深靜脈血栓形成

下肢深靜脈血栓形成（DVT，DeepVenousThrombosis）,顧名思義就是深靜脈內(nèi)的血液凝結(jié)成血栓，堵塞血管，影響下肢的血液回流；繼而造成堵塞遠(yuǎn)處血液淤積、肢體腫脹。危害主要在兩個(gè)方面，1.急性期血栓有一定的概率會(huì)脫落，它會(huì)順著血流方向進(jìn)入心臟和肺動(dòng)脈，最終導(dǎo)致肺動(dòng)脈堵住，叫做肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）。肺栓塞是一種非?？膳碌募膊?，死亡率很高。2.慢性期可發(fā)展為深靜脈血栓后綜合癥(PostthromboticSyndrome,PTS)，—般是指急性下肢DVT6個(gè)月后，出現(xiàn)慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)，包括患肢的沉重、脹痛、靜脈曲張、皮膚瘙癢、色素沉著、濕疹等，嚴(yán)重者出現(xiàn)下肢的高度腫脹、脂性硬皮病、經(jīng)久不愈的潰瘍，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。病因引起VTE有三大原因：靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。任何危險(xiǎn)因素涉及以上三點(diǎn)均可能導(dǎo)致VTE的形成。原發(fā)性因素：包括凝血相關(guān)酶功能缺失及部分凝血因子增多等多種因素，遺傳所致，與生俱來(lái)，改變相對(duì)困難。繼發(fā)性因素：靜脈壁損傷相關(guān)-骨折、手術(shù)、醫(yī)源性置管等靜脈血流淤滯-各種原因引起的長(zhǎng)期臥床（腦卒中、癱瘓、下肢手術(shù)后等）、高齡、肥胖、長(zhǎng)時(shí)間乘坐交通工具、久坐、心肺功能不佳、下肢靜脈功能不全等血液高凝狀態(tài)-妊娠/產(chǎn)后、惡性腫瘤及化療患者、長(zhǎng)時(shí)間使用雌激素、口服避孕藥、真性紅細(xì)胞增多癥等血液相關(guān)疾病、腎病綜合癥、重癥感染等現(xiàn)實(shí)中其實(shí)很多危險(xiǎn)因素都是并存的。例如骨科手術(shù)病人，手術(shù)加上長(zhǎng)期臥床，同時(shí)存在靜脈壁損傷及血流緩慢兩種病因，DVT發(fā)病率就很高。臨床表現(xiàn)常表現(xiàn)為單側(cè)肢體的腫脹疼痛，體檢患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高、皮膚溫度增高，在小腿后側(cè)和/或大腿內(nèi)側(cè)、股三角區(qū)及患側(cè)髂窩有壓痛。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時(shí)，足部背屈可以引發(fā)小腿后側(cè)疼痛（Homan’s征），壓迫小腿后方疼痛（Neuhorf征）。嚴(yán)重DVT可以出現(xiàn)股青腫，容易發(fā)生靜脈性肢體壞疽。分期根據(jù)發(fā)病時(shí)間，DVT分為急性期、亞急性期和慢性期。急性期是指發(fā)病14天以內(nèi)；亞急性期是指發(fā)病15～30天；發(fā)病30天以后進(jìn)人慢件期；早期DVT包括急性期和亞急性期。分型根據(jù)DVT發(fā)生的部位分為近段和遠(yuǎn)段，血栓累及髂靜脈、股靜脈和/或腘靜脈，均稱之為近段DVT，進(jìn)一步可以分為髂股靜脈DVT和股腘靜脈DVT。血栓局限于小腿深靜脈者稱為遠(yuǎn)段DVT。檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：D-二聚體檢測(cè)。常用于急性DVT的篩查、DVT的診斷、療效評(píng)估和DVT復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度評(píng)估。