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姜?jiǎng)倮?i class="i-d-grade">主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 心血管外科 今天臘月二十九,是虎年的倒數(shù)第二天。今天上午以一臺(tái)79歲阿姨雙瓣置換術(shù)后全胸腔鏡三尖瓣成形手術(shù)結(jié)束了虎年的常規(guī)手術(shù)!剛過(guò)完農(nóng)歷小年的本周除了正中開(kāi)胸手術(shù)外,我還完成了8例全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù):包括2臺(tái)二尖瓣成形,1臺(tái)二尖瓣置換,1臺(tái)主動(dòng)脈瓣置換,2臺(tái)左房粘液瘤切除,2臺(tái)再次三尖瓣手術(shù)!其中既有花季少女、翩翩少年,也包括一位80歲老先生,及一位合并脊柱腫瘤需要抓緊手術(shù)的患者!所有的病人手術(shù)都很順利,所有的病人術(shù)后都在快速的康復(fù)中!感謝所有在虎年給與我及我的手術(shù)團(tuán)隊(duì)幫助支持的人們,兔年里我們還會(huì)繼續(xù)努力!提前祝大家兔年幸福安康!2023年01月20日 241 2 5
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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 呃,關(guān)于這個(gè),呃,心臟瓣膜手術(shù)以后,心率的問(wèn)題呢,他實(shí)際上是個(gè)內(nèi)科問(wèn)題啊,有一些患者呢,不做心臟手術(shù)呢,也有心率的問(wèn)題啊,這個(gè)問(wèn)題呢,就需要找內(nèi)科醫(yī)生啊,由他們來(lái)幫你們出主意,呃,有的人擔(dān)心是不是一輩子就吃這貝特洛克就不好了,不一定啊,每個(gè)人每天都在吃氯化鈉,可能一說(shuō)氯化鈉你不知道是什么,就是你每天都在吃食鹽,那你吃一輩子難道不好嗎? 其實(shí)呢,這個(gè)藥啊,跟這個(gè)食物也是一樣的啊,有只要對(duì)你身體有幫助呢,你吃一輩子實(shí)際上是不不一定是不好的事,有機(jī)會(huì)吃藥不是壞事。 能不能理解這句話?2022年12月03日 55 0 2
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汪黎明主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 心胸血管外科 三尖瓣下移畸形是一種罕見(jiàn)的先天性心臟畸形,每200000個(gè)嬰兒中有1-5個(gè)患有這種疾病,占所有先天性心臟病不到1%。1866年Ebstein首先報(bào)道一例,故該疾病亦稱為Ebstein畸形、埃勃斯坦畸形。在正常心臟中,三尖瓣控制著從右心房到右心室的血液流動(dòng)。三尖瓣有三個(gè)瓣葉,分別是前瓣、后瓣和隔瓣。當(dāng)瓣葉開(kāi)放時(shí),使血液從右心房流向右心室,瓣葉關(guān)閉時(shí)可防止血液在心臟泵血時(shí)回流到右心房。而Ebstein畸形患者,三尖瓣向右心室移位,主要是隔瓣葉和后瓣葉下移,常附著于近心尖的右心室壁而非三尖瓣的纖維環(huán)部位,前瓣葉的位置多正常。因而右心室被分為兩個(gè)腔,畸形瓣膜以上的心室腔壁薄,與右心房連成一大心腔,是為“心房化的右心室”;畸形瓣膜以下的心腔包括心尖和流出道為“功能性右心室”,起平常右心室相同的作用,但右心室相對(duì)地較小。Ebstein畸形患者常常出現(xiàn)三尖瓣返流,血液從右心室回流入右心房,導(dǎo)致右心房增大?;加蠩bstein畸形的兒童還可能有其他先天性心臟疾病,包括房間隔缺損、卵圓孔未閉、室間隔缺損或肺動(dòng)脈瓣狹窄。當(dāng)患者發(fā)生右心房壓增高,此時(shí)如有心房間隔缺損或卵圓孔開(kāi)放,則可導(dǎo)致心臟內(nèi)出現(xiàn)右至左分流,而出現(xiàn)發(fā)紺。2022年7月26日,我們解剖矯治一例三尖瓣下移畸形病人,患者女,59歲。連續(xù)縫合閉合房缺,開(kāi)放后TEE示三尖瓣關(guān)閉好,成形效果滿意。避免了三尖瓣置換,避免了吃抗凝藥,大大提高了病人的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。2022年07月26日 399 0 1
