生殖細胞瘤

挖腫瘤挖出了“豐收”的感覺。14歲男孩，生殖細胞腫瘤化療后無效，腫瘤體積持續(xù)生長，只能靠外科手術(shù)切除。術(shù)前和家屬談話交代手術(shù)風(fēng)險，如“術(shù)中大出血危及生命”“術(shù)后偏癱加重”等問題，家屬在既往我的幾個腦腫瘤“生命粉”的鼓勵下，說“相信張主任”。做這種手術(shù)，就得準狠，切口一定得大（更容易保護功能區(qū)），沒用的腦皮層一定得多切，增加顯露空間，增加手術(shù)安全性。心一定得細，走農(nóng)村包圍城市的離線（從周邊分離腫瘤、離斷血供），手術(shù)順利，腫瘤一鍋端，出血少，孩子術(shù)后肢體肌力同術(shù)前。其實這個孩子最早2017年就發(fā)現(xiàn)左側(cè)基底節(jié)腫瘤，由于位置特殊性，沒法手術(shù)，腫瘤科診斷性放化療后腫瘤消失。孩子結(jié)療后5年，去年復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，而且體積巨大，血HCG?AFP升高，化療三個療程后，marker轉(zhuǎn)陰，但腫瘤體積無變化，只能靠外科手術(shù)。

1例（女/12歲）多灶性（鞍區(qū)、丘腦、松果體）生殖細胞瘤根治性放療（海馬＆卵巢保護）-TOMO放療曾輝博士在301醫(yī)院參加TOMO臨床培訓(xùn)曾輝博士-第九屆長江婦兒醫(yī)學(xué)發(fā)展論壇暨第十屆兒童血液醫(yī)學(xué)及造血干細胞移植新知識新進展論壇-學(xué)術(shù)交流鄭州市腫瘤醫(yī)院/鄭州三院放療科主任王剛教授和血液科主任王羽教授來我科參觀交流兒童腫瘤及白血病放療高壓氧（HBO）與放射性腦損傷（RIBI）-20次為1療程兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細胞腫瘤（GCTs）診療規(guī)范（2021版）1例（男/13歲）雙原發(fā)(鞍區(qū)＆松果體區(qū))生殖細胞瘤-全中樞軸放療/CSI-全腦全脊髓放療1例（女/14歲）雙原發(fā)（松果體＆鞍區(qū)）生殖細胞瘤輔助放療（術(shù)后化療后）-TOMO放療-來自-信陽顱內(nèi)彌漫性生殖細胞瘤（女，15歲，松果體區(qū)及垂體區(qū)，）1例報告并文獻復(fù)習(xí)（海馬＆卵巢保護）PET／CT在放射治療計劃（RTP）中的應(yīng)用全腦放療（WBRT）時海馬保護區(qū)的勾畫/HP-WBRT--TOMO放療秦某（P），女，12歲（出生時間：2011-07-06），身高158cm,體重65kg，紅安人。1.“多飲多尿2年余”就診2.10歲時起病，10歲左右月經(jīng)初潮3.化療后（第1次化療時間：2023-10-11~2023-10-15）出現(xiàn)血清AFP升高（甲胎蛋白(α-fetoprotein，AFP)為陰性，但血清和CSF中水平有時增高，說明向胚胎癌轉(zhuǎn)化。）AFP＜0.5ng/ml（2023-09-30）→AFP18.3ng/ml↑（2023-11-01）→8.8ng/ml↑（2023-11-21）→10.6ng/ml↑（2023-12-13）→AFP7.5ng/ml↑（2024-01-04）4.多灶性（鞍區(qū)、丘腦、松果體）患者已經(jīng)初潮2年，考慮基本發(fā)育成熟，多灶性病變，沒有做活檢，臨床診斷性治療后考慮為生殖細胞瘤。綜合權(quán)衡，與患兒及胞姐商量后，決定治療按三階段：CSI(craniospinalirradiation)→WVI(whole-ventricleirradiation)→focalradiotherapy(初始治療前MR所示病灶區(qū))在世界衛(wèi)生組織的分類系統(tǒng)中,中樞神經(jīng)系統(tǒng)GCTS分為生殖細胞瘤(germinomas)和非生殖細胞瘤性生殖細胞腫瘤(non-germinomatousgermcelltumors，NGGCTs)。NGGCTs包括胚胎癌、內(nèi)胚竇瘤(也稱為卵黃囊瘤)、絨毛膜上皮癌畸胎瘤(包括成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤和畸胎瘤惡性變)混合性生殖細胞腫瘤。中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細胞瘤是一種治愈率高的惡性腫瘤，多見于青少年。生殖細胞瘤有典型的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，血清和腦脊液中的絨毛膜促性腺激素輕微升高，對放射治療或化學(xué)治療敏感。放射治療一直是中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細胞瘤的標準治療方法。40~45Gy的照射劑量可以治愈直徑4cm的生殖細胞瘤。如未發(fā)生腦脊液擴散、腦脊液細胞學(xué)檢查陰性，放射治療臨床靶區(qū)(CTV)建議包括整個腦室系統(tǒng)。近幾年，系統(tǒng)的全身化學(xué)治療聯(lián)合低劑量放射治療(24~30Gy)取得了理想的療效，但綜合治療是否優(yōu)于標準劑量放射治療需要長期隨訪。綜合治療的放射治療靶區(qū)仍應(yīng)包括整個腦室系統(tǒng)。MRI發(fā)現(xiàn)可疑生殖細胞瘤時，應(yīng)檢測血清和(或)腦脊液中的腫瘤標志物，即人絨毛膜促性腺激素（hCG）、甲胎蛋白(AFP)和癌胚抗原(CEA)。最新的疫組織化學(xué)進展可使用超靈敏試劑盒檢測到極低水平的hCG，特別是其B-亞基。一項研究中使用這種超靈敏檢測方法結(jié)果顯示絕大部分中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細胞瘤患者血清或腦脊液中的B-hCG水平升高(Katakam等，2003)。當B-hCG升高超過1000mU/ml或200ng/ml時，提示存在單純性或混合性非生殖胞瘤性生殖細胞瘤，特別是絨毛膜癌，而低于10mU/ml或2ng/ml則提示單純性生殖細胞瘤。特別是絨毛膜癌注意顱咽管瘤也可能出現(xiàn)B-hCG水平的升高(Suzuki等，1985)。AFP或CEA水平升高提示在非生殖細胞腫瘤成分，胎盤堿性磷酸酶(PLAP）也是生殖細胞瘤的標志物(Ono等，1991)。PLAP的準確度還未得到證實，有報道睪丸精原細胞瘤的真陽性率和假陽性率分別約為50%和1.6%(Koshida等，1996)。腦脊液細胞學(xué)檢查能夠明確腦脊液播散情況。曾經(jīng)被認為“兩種細胞類型”是生殖細胞瘤特異性表現(xiàn)(Sano等，1976)，但后來發(fā)現(xiàn)其他疾病也可出現(xiàn)類似現(xiàn)象。盡管腦脊液細胞學(xué)助于明確腦脊液擴散情況(Shibamoto等，1994a，b)，但中神經(jīng)系統(tǒng)生殖細胞瘤的確診不僅依靠腦脊液細胞學(xué)結(jié)果，還應(yīng)進行全脊髓MRI或全身PET/MR或PET/CT檢查。第一次出院小結(jié)：行4次（10.11~10.15；11.1~11.5；11.22~11.27；12.13~12.17）EP方案化療后結(jié)療評估：放療定位（2024-01-08/卵巢保護-體表標記）：乳腺癌卵巢功能抑制(OFS)-卵巢放療去勢曾輝博士談卵巢放療去勢的適應(yīng)癥及操作方法卵巢保護是卵巢放療去勢的逆向思維放療前PET/CT（2024-01-09）：提示化療后影像學(xué)CR，但生化沒有完全緩解（AFP7.5ng/ml↑（2024-01-04））↓故放射治療還是按NGGCT布野及處方劑量放療靶區(qū)及劑量：stageⅠ海馬保護的全腦全脊髓放療/海馬保護的全中樞軸放療HP-CSI(craniospinalirradiation)Dt32Gy/20F↓stageⅡ（MR與CTsim圖像融合下靶區(qū)勾畫）全腦室放療WVI(whole-ventricleirradiation)Dt9Gy/5F↓stageⅢ（MR與CTsim圖像融合下靶區(qū)勾畫）→focalradiotherapy(初始治療前MR所示病灶區(qū))Dt9Gy/5F(局部總劑量:Dt50Gy/30F)

兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細胞腫瘤（GCTs）診療規(guī)范（2021版）曾輝博士在301醫(yī)院參加TOMO臨床培訓(xùn)1例（女/14歲）雙原發(fā)（松果體＆鞍區(qū)）生殖細胞瘤輔助放療（術(shù)后化療后）-TOMO放療-來自-信陽1例（男/13歲）雙原發(fā)(鞍區(qū)＆松果體區(qū))生殖細胞瘤-全中樞軸放療/CSI-全腦全脊髓放療全腦全脊髓放療/全中樞軸放療（CSI）-髓母細胞瘤＆生殖細胞瘤＆室管膜瘤＆中樞白血?。Π┬阅X膜炎顱內(nèi)彌漫性生殖細胞瘤（女，15歲，松果體區(qū)及垂體區(qū)，）1例報告并文獻復(fù)習(xí)（海馬＆卵巢保護）湖北省臨床重點學(xué)科建設(shè)單位-武漢市第六醫(yī)院腫瘤科全腦放療（WBRT）時海馬保護區(qū)的勾畫/HP-WBRT--TOMO放療1例兒童B-ALL骨髓移植前TMI（嘗試保護卵巢）-來自廣州-放療半月后來月經(jīng)了根據(jù)腫瘤的相關(guān)抗原來識別，生殖細胞對胎盤堿性磷酸酶(placentalalkalinephosphatase，PLAP)反應(yīng)呈陽性，多表達在細胞膜上。半數(shù)的生殖細胞瘤對人絨毛膜促性腺激素(HCG)表達陽性，但多在合體滋養(yǎng)層巨細（syncytiotrophoblasticgiantcells，STGC）上表達，即生殖細胞的合體滋養(yǎng)葉發(fā)育時出現(xiàn)，在混合性生殖細胞瘤多有HCG表達。甲胎蛋白(α-fetoprotein，AFP)為陰性，但血清和CSF中水平有時增高，說明向胚胎癌轉(zhuǎn)化。概述中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細胞腫瘤(germcelltumors，GCTs)起源于原始生殖細胞，包括生殖細胞瘤、胚胎癌、內(nèi)胚竇癌絨毛膜上皮癌、畸胎瘤(成熟畸胎瘤和未成熟畸胎瘤)、混合性生殖細胞瘤，且除外睪丸、縱隔及婦科生殖系統(tǒng)原發(fā)生殖細胞腫瘤腦轉(zhuǎn)移。中樞神經(jīng)系統(tǒng)GCTs多見于15歲以下的兒童，診斷時的中位年齡為10~14歲。男性發(fā)生率略高于女性，男女比例為2:1到3:1之間，其中松果體區(qū)域GCTS男性優(yōu)勢更加顯著。在北美和歐洲，中樞神經(jīng)系統(tǒng)GCTS占兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)腫瘤的0.5%~3%，在亞洲地區(qū)占兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的11%。(一)臨床表現(xiàn)原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)GCTs通常發(fā)生在腦中軸線附近，最常見松果體區(qū)(45%)、鞍上區(qū)(20%~30%)，為單發(fā)或多發(fā)病灶。其他部位發(fā)生率較低，可見于基底神經(jīng)節(jié)、腦室、丘腦、大腦半球和小腦。5%~25%患者同時出現(xiàn)鞍上區(qū)和松果體區(qū)腫瘤，多見于生殖細胞瘤患者。1.松果體區(qū)腫瘤:松果體區(qū)GCTS可壓迫中腦導(dǎo)水管導(dǎo)致阻塞性腦積水，較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，表現(xiàn)頭痛、嘔吐、乳頭水腫、嗜睡等。其他癥狀還包括共濟失調(diào)、記憶力障礙、行為改變，瘤體較大患兒可出現(xiàn)耳鳴、復(fù)視、聽力障礙、眼球水平震顫等體征。帕里諾氏綜合征(Parinaudsyndrome）是松果體區(qū)腫瘤的經(jīng)典神經(jīng)系統(tǒng)綜合征，高達50%松果體區(qū)GCTs出現(xiàn)，表現(xiàn)為垂直凝視障礙、會聚性眼球震顫、瞳孔光近反射分離。松果體區(qū)GCTs很少表現(xiàn)內(nèi)分泌疾病癥狀，但性早熟已有報道，原因不十分清楚。松果體區(qū)腫瘤的50%以上是生殖細胞瘤。2.鞍區(qū)腫瘤:可能會經(jīng)歷數(shù)月至數(shù)年病史。通常表現(xiàn)為下丘腦/垂體功能障礙，包括尿崩癥、青春期發(fā)育遲緩或性早熟、生長發(fā)育落后等;還可引起眼科異常，如交叉或視神經(jīng)受壓導(dǎo)致視力下降或視野缺損(典型的雙側(cè)偏盲)。尿崩癥發(fā)生在70%~90%患者，是最常見前驅(qū)癥狀。顱壓增高癥狀不明顯或滯后。3.基底節(jié)區(qū)腫瘤:患者多表現(xiàn)為進行性偏側(cè)肢體無力，可從上肢或下肢開始。腫瘤進展相對緩慢，晚期才出現(xiàn)頭痛嘔吐等顱壓升高癥狀。4.雙灶性顱內(nèi)GCTs:5%~25%患者同時出現(xiàn)鞍上區(qū)和松果體區(qū)兩個部位病灶，兩者之間沒有連續(xù)性?；颊呖杀憩F(xiàn)為松果體區(qū)占位性癥狀，如腦積水，但更多病例首先出現(xiàn)鞍上區(qū)病變癥狀，即下丘腦/垂體功能障礙或由于視覺通路受壓而出現(xiàn)視覺癥狀。雙灶性顱內(nèi)GCTs多見于生殖細胞瘤，多認為是獨立的同步原發(fā)腫瘤。(二)放射治療1.放療前準備(1)影像學(xué):頭顱及脊髓MR平掃+增強;胸CT、腹部及睪丸B超排除顱外疾患(睪丸，縱隔和婦科生殖細胞腫瘤)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。(2)腫瘤標志物:包括血/腦脊液AFP、B-hCG(3)常規(guī)化驗:血常規(guī)及生化，電解質(zhì)尤其重要:鞍區(qū)GCTs往往有電解質(zhì)紊亂，早期以低鈉多見，晚期以高鈉為主。內(nèi)分泌:病程較長的鞍區(qū)GCTS患者甲狀腺功能常低下，補充相應(yīng)足量的激素可快速改善癥。(4)認知功能檢查:是評價治療效果的必備項目。2.放療具體實施放療實現(xiàn)至少要經(jīng)過以下四個環(huán)節(jié):體模階段、計劃設(shè)計、計劃確認、計劃執(zhí)行。四個環(huán)節(jié)有機配合是放療取得成功的關(guān)鍵。其中腫瘤準確定位、勾畫，重要器官保護以及優(yōu)化設(shè)計的照射方案是治療的三要素。(1)靶區(qū):GCTs常用靶區(qū)有局部照射(FocalRadiotherapy)、全腦室照射(Whole-VentricleIrradiation,WVI)、全腦照射(WholeBrainIrradiation,WBI)和全腦全脊照射(CraniospinalIrradiation,CSI)。局部照射復(fù)發(fā)風(fēng)險最高。CSI近遠期毒副反應(yīng)明顯，WVI/WBI加局部推量是目前主要的治療選擇。對于鞍區(qū)或松果體區(qū)單/雙發(fā)病灶，首選WVI加局部推量;對于單側(cè)或雙側(cè)底節(jié)GCTs，優(yōu)選WBI加局部推量;發(fā)生腫瘤播散或脊髓種植者應(yīng)選CSI:對于其他少見部位GCTS，原則上照射野應(yīng)涵蓋潛在轉(zhuǎn)移部位。(2)劑量:生殖細胞瘤:局部總劑量DT30~36Gy，WVI/WBI/CSI預(yù)防照射劑量DT20~24Gy。NGGCTs:局部總劑量DT45~60Gy，鞍區(qū)DT≤54GY，CSIDT30~36Gy。TOMO放療：可以保護海馬及卵巢等。預(yù)防卡氏肺囊蟲感染建議長期服用復(fù)方磺胺甲嗯些預(yù)防卡氏肺囊蟲感染，直至化療結(jié)束后3個月。(五)復(fù)方新諾明(SMZco)預(yù)防卡氏肺囊蟲感染。建議長期服用SMZco預(yù)防卡氏肺囊蟲感染，25mg/(kg.d)，分兩次，最大劑量每次0.5g，bid，每周3d。直至化療結(jié)束后3個月