特殊檢查：下肢靜脈彩超，首選,敏感性及準(zhǔn)確性均較高。下肢靜脈造影，金標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確率高，不僅可以有效判斷有無(wú)血栓、血栓部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況；缺點(diǎn)是該檢查為有創(chuàng)操作。CT靜脈成像：主要用于下肢主干靜脈或下腔靜脈血栓的診斷，準(zhǔn)確性高。治療目前治療下肢深靜脈血栓的方法主要包括：?jiǎn)渭兛鼓幬镏委?、濾網(wǎng)置入手術(shù)和血栓清除手術(shù)。1.抗凝治療作為基本治療必不可少，其可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和血管再通，降低肺栓塞的發(fā)生率和致死率，遠(yuǎn)端DVT單純抗凝即可。2.如果急性期近端DVT,肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)，可考慮下腔靜脈濾器置入術(shù)。下腔靜脈濾器形同一個(gè)保護(hù)傘，將下肢脫落的血栓攔截于肺動(dòng)脈之前，降低致死性肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生機(jī)率。3.如果血栓處于早期，近端DVT且腫脹明顯時(shí)，建議行機(jī)械性血栓清除術(shù)（PMT），可以有效清除血栓、再通血管，降低PTS的發(fā)生率。預(yù)防日常保?。阂?guī)律運(yùn)動(dòng)，均衡飲食，吸煙者應(yīng)戒煙，避免久站久坐。手術(shù)患者：術(shù)后應(yīng)在床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，允許的情況下盡早下地活動(dòng)，必要時(shí)使用藥物預(yù)防DVT。長(zhǎng)途旅行時(shí)：注意不能長(zhǎng)期保持一個(gè)姿勢(shì)，伸展雙腿，多飲水，常起身走動(dòng)并活動(dòng)下肢。血栓高危病人：可穿醫(yī)用彈力襪等預(yù)防深靜脈血栓形成。參考：《深靜脈血栓診斷和治療指南（第三版）》《常見(jiàn)靜脈疾病診治規(guī)范（2022年版）》文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整

臨床上，腦出血后發(fā)生下肢深靜脈血栓很常見(jiàn)，深靜脈血栓又會(huì)增加肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)……下肢深靜脈血栓后的標(biāo)準(zhǔn)治療是抗凝；但是，抗凝治療又怕加重腦出血。治療自相矛盾，那么當(dāng)腦出血遇到下肢深靜脈血栓，應(yīng)該如何處理呢？預(yù)防腦出血患者推薦從診斷后當(dāng)天使用間歇充氣加壓裝置，而彈力襪對(duì)預(yù)防血栓栓塞無(wú)益腦出血發(fā)生后24～48小時(shí)開(kāi)始低劑量的普通肝素或低分子肝素可能是合理的，這使預(yù)防血栓形成的獲益最大（相對(duì)于血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)），但一定要權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)（需要密切的病情監(jiān)測(cè)及影像學(xué)隨訪情況下）?治療對(duì)于合并近端深靜脈血栓的急性自發(fā)性腦出血患者，如果不適合抗凝治療，采用暫時(shí)性植入可回收濾網(wǎng)作為過(guò)渡，直到可以開(kāi)始抗凝治療可以考慮在腦出血后1～2周延遲開(kāi)始普通肝素或低分子肝素治療。?已經(jīng)有多項(xiàng)研究表明，小劑量的預(yù)防性抗凝不增加腦出血血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)。但是治療劑量的抗凝似乎出血風(fēng)險(xiǎn)較大，所以指南推薦治療劑量的抗凝在腦出血后1～2周開(kāi)始。?文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整