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劉廷亮主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 心內(nèi)科 嗯,你好,三個(gè)月的孩子,三年半下一激情,我們就得愛(ài)波斯坦畸形了。 呃,就是這個(gè)愛(ài)弗斯坦畸形的治療呢,其實(shí)主要看他,他的合并程度,就下移的程度和3000半法律的程度怎么樣,所以你這個(gè)孩子呢,因?yàn)槿齻€(gè)月,我不知道這個(gè)孩子有沒(méi)有合并房區(qū),你平時(shí)看的時(shí)候,孩子有沒(méi)有子紺的情況。 嗯,所以這個(gè)孩子呢,其實(shí)就像剛才我回答一個(gè)時(shí)間的缺損的,這個(gè)應(yīng)該什么時(shí)候治療一樣,就看他的下移的嚴(yán)重程度怎么樣。 如果是中度反流,然后呢,如果沒(méi)有子紺,或者子紺不嚴(yán)重,那這個(gè)可以再等一等啊,所以這個(gè)孩子呢,就是我是覺(jué)得也是要要經(jīng)過(guò)一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院去,去認(rèn)真評(píng)估一下。 如果只是比如說(shuō)二四畸形,能夠做一個(gè)半膜的整形,那這個(gè)手術(shù)可能也就,嗯,七八萬(wàn)塊錢(qián)就可以了,不需要太多錢(qián),如果是三天半下移很嚴(yán)重,右心室功能實(shí)際的右心室很小了,那這個(gè)治療就比較麻煩,要分期治療了。2022年05月30日 214 0 0
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鄭景浩主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 心胸外科 這以前小心點(diǎn)為好。 好,最后一個(gè)病人啊,一歲三尖半下,一歲后,現(xiàn)在三七歲的還有七分,不要緊的是三尖八下移手術(shù)以后。 輕微反流那是非常好非常好的結(jié)果的啊,我不知道是你給誰(shuí)做的啊,那個(gè)是非常好的一個(gè)結(jié)果,輕微反流是非常好的,你要反流一點(diǎn)都沒(méi)有,好像不太可能,這是你的要求太苛刻了啊,瓣膜我剛剛講三尖瓣下移的瓣膜的質(zhì)量好壞相差很多很多的啊,做好以后的中度或者輕度輕微反正呃,做好很好的,幾年以后它變成中度都有的,重新做也有的,你現(xiàn)在維持七年了,七歲了,七年67年過(guò)去還是輕微反,這么已經(jīng)非常好的結(jié)果了啊。 六位寶寶做手術(shù)。2022年05月17日 267 0 0
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陳偉丹副主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 心臟中心 Ebstein畸形是1866年Wilhelm Ebstein醫(yī)生尸解了一例長(zhǎng)期心悸、呼吸困難、紫紺的19歲男子所發(fā)現(xiàn),他的學(xué)生和同事以他的名字來(lái)命名且沿用至今[1, 2]。隔瓣和后瓣(偶有部分前瓣)移至瓣環(huán)下方粘附在其下的心肌壁,瓣葉分化障礙,通常移位程度隔瓣>后瓣>前瓣,心室腔狹小、廢用,房化右室擴(kuò)張,并有不同程度的擴(kuò)大和室壁變薄,前瓣通常附著在真正的瓣環(huán)位置,在心腔內(nèi)形成“帆樣”的形態(tài),冗長(zhǎng)、穿孔和活動(dòng)障礙,這為外科瓣膜成形術(shù)構(gòu)建單葉瓣治療Ebstein畸形的基礎(chǔ)[3]。