弱視

我說的這種情況，指的不是那些疑難雜癥類型。像新生兒期視路出血導(dǎo)致的“先天性弱視”、微小內(nèi)斜導(dǎo)致的單眼注視綜合征、黃斑劈裂等。經(jīng)常會遇到一些大齡患者，散瞳后一只眼是正視眼（沒有度數(shù)）或輕度近視、另一只眼是一兩百度遠(yuǎn)視，遠(yuǎn)視的這只眼的矯正視力很低（例如0.1~0.2）。家長往往被引導(dǎo)向這兩個方向：方向一：直接確定為弱視，不做解釋。建議抓緊戴鏡、遮蓋、做弱視訓(xùn)練。方向二：地毯式排查。查眼底、查調(diào)節(jié)功能、查電生理項目、查神經(jīng)科項目、查遺傳病，甚至懷疑是癔癥、偽盲。其實(shí)，這種情況大概率就是屈光參差性弱視。幼年時，遠(yuǎn)視的這只眼的度數(shù)較高（例如400~600度遠(yuǎn)視），但小時候沒有篩查出眼睛問題。隨著時間推移，這只眼的眼球發(fā)育速度較快，變成了現(xiàn)在這樣的100~200度遠(yuǎn)視。原本可以很容易確定為屈光參差性弱視的時間窗，陰差陽錯、失之交臂，直到變成一個“疑難雜癥”。今天分享這個知識點(diǎn)，并不是為那些“一刀切確定為弱視”的做法開脫。弱視這個病，整體上是嚴(yán)重依賴病因查找的。一個孩子經(jīng)過一番檢查，在沒有找到任何一個可以歸類到四大弱視分類的病因的情況下，就做了弱視結(jié)論，多少是缺乏專業(yè)性的；不恰當(dāng)?shù)慕Y(jié)論，輕則讓家屬患者勞民傷財，重則會因為忽視真正病因而耽誤正確干預(yù)時機(jī)。

先說答案：不是必須。弱視儀和弱視軟件里，大家總能看到這種條柵——它一條黑、一條白的交替羅列。給人一種刻板印象——如果沒有這種條柵，好像就不是正經(jīng)弱視訓(xùn)練產(chǎn)品。這種條柵有各種外觀：粗細(xì)不同；移動和轉(zhuǎn)動方向不同；顏色不同；其他條柵變形如棋盤格或規(guī)則線條，等等。這種條柵叫作CAM。是上個世紀(jì)八十年代的劍橋?qū)W者設(shè)計的，就用“劍橋”的“Cambridge”的前三個字母做了命名——全稱CambridgeStimulator（劍橋刺激器）。國內(nèi)把CAM訓(xùn)練叫作視覺刺激法或視覺生理刺激法。國內(nèi)最早的弱視治療儀廠家，幾乎都做過CAM儀。比較知名的，像華亞、同明、龍達(dá)、視加、博視、云山等。CAM訓(xùn)練的原理，是通過強(qiáng)反差、多種空間頻率的線條或圖形來刺激感光細(xì)胞和視覺中樞；CAM條柵轉(zhuǎn)動時，弱視眼又會在不同空間方位上得到刺激，進(jìn)而促進(jìn)視覺發(fā)育。CAM儀在弱視訓(xùn)練領(lǐng)域，是經(jīng)典的存在。在弱視訓(xùn)練工具乏善可陳的年代，CAM儀幫助太多弱視孩子縮短了視力達(dá)標(biāo)周期。所以，第一個結(jié)論是——CAM黑白條柵對弱視來說是有效的訓(xùn)練手段，而且曾經(jīng)統(tǒng)治了弱視訓(xùn)練領(lǐng)域幾十年。對弱視增視訓(xùn)練有過鉆研的人會發(fā)現(xiàn)，學(xué)者們對CAM是間接增視（色閃、光刷、后像等不帶有精細(xì)刺激的）還是直接增視（精細(xì)訓(xùn)練、圖標(biāo)訓(xùn)練或者空間對比度梯度訓(xùn)練等），觀點(diǎn)是不一樣的。判斷CAM是間接增視的人認(rèn)為CAM的精細(xì)度梯度（條柵粗細(xì)規(guī)格）很少，不算是典型的直接增視，是不同空間方位的間接刺激產(chǎn)生了效用。其實(shí)這個爭論有個潛臺詞——認(rèn)為直接增視弱視訓(xùn)練體系的增視效率高于間接增視體系。弱視訓(xùn)練，CAM很好，但不是必須。加一句：但如果有，錦上添花。這取決于弱視訓(xùn)練產(chǎn)品的技術(shù)側(cè)重和產(chǎn)品定位。當(dāng)然，如果一個弱視增視產(chǎn)品別的功能都沒有，就只突出一項CAM，只能說它側(cè)重經(jīng)典和傳統(tǒng)。從這個角度講，弱視訓(xùn)練產(chǎn)品的專業(yè)門檻并不高。第二個結(jié)論是：不要神話CAM的增視能力；更不要看到CAM畫面就上頭和購買。我認(rèn)為，弱視增視訓(xùn)練產(chǎn)品最終比拼的是增視效率和平臺期突破能力，前者指的是單位時間里能產(chǎn)生的視力提升幅度；后者指的是視力提升停滯時的突破能力。增視效率和平臺期突破能力跟什么有關(guān)？跟產(chǎn)品專業(yè)技術(shù)本身肯定有關(guān)，但又不完全取決于專業(yè)技術(shù)，尤其做弱視訓(xùn)練的人是孩子時。敏感話題，跟很多人的飯缽子有關(guān)系，點(diǎn)到為止；不對地方，歡迎斧正。