在所有下肢深靜脈血栓病例中，有大約50%左右的患者，靜脈血栓僅局限在膝蓋以下的靜脈段（不包括腘靜脈），臨床上稱為遠(yuǎn)端下肢深靜脈血栓。定義近端DVT:血栓累及髂靜脈、股靜脈和/或腘靜脈，無(wú)論有無(wú)累及小腿深靜脈，均稱之為近端DVT，進(jìn)一步可以分為髂股靜脈DVT和股腘靜脈DVT。遠(yuǎn)端DVT:血栓局限于小腿深靜脈者稱為遠(yuǎn)端DVT。小腿段可以被靜脈血栓波及的血管包括：腓靜脈、脛后靜脈、脛前靜脈和小腿肌肉內(nèi)的靜脈，包括腓腸肌靜脈和比目魚(yú)肌靜脈。平時(shí)血管超聲結(jié)果報(bào)告的肌間靜脈血栓，也被包含其中。是否需要放置濾網(wǎng)相對(duì)于膝關(guān)節(jié)以上位置的深靜脈血栓，孤立的遠(yuǎn)端下肢深靜脈血栓，向近端進(jìn)展和導(dǎo)致肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)要略低一些，危險(xiǎn)性更小一些。但大約也有9%左右會(huì)蔓延到膝關(guān)節(jié)及以上水平的靜脈段，并有大約1.5%的概率會(huì)導(dǎo)致有癥狀的肺動(dòng)脈栓塞。一般不建議置入濾器，對(duì)存在抗凝治療后血栓進(jìn)展，且合并抗凝禁忌癥、抗凝出現(xiàn)出血并發(fā)癥的患者可考慮下腔靜脈濾器置入術(shù)，首選可回收濾器。是否抗凝對(duì)于下肢遠(yuǎn)端深靜脈血栓患者，是否抗凝治療應(yīng)該根據(jù)患者的癥狀、進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)、出血風(fēng)險(xiǎn)綜合考慮癥狀性：如果出血風(fēng)險(xiǎn)較低，癥狀性遠(yuǎn)端下肢深靜脈血栓的患者可進(jìn)行抗凝治療。建議抗凝治療3個(gè)月，直接口服抗凝藥物（DOACs）優(yōu)于LMWH+VKAs。對(duì)于小腿癥狀明顯者，建議治療2周后，穿彈力襪。癥狀性小腿DVT，如未接受抗凝，推薦1周后再次超聲評(píng)估。無(wú)癥狀：如果患者存在血栓進(jìn)展的高危因素，還是推薦給予抗凝治療，這些高危因素包括：D二聚體陽(yáng)性（尤其是明顯升高且無(wú)其他可解釋的原因）、廣泛性血栓（如長(zhǎng)度＞5cm,涉及多支靜脈，最大直徑＞7mm）、血栓靠近近端靜脈、無(wú)可逆性誘因、活動(dòng)性腫瘤、長(zhǎng)期制動(dòng)、VTE病史、住院狀態(tài)。而對(duì)于不存在上述危險(xiǎn)因素的患者，可以暫不予抗凝治療，選擇間歇通氣加壓、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和多普勒超聲密切監(jiān)測(cè)，一般是建議觀察2周，2周內(nèi)連續(xù)超聲隨訪。如果超聲隨訪發(fā)現(xiàn)血栓進(jìn)展，再開(kāi)始抗凝治療，未進(jìn)展不抗凝?？鼓桨缚鼓委?個(gè)月較為適宜，如有較大出血風(fēng)險(xiǎn)，可抗凝15-30天。在抗凝治療過(guò)程中，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、D-二聚體和出血情況來(lái)及時(shí)調(diào)整或終止抗凝。1.一般情況下:利伐沙班20mg口服，一天一次；低分子肝素1支Q12H;華法林起始劑量一天一片口服，根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)來(lái)調(diào)整劑量，要求控制INR在2.0~3.02.對(duì)于高齡(＞80歲)、低體重(≤50kg)和中重度腎功能不全(肌酐清除率＜50mL/min)的患者，可采用預(yù)防抗凝治療劑量，即低分子肝素1支皮下注射qd或1/2支皮下注射q12h;利伐沙班10mgqd口服3.對(duì)于妊娠期患者，推薦上述低分子肝素抗凝方案4.腫瘤相關(guān)IDDVT建議抗凝療程延長(zhǎng)到腫瘤的臨床緩解后文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整