大多數(shù)患兒可以度過(guò)嬰兒期,部分在新生兒期即病情危重的常導(dǎo)致災(zāi)難性后果,有證據(jù)顯示45%看似無(wú)癥狀的患兒在嬰兒期死亡[3]。新生兒早期,由于肺血管阻力持續(xù)性升高,妨礙了室腔狹小且功能不全的右室前向血流,在極端的情況下就如同肺動(dòng)脈閉鎖。另外,肺動(dòng)脈阻力增高也加重了三尖瓣反流,增加房水平的右向左分流,使患兒出現(xiàn)心衰、缺氧、酸中毒。外科治療指征毫無(wú)疑問(wèn),新生兒期即出現(xiàn)臨床癥狀常常預(yù)示著死亡,且與為手術(shù)治療就診的大齡兒童不同。Celermajer等報(bào)道的GOSE值[Great Ormond Street Echo Score,比率=(右房面積+房化右室面積)/(左房面積+左室面積+右室面積)],對(duì)Ebstein畸形具有良好的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值[4],通過(guò)GOSE值可以評(píng)估該病的死亡風(fēng)險(xiǎn),如表1,GOSE值為3級(jí)時(shí)即使是非紫紺的患兒,晚期的死亡率也可達(dá)45%,GOSE值為3級(jí)或4級(jí)且合并紫紺時(shí),早期死亡率50%,甚至達(dá)到100%。其他的危險(xiǎn)因素包括功能性肺動(dòng)脈閉鎖,大的房間隔缺損,心臟明顯擴(kuò)大(心胸比大于0.85),三尖瓣重度關(guān)閉不全。對(duì)于有癥狀的新生兒,手術(shù)指征包括:紫紺,GOSE值為3-4級(jí)合并輕度紫紺,心胸比大于0.8,重度三尖瓣關(guān)閉不全。對(duì)于癥狀不明顯的新生兒,如GOSE值為4級(jí),心胸比大于0.8,重度三尖瓣關(guān)閉不全也應(yīng)外科手術(shù)治療。表1:GOSE值與死亡風(fēng)險(xiǎn)GOSE值比率死亡率1-23(非紫紺)3(紫紺)4<1.0< p="">1.1-1.41.1-1.4>1.58%早期10%,晚期45%100%100%術(shù)前準(zhǔn)備和治療策略術(shù)前保持機(jī)械通氣,芬太尼鎮(zhèn)靜(2-4ug/kg/h),血管活性藥物包括多巴胺(5-10ug/kg/min)異丙腎上腺素(0.05ug/kg/min)支持,對(duì)于動(dòng)脈導(dǎo)管依賴型的給予前列腺素E持續(xù)泵入。吸入萬(wàn)他維可降低肺血管阻力,增加肺前向血流。每日行心臟超聲檢查,特別要關(guān)注肺前向血流和與肺血管阻力相關(guān)的指標(biāo)[5]。因?yàn)樯叩姆窝茏枇ο拗屏朔蝿?dòng)脈的血流,特別是三尖瓣重度反流和右室功能比較差的時(shí)候,判斷右室流出道梗阻是解剖性的還是功能性的具有重要意義。如果是解剖性的,行體肺分流或右室流出道重建,從而改善肺血管血流是必要的。如果是功能性的(如存在環(huán)形通道),則應(yīng)嘗試撤離前列腺素E,可能減輕肺動(dòng)脈瓣反流。如果可以順利撤離前列腺素E且未出現(xiàn)充血性心力衰竭,則可能無(wú)需再進(jìn)一步處理。如果撤離失敗且僅合并紫紺,通常需行體肺分流術(shù),若因三尖瓣重度反流和右室功能不良同時(shí)還合并充血性心力衰竭,則應(yīng)進(jìn)一步行右心室曠置術(shù)或雙心室矯治術(shù)。外科矯治技術(shù)和原則對(duì)于兒童Ebstein畸形的手術(shù)治療要追溯到上世紀(jì)50年代,但對(duì)于新生兒的外科治療到近20年來(lái)才有報(bào)道。1991年Starnes首先報(bào)道了治療新生兒重癥Ebstein畸形的單心室姑息手術(shù),心包補(bǔ)片閉合三尖瓣,心包片上開(kāi)窗直徑約4mm,切除房間隔,建立4mm的聚四氟乙烯管道體肺分流,如出現(xiàn)肺動(dòng)脈反流則結(jié)扎主肺動(dòng)脈,最終再進(jìn)行Fanton手術(shù)完成單心室矯治[6]。Sano等又相繼在單心室生理的基礎(chǔ)上發(fā)展了一種新的右室曠置術(shù),這與Starnes的單心室姑息手術(shù)的本質(zhì)區(qū)別在于切除了右室室壁非常薄的部分。