裸眼視力，指的是眼前沒有鏡片時測的視力；矯正視力，指的是眼前有鏡片時測的視力。要想矯正視力好，需要三個必要條件：①沒有導(dǎo)致視力下降的器質(zhì)性疾?。ɡ缫暰W(wǎng)膜脫離或視神經(jīng)萎縮的人，矯正視力會受損）；②視覺發(fā)育正常（沒有弱視）；③屈光不正被矯正（佩戴了正確度數(shù)的眼鏡）。換言之，如果一個人沒有器質(zhì)性眼病、沒有視覺神經(jīng)疾病、沒有弱視、佩戴了正確的眼鏡，矯正視力就會正常。那么，要想裸眼視力好，需要幾個必要條件呢？也是三個：①沒有導(dǎo)致視力下降的器質(zhì)性疾??；②視覺發(fā)育正常；③沒有顯性屈光不正（你可以理解為沒有度數(shù)）。細(xì)心的你會發(fā)現(xiàn)，前兩個條件是一樣的，第③個條件有區(qū)別——一個需要佩戴正確的眼鏡，另一個則根本不需要戴眼鏡（因為沒有度數(shù)）！對接到弱視眼，又是什么情況呢？我需要引入一個“視力臨界點(diǎn)”的概念：——在這個“臨界點(diǎn)視力”以下的視力階段，弱視眼的矯正視力和裸眼視力都會提升；——超過“臨界點(diǎn)視力”后，弱視眼的矯正視力和裸眼視力分道揚(yáng)鑣，矯正視力繼續(xù)提升，裸眼視力停滯不前。在不同弱視眼上，這個“臨界點(diǎn)視力”是不一樣的——可能是0.3、0.4，也可能是0.5、0.6或其他?！芭R界點(diǎn)視力”與什么有關(guān)呢？——主要是眼睛度數(shù)，就是說，度數(shù)越高、“臨界點(diǎn)視力”越低。另外提醒大家：弱視功效考察標(biāo)準(zhǔn)是矯正視力，在眼睛度數(shù)比較高的階段，追求裸眼視力達(dá)標(biāo)是違背科學(xué)邏輯的。有家長會問：為什么經(jīng)過弱視治療后，我孩子矯正視力提升了，裸眼視力卻下降了？這里就賣個關(guān)子，我先不講{調(diào)皮}，有知道的網(wǎng)友，留言區(qū)里暢所欲言。