號(hào)稱史上最長(zhǎng)的春節(jié)假期還沒(méi)完全結(jié)束，隨著一例危重癥下肢靜脈血栓-肺栓塞患者由外地緊急轉(zhuǎn)來(lái)我科，原本還輕松愜意的圍假期生活戛然而止，緊張和壓力驀然降臨！患者是位30歲的年輕小伙！年前不辭勞苦驅(qū)車(chē)千里，趕回外省的老家過(guò)年。除夕剛過(guò)，又再度驅(qū)車(chē)，星夜兼程返回福建。去也匆匆，來(lái)也匆匆。回來(lái)沒(méi)幾日，便因下肢腫脹嚴(yán)重、疼痛難忍住進(jìn)了醫(yī)院。檢查發(fā)現(xiàn)，患者系左下肢全肢型靜脈血栓，同時(shí)，部分血栓栓子已脫落，填塞到右心腔及雙側(cè)肺動(dòng)脈的多個(gè)分支。最終患者確診為“靜脈血栓栓塞癥”（高危型）！年紀(jì)輕輕，便已面臨性命攸關(guān)的“至暗時(shí)刻”“靜脈血栓栓塞癥”是僅次于心梗、腦梗，位列全球第三的常見(jiàn)心血管急癥。是指人體的靜脈系統(tǒng)管腔內(nèi)的血液發(fā)生凝固，形成血栓，進(jìn)而堵塞血管，造成一系列的癥狀及危害?！办o脈血栓栓塞癥”一般包括下肢靜脈血栓（DVT）、肺栓塞（PE）兩種情況。下肢靜脈，在解剖上屬于靜脈系統(tǒng)的“上游”，故下肢靜脈血栓（DVT）常常被視為“靜脈血栓栓塞癥”的“始作俑者（發(fā)源地）”；而肺臟（以及心臟），解剖上屬于靜脈系統(tǒng)的“下游”，故肺栓塞（PE）常常被視為上游血栓脫落至下游的“終極承受者”。由于心臟和肺臟各自承擔(dān)著“心跳”和“呼吸”的重任，一旦受血栓“所累”，極端情況下就可能發(fā)生“停工”——比如心跳驟停、呼吸障礙、甚至猝死！這就是“靜脈血栓栓塞癥”的真正危險(xiǎn)性和致命性所在！本例小伙，不僅“上游”發(fā)生了下肢靜脈血栓，“下游”也發(fā)生了肺栓塞和心臟血栓。血栓涉及范圍廣，血栓數(shù)量（負(fù)荷）巨大，死亡風(fēng)險(xiǎn)極高！小伙確確實(shí)實(shí)在“鬼門(mén)關(guān)”走了一遭！經(jīng)過(guò)仔細(xì)的影像評(píng)估及術(shù)前準(zhǔn)備，我們迅速制定了包括藥物抗凝、濾器保護(hù)、血栓減容、持續(xù)溶栓等在內(nèi)的個(gè)體化治療方案，并立即予以實(shí)施?；颊甙Y狀明顯緩解，生命征持續(xù)平穩(wěn)，最終順利“過(guò)關(guān)”！說(shuō)到小伙此次發(fā)病的原因，下肢為什么會(huì)形成靜脈血栓？我們必須先感謝一位“故人”—被稱為“血栓之父”的魏爾嘯！一個(gè)多世紀(jì)前，正是這位杰出的德國(guó)病理學(xué)家，提出了著名的“血栓形成三要素”—血流緩慢、血液高凝、血管損傷，奠定了后續(xù)時(shí)代乃至現(xiàn)代靜脈血栓疾病的預(yù)防、診斷、治療的理論基礎(chǔ)。具體到本例，患者長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)開(kāi)車(chē)/坐車(chē)（長(zhǎng)達(dá)8-10小時(shí)）、身體持續(xù)固定坐位、下肢長(zhǎng)時(shí)間屈曲無(wú)法活動(dòng)、車(chē)內(nèi)空間狹小致活動(dòng)明顯受限、中途又極少休息、身體活動(dòng)不足，加之飲水也明顯減少…多種原因造成了全身血液高凝、以及下肢靜脈血流緩慢，最終導(dǎo)致下肢靜脈血栓發(fā)生及后續(xù)肺栓塞、心臟血栓發(fā)生。