術(shù)中使用聚四氟乙烯補(bǔ)片閉合三尖瓣,冠狀靜脈竇去頂,冠狀靜脈竇血流經(jīng)右房壁的折疊部分進(jìn)入房缺,后期建立外管道完成Fanton手術(shù)[7]。Starnes的姑息手術(shù)已被成功的應(yīng)用且取得了令人滿意的結(jié)果,新生兒Ebstein畸形手術(shù)的住院存活率達(dá)到70%左右。具有爭(zhēng)議的是否對(duì)右室房化部分進(jìn)行折疊或者切除?折疊或者切除是否具有改善右心功能的作用尚不清楚,而且有損傷右冠及其分支的風(fēng)險(xiǎn),延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,影響遠(yuǎn)期結(jié)果或?qū)е滦穆墒С8]?,F(xiàn)在提倡出生后幾周內(nèi)即行雙心室矯治。新生兒Ebstein畸形雙心室矯治在2000年首先由Knott-Craig等所報(bào)道[5]。其要點(diǎn)在于:第一,基于三尖瓣前瓣葉行成形術(shù),建造出良好的三尖瓣;第二,縮小右房容積;第三,關(guān)閉房間隔,保留一個(gè)小孔;第四,糾正所有的合并畸形,包括肺動(dòng)脈閉鎖。建立體外循環(huán),雙腔靜脈插管,中低溫或停循環(huán),主動(dòng)脈根部灌注停跳。仔細(xì)探查右冠狀動(dòng)脈走形路徑后廣泛切除右房游離壁,使得殘余的右房更具有機(jī)械作用,同時(shí)也心臟占據(jù)的胸廓內(nèi)容積。全面評(píng)估三尖瓣前葉,包括瓣葉的大小,與右室游離壁的連接,特別是瓣葉的前沿可不通過(guò)腱索或乳頭肌與右室游離壁相連,而直接嵌入右室游離壁。建立只有單葉瓣的三尖瓣手術(shù)技術(shù)有Danielson式修復(fù)(從心尖部向心底部方向?qū)τ沂曳炕糠诌M(jìn)行折疊,使移位的瓣葉位于一個(gè)相對(duì)于三尖瓣瓣環(huán)其余部分更合適的水平)[9]、Sebening縫合、擴(kuò)大前瓣葉。必要時(shí)也可將前瓣葉從瓣環(huán)上切下來(lái),并應(yīng)用自體心包片擴(kuò)大,形成一大的單瓣[5, 10]。關(guān)閉房間隔并開(kāi)窗3-4mm可減輕右心負(fù)荷并在術(shù)后早期改善左心輸出量。其它的方法有Carpentier的改良方法(將前上瓣從瓣環(huán)上分離下來(lái),縱向折疊房化右室,再將前瓣縫到瓣環(huán)水平)、cone技術(shù)[11, 12]、將隔瓣移至三尖瓣環(huán)水平,前上瓣也移至與隔瓣游離緣對(duì)合的位置,必要時(shí)縫合前下交界,De Vega成形。合并的肺動(dòng)脈閉鎖的處理取決于三尖瓣成形的效果[3],如成形效果滿意,可行保守的跨環(huán)心包補(bǔ)片(可帶單瓣);成形效果不佳,肺動(dòng)脈非常小,或成行不能取得滿意的結(jié)果,則需使用帶瓣管道重建右室流出道。少數(shù)情況下,建立一個(gè)小的B-T分流有利于增加圍術(shù)期肺血流量。50%以上有癥狀的新生兒合并心內(nèi)缺損,都應(yīng)在術(shù)中給予矯治。對(duì)于大于2-3個(gè)月的患兒,如功能右室比較小,可考慮行雙向格林術(shù)或者半Fanton術(shù)。術(shù)后監(jiān)護(hù)術(shù)后早期應(yīng)保持良好的通氣,鎮(zhèn)靜,吸入一氧化氮和異丙腎上腺素可能具有很大的幫助。警惕肺動(dòng)脈高壓,術(shù)后放置腹膜透析管引流腹水,降低因腹水而腹脹對(duì)呼吸的影響。因術(shù)前心臟擴(kuò)大已經(jīng)限制了整個(gè)肺臟的發(fā)育,保持足夠的通氣非常重要,潮氣量可增加到12-15cc/kg。經(jīng)歷3-5天低血氧飽和度,再保持紅細(xì)胞壓積在45%以上,最大限度地增加攜氧能力和心輸出量也是恢復(fù)期對(duì)于脆弱地右心具有保護(hù)作用地重要策略[10]。手術(shù)結(jié)果1.