患兒，男，6歲，小朋友的媽媽平時發(fā)現(xiàn)小朋友喜歡眨眼睛，斜著眼歪著頭看東西，今天上午通過詳細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)小朋友散瞳前右眼650度的遠(yuǎn)視325度散光，矯正視力0.4，左眼750度遠(yuǎn)視350度散光，矯正視力0.3，診斷：雙眼均高度遠(yuǎn)視，高度散光，弱視，其實(shí)像他這種遠(yuǎn)視和散光出生就是這個樣子的，由遠(yuǎn)視和散光沒有及時矯正所導(dǎo)致了弱視的出現(xiàn)，他喜歡眨眼睛，其實(shí)是看近看遠(yuǎn)都看不清楚，經(jīng)常會視疲勞，所以就會出現(xiàn)這種癥狀，但6歲左右也還算是治療的黃金時間，治療周期比較長，先要擴(kuò)瞳，確定最真實(shí)的遠(yuǎn)視度數(shù)，然后需要帶鏡并且定期的要更換、弱視訓(xùn)練、交替遮蓋療法、視功能訓(xùn)練等，周期大概一年左右，如果不及時治療的話，很有可能會導(dǎo)致斜視，還有可能會導(dǎo)致終身的弱視。溫馨提示：家長千萬要注意對于小孩子不管之前有沒有問題都一定要常規(guī)的到醫(yī)院眼科做檢查，特別是喜歡歪頭、眨眼的小朋友，一定要來檢查，來判斷眼睛是否有近視、遠(yuǎn)視、斜視、散光、屈光參差等問題。

首先要糾正形成弱視的病因，如手術(shù)治療先天性上瞼下垂、先天性白內(nèi)障、斜視等可能造成弱視的疾病。再就是要針對遠(yuǎn)視、散光等屈光不正進(jìn)行戴鏡矯正。對于單眼弱視的孩子要遮蓋健眼，使用患眼多看，促進(jìn)弱視眼視力的發(fā)育。還有的孩子需要進(jìn)行穿針、穿珠子的精細(xì)訓(xùn)練或使用弱視治療儀進(jìn)行訓(xùn)練，另外現(xiàn)在還有一些使用軟件進(jìn)行的視感知覺訓(xùn)練，都可以更好地促進(jìn)孩子視功能的發(fā)育，治療弱視。弱視治療越早越好，因為人類視覺的可塑性關(guān)鍵期為出生后至3-4歲，而且年齡越小，可塑性越強(qiáng)，在關(guān)鍵期內(nèi)得以早期干預(yù)的患兒，大多都能得到較好的預(yù)后。當(dāng)然，即使超出這個范圍，家長也不要著急，因為6歲以前孩子視覺還處于發(fā)育的較為敏感的時期，治療效果還是比較好的。所以在這里我們其實(shí)更強(qiáng)調(diào)的是弱視的早期發(fā)現(xiàn)，然后才能做到早期干預(yù)，早期治療。

如果從癥狀上講，近視——遠(yuǎn)不清，看近清楚；弱視——遠(yuǎn)近都不清楚，有時無癥狀。但實(shí)際上，發(fā)生近視的孩子大多數(shù)因為原來視力是正常的，孩子自己能夠覺察到看遠(yuǎn)看不清楚了，有一個比較明確的視力下降的過程，而弱視的孩子，很多因為出生后本身就存在影響視覺發(fā)育的因素，所以往往不會有明顯的視力下降的過程。另外如果到醫(yī)院檢查，就會知道，近視戴了近視鏡矯正之后，矯正視力就可以達(dá)到正常，而弱視戴鏡之后也是矯正不到正常的。所以如果孩子最近說看黑板或者看公交車牌看不清了，或者以前看東西正常，最近忽然喜歡瞇眼睛看東西了，而看近處能看清，就提示我們家長可能孩子出現(xiàn)了近視，需要到醫(yī)院進(jìn)行檢查。

