軟骨炎

關(guān)節(jié)軟骨損傷可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、積液和功能障礙。骨關(guān)節(jié)炎、剝脫性骨軟骨炎、外傷等原因均可造成關(guān)節(jié)軟骨的損傷，其中以骨關(guān)節(jié)炎最為常見。軟骨磨損，作為關(guān)節(jié)炎的根本病灶，歷來備受矚目。關(guān)節(jié)軟骨在關(guān)節(jié)功能中發(fā)揮著至關(guān)重要的平衡受力、緩解沖擊、潤滑關(guān)節(jié)的作用，一旦軟骨磨損退化了，關(guān)節(jié)必然脆弱容易受損，加劇病情惡化。所以，針對軟骨磨損，最根本、最迫切的辦法就是修復(fù)軟骨，讓軟骨再生！然而，這個問題卻長期成為醫(yī)學(xué)難題。在既往的研究中，骨髓刺激術(shù)，是一種不錯的選擇；其原理是對骨進(jìn)行穿孔，進(jìn)入骨髓室，刺激骨髓。因骨髓室含有干細(xì)胞、生長因子和愈合蛋白質(zhì)，是促進(jìn)軟骨修復(fù)的基本元素。但對于面積較大的軟骨缺損，骨髓刺激術(shù)顯得有點力不從心。全鏡下自體骨軟骨移植術(shù)，對于年輕病人，面積較大的軟骨缺損，剝脫性骨軟骨炎，是一個療效確切，不錯的選擇。關(guān)節(jié)鏡下自體骨軟骨自體移植術(shù)是治療軟骨損傷的諸多手段之一。骨軟骨移植是將健康的包含關(guān)節(jié)軟骨、軟骨潮標(biāo)和軟骨下骨的栓柱移植到損傷處大小與之相匹配的區(qū)域。這個技術(shù)的優(yōu)勢包括采用關(guān)節(jié)透明軟骨而不是纖維軟骨修復(fù)缺損并維持了關(guān)節(jié)的高度和形狀。關(guān)節(jié)鏡下自體骨軟骨移植一次手術(shù)一期完成，費用低廉，甚至可在門診完成。全鏡下手術(shù)技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性，由于取材的限制，用此技術(shù)還不能完全治療大范圍的軟骨缺損。手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證自體軟骨移植的適應(yīng)證包括獨立的、全層的軟骨缺損，直徑1～2.5cm。太大的缺損（直徑大于2.5cm）療效欠佳。另外，此技術(shù)一般僅限于深度不超過6mm的軟骨下骨缺失的軟骨損傷。自體軟骨移植也不適于相鄰關(guān)節(jié)軟骨均有損傷（相當(dāng)于脛骨軟骨IV型損傷）、多處IV型軟骨損傷的膝關(guān)節(jié)，以及不穩(wěn)定或?qū)€不良的膝關(guān)節(jié)。大于50歲的病人不宜采用此技術(shù)。其它禁忌證包括有膝關(guān)節(jié)感染史、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和廣泛的退化性關(guān)節(jié)炎。半月板撕裂和韌帶不穩(wěn)不是絕對禁忌證，但是這種情況在軟骨移植時必須處理。技術(shù)要點 首先徹底進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡探查評估。當(dāng)發(fā)現(xiàn)局限的、全層的軟骨缺損時，重要的是要探查膝關(guān)節(jié)的所有區(qū)域，包括后側(cè)隱窩及半月板下部以發(fā)現(xiàn)和除去任何活動的軟骨碎片。關(guān)節(jié)鏡下移植適用于大多數(shù)缺損病灶；然而，大的和更靠后側(cè)的缺損需要極度屈膝以達(dá)到垂直于關(guān)節(jié)軟骨的角度，有時需要局限切開關(guān)節(jié)以達(dá)到此角度。用一根腰穿針確定入路的最佳角度，確保入路垂直于受區(qū)和供區(qū)。關(guān)節(jié)鏡自體軟骨移植術(shù)分為四個步驟完成：1.