姑息手術(shù)2006年Reemtsen報(bào)道了16例Ebstein畸形新生兒手術(shù)結(jié)果[13],年齡8±10天,術(shù)前均三尖瓣反流,右心功能低下,嚴(yán)重心臟擴(kuò)大,同時(shí)合并心衰、紫紺和酸中毒,術(shù)中首先評(píng)估行三尖瓣成行和右室流出道重建的可能性,僅3例行三尖瓣成形術(shù),其中1例術(shù)后死亡,1例術(shù)后3個(gè)月再次行右心室曠置術(shù)。13例行右心室曠置術(shù),其中10例行三尖瓣補(bǔ)片開(kāi)窗,另3例不開(kāi)窗,術(shù)后住院死亡5例(31%),無(wú)晚期死亡,行三尖瓣補(bǔ)片開(kāi)窗和不開(kāi)窗的各死亡2例,死亡率分別為20%和66%,平均隨訪27個(gè)月,存活的9例患兒均行雙向格林術(shù),且3例完成了Fanton手術(shù)。Ebstein畸形右心顯著擴(kuò)張嚴(yán)重影響左室功能,右心功能衰竭的同時(shí)往往合并左心功能衰竭。右心室曠置術(shù)對(duì)左室和右室會(huì)產(chǎn)生什么樣的作用?Reemtsen應(yīng)用CT及心臟超聲對(duì)上述存活的12例患者進(jìn)行研究[14],分別在右心室曠置術(shù)前、二期格林術(shù)前和完成Fanton手術(shù)時(shí)應(yīng)用CT測(cè)量心臟輪廓和同水平胸廓長(zhǎng)度(用于計(jì)算心胸比),應(yīng)用心臟超聲計(jì)算GOSE值、右室/左室比值和左室縮短分?jǐn)?shù),發(fā)現(xiàn)心胸比由0.84±0.09降至0.56±0.1和0.52±0.08,GOSE值由1.04±0.49降至0.31±0.01和0.26±0.05,右室/左室比值由0.63±0.27降至0.44±0.05,左室縮短分?jǐn)?shù)由31%±4%增加到42%±7%和43%±4%,均具有顯著性差異。右心室曠置術(shù)有利于左室的發(fā)育和功能的正?;?,患兒得到了有效的姑息治療,具有較高的生活率。2.雙心室矯治伯明翰Knott-Craig等自1994年對(duì)22例Ebstein畸形新生兒和5例小嬰兒行雙心室矯治[15],術(shù)前均有嚴(yán)重心衰、心臟擴(kuò)大,呼吸機(jī)和前列腺素E依賴,其中合并肺動(dòng)脈功能性或解剖性閉鎖18例,室間隔缺損3例,左室發(fā)育小3例,肺動(dòng)脈分支發(fā)育不良3例,既往有心臟手術(shù)史4例,明顯顱內(nèi)出血3例,缺血性肝壞死和腎功能不全3例,惡性快速性心律失常4例,手術(shù)中行三尖瓣成形23例,三尖瓣置換2例,單純B-T分流術(shù)1例,雙肺動(dòng)脈成形并雙向格林術(shù)1例,住院存活率74%,平均隨訪5.4年(0.2-12年)無(wú)死亡,3例需行三尖瓣置換,僅1例因心律失常需藥物治療,所有患兒心功能I級(jí)。值得注意的是,Ebstein畸形與心律失常密切相關(guān),大約15%可發(fā)生預(yù)激綜合征[16]。Boston等為23名新生兒和9名小嬰兒Ebstein畸形患者行根治術(shù)[17],平均體重3.9公斤(1.9-8.6公斤),早期外科干預(yù)的指征包括:持續(xù)性呼吸機(jī)依賴、藥物治療無(wú)反應(yīng)的右心功能衰竭、重度三尖瓣反流并紫紺、持續(xù)性血管活性藥物需求、持續(xù)性前列腺素依賴。同期行肺動(dòng)脈閉鎖矯治15例,室間隔缺損修補(bǔ)4例,早期死亡7例,存活率78.1%,遠(yuǎn)期死亡1例,15年存活率74%, Shinkawa報(bào)道了1988年-2008年手術(shù)治療的24例依賴于前列腺素E的Ebstein畸形新生兒[18],平均年齡6天(1-17天),平均體重3.2公斤(2.5-4.1公斤),其中9例因紫紺行B-T分流術(shù)(1例術(shù)后2天改為右心室曠置術(shù),1例行半Fanton時(shí)行右心室曠置術(shù)),1年生存率為88.9%,5年、10年生存率為76.2%,15例因紫紺并充血性心力衰竭術(shù)中對(duì)三尖瓣進(jìn)行評(píng)估,11例行右心室曠置術(shù),1年、5年、10年生存率為63.6%,15年生存率為47.7%,另4例行三尖瓣成形術(shù),同時(shí)行肺動(dòng)脈瓣切開(kāi)或者右室流出道重建,其中2例還為保持血氧飽和度行體肺分流術(shù),1年、5年、10年生存率為25%,15年生存率為47.7%,所有患者心功能I-II級(jí),1例需接受抗心律失常藥物治療。