兒童時期發(fā)現(xiàn)孩子視力不良都是近視造成的嗎？這里要提醒廣大家長，兒童期還有一種不可忽視的眼病可能會引起孩子視力不良，那就是——弱視。弱視是指在視覺發(fā)育期，由于單眼斜視、未矯正的屈光參差、未矯正的高度屈光不正、形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的視力為弱視；或雙眼視力相差2行及以上，視力較低眼為弱視。這個定義首先強(qiáng)調(diào)了一個概念，叫做“視覺發(fā)育期”，什么叫“視覺發(fā)育期”呢？寶寶出生后，眼睛和視覺功能是逐步發(fā)育成熟的，新生兒出生時的視力只有光感，5歲及以上視力就可達(dá)0.8以上了。所以說0-6歲是眼球結(jié)構(gòu)和視覺功能發(fā)育的關(guān)鍵時期。因此在這個過程中，一旦出現(xiàn)我們剛才提到的那些高危因素，比如斜視、屈光不正、屈光參差、形覺剝奪等等，都有可能嚴(yán)重影響的視覺發(fā)育，造成弱視。而我們臨床上一般認(rèn)為，年齡3-5歲兒童視力的正常值下限為0.5，6歲及以上兒童視力的正常值下限為0.7，所以如果低于這個標(biāo)準(zhǔn)就可以診斷弱視了。弱視患病率為1%-5%，是常見的兒童眼病之一，特別是幼兒時期我們需要高度關(guān)注的一種疾病。

形覺剝奪指的是入眼光路（眼科里叫作屈光間質(zhì)）被遮擋或出現(xiàn)不透明。形覺剝奪性弱視常見的病因有先天性白內(nèi)障、上瞼下垂、角膜白斑、永存性原始玻璃體增生癥（PHPV）、嚴(yán)重瞳孔殘膜等，還有一類特殊的形覺剝奪性弱視叫作遮蓋性弱視，就是嬰幼兒期的不當(dāng)遮眼導(dǎo)致的弱視。再說弱視的本質(zhì)。弱視是視覺發(fā)育障礙，確切的說是視覺神經(jīng)發(fā)育受阻。胎兒的眼睛在母親子宮里就開始透過羊水和腹壁接受外界光線刺激了，視覺也由此萌芽；出生后，兩眼開始接受更多色彩、更多細(xì)節(jié)的物像刺激，視覺逐漸發(fā)育、成熟和精細(xì)。眼科認(rèn)為0~12歲是視覺發(fā)育的敏感期，但其中最核心、最基礎(chǔ)的視覺功能是3歲前完成的。所以0~3歲稱為視覺發(fā)育關(guān)鍵期；更為核心和基礎(chǔ)的視覺發(fā)育過程，是胎兒~出生后4個月這一段。因為在這一段里，視覺神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育與眼底黃斑部結(jié)構(gòu)的發(fā)育并行。說的這么啰嗦，是想說明一件事——弱視的四大分類中，斜視性弱視、屈光不正性弱視和屈光參差性弱視這三類弱視的兩只眼的“入眼光路”都是通透的，這使得這幾種弱視患兒的視覺神經(jīng)系統(tǒng)獲得了難得的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)發(fā)育機(jī)會；而形覺剝奪性弱視則不同，患眼黃斑中心得不到充分的光和物像刺激，視覺神經(jīng)結(jié)構(gòu)的發(fā)育基礎(chǔ)就落后后于前面三種弱視類型。所以，相同矯正視力基礎(chǔ)的形覺剝奪性弱視的增視難度更大、治療周期更長。這就好比貧瘠黃土里育苗的樹苗、即便移植到肥沃黑土里，相比黑土育苗的小樹，生長速度也要略遜一籌。了解差距的目的不是打壓自己，而是幫助大家正確認(rèn)識病情、理性看待功效，“路雖遠(yuǎn)，行則將至”，相信付出終會有回報。全力以赴，即便進(jìn)步?jīng)]有那么大，總沒有遺憾。