睪丸生殖細胞腫瘤的診斷常常被耽誤，診斷的時候約2/3屬于晚期，是由于其它部位的腫瘤，最后才發(fā)現(xiàn)了睪丸的腫瘤。只有1/3屬于早期診斷。睪丸腫瘤患者往往年輕，不太愿意為睪丸的問題去就診，多數(shù)是拒絕就診、忽略疾病或者是看病不方便。而且這種腫瘤往往誤診為附睪炎或者是陰囊水腫。當病人以轉(zhuǎn)移灶癥狀去就診的時候，給出診斷的醫(yī)生非常關(guān)鍵，往往會漏診對睪丸的檢查。經(jīng)常是有個案報道，患者因為轉(zhuǎn)移灶行腹腔鏡手術(shù)切除、診斷實驗和沒必要的手術(shù)切除之后才從病理切片中發(fā)現(xiàn)睪丸腫瘤。據(jù)國外一項對1970年到1987年的睪丸腫瘤的診斷發(fā)現(xiàn)，它的平均延誤時間為四個月，延誤診斷會導(dǎo)致腫瘤發(fā)現(xiàn)的時候偏晚期，生存期縮短，對化療的敏感性下降。對廣大民眾和醫(yī)生進行科普宣傳，有助于改變對睪丸腫瘤的延遲診斷，當遇到15到50歲男性有睪丸腫、后腹膜中線部位的腫塊或者是左鎖骨上窩部位的腫塊，要考慮到睪丸腫瘤的可能性，診斷就會明顯提前。

?身體內(nèi)有很多器官在超聲檢查時，都可能會被發(fā)現(xiàn)有一些異常鈣化。有些會大到被稱為“結(jié)石”，比如膽囊結(jié)石，膽管結(jié)石、腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石；有些會很微小，只能被稱為“微小結(jié)石”，或者被描述為“鈣化點”，比如會出現(xiàn)在腎內(nèi)、肝內(nèi)、甲狀腺內(nèi)、肺結(jié)核灶內(nèi)、前列腺內(nèi)。各自會有不同的來由和意義。但是，就算是“微石”或“鈣化點”這樣輕飄飄的描述，也會讓很多人感到很大壓力。不少人質(zhì)疑：“蛋蛋”作為生產(chǎn)“小蝌蚪”的器官，大小先不論，但里面密集分布著血管且十分不耐疼痛，是男同胞們的“軟肋”，怎么可能會長結(jié)石呢？這會引起患者對生育、性功能，以及是否會變成腫瘤或者惡變、感染等一系列的擔(dān)心。是不是得做手術(shù)清除結(jié)石啊？這種情況屬于睪丸微石癥，不同于尿石癥，一般情況下不需要手術(shù)。?一．什么是「睪丸微石癥」？睪丸微石癥（TM）是以睪丸生精小管散在的多發(fā)的鈣化灶為特征的一種臨床綜合征，臨床較為常見，人群發(fā)病率可達1.1～4.2%，與一般人群相比，在遺傳性疾病人群中，睪丸微石癥的患病率要高得多。?Klinefelter綜合征男性睪丸微石癥的發(fā)生率高達17.5％，Down綜合征男性睪丸微石癥的發(fā)生率高達36％。?二．睪丸微石癥的原因TML常常與其他男科疾病相伴隨，如男性不育、隱睪、萎縮性睪丸、睪丸發(fā)育不良、睪丸腫瘤、睪丸及附睪或精索囊腫、睪丸附睪炎、睪丸或睪丸附件扭轉(zhuǎn)、睪丸鞘膜積液、克氏綜合征、男性假兩性畸形、腮腺炎性睪丸炎等。TML的病因與腎結(jié)石不同，睪丸微石癥是一種原因不明的病狀，其中鈣沉積物形成于曲細管腔中或由管狀基底膜成分引起。微石無癥狀，不會引起疼痛，并且非常小以至于無法植入。Shanmugasundaram等報道了許多旨在解釋睪丸微石癥起源的理論。其中將睪丸微石癥歸因于各種原因，包括精子細胞原生質(zhì)樹突液化，睪丸發(fā)育異常時異位卵母細胞，精原細胞移位，鈣化細胞未分化或脫皮，糖蛋白沉積在細胞材料漿膜的周圍。小管腔和異常的支持細胞。也有學(xué)者認為其發(fā)生可能與睪丸發(fā)育異常有關(guān)，如隱睪、睪丸發(fā)育不良、克氏綜合征等，但具體原因，至今不明。有研究顯示，TML的發(fā)生與多種因素有關(guān)，如高脂血癥、精索靜脈曲張、納米細菌感染等因素相關(guān)。?三.睪丸里的「石頭」從哪里來？要問石頭從哪里來，得先知道睪丸里有一條曲精小管。有時候這條管道的管壁細胞會脫落，如果沒有被人體及時吸收清理掉，就會變成附著點，不斷地有鈣鹽沉積下來。就像洋蔥一樣，層層包裹。時間一長，就形成了微小結(jié)石。?但是，曲精小管的空間限制了「石頭」的增長，最大的「石頭」直徑也只有3mm左右。???四．臨床表現(xiàn)睪丸微石彌散分布于睪丸組織內(nèi)，圓形或橢圓形，直徑通常＜1～3mm，一般沒有明顯的癥狀，查體結(jié)果也是陰性的，需要通過超聲檢查明確診斷，每個超聲切面超過5個或以上微小鈣化病灶即可確診本病。??用于超聲的一種任意分級系統(tǒng)是：1級：5-10個微鈣化灶2級：11至20微鈣化灶3級：21到30微鈣化灶4級：>30微鈣化灶尚不清楚分級系統(tǒng)是否可以增加預(yù)后價值。?五．鑒別診斷睪丸微石癥超聲表現(xiàn)為：可見睪丸內(nèi)彌漫分布多個“亮晶晶”的小白點。睪丸實質(zhì)內(nèi)彌漫分布多個不伴聲影的、直徑1－3mm的點狀強回聲。這些點狀強回聲就像暴風(fēng)雪中飛舞的片片雪花，故而，有學(xué)者把睪丸微石癥的該聲像表現(xiàn)稱作為“暴風(fēng)雪”征。??▲睪丸微石癥“暴風(fēng)雪”征聲像圖：雙側(cè)睪丸內(nèi)彌漫分布多個點狀強回聲，就像暴風(fēng)雪中的片片雪花（右側(cè)睪丸白色線圈所示低回聲結(jié)節(jié)為精原細胞瘤，注意低回聲內(nèi)點狀強回聲分布情況）。??睪丸超聲檢查發(fā)現(xiàn)睪丸內(nèi)鈣化灶不一定就能診斷TML，還需要從超聲圖像上觀察它們形態(tài)、大小及數(shù)目。睪丸內(nèi)鈣化灶多為孤立性的圓形、橢圓形或欠規(guī)則的強回聲，后方常伴聲影，體積較大，數(shù)目少，常局限于睪丸某個部分。?1、精液肉芽腫鈣化或靜脈結(jié)石：表現(xiàn)為睪丸內(nèi)有小的孤立性強回聲灶，無病理學(xué)意義。2、畸胎瘤或胚胎細胞瘤中常可見到不規(guī)則的鈣化，超聲變現(xiàn)為睪丸內(nèi)點狀、塊狀或弧形強回聲，后方伴明顯聲影，這種鈣化亦可見于慢性結(jié)核、膽固醇性肉芽腫及陳舊性外傷，偶見于隱睪癥、不育癥、固定術(shù)后的睪丸、先天性睪丸發(fā)育不全癥、男性假兩性畸形等疾病。3、陰囊結(jié)石：表現(xiàn)為陰囊內(nèi)有不規(guī)則或橢圓形的強回聲團，后伴聲影，隨體位變動而移動。?六．睪丸里的「石頭」有哪些危害？（一）TM對男性生育的影響？主要因為睪丸微石癥會影響精液質(zhì)量。有研究指出睪丸微石癥能夠顯著影響睪丸功能——包括生精功能和睪酮分泌功能。也有研究發(fā)現(xiàn)伴有睪丸微石癥的不育癥患者，睪丸活檢顯示曲精小管萎縮，30%~40%的曲精小管中存在細胞碎片。退化的曲精小管影響了精子的產(chǎn)生，而萎縮的曲精小管、細胞碎片和微石妨礙精子的運動，這可能是造成男性不育的原因。?