Shinkawa等認(rèn)為,有癥狀的Ebstein畸形新生兒若不需要干預(yù)或者僅需要行分流手術(shù),遠(yuǎn)期存活率較高,其他需要行右心室曠置術(shù)或三尖瓣成形術(shù)的患兒存活率較低,且右心室曠置術(shù)可能優(yōu)于三尖瓣成形術(shù)。綜上所述,Ebstein畸形外科治療策略較為復(fù)雜。一般認(rèn)為,有癥狀的Ebstein畸形新生兒可以成功停用前列腺素,且不需要其他干預(yù)而出院。對(duì)于不能停用前列腺素且不具有充血性心力衰竭的應(yīng)行體肺分流術(shù)。對(duì)于既有紫紺又有充血性心力衰竭的應(yīng)在新生兒期即對(duì)三尖瓣進(jìn)行干預(yù)。右心室曠置是不錯(cuò)的選擇,解剖條件較好的可行三尖瓣成形達(dá)到雙心室矯治。2016年02月23日 4987 1 1
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吳智勇主任醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 心血管外科 一個(gè)半心室矯治術(shù)1982年首先由Billingsleg醫(yī)師在治療室間隔完整型肺動(dòng)脈閉鎖中應(yīng)用,此后被逐漸推廣。一個(gè)半心室矯治術(shù)是建立一改良的體肺循環(huán)血流。體循環(huán)血流完全由左心室泵出,肺循環(huán)血流來(lái)自與肺動(dòng)脈吻合的上腔靜脈和經(jīng)右心室泵出的下腔靜脈血,這樣做不僅能保持體、肺循環(huán)血流量相等,而且右心房和右心室容量負(fù)荷減輕,改善發(fā)育不良的右心室功能,減輕三尖瓣閉鎖不全的程度,避免因雙心室矯治術(shù)所致的右心功能不全的發(fā)生。一個(gè)半心室矯治術(shù)的適應(yīng)證主要包括較重的Ebstein畸形Ⅱ型患者,其功能右心室等于正常右心室的1/2-1/3,或三尖瓣修復(fù)術(shù)后食道超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn),如擴(kuò)大的右心室使室間隔膨出并壓迫左心室,或右心房壓力>12mmHg(同時(shí)左心房壓力為5 mmHg者),室間隔完整型肺動(dòng)脈閉鎖,右室流出道梗阻伴右心室發(fā)育不全等復(fù)雜先天性心臟病。對(duì)于較重的Ebstein畸形及右室發(fā)育不良的患者心內(nèi)畸形矯治后易出現(xiàn)右心功能不全,患者恢復(fù)困難,有時(shí)甚至危及患者的生命。近幾年來(lái),一個(gè)半心室矯治術(shù)逐漸被大家認(rèn)可,且取得了很好的效果。一個(gè)半心室矯治術(shù)后抗凝治療,采用華法林片口服抗凝,凝血酶元時(shí)間維持在17~20s,INR維持在1.5~2.0之間?;虿捎媚c溶阿斯匹林按成人每日75mg口服,兒童相應(yīng)減量。2011年12月07日 5628 0 0
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徐宏耀主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 心外科 目的:為探討Ebstein 畸形的手術(shù)治療方法,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),提高治愈率。方法:回顧性總結(jié)2002年1月至2011年8月共手術(shù)治療先天性心臟病Ebstein畸形51例,其中男22例、女29例,年齡最小10個(gè)月,最大48歲,平均15.8歲。體重7-68 Kg,平均35.3Kg。根據(jù)Carpentier分型:A型12例,B型34例,C型5例,合并ASD或卵圓孔未閉39例,合并預(yù)激綜合征8例,右室流出道狹窄3例,肺動(dòng)脈閉鎖1例。