評估和準(zhǔn)備缺損區(qū)；2.確定移植物數(shù)量；3.取材；4.準(zhǔn)備植入?yún)^(qū)及植入自體栓柱。一旦缺損邊界確定，可以用探針估算需要植骨的數(shù)目，或用取材套管測量缺損大小和深度，決定哪種形狀的栓柱最適合缺損區(qū)。缺損區(qū)深度可以用COR系統(tǒng)估算，即用一根探針或取材套管側(cè)方的測量尺測算。一般來說，一系列直徑6mm的移植栓柱可以通過關(guān)節(jié)鏡植入并填充于缺損區(qū)。更大的栓柱可以獲得，但是它們經(jīng)常需要通過小切口才能植入，并且容易累及供區(qū)高負(fù)重區(qū)軟骨。缺損區(qū)深度也應(yīng)該被分析。大多數(shù)缺損沒有明顯的骨缺損。在這些病例中，8mm標(biāo)準(zhǔn)的取材套管深度足夠填充缺損區(qū)。然而，一些缺損（特別是剝脫性軟骨炎的缺損）骨缺損明顯，必須處理。這種情況可以在一次手術(shù)中在骨缺損區(qū)植骨，以后再行軟骨移植，或采用不同深度的取材套管獲取更長的栓柱，將移植物放置就位，使其軟骨面與周圍軟骨面持平，但會使栓柱軟骨下的松質(zhì)骨露出骨凹陷的基底部。在移植中，供區(qū)和受區(qū)關(guān)節(jié)軟骨的形狀的評估也很重要，它使軟骨表面達(dá)到盡可能最理想的匹配。對于大的缺損，采用多個栓柱可以有效地重建髁的原始外形。盡管采用較小的栓柱可以更好地重建外形，但是，移植栓柱強度和穩(wěn)定性的降低會抵消它的好處，并且增加了手術(shù)步驟。病例介紹女性14歲，軟骨大面積缺損，選擇自體軟骨移植，填補股骨髁軟骨缺損區(qū)，取得不錯的療效。廣東省中醫(yī)院骨關(guān)節(jié)與運動損傷中心楊偉銘 醫(yī)學(xué)博士廣東省中醫(yī)院關(guān)節(jié)與運動損傷中心骨干，廣東省中醫(yī)藥學(xué)會運動醫(yī)學(xué)委員會委員，廣東省中醫(yī)院崗位能手，APKASS會員。專注解決運動損傷疾病，擅長關(guān)節(jié)鏡技術(shù)。擅長：各種運動損傷疾病的診治，如軟骨缺損修復(fù)，交叉韌帶損傷修復(fù)，半月?lián)p傷修復(fù)等；如髖臼盂唇損傷，髖臼股骨撞擊綜合征、肩袖盂唇損傷、韌帶損傷、半月板損傷等。各種骨關(guān)節(jié)病的診治，如肩周炎、股骨頭壞死、膝骨關(guān)節(jié)病、頸肩腰腿痛、風(fēng)濕痹癥等。擅長行微創(chuàng)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。 2016年獲中國南區(qū)關(guān)節(jié)手術(shù)挑戰(zhàn)賽冠軍，2017年獲方圓工程全國總決賽亞軍。2017年獲得廣東省中醫(yī)院“第三屆中醫(yī)特色療法展示大賽”總決賽一等獎。2018年獲得廣東省中醫(yī)院禤國維中醫(yī)藥獎勵基金“中醫(yī)特色療法優(yōu)秀人才獎”。主持參與多項國家級、省部局課題，發(fā)表SCI論文、核心論文20余篇，應(yīng)邀多次在全國學(xué)術(shù)會議上發(fā)言。

在臨床工作中，經(jīng)常會有病友拿著自己的MRI片子，來門診上看，說“有醫(yī)生說我得了’距骨頂骨軟骨病變，經(jīng)軟骨骨折，骨軟骨骨折，剝脫性骨軟骨炎，距骨頂骨折’，”其實，所有這些名稱都指的是一個問題——距骨骨軟骨病變，這個名詞是目前臨床上最廣為大家所共同接受。距骨骨軟骨病變患者通常都有慢性踝關(guān)節(jié)疼痛；可能之前會有過踝關(guān)節(jié)扭傷的問題；也可能是在一次急性創(chuàng)傷之后出現(xiàn)的持續(xù)性疼痛。如果自己仔細(xì)觀察的話，會發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)周圍有些腫脹、活動不十分靈活、踝關(guān)節(jié)周圍的力量有所下降、也可能會有關(guān)節(jié)活動過程中突然無法活動的情況——這在臨床上醫(yī)生將其稱為“關(guān)節(jié)絞鎖”。