如果不好理解的話，可以這么認為：曲精小管里的石頭把道路給堵住了，時間久了可能會繼發(fā)炎癥，造成管道阻力增加，影響睪丸的血液循環(huán)供應(yīng)。如此一來，就影響到精子的產(chǎn)生，從而引發(fā)不育。??（二）TM與睪丸腫瘤的關(guān)系？目前研究顯示TM與睪丸腫瘤存在相關(guān)性，臨床對TM與睪丸腫瘤相關(guān)性的研究越來越多。Miller等研究認為部分TM患者容易發(fā)展為睪丸腫瘤，概率為6%~46%。其主要的危險因素為隱睪、睪丸萎縮、家族性睪丸腫瘤病史。Heller等研究發(fā)現(xiàn)12%TM發(fā)生睪丸腫瘤，其中生殖細胞腫瘤占98%，64%為單純精原細胞瘤，與非TM組相比，睪丸腫瘤發(fā)生率增加了8倍。Wang等的Meta分析發(fā)現(xiàn)TM發(fā)生睪丸癌的危險性是非TM的12倍。Trout回顧了北美地區(qū)14年兒童TM與睪丸腫瘤的關(guān)系，認為兒童TM與原發(fā)性睪丸腫瘤有顯著相關(guān)性。盡管TM患者的危險更高，但是很多學(xué)者依然認為TM與癌沒有直接相關(guān)性，只有合并危險因素時，應(yīng)該嚴格隨訪。??（三）與精索靜脈曲張有關(guān)?很多研究表明，睪丸中的微石數(shù)量與精索靜脈曲張分級呈正相關(guān)。精索靜脈曲張會增加睪丸微石癥發(fā)生的幾率，進而損傷男性的生殖能力。精索靜脈曲張是導(dǎo)致男性不育的重要病因。精索靜脈曲張是由各種原因引起的精索靜脈異常擴張，形成蔓狀靜脈叢。原發(fā)性不育患者35%伴有精索靜脈曲張，而繼發(fā)性男性不育精索靜脈曲張高達70%。精索靜脈曲張可能促進TM的發(fā)生，進而損傷男性生殖功能，造成生精功能降低。精索靜脈曲張患者睪丸微循環(huán)出現(xiàn)紊亂，生精小管上皮脫層，促進了病理性鈣化微小結(jié)晶體的產(chǎn)生而形成了睪丸微結(jié)石。?七．臨床治療單純的睪丸微石癥一般不需要治療，當出現(xiàn)睪丸結(jié)構(gòu)和功能損害時，則需要積極的治療，第一：睪丸生精功能的不良影響，如梗阻性少精子癥或無精子癥；第二：睪丸內(nèi)分泌功能的不良影響，如睪酮缺乏等；第三：睪丸的不適癥狀，如墜脹疼痛等。TM出現(xiàn)上述這三種情況臨床也較為少見。?對于TM的微結(jié)石而言，目前缺乏有效的根治手段，但從長期隨防數(shù)據(jù)分析，有一點還是值得慶幸，本病沒有進行性加重的傾向，不會導(dǎo)致睪丸功能喪失。八．如果有睪丸微石癥該如何辦？如果檢查出有睪丸微石癥，不必過于擔(dān)心，進行自我睪丸檢查和高頻超聲的無創(chuàng)性及可重復(fù)性檢查，是睪丸微石癥診斷和隨訪的首選方法。?睪丸微石癥患者需要隨訪的危險因素：生殖細胞腫瘤史睪丸異常的病史睪丸固定術(shù)的歷史睪丸萎縮<12ml體積相對一級的生殖細胞腫瘤病史（父親的家族性發(fā)病率的標準發(fā)生率是父親的3.8倍，兄弟的睪丸癌是7.6倍）。?推薦方案－?雖然還需要更多的研究去確定睪丸小結(jié)石患者會有多大的危險性發(fā)展到生殖細胞腫瘤，但還是要推薦對于這些患者要隨訪，至少每年需要體格檢查和超聲檢查一次。兒童期確診的患兒應(yīng)隨訪至成人。－?鼓勵和教育患者自我檢查很重要，因為這可以使生殖細胞腫瘤得以早期發(fā)現(xiàn)。－?對于僅僅發(fā)現(xiàn)有睪丸小結(jié)石的患者，并不需要常規(guī)進行生化瘤標、腹部或盆腔CT、睪丸活檢檢查。－?若對睪丸小結(jié)石的患者進行體格檢查或超聲檢查發(fā)現(xiàn)有可疑發(fā)現(xiàn)時，則需要做睪丸活檢或睪丸切除術(shù)。－?由于在男性不育患者中睪丸癌的發(fā)病率較高，因此我們推薦，對于雙側(cè)都有睪丸小結(jié)石的不育男性需要進行睪丸活檢或陰囊超聲隨訪?？傊?，鑒于目前研究進展，睪丸微石癥，多數(shù)情況下不影響男性的生育能力；多數(shù)患者不會發(fā)生睪丸腫瘤。無需過于擔(dān)心，定期隨訪即可。

生殖細胞瘤(germcelltumor,GCT)概述曾輝博士當選為——中國抗癌協(xié)會（CACA）腫瘤神經(jīng)病學(xué)專委會-第一屆-委員1例（男/13歲）雙原發(fā)(鞍區(qū)＆松果體區(qū))生殖細胞瘤-全中樞軸放療/CSI-全腦全脊髓放療全腦全脊髓放療/全中樞軸放療（CSI）-髓母細胞瘤＆生殖細胞瘤＆室管膜瘤＆中樞白血?。Π┬阅X膜炎曾輝博士參編-CACA指南之-神經(jīng)保護曾輝博士談-兒童腫瘤的診療生殖細胞瘤(germcelltumor,GCT)是來源于原始胚胎生殖細胞的腫瘤，通常發(fā)生于男、女生殖器官如睪丸、卵巢等。按世界衛(wèi)生組織關(guān)于睪丸生殖細胞瘤的分類,可分為下列亞類:1.胚生殖瘤(germinoma,GE)2.成熟的或未成熟的畸胎瘤(teratoma，TE)3.胚胎癌(embryonalcarcinoma,EC)4.內(nèi)胚層竇瘤(endodermalsinustumor,EST)5.絨毛膜癌(chorioniccarcinoma,CC)它們分別代表著正常胚胎細胞在不同發(fā)育階段發(fā)生惡變所形成的腫瘤。除五種類型之外可以有各和不同程度的混合型。其中除胚生殖癌以外,其他四種又合稱非生殖性生殖細胞瘤(nongerminomatousgermcelltumor,NG-GCT)。在這些腫瘤中,生殖細胞瘤最常見,占所有腫瘤2/3,畸胎瘤居第二位。腫瘤除了占位效應(yīng)、壓迫鄰近的腦組織外,還可梗阻腦脊液循環(huán),引起高顱壓和腦室擴大,壓迫垂體-下丘腦引起內(nèi)分泌功能紊亂;還有一些腫瘤自身能產(chǎn)生內(nèi)分泌激素引起性早熟等，因此這些腫瘤有獨特的臨床表現(xiàn)。GCT具有好發(fā)于身體中線部位的特性,顱內(nèi)GCT主要發(fā)生于松果體區(qū)、鞍上區(qū)，偶亦可見于第Ⅲ腦室;側(cè)腦室,第Ⅳ腦室、基底核及丘腦區(qū)。不論發(fā)生于何部位,各亞類GCT在光學(xué)及電子顯微鏡下的形態(tài)，其生物學(xué)特性,酶的活性,組織化學(xué)特征等都相類似，因此不因它的部位不同而給予不同的命名。過去習(xí)慣于把顱內(nèi)時GCT歸并人松果體瘤內(nèi)介紹，而把不在松果體區(qū)的GCT稱之為異位松果體瘤。Friedman(1947)首先,提出認為這樣的命名不恰當,應(yīng)當改用胚生殖瘤(germinoma)這一名稱。這一建議很快得到Ramsey(1965),Tabuchi等(1973)、Cravioto及Dart(1978)、Rnssell及Rubinstein(1977)等的贊同。顱內(nèi)GCT雖好發(fā)于松果體區(qū),但并不都限于此區(qū)。它與起源于松果體實質(zhì)細胞的松果體細胞瘤(pineocytoma,pinealonia)和松果體母細胞瘤(pineoblastoma,pinealoblastoma)是完全不同的兩類腫瘤。后兩者是源于神經(jīng)外胚葉髓上皮的腫瘤,在自然史,生物學(xué)特性等各方有顯著的差別。一、發(fā)病率生殖細胞瘤在顱內(nèi)腫瘤發(fā)病率中較低,不同地區(qū)發(fā)病率不同，目本人中發(fā)生生殖細胞瘤的比例高于西方人,在日本,生殖細胞腫瘤占所有顱內(nèi)腫瘤的2%~9%,而在西方國家僅為0.4%~3.4%。在發(fā)病年齡上,60%~70%的生殖細胞腫瘤發(fā)生在19歲以下,即多發(fā)生于青春期,人們推測腫瘤的發(fā)生與神經(jīng)內(nèi)分泌變化有關(guān),但畸胎瘤和絨毛膜癌除外,其更多見于兒童。此病存在性別差異,男女發(fā)病率為2.3:1,有人報道在15~40歲年齡段中,這個比例增加到5.5:1。