可顯示心臟的擴(kuò)大、大血管口徑的變化及肺部改變，可用于復(fù)雜心臟病和主動(dòng)脈疾病的診斷。
• 血生化檢測(cè)：包括心肌酶、腦鈉肽、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能、D-二聚體等化驗(yàn)，有助于檢測(cè)心肌損傷，判斷療效。
• 心導(dǎo)管及心血管造影：本檢查是先天性心臟病特別是復(fù)雜心臟畸形診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，僅適用于無(wú)創(chuàng)檢查不能明確診斷的心臟病。

妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦的主要死亡原因是心力衰竭。規(guī)范孕期保健、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，警惕心力衰竭的發(fā)生是治療本病的關(guān)鍵。

不同并發(fā)癥的治療方案有所不同，對(duì)于不適宜妊娠者應(yīng)盡早終止妊娠，對(duì)于妊娠晚期應(yīng)提前選擇好分娩方式及分娩時(shí)機(jī)。

妊娠期的治療

• 心衰
  急性心衰：需要多學(xué)科合作搶救，根據(jù)孕周、疾病的嚴(yán)重程度及母兒情況綜合考慮終止妊娠的時(shí)機(jī)和方法。

  慢性心衰：嚴(yán)密關(guān)注疾病的發(fā)展、保護(hù)心功能、促進(jìn)胎兒肺成熟、把握好終止妊娠的時(shí)機(jī)。

• 肺動(dòng)脈高壓
  要嚴(yán)格掌握妊娠指征，繼續(xù)妊娠者需要有產(chǎn)科和心臟科醫(yī)師的聯(lián)合管理。

  一旦診斷為突發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和低心排出量的肺動(dòng)脈高壓危象，需要立即搶救。

• 惡性心律失常
  首先針對(duì)發(fā)生的誘因、類型、血流動(dòng)力學(xué)變化對(duì)母兒的影響、所處孕周，綜合決定盡早終止心律失常的方式。

  防止其他并發(fā)癥。

  病情緩解或穩(wěn)定后，再?zèng)Q定長(zhǎng)期治療的策略。

• 感染性心內(nèi)膜炎
  根據(jù)血培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)選用有效的抗生素，堅(jiān)持足量（療程 6 周以上）、聯(lián)合和應(yīng)用敏感藥物為原則。

  及時(shí)請(qǐng)心臟外科醫(yī)生聯(lián)合診治，結(jié)合孕周、母兒情況、藥物治療的效果和并發(fā)癥，綜合考慮心臟手術(shù)的時(shí)機(jī)。

分娩方式的選擇

對(duì)于心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)低者，在孕晚期終止妊娠分娩可以有如下選擇。

• 經(jīng)陰道分娩
  適應(yīng)證：適用于心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí) Ⅰ ~ Ⅱ 級(jí)且心功能 Ⅰ 級(jí)者。

  要點(diǎn)
  分娩過(guò)程中需要心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的自覺(jué)癥狀、心肺情況，避免產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)。

  有條件者可以使用分娩鎮(zhèn)痛，以減輕疼痛對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)的影響。

  醫(yī)生會(huì)盡量縮短心臟負(fù)荷較重的第二產(chǎn)程，必要時(shí)會(huì)使用產(chǎn)鉗或胎頭吸引助娩。

  助產(chǎn)過(guò)程中，會(huì)持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。分娩前后常會(huì)預(yù)防性使用抗生素。

• 剖宮產(chǎn)術(shù)
  適應(yīng)證
  心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí) ≥Ⅲ 級(jí)且心功能 ≥Ⅱ 級(jí)者。

  有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)指征者。

  屬于妊娠禁忌的嚴(yán)重心臟病，需盡快終止妊娠者。

• 健康、均衡飲食。
• 合理的高蛋白、高維生素和鐵劑的補(bǔ)充。
• 要限制營(yíng)養(yǎng)以避免體重過(guò)度增長(zhǎng)，整個(gè)孕期增長(zhǎng)不超過(guò) 12 千克。
• 適當(dāng)限制鹽量，能夠降低血管痙攣的幾率，減少心臟負(fù)荷。

• 保證充分休息，避免過(guò)度勞動(dòng)以及情緒激動(dòng)。
• 做一些放松練習(xí)幫助自己緩解壓力，減少對(duì)妊娠合并心臟病的焦慮和恐懼。
• 坐起或站起時(shí)動(dòng)作要慢，以防止在體位改變時(shí)頭暈而摔倒。
• 孕期進(jìn)行綜合評(píng)估，在建檔醫(yī)院規(guī)范進(jìn)行孕期保健，定期監(jiān)測(cè)心肺功能。

大多數(shù)經(jīng)過(guò)細(xì)心監(jiān)護(hù)和專業(yè)治療后，能夠順利生產(chǎn)且預(yù)后較好。

對(duì)于部分嚴(yán)重的妊娠合并心臟病者，預(yù)后較差，可能會(huì)引起心力衰竭、嚴(yán)重的心律失常、感染性心內(nèi)膜炎、肺動(dòng)脈高壓危象等嚴(yán)重并發(fā)癥，造成孕產(chǎn)婦死亡。