如果拍攝X線片，有時會看到關(guān)節(jié)小骨塊，有時只能發(fā)現(xiàn)在關(guān)節(jié)下方密度有所減低。通常都需要做CT和MRI，來幫助判斷病變的程度、做出術(shù)前計劃。這兩個檢查各有側(cè)重點，CT比MRI更能清晰的顯示皮質(zhì)輪廓、水腫和病變的分界更為清晰，能更好的測量OLTs的實際大小和深度；而MRI對判斷周圍韌帶損傷和其他問題可能更靈敏。如果確診為距骨骨軟骨病變的話，一定要進(jìn)行治療。對于沒有移位的病變，可以選擇非手術(shù)治療：使用石膏管型固定、患肢不負(fù)重或保護(hù)下負(fù)重3-6個月。如果經(jīng)過非手術(shù)治療，癥狀沒有改變；或者是急性移位病變的話，需要手術(shù)治療?？梢允褂们虚_手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡手術(shù)兩種方法。目前在北京積水潭醫(yī)院，通常都會先使用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，觀察病變的情況，然后根據(jù)需要選擇關(guān)節(jié)切開或繼續(xù)關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)。針對不同病變，選擇不同類型手術(shù)方法：（1）對于急性創(chuàng)傷后OLTs，如果骨軟骨塊可以固定，可以使用金屬或可吸收針/螺釘固定，成功率大約在73%(40%-100%)左右；這和骨軟骨塊大小有關(guān)系，如果軟骨塊相連的骨質(zhì)較多，術(shù)后愈合的機率會更大。（2）關(guān)節(jié)清創(chuàng)術(shù)：這種手術(shù)方法對于范圍局限(<50 mm2)的慢性病變效果良好。手術(shù)的作用在于能夠去除代謝所產(chǎn)生的細(xì)胞因子、清除游離體。如果只是切除游離體，術(shù)后成功率大概在38%(30%-100%)；如果切除游離體同時還做刮除的話，成功率可達(dá)76%(53%-100%)。（3）骨髓介導(dǎo)的修復(fù)方法：這種方法適用于范圍在1.5 cm2以內(nèi)的病變，是通過打磨、鉆孔、微骨折等技術(shù)刺激骨髓內(nèi)干細(xì)胞釋放、在距骨缺損處形成含有多種細(xì)胞的纖維軟骨基質(zhì)，保護(hù)軟骨表面免受過度負(fù)荷。（4）對于更大一些的病變，就需要考慮使用再生技術(shù)來恢復(fù)關(guān)節(jié)軟骨；其中又包括了一下幾種方法：自體骨軟骨移植、異體骨軟骨移植、自體軟骨細(xì)胞移植、青少年異體軟骨移植。目前國內(nèi)已經(jīng)開展的是自體骨軟骨移植。這種方法需要從膝關(guān)節(jié)處取骨軟骨塊，植入到距骨的病變部位。術(shù)后多數(shù)患者踝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)會有明顯改善；但少數(shù)患者也可能出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的不適、大約不足10%的患者仍然會有踝關(guān)節(jié)的癥狀；不過多數(shù)問題都比較輕微，而且隨著時間的延長會有所改善。異體骨軟骨移植適用于巨大骨軟骨缺損，但國內(nèi)由于骨庫的原因還沒有在臨床開始應(yīng)用。而自體軟骨細(xì)胞移植需要從膝關(guān)節(jié)處取骨獲取自體軟骨細(xì)胞后進(jìn)行體外培養(yǎng)，這項技術(shù)在國內(nèi)還不成熟，尚未廣泛用于臨床工作。本文系龔曉峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