生殖細胞腫瘤絕大多數(shù)分布在松果體區(qū)和鞍上,發(fā)生率分別為48%~62%和30%~37%,少數(shù)可發(fā)生在側(cè)腦室、第Ⅲ腦室、大腦半球、基底核或腦干等,發(fā)于鞍區(qū)的腫瘤惡性者較多。Jenning等(1985)收集119篇文獻中所報道的顱內(nèi)原發(fā)GCT712例,其中經(jīng)病理證實的有389例,包括有GE253例占65%,TE70例占18%,EC,21例占5%,EST26例占7%CC19例占5%?？偟膩碚f男性多于女性,為2.24:1。但各種亞類的性別比都不一樣,GE的性別比1.88,而NG~GCT的性別比為3.25。部位的不同性別比亦有不同,鞍上區(qū)的GCT以女性為多,約75%,而松果體區(qū)的GCT以男性為多,約占67%?；颊叩哪挲g自新生兒至70歲均可發(fā)病，但高峰年齡在10~12歲。NG~GCT的發(fā)病年齡要比GE的早一些,GE是顱內(nèi)GCT中最多見的類型,49%發(fā)生于鞍上區(qū),38%發(fā)生于松果體區(qū),8%兩處都有,只有5%見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的其他部位,包括第Ⅲ腦室、側(cè)腦室第IV腦室、基底核,丘腦區(qū)及脊髓。而NG-GCT則65%發(fā)生于松果體區(qū),18%發(fā)生于鞍上區(qū),8%兩處都有，14%見于中樞神經(jīng)其他部位。二、病因?qū)W生殖細胞腫瘤一般多見于生殖器官,如何會在顱內(nèi)出現(xiàn),推測認為原始生殖細胞在胚胎早期有較大活動范圍,可以游走至胚胎的各部位。由于局部的因素使其中一部分原始生殖細胞停留于顱內(nèi)并得以生存下來,在適宜的條件下最終發(fā)展成為腫瘤。由于GCT腫瘤有各種不同程度的混合型，使它的形態(tài)呈多形性。一般是以它最具代表性的成分來確定其組織類型。成熟畸胎瘤屬于良性，而生殖細胞瘤和其他非生殖細胞瘤的生殖細胞腫瘤屬于惡性,一些生殖細胞腫瘤有播散傾向,可通過腦脊液播散或直接侵及鄰近結(jié)構(gòu),極少數(shù)可沿血液轉(zhuǎn)移到中樞神經(jīng)系統(tǒng)之外如肺、淋巴結(jié)、骨骼等;也可通過腦室腹腔分流手術(shù)種植于臘腔,也可以隨腦脊液循環(huán)種植于脊髓,絨毛膜癌和內(nèi)皮竇腫瘤有著更高的腫瘤種植傾向,播散率40%,有無轉(zhuǎn)移是判斷腫瘤預(yù)后的重要指標。三、病理學(xué)1.胚生殖瘤(GE)在初起時分界常較清楚,甚至可有包膜。但長大后分界逐漸不清,并向鄰近組織浸潤。如發(fā)生于松果體區(qū)可向四疊體、第Ⅲ腦室壁浸潤,如發(fā)生于鞍上區(qū)可向兩側(cè)腦室底。間腦、腳間窩等處侵犯。在切面上,瘤呈灰紅色,質(zhì)軟易碎,除局部浸潤外,可在脊膜、硬脊膜外結(jié)締組織,骨骼及肺部等處出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。顯微鏡下可見瘤組織由不規(guī)則小葉組成,有纖維結(jié)締組小梁相連結(jié)。瘤細胞主要有兩類:①較大的多角形或球形細胞組成此瘤的主要成分,有較活躍的分裂象,細胞邊界常清晰可見，胞質(zhì)染伊色,內(nèi)含有絮狀物,有的細胞呈空泡狀,沒有細胞質(zhì)突起,胞核大,圓形居中。核漿較蒼白,有的呈細顆料狀。核仁大,位于核的中央,染伊紅色,銀染色常不能顯示。細胞沒有膠質(zhì)成分為這種細胞的佐證之一;②小圓細胞,不規(guī)則地分布于纖維分隔的兩旁,Kaplan及Clark免疫學(xué)鑒定可以確定這種小圓細胞大多為T細胞。將新鮮的瘤細胞懸液與羊紅細胞混合,可見大部分小圓細胞具有羊紅細胞受體,因此可與羊紅細胞聚合,形成T細胞玫瑰花形結(jié)構(gòu)。大細胞沒有此特性。兩種細胞沒有中間過渡型。除這兩種細胞外,可見有散在的鈣化灶,有時并有異物巨細胞,有的部位尚可見有柱狀細胞覆蓋的管腔,內(nèi)有黏液分泌。2.畸胎瘤(TE)成熟的畸胎瘤為良性腫瘤，邊界常較清楚,里面不規(guī)則,可呈分葉狀,切面很不一致充分表現(xiàn)了具有來自三個胚層的不同組織的特色。常可見有軟骨、骨組織及其他肉眼能識別組織如毛發(fā)皮膚、牙齒等。散在可見大小不等的囊腔、出血灶或中心壞死灶。未成熟的畸胎瘤可呈明星的侵犯傾向侵人周圍組織,并可有遠處轉(zhuǎn)移灶。顯微鏡下由于瘤的成分不同可有巨大差異。一般具有與假想臟器組織相似的形態(tài),常含有腺結(jié)構(gòu),柱狀上皮、神經(jīng)組織、囊腫、肌肉及骨組織等。未成熟的TE中?？梢娪腥饬龀煞?并有早期的肌母細胞分化現(xiàn)象。3.內(nèi)胚竇瘤(EST)又名卵黃囊癌(yolksaccareinoma)是由內(nèi)胚竇或稱Schiller-Duval小體所構(gòu)成的腫瘤。其特點是有像卵黃囊的內(nèi)胚竇增殖時所形成的突人卵黃囊的帶有外套的薄壁血管。瘤的組成相當錯綜復(fù)雜而呈多形性,特別是在有纖維小第的部位,可見有染色很深的區(qū)細胞、局灶性壞死區(qū)等。但核分裂象不見,瘤的多形性主要是由于有各不同組織的組合之放,特別是有像GE瘤樣的區(qū)城存在。較典型的內(nèi)胚層竇瘤具有下列二特點:，(1)有小梁所形成的間質(zhì),組成一空泡狀網(wǎng),其問具有大小不等的囊腔。囊壁由扁平的間皮樣細胞覆蓋。(2)①CSchiller-Duval小休為薄壁血管外圍有卵黃囊內(nèi)胚層細胞所形成的套,突人間質(zhì)中的囊腔內(nèi)；②透明顆粒不規(guī)則地散布于的各處,細胞的內(nèi)外。顆粒透明,暗伊虹,PAS染色星陽性。EST常與CCT中的其他成分混合,特別與GE混合最為常見。據(jù)Teilum認為任何有下列組織組合的腫瘤均是以診斷為EST;①有扁平的間皮樣細胞覆蓋的空泡狀網(wǎng)狀結(jié)構(gòu);②有Schiller-Duval小體存在;③有微小囊腔星蜂狀;④有相互溝通的管道或腔形成的迷路；⑤有模擬卵黃囊結(jié)構(gòu)的多囊狀形態(tài),相當胚胎發(fā)生的胚泡期結(jié)構(gòu);⑥有黏液樣基質(zhì);⑦緊密聚合的原始細胞,伴有分散的淋巴細胞群,很像GE的形態(tài);B細胞內(nèi)外的透明顆粒,經(jīng)免疫組化測定為甲胎蛋白(AFP)。4.絨毛膜上皮癌(CC)為高度惡性腫瘤,質(zhì)軟易碎,呈壞死狀,與周圍分界不清,常浸潤?quán)徑M織,包括靜脈血管。顯微鏡下可見瘤由細胞滋養(yǎng)層及合胞體滋養(yǎng)層(syncytionbophoblast)組成,有的形成突起形如胎盤中的絨毛，此瘤有分泌人絨毛膜促性腺素亞單位的特性。采用免疫組化染色可使合胞體滋養(yǎng)層的HCC染色。5.胚胎癌(EC)是來源于胚胎干細胞的腫瘤,含有多種胚胎發(fā)育中的組織。上述GE和TE中的成分在此瘤中均可見到;同時瘤內(nèi)還可含有胚胎外的組織成分,如卵黃囊的成分及類似胎盤中滋養(yǎng)層或未成熟的胎盤絨毛。四、生殖細胞腫瘤的臨床表現(xiàn)主要取決于腫瘤發(fā)生的部位。顱內(nèi)GCT好發(fā)于松果體區(qū)與鞍上區(qū),亦可見于基底核及丘腦區(qū)。(一)松果體區(qū)近年來的大量研究已經(jīng)查明松果體是神經(jīng)內(nèi)分泌器官,分泌一種名為降黑色素（褪黑素）的物質(zhì),它對下丘腦的垂體激素釋放因子的作用及對垂體的直接作用,能使PRL、LH及FSH等激素的分泌發(fā)生變化,從而產(chǎn)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的癥狀。