心功能(NYHA)Ⅱ級(jí)23例,Ⅲ級(jí)28例,UCG示三尖瓣重度返流36例,中度返流8例,輕度返流7例。X線胸片示心胸比例<0.65 21例,>0.65 30例。 手術(shù)均在全麻低溫體外循環(huán)下進(jìn)行,心肌保護(hù)均采用4:1含血心臟停搏液,心包內(nèi)放冰屑。一般上腔靜脈用短直角插管以備格林手術(shù)之用。應(yīng)用褥式縫合上提隔瓣及后瓣,平行折疊房化右室加三尖瓣環(huán)縮環(huán)術(shù)21例;應(yīng)用Carpentier法8例,首先剪掉隔葉、后葉及鄰近前葉之根部,游離相應(yīng)腱索,縱行折疊房化心室,而后將切下的前葉及后葉、隔葉縫合于環(huán)縮后的心室壁上,移植腱索。采取二瓣化法11例,應(yīng)用間斷褥式縫合法將后瓣環(huán)及鄰近的隔瓣環(huán)縫合縮小三尖瓣環(huán),使其二瓣化,主要靠前瓣葉的作用關(guān)閉三尖瓣。用縱向折疊房化心室加三尖瓣成形術(shù)4例。三尖瓣置換術(shù)5例,用于三尖瓣發(fā)育不良的C型病例。有17例于三尖瓣成形術(shù)后加做雙向格林手術(shù)。另有2例因右心室發(fā)育不良僅做雙向格林手術(shù),結(jié)果:49例痊愈出院。1例3歲患兒術(shù)前重度紫紺,手術(shù)中低心排不能脫離體外循環(huán)機(jī)死亡,另一例10個(gè)月嬰兒術(shù)后5天因低心排死亡,死亡率4%。術(shù)后經(jīng)門(mén)診隨訪49例。心功能Ⅰ級(jí)30例,Ⅱ級(jí)19例,三尖瓣中度返流8例,輕度返流6例,無(wú)返流30例。3例機(jī)械瓣、2例生物瓣功能正常?;颊呔謴?fù)了正常的生活與工作。結(jié)論:對(duì)于Ebstein 畸形要根據(jù)不同的病情采取相應(yīng)的手術(shù)治療方法,可以取得良好的手術(shù)效果。關(guān)鍵詞 Ebstein 畸形 手術(shù)治療Ebstein 畸形屬于復(fù)雜性先天性心臟病,因其發(fā)病率低,病理形態(tài)多變,手術(shù)方法較多且不易掌握手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大是其特點(diǎn)。近9年來(lái)我院共手術(shù)治療Ebstein 畸形51例,效果較好,現(xiàn)將這些病例總結(jié)報(bào)告如下:臨床資料及手術(shù)方法: 2002年1月至2011年8月我院共手術(shù)治療先天性心臟病Ebstein畸形51例,其中男22例、女29例,年齡最小10個(gè)月,最大48歲,平均15.8歲。體重7-68 Kg,平均35.3Kg。根據(jù)Carpentier分型:A型12例,B型34例,C型5例,合并ASD或卵圓孔未閉39例,合并預(yù)激綜合征8例,右室流出道狹窄3例,肺動(dòng)脈閉鎖1例。心功能(NYHA)Ⅱ級(jí)23例,Ⅲ級(jí)28例,UCG示三尖瓣重度返流36例,中度返流8例,輕度返流7例。X線胸片示心胸比例<0.65 21例,>0.65 30例。無(wú)紫紺6例,輕度紫紺16例,中度紫紺23例,重度紫紺6 例。 手術(shù)均在全麻低溫體外循環(huán)下進(jìn)行,心肌保護(hù)采用4:1含血心臟停搏液,心包內(nèi)放冰屑。一般上腔靜脈用短直角插管以備做雙向格林手術(shù)之用。應(yīng)用褥式縫合上提隔瓣及后瓣,平行折疊房化右室加三尖瓣環(huán)縮環(huán)術(shù)21例;應(yīng)用Carpentier法8例,首先剪掉隔葉、后葉及鄰近前葉之根部,游離相應(yīng)腱索,縱行折疊房化心室,而后將切下的前葉及后葉、隔葉縫合于環(huán)縮后的心室壁上,移植腱索。采取二瓣化法11例,應(yīng)用間斷褥式縫合法將后瓣環(huán)及鄰近的隔瓣環(huán)縫合縮小三尖瓣環(huán),使其二瓣化,主要靠前瓣葉的作用關(guān)閉三尖瓣。用縱向折疊房化心室加三尖瓣成形術(shù)4例。三尖瓣置換術(shù)5例,用于三尖瓣發(fā)育不良的C型病例。有17例于三尖瓣成形術(shù)后加做雙向格林手術(shù)。另有2例因右心室發(fā)育不良僅做雙向格林手術(shù),結(jié)果:49例痊愈出院。