患者提問：疾病:肋軟骨炎是在普外嗎?能治愈嗎?病情描述:肋骨壓痛,平時也疼,時輕時重;后有隆起.希望提供的幫助:,想問能否根治,是否能治愈?山東省立醫(yī)院胸外科王曉航回復(fù)：你好。肋軟骨炎應(yīng)該是在胸外科看。一般拍片看不到病變，只是查體有局部的肋軟骨壓痛，和稍微隆起。對癥處理就可以了，是可以痊愈的。但是恢復(fù)時間可能比較長。另外用抗生素是無效的。止痛藥、外用藥、熱敷都是可以的。

肋軟骨炎有自限性，治療難度不大。那么，軟骨炎該如何治療呢? 如果醫(yī)生告訴你是非特異性肋軟骨炎，我覺得你這個病應(yīng)該說好90%了，你就可以放心了，心理壓力就釋放了，壓力減輕了；患者會想，我不是心臟引起，沒什么大事，再也不會恐懼了，也不會煩惱了，不在乎。 治療：首先是心理治療很重要，病人產(chǎn)生恐懼感，告訴他明確了，首先告訴病人沒有太大問題，有自限性， 就是這個病自己不用任何治療，自己疾病的周期，自己就好了，自己就治愈。好多疾病，比如說感冒，流感，有的要打什么抗生素，其實都不用，它有自限性，流感病毒過去，一個禮拜你不吃藥也好了，這個叫自限性，不需要任何刺激，自己就治愈了，自己限制了，就叫自限性。比如說，我們機體是一個有好多防御系統(tǒng)，有好多免疫系統(tǒng)，抵抗好多疾病，還有好多病毒感染也好，包括肋軟骨炎也好，不治療它自己就好，這個叫自限性。如果劇烈的，我們可以用一些方法減輕癥狀，這個叫自限性。但是治一段時間，可以對癥治療，疼痛劇烈了，可以止痛治療，剛才講吃點兒谷維素、維生素B1，營養(yǎng)植物神經(jīng)，對它是有好處，有的可以減輕一些壓力，減輕一些癥狀。止痛藥，疼痛劇烈時可以吃點兒止痛藥，止痛藥種類很多，疼痛的時候可以吃。包括什么去痛片，包括現(xiàn)在中效的…還有劇烈的一些藥，但是太劇烈了，不建議說非得吃很劇烈的止痛藥，可以吃點兒輕度到中度的止痛藥就可以止住了。第二，可以打封閉，局部打點兒利多卡因，加點地塞米松，或者是強的松，打兩到三次封閉以后，有的病人又好了。當(dāng)然說它有自限性，過一段可能還會再犯。還有嚴(yán)重的，可能疼痛很劇烈，形成肋軟骨瘤樣的改變了，那個時候，可以考慮做一個局部的手術(shù)切掉，把病變的增生肋軟骨切掉。那么，病情嚴(yán)重的患者，如果實施了手術(shù)切除增生的肋軟骨，是否還會復(fù)發(fā)呢？ 不會了，這段軟骨切掉了，就沒有了，造成的損傷就是局部產(chǎn)生一個瘢痕，或者局部有一個小手術(shù)，手術(shù)造成不舒服，就把病去掉了。但是手術(shù)的幾率很小，就是適合手術(shù)的病人不是很多。另外，有部分人認(rèn)為，既然是軟肋骨出現(xiàn)了增生，是否可以通過按摩的方法來達(dá)到緩解癥狀的目的呢？按摩不行，可以做一些理療，像紅外線，磁療這些都可以，按摩不可以，局部的按摩它疼，可以做一些磁療，紅外線的治療，就是物理治療可以。非特異性肋軟骨炎是一種具有自限性的疾病，病情較輕，可以不治自愈，因此，大多數(shù)的預(yù)后都是比較好的。

Osgood—Schlatter病，也叫脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎。為常見病，常見于11—15歲的男孩，可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病。主要表現(xiàn)為膝前方的局限性疼痛。病兒上下階梯、跑、跳時疼痛明顯。下跪時局部受髕韌帶緊張牽拉，直接壓迫而疼痛更為加重。休息后疼痛可緩解或消失。x線表現(xiàn)為脛骨結(jié)節(jié)前上方髕韌帶附著處有軟組織腫脹和肥厚，有時可見鈣化或骨化“碎片”。本病屬自愈性疾病。病程約2～3年。治療方法應(yīng)限制體育活動，禁止跑跳活動3～6月，可使癥狀緩解。也可外用扶他林乳劑。