melatonin對運動活力、睡眠及體溫調(diào)節(jié)和癲癇發(fā)作發(fā)生影響,使患者現(xiàn)有關(guān)這方面的癥狀。1.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(1)兩眼上視不能：約見于60%的病例,少數(shù)可伴有兩眼下視不能,臨床上稱之為四疊體上丘綜合征引起的原理是腫瘤壓迫了管理眼球同向上視動作的神經(jīng)纖維一一皮質(zhì)頂蓋束。若此束終止于四疊體上的前半部的纖維受損,出現(xiàn)兩眼上視不能,若終止于上丘后半部的纖維受損,出現(xiàn)兩眼下視不能。兩眼的同向偏斜運動是由皮質(zhì)被蓋束所支配,較位于深部,一般不致受到影響。(2)動眼神經(jīng)核麻痹：動眼神經(jīng)核位于上丘水平中腦導(dǎo)水管的腹側(cè),它接受來自上丘的纖維支配。i源于上丘前部的纖維終止于動眼神經(jīng)核的前部,起于上丘后部的纖維終止于動眼神經(jīng)核的后半部。當些纖維受到松果體瘤的壓迫時,將出現(xiàn)眼球的向上、向下或向內(nèi)的單獨一個方向的運動障礙,其障礙程決定于神經(jīng)纖維損害的情況。此外,動眼神經(jīng)核亦接受來自皮質(zhì)纖維的支配,如這一纖維受損則眼球的主跟運動可以消失，內(nèi)側(cè)縱束在動眼神經(jīng)核處的損害可引起反射性的眼同向運動消失。(3)瞳孔反射的改變:包括阿-羅孔,由于來自視網(wǎng)膜的傳入纖維在到達中腦愛-韋核之前受損的結(jié)果。動眼神經(jīng)小神經(jīng)元核分前后兩部分,前部調(diào)節(jié)瞳孔的光反射,后部支配瞳孔的輻鏤和調(diào)節(jié)反射。阿羅瞳孔是由于四疊體前區(qū),動眼神經(jīng)小神經(jīng)元核的前半部損害的結(jié)果,如此核全部損壞,則瞳孔的光反應(yīng)與調(diào)節(jié)、集合反應(yīng)均消失,形成固定瞳孔。(4)小腦癥狀:包括動作不協(xié)調(diào),辨距不良,動作抖索不穩(wěn),共濟失調(diào)、肌張力降低等,是由于腫瘤侵入小腦上腳或直接侵入小腦半球的結(jié)果。在松果體瘤患者中有時亦有眼球震顫,但不是小腦的癥狀,是眼肌協(xié)調(diào)不良所造成的。(5)嗜睡:為下丘腦后半部或中腦前半部的背側(cè)與腹側(cè)受損的結(jié)果。(6)輕偏癱錐體外系體征:由于涉及中腦大腦腳內(nèi)的皮質(zhì)脊髓束和底丘腦的結(jié)果。(7)聽覺障礙:是四疊體下丘受壓或被侵的結(jié)果。(8)脊髓及馬尾神經(jīng)根痛:表明腫瘤入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔。2.內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀(1)性早熟:又稱早熟性生殖器官巨大綜合征。限見于男病孩,僅見于10%左右的患者。此外患者有發(fā)育較早,骨齡超前數(shù)年以上,全身肌肉較發(fā)達等現(xiàn)象。(2)垂體功能不足:表現(xiàn)為發(fā)育遲緩,衰弱,乏力,毛發(fā)稀疏,性征發(fā)育不良等。在女性可有月經(jīng)不調(diào)或停經(jīng)。(3)尿崩癥:是由于下丘臟前半部的上視核受損的結(jié)果,也可由于腫瘤破壞了下丘腦與垂體后葉之間的纖維聯(lián)系之故。3.顱內(nèi)壓增高癥狀”見于80%左右的病例,是由于腫瘤侵人或壓迫第亞腦室及導(dǎo)水管,引起腦內(nèi)積水的結(jié)果。(二)鞍上區(qū)腫瘤可壓迫視神經(jīng)交叉而引起視覺癥狀,也可侵入第皿腦室而引起腦積水及顱內(nèi)壓增高的癥狀。尿崩癥及垂體功能不足為此區(qū)腫瘤最具代表性的癥狀。尿崩癥?？稍缬谄渌Y狀數(shù)年之久,并長期存在神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)有:1.視交叉損害的表現(xiàn)有各種視野改變,其中60%為雙題側(cè)偏盲,70%有原發(fā)性視神經(jīng)萎縮。15%有視盤水腫及繼發(fā)性萎縮。2.中腦受損的表現(xiàn)如嗜睡、動眼神經(jīng)核性麻痹、錐體束征陽性。3.下丘腦損害的表現(xiàn)如尿崩癥、多飲多尿、肥胖、脈慢、低血壓,部分病例有早熟性生殖器官巨大綜合征。4.垂體功能障礙如性征發(fā)育不良,消瘦,乏力,毛發(fā)疏少、脫落。男性可有性欲減退,女性有月經(jīng)親亂或閉經(jīng)。(三)基底核及丘腦區(qū)位于此區(qū)的GCT較少見。Lins等曾復(fù)習(xí)文獻中報道的24例及他個人見到的一例。Kobayashi曾報道6例。綜合這些病例其常見的癥狀有:偏癱幾乎每例有之,此外有知能減退、尿崩癥、發(fā)熱、運動減少或多動、視力減退、視野缺損、復(fù)視、精神癥狀、抽搐及嗜睡等。后期亦可有顱內(nèi)壓增高癥狀。擴散和轉(zhuǎn)移:主要通過三種途徑:①直接向鄰近組織浸潤,以侵入鄰近下丘腦及第瓜腦室為最多;②通過腦室及蛛網(wǎng)膜下腔轉(zhuǎn)移,活檢及部分切除術(shù)后可增加這種轉(zhuǎn)移的機會,以轉(zhuǎn)移至脊髓及馬尾區(qū)為多見，腦膜上的轉(zhuǎn)移次之。GE有轉(zhuǎn)移者11%,EST有轉(zhuǎn)移者23%;經(jīng)血運轉(zhuǎn)移至神經(jīng)系統(tǒng)以外者不多見，僅占3%,以轉(zhuǎn)移肺及骨骼的機會較多。此外腫瘤亦可通過腦究腹腔分流術(shù)而轉(zhuǎn)移至腹腔或盆腔。五、生殖細胞腫瘤的診晰顱內(nèi)GCT的診斷一般不難。松果體區(qū)的GCT可憑四疊體上丘綜合征，孔光反應(yīng)消失而調(diào)節(jié)反應(yīng)保留,內(nèi)分泌方面的表現(xiàn),特別是性發(fā)育的障礙或性早熟,后期的顱內(nèi)壓增高及頭顱X線平片見到的松果體區(qū)濃而大的鈣化,其范圍超過一般鈣化松果體的大小等得到有力的診斷性提示。鞍上區(qū)的GCT可憑早期出現(xiàn)的尿崩癥、視力及視野的改變及上述內(nèi)分泌方面的癥狀得到提示。(一)影像學(xué)特點1.X線檢查X線片中松果體的鈣化對區(qū)別GCT的亞類有參考意義。GE及EC有較高的松果體鈣化率,要比該區(qū)膠質(zhì)瘤的松果體鈣化率高3倍以上。TE一般鈣化較少,但有時可見到瘤內(nèi)的骨組織及牙齒等。另外,GE及EC一般突向第業(yè)腦室,而TE則較多突向一側(cè)。鞍上區(qū)GCT的顱X線片常只顯示有顱內(nèi)壓增高的跡象。蝶鞍及其周圍的結(jié)構(gòu)在半數(shù)以上是正常的CT掃描更有助于診斷本腫瘤。2.CT檢查在普通CT掃描中GE呈現(xiàn)界線不清楚的不規(guī)則中等密度區(qū)。注射造影劑后密度明顯增高,界線亦顯示得更清楚。成熟的TE在普通CT掃描中呈現(xiàn)邊界明確的腫塊。有程度不一的低密度區(qū),不規(guī)則的鈣化斑點及骨結(jié)構(gòu)。另外,腫瘤所引起的側(cè)腦室,第皿腦室及鄰近腦池的壓迫變形可為瘤的解剖部位提供明確的依據(jù)。尤其對腫瘤的鈣化及腦室擴大或移位情況提供重要的資料。不同亞型的生殖細胞腫瘤有其特有的表現(xiàn),結(jié)合臨床可作出診斷。(1)生殖細胞瘤:①平掃CT可見與腦灰質(zhì)等密度或稍高密度,松果體區(qū)生殖細胞瘤鈣化的幾率較鞍區(qū)生殖細胞瘤高的多,松果體鈣化呈彈丸狀，腫瘤外形呈圓形,不規(guī)則型或呈蝴蝶型，后者在診斷生殖細胞瘤有著特征性價值。