除了長(zhǎng)時(shí)間開(kāi)車(chē)/坐車(chē)，其他場(chǎng)景，諸如長(zhǎng)時(shí)間打麻將、玩游戲、坐飛機(jī)（尤其是長(zhǎng)途的洲際航班），都是誘發(fā)靜脈血栓疾病的“導(dǎo)火索”。我之前的一例血栓病人，就是從美國(guó)紐約肯尼迪機(jī)場(chǎng)直飛福州長(zhǎng)樂(lè)機(jī)場(chǎng)，坐了11小時(shí)的航班。這類(lèi)靜脈血栓栓塞癥，還有一個(gè)更貼切的名字——經(jīng)濟(jì)艙綜合征！了解了血栓形成的原因，反其道行之，就是預(yù)防靜脈血栓的方法。必要的、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，可以避免血流緩慢；適當(dāng)飲水，也可以避免血液高凝…總之，科學(xué)的、健康的生活方式，就是我們健康所系、安全所依！

為什么有人吃藥后下肢腫脹？為什么有人長(zhǎng)時(shí)間坐立或臥床將發(fā)生下肢腫脹？為什么有人長(zhǎng)時(shí)間乘坐車(chē)船飛機(jī)后突發(fā)胸悶、胸痛、呼吸困難？為什么有些術(shù)后患者出院后不久突然暈倒在大街上甚至失去生命......大家不知道的是，這些問(wèn)題的罪魁禍?zhǔn)卓赡苁俏覀兣R床上稱之為“沉默的殺手”的下肢深靜脈血栓形成。1、什么是“下肢深靜脈血栓形成”？下肢深靜脈血栓形成是指血液在下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)發(fā)生凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致血液回流障礙的一種疾病，它會(huì)引起肢體腫脹、疼痛、活動(dòng)障礙等癥狀。有時(shí)患者癥狀不明顯，或者表現(xiàn)為胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀（由于血栓脫落導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞）。在臨床上，出現(xiàn)突發(fā)的下肢腫脹、脹痛等癥狀時(shí)，多數(shù)患者并不太重視，覺(jué)得自己熱水敷一下、做個(gè)理療甚至去按摩一下就會(huì)好，但事實(shí)真的是這樣簡(jiǎn)單嗎？殊不知這可能是下肢深靜脈血栓的典型表現(xiàn)，如果得不到及時(shí)有效的治療，短時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重的腫脹可能導(dǎo)致肢體壞死，下肢深靜脈血栓一旦脫落會(huì)引起肺動(dòng)脈栓塞，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、心悸，在數(shù)分鐘內(nèi)因呼吸衰竭導(dǎo)致死亡；而后期則常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全，導(dǎo)致下肢反復(fù)腫脹、出現(xiàn)經(jīng)久不愈的潰瘍，嚴(yán)重影響工作和生活。2、下肢深靜脈血栓形成原因/高危人群3、下肢深靜脈血栓形成后有何臨床表現(xiàn)呢？最常見(jiàn)的主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體的突然腫脹，伴隨疼痛，局部皮膚溫度的升高，皮膚張力的增加，下床活動(dòng)時(shí)疼痛及腫脹加重，嚴(yán)重者可出現(xiàn)患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，皮溫降低。肺栓塞表現(xiàn)為：4、如何診斷與治療？如果高度懷疑自己得了下肢深靜脈血栓，建議立即到醫(yī)院血管外科進(jìn)行相應(yīng)的檢查和治療。另外門(mén)診治療的患者建議在家臥床、制動(dòng)、抬高患肢，不要擠壓或揉捏患肢，防止血栓脫落，造成肺栓塞。