1例3歲患兒術(shù)前重度紫紺,手術(shù)中低心排不能脫離體外循環(huán)機(jī)死亡,另一例10個(gè)月嬰兒術(shù)后5天因低心排死亡,死亡率4%。術(shù)后經(jīng)門(mén)診隨訪49例。心功能Ⅰ級(jí)30例,Ⅱ級(jí)19例,三尖瓣中度返流8例,輕度返流6例,無(wú)返流30例。3例機(jī)械瓣、2例生物瓣功能正常?;颊呔謴?fù)了正常的生活、學(xué)習(xí)與工作。討論1. Ebstein畸形是一種少見(jiàn)的復(fù)雜先天性心臟病[1],其發(fā)病率約占先心病的0.5-1%。其病理形態(tài)變化多端,血流動(dòng)力學(xué)方面差異也比較大。紫紺程度輕重不等。一般都有大的右心房,巨大的房化右室及重度三尖瓣關(guān)閉不全。由于發(fā)病率低,再加上病變復(fù)雜多樣,手術(shù)方法需根據(jù)病人的具體情況而定,因此對(duì)外科醫(yī)生提出了很高的要求,即對(duì)本病必須有較深的心外科理論知識(shí)及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。2. 對(duì)A型患者,三尖瓣葉發(fā)育較好,隔瓣及后瓣下移程度較輕,功能右心室較大,采用Danielson法間斷褥式縫合上提隔葉及后葉,而后環(huán)縮三尖瓣環(huán) [2]。這一方法技術(shù)較為簡(jiǎn)單,容易掌握。本組采用該手術(shù)方法21例,效果良好。3. 對(duì)于B型患者,其手術(shù)難度明顯增大,由于房化心室大、右心室功能差,往往都有不同程度的紫紺,病變多樣化,不易把握。對(duì)于瓣葉發(fā)育較好者,立足于瓣膜成形術(shù)。右心室發(fā)育欠佳、室壁菲薄、收縮無(wú)力,或功能右心室較小者瓣膜成形術(shù)后加做雙向格林手術(shù)[3](本組17例),以保證安全。三尖瓣成形的方法則是根據(jù)具體病變決定,術(shù)中對(duì)有些患者的腱索做了重新移植,以有利于血流通暢及瓣膜關(guān)閉。4、5例C型患者,瓣葉發(fā)育不良,功能右室小,采用折疊部分房化心室,縮小三尖瓣環(huán),而后保留原瓣膜用瓣中瓣的方法置換瓣膜,兒童用機(jī)械瓣,成人用機(jī)械瓣或生物瓣。有一例矯正型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位,三尖瓣的作用是功能二尖瓣,用機(jī)械瓣膜置換。有2例僅做了雙向格林手術(shù),因?yàn)槿獍臧l(fā)育差,右心室發(fā)育不良、室壁菲薄,雙向格林手術(shù)可改善心功能,提高血氧飽和度,生長(zhǎng)發(fā)育以后再做處理。結(jié)論:對(duì)于A型患者平行折疊房化心室加上三尖瓣成形術(shù)即可,B型患者采用縱行折疊房化心室法,重新切割,縫合固定瓣葉,或者縱行折疊房化心室后用成形環(huán)縮小三尖瓣環(huán)可收到良好效果。對(duì)于后葉發(fā)育缺陷者,縫閉后葉及隔葉瓣環(huán)部,使其二瓣化,加上縱行折疊房化心室。對(duì)右室發(fā)育不良或成形術(shù)后心功能不良者,加做雙向格林手術(shù)會(huì)更安全。三尖瓣發(fā)育差無(wú)法成行者行瓣膜置換術(shù)后。右心室發(fā)育不良者僅做雙向格林手術(shù),可安全有效改善心功能。 參考文獻(xiàn)1、汪曾煒,劉維永,張寶仁主編:心血管外科手術(shù)學(xué)(第二版).北京 人民軍醫(yī)出版社 2005.576頁(yè).2、許建屏,高峰,吳清玉.三尖瓣下移畸形的外科治療.中華胸心血管外科雜志,2005,21:368頁(yè).3、Maluf MA,Carvalho AC,Carvalho WB.One and a half ventricular repair as alternative for hypoplastic right ventricle.Rev Bras Cir Cardiovasc.2010 Oct-Dec;25(4):466-732011年12月04日 4897 0 0
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