而有生殖細胞瘤患者的松果體鈣化率近100%;鞍上生殖細胞瘤可無鈣化或細小的鈣化。底節(jié)生殖細胞瘤CT平掃有獨特的特征,表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則、稍高密度的腫塊,可有鈣化和小囊形成,早期多無占位效應(yīng)及皮層萎縮,故有作者認為如了解底節(jié)生殖細胞瘤在CT平掃中的特點,結(jié)合男性兒童,病史長,有進行性輕偏癱等表現(xiàn),在早期診斷是完全可能的;②增強CT:當CT平掃發(fā)現(xiàn)病變的情況下應(yīng)立即注藥做CT強化掃描,表現(xiàn)為中度到明顯的均勻一致的強化,少數(shù)強化不均勻,可顯示較小的囊變。故兒童或青少年,CT發(fā)現(xiàn)有松果體區(qū)稍高密度腫物，注藥有均勻強化(少數(shù)強化不均勻),若有彈丸狀鈣化,則強烈提示為生殖細胞瘤。鞍上生殖細胞瘤位于中線漏斗和/或垂體進人鞍內(nèi),侵犯神經(jīng)垂體也不少見。(2)畸胎瘤和惡化畸胎瘤:CT平掃可見腫物形態(tài)不規(guī)則,結(jié)節(jié)狀及明顯分葉狀和密度不均的占位性病變,通常有實性成分、囊行及鈣化和骨化等,多囊者較為常見,少數(shù)患者可見腦室內(nèi)油脂狀液體隨體位變化而游動。(3)卵黃囊瘤:CT平掃常見混有畸胎瘤成分,呈低密度、高密度和混雜密度,外形不規(guī)則,瘤周水腫。3.MRI檢查有較高的軟組織對比度和三維層面,可全面顯示腫瘤與周圍重要腦組織和血管的關(guān)系,對腦和脊髓轉(zhuǎn)移灶更有獨到之處,對腫瘤分期、選擇手術(shù)人路,甚至對放療的窗口均屬必不可少的檢查手段。(1)生殖細胞瘤:顯示松果體區(qū)生殖細胞瘤常為圓形、橢圓形或不規(guī)則形病變,Ti為等或稍低信號,T為稍高信號,少數(shù)為等信號;注藥后均勻一致強化,邊界清楚,有時少數(shù)僅呈中度或不均勻強化。MRI對腫瘤種植或播散顯示全面,除了T及T2像的多發(fā)灶顯示清晰,而注藥后明顯強化。底節(jié)生殖細胞瘤也是等T或低信號,T;高信號,注藥后強化明顯。(2)畸胎瘤:畸胎瘤或惡性畸胎瘤由多種成分組成,T;及T像出現(xiàn)的信號較混雜,但邊界清晰,呈結(jié)t狀或分葉狀,良性腫瘤邊界無水腫,如發(fā)生水腫提示腫瘤為惡性成分或惡性畸胎瘤,腫瘤在注藥后瘤壁和實質(zhì)部分明顯強化。如腦室內(nèi)見油脂流動。(二)腦脊液脫落細胞學(xué)檢查腦脊液檢查可有蛋白質(zhì)含量及細胞數(shù)的少量增加。約60%的病例腦脊液內(nèi)細胞學(xué)檢查可獲得陽性結(jié)果。為早期可疑病例提供了一簡便的論斷方法。采用免疫組化方法測定血清及腦脊液中的腫瘤標志物是近年來診斷的一種新動向,頗內(nèi)原發(fā)的GCT中只有成熟的TE目前沒有可以作鑒定的標志物,其他亞型都有各自的標志物,當測得的血清內(nèi)標志物高于腦脊液時,說明患者顱內(nèi)GCT很可能是繼發(fā)于身體其他部位的;如測得的結(jié)果腦脊液內(nèi)含量高于血清,則說明顱內(nèi)腫瘤是原發(fā)的。(三)腫瘤標志物Shinoda等(1985年)發(fā)現(xiàn)在松果體區(qū)及鞍上區(qū)的GE中有胎盤堿性騰酸酶(PDAP)存在,用過氧化酶抗過氧化酶(PAP)試劑作間接免疫染色可顯示此酶,在17例GE中發(fā)現(xiàn)13例呈陽性。酶的分布主要于細胞膜上。6例NGGCT中只有少數(shù)呈弱陽性,其染色主要在細胞胞質(zhì)內(nèi),因此認為PLAP可作為GE的組化標志物而應(yīng)用于臨床,至于NG-GCT中主要的組化標志物有甲胎蛋白(AFP)及人類絨毛膜促性腺素的B亞單位。ALlcn等(1979)通過對6原發(fā)顱內(nèi)GCT患者的血清及腦液中AFP及HCG的測定發(fā)現(xiàn)EsT主要產(chǎn)生AFP,C主要產(chǎn)生HCG,而EC則兩者都有產(chǎn)生,因而這兩種物質(zhì)可作為各該腫瘤的組化標志物。采用免疫組化方法作患者血清及腦脊液中AFP及HCG測定不僅有助于識別各類腫瘤并有利于指導(dǎo)及判斷治療的效果。正常人的血清AFP低于40ng/ml,BHCG低于2ng/ml。腦脊液中這類標志物一般不到血清中的10%,當患者有生殖器官的絨癌時，血清中HCG的濃度可比腦脊液高出286倍.如中樞神經(jīng)系統(tǒng)有轉(zhuǎn)移灶時,則腦脊液中的HCG增加，故血清/腦脊液的HCG比值可降至60以下。顱內(nèi)有原發(fā)的HCG時血清的標志物可低于腦脊液中的,AFP的變動也是一樣。腫瘤經(jīng)手術(shù)切除,放射治療或化學(xué)治療后,標志物測定有明顯降低甚至消失,表示治療已取得效果。反之,則表示無效。標志物在降低后又再度增高,表示腫瘤復(fù)發(fā)。往往標志物所提示的信息早于患者的主覺癥狀與客現(xiàn)體征之前,甚至CT也未能檢出之前。另外,腫瘤的組化標志物還有助于臨床確定患者所患腫瘤的組織學(xué)性質(zhì),從而可以免去做腫瘤活檢的冒險。(四)鑒別診斷松果體區(qū)GCT應(yīng)與該區(qū)的松果體細胞瘤、上皮樣及皮樣囊腫、血管畸形、膠質(zhì)瘤等做鑒別。鞍上區(qū)應(yīng)與第皿腦室內(nèi)腫瘤、黏液囊腫、顱咽管瘤、巨大的垂體腺瘤、鞍區(qū)腦膜瘤、脊索瘤及骨軟骨瘤等鑒別。對于鑒別困難的病例,有時可借助腦血管造影、腦池CT造影來鑒別。腦血管造影還能顯示瘤的供血來源及形態(tài)。有人主張在CT的導(dǎo)向下作腫瘤的活檢,這一步驟可引起瘤內(nèi)的出血及擴散等危險,在非迫不得已時應(yīng)特別慎重,現(xiàn)將鑒別診斷簡要介紹如下。1.松果體區(qū)的腫瘤(1)松果體區(qū)囊腫;體積小,MRI強化呈環(huán)形,CT示內(nèi)液體與腦脊液比較呈等至高密度,多無臨床表現(xiàn),一般不需手術(shù)治療。2)松果體區(qū)細胞瘤:來源于松果體實質(zhì)細胞,包括松果體細胞瘤和松果體區(qū)母細胞瘤,前者為邊界消楚的圓形病變,很少通過腦脊波據(jù)散:;后者為惡性,局部沒潤,體積較大,質(zhì)地不均勻。醉瘤周邊可有鈣化注藥后有均勻或不均勻強化。無性別差異.發(fā)病年齡較生殖細胞腫瘤患者大。(3)神經(jīng)膠質(zhì)瘤:多為星形細胞瘤,腫瘤小,早期可引起梗阻性腦積水,MRI見物及四疊體融為一體,壓迫導(dǎo)水管,注藥后不強化或輕度強化,T:像見高信號。(4)腦膜瘤:松果體區(qū)腦膜瘤少見,多為成人,起源于小腦募游離緣,腫瘤為圓形或精圓形,CT均勻密度,MRIT;像為均勻信號,拄藥后明顯均與強化,腦膜尾征，(5)脂肪瘤:先天性病變,實際上是胎兒在生長過程中脂防異位造成，多數(shù)體積小,無癥狀,不需手術(shù)治療。(6)上皮祥囊腫或皮祥囊腫:可發(fā)生于松果體區(qū)較大,CT低密度,MRI在T像上為低信號T像變化較大,從低信號到不均勻信號皆可，上皮祥賽聊邊緣不規(guī)則,都分邊界呈血蝕狀7)蛛網(wǎng)膜囊腫:密度相似于腦者減套壁藏,注藥后經(jīng)度強化.2.鞍區(qū)或鞍上的病變(1)顱咽部管瘤:多發(fā)生于兒童,可位于鞍內(nèi)、鞍上及鞍務(wù),多數(shù)突入第山腦室而梗阻室間孔,CT呈囊性實性或二者兼有,鈣化為其特點,周邊蛋亮祥,也可為班塊狀斷在鈣化，MRI在T像星不同信號,囊性和實性部分呈高信號,但囊性變的膽固醇成分比實性成分信號還高。為先天性疾病,其首發(fā)癥狀為視力視野改變和顱內(nèi)壓增高，尿崩癥發(fā)生率較低,警在腫瘤晚期發(fā)生。(2)下丘腦和視交叉膠質(zhì)瘤:鞍區(qū)第二常見腫瘤,多為毛細跑型是形細跑瘤,CT為等或稍低密度MRI在T像為等或稍低信號,T2像為高信號質(zhì)地均勻或不均勻,注藥輕度強化或明顯強化,很少有尿扇表現(xiàn)(3)垂體腺瘤:兒童少見,冠位掃播星葫蘆,蝶整擴大明顯,在CT和MRI上顯示密度和信號不句,內(nèi)分秘功能低下,可見向心性肥胖。(4)皮樣套腫和上皮樣囊腫:CT星低密度,T高信號1為低信號到不均勻高信號,腦室內(nèi)可見漂游油脂物。(5)朗罕組織細胞增多癥:朗罕組織細胞增多癥累及垂體柄和下丘腦有尿崩癥,本病有骨游解病灶或肺部病變，確診需活治。(6)淋巴性漏斗神經(jīng)垂體灸:自限性疾病,多發(fā)生于成人，MRI可見垂體粗大及垂體后葉增大(7)下丘腦錯構(gòu)瘤:多發(fā)生于嬰幼兒,麥現(xiàn)癡笑樣病瘋和性早熟,注藥后不強化,腫物動態(tài)觀察不生長3.基底核和丘腦多為星形細胞，底節(jié)丘腦的生殖細胞瘤早期鈣化,數(shù)年后可有腫物體積大及同側(cè)皮層裝縮為特點，占位效應(yīng)不明顯。六,生殖細胞腫瘤的治療(一)一般原則1.顱內(nèi)原發(fā)GCT中除成熟的TE外均屬惡性腫，具有不同程度的局部浸潤及種植性或遠處轉(zhuǎn)移機會,手術(shù)切陳不能根治,雷輔以放射治療與化學(xué)治療。2.單純的GE對放射極為敏感,只雷較小劑量就可以使的體積明顯縮小或消失。因此對GE瘤應(yīng)以放療為主3.因瘤引起的腦積水或領(lǐng)內(nèi)壓增高應(yīng)先做腦脊液分流術(shù)以緩解之。沒有顱內(nèi)壓增高的病例在放射以放射治療為主。治療前也應(yīng)做減壓術(shù)，以免放射過程中因腦水腫面導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高,妨礙放射治療的順利進行。4對于BCCC,EST等瘤放射雖亦有效,但不如GE。復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的機會較多,應(yīng)于放射治療后加化學(xué)治療。5.由于各型腫瘤對治療的反應(yīng)不相同,且混合性瘤的機會很多,在選擇治療前應(yīng)先明確瘤的組織類型。(二)幾種治療方案1.分流術(shù)或顱減壓術(shù)及放射治療無論是松果體區(qū)、鞍上區(qū),還是其他部位的GCT,由于它所處的位深在,手術(shù)切除的難度較大。除了成熟的TE外,能做到徹底切除的機會較少。在1970年以前,切除瘤的手術(shù)死亡率一般高達25%。另一方面GCT中的多數(shù)亞型對放射治療是敏感的，如采用腦脊液分治術(shù)后再進行放射治療可獲得60%~98%的5年治愈率。因此較多神經(jīng)外科醫(yī)師認為應(yīng)以這種方案作為首選。2.手術(shù)切除,術(shù)后做放射治療上面一種方案沒有組織學(xué)的證實,使治療后病例無法做最后的療效評定。另外經(jīng)放射治療的復(fù)發(fā)率又較高,復(fù)發(fā)后的處理將更難解決。遇到混合瘤時，對瘤內(nèi)放射敏感的部分可有顯效,對其中放射不敏感的部分則不能奏效。文獻中曾有報道放射治療后瘤的GE部分完全消除但混雜其中的CC部分或膠質(zhì)瘤部卻繼續(xù)發(fā)展,甚至出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，說明治療前對瘤的組織學(xué)特性的確定是計劃治療中的重要環(huán)節(jié),不可忽視。因此有的神經(jīng)外科醫(yī)師都堅持主張必須先做腫瘤切除術(shù)，以后再考慮放射治療或化療。Sano等報道125例手術(shù)死亡率只1%，其5年及10年治愈率分別為83.8%及78.9%。3.給予20Gy的實驗性放射治療作CT隨診觀察,如腫瘤縮小或消失則繼續(xù)放療,否則改做手術(shù)除。術(shù)后再用化療。此方案的缺點同第一方案,且治療過程中未做減壓,有可能因顱內(nèi)壓增高而被迫中止治療。4.做立體導(dǎo)向性活檢根據(jù)組織學(xué)檢查結(jié)果選擇治療。但由于多數(shù)GCT血供豐富，活檢有導(dǎo)致宿內(nèi)出血、腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔播散的可能,且活檢所取得的標本過小,難以反映混合性瘤的全貌,因此多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師認為不如做直視下的切除術(shù)為好。5.腫瘤標志物監(jiān)測監(jiān)測腫瘤的標志物來確定瘤的特性,這種方案較為先進屬無損傷性技術(shù),如條件許可應(yīng)作為首選。(三)手術(shù)入路(1)在多種情況下需要做手術(shù)切除腫瘤,現(xiàn)將主要手術(shù)人路簡述于下D經(jīng)頂部經(jīng)大腦縱裂,切開體壓部進入四疊體池。此法為Dandy首創(chuàng)@經(jīng)枕葉下在直竇旁切開小腦幕到達四疊體區(qū),采用者較多。@經(jīng)幕下小腦上人路,與上述人路相仿,但暴露空間較狹,對較小腫瘤在顯微鏡下操作較好O經(jīng)側(cè)腦室三角區(qū),通過透明隔進入第皿腦室的后部。對良性畸胎瘤用此人路較佳。G經(jīng)側(cè)腦室前角或經(jīng)脹體前部進入第皿腦室。以上人路各有優(yōu)缺點,可根據(jù)術(shù)者自己的經(jīng)驗、習(xí)慣、腫瘤的大小與位置加以選擇。(2)對于鞍上區(qū)GCT的手術(shù)人路可有下列幾種選擇①經(jīng)額葉下視交叉上進人瘤區(qū),此入路與經(jīng)額做垂體腺瘤切除時基本相同。②經(jīng)大腦縱裂前部切開耕眠體膝部進入鞍上區(qū)。③經(jīng)聶葉切開腳間池到達瘤區(qū)。(四)放射治療可采用鉆-60機、直線加速機或高能量X線治療機進行放療。局部腫瘤劑量為50~60Gy，照射野以8cmX8cm為好。對CC、EST、EC等高度惡性腫瘤應(yīng)加做輔助性全腦照射及輔助性脊椎照射，總劑量可至60~70Gy;對GE往往只需局部照射就可。(五)化療藥物選擇用于治療GCT的抗癌藥物頗多,對AFP陽性的腫以順鉑單獨使用或與長春花堿及博來霉素聯(lián)合應(yīng)用效果較佳。對其他GCT可供選用的藥物有VP。(etopside),VP.,阿霉素等。順鉑的主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、骨髓抑制、股動脈及肺動脈血檢形成及間質(zhì)性肺炎等。七、生殖細胞腫瘤的預(yù)后顱內(nèi)生殖細胞腫瘤大多數(shù)為惡性腫瘤,但除良性畸胎瘤全切除預(yù)后較好外,惡性生殖細胞腫瘤的預(yù)后＃異較大。其中組織學(xué)類型與治療方案的選擇是決定患者生存的最為重要的因素。生殖細胞瘤的生存期明顯長于其他病理類型的腫瘤,而惡性畸胎瘤、內(nèi)皮竇及絨毛膜上皮癌之間則無明顯差異。約有半數(shù)以的患者于一年以內(nèi)死亡;生殖細胞腫瘤手術(shù)加放療或分流加放療的5年生存期可達50%~75%。

一例（女/14歲）松果體及鞍區(qū)生殖細胞瘤-TOMO放療曾輝博士在301醫(yī)院參加TOMO臨床培訓(xùn)2018年參加第60屆北美放療年會(ASTRO)劉某（X），女，14歲，信陽人第一階段（海馬保護全腦全脊髓/HP-CSI）靶區(qū)：第二階段（全腦室+松果體+鞍區(qū)）靶區(qū)：第三階段-原發(fā)部位靶區(qū)（松果體+鞍區(qū)）：放療計劃展示：