深靜脈血栓形成

小腿肌間靜脈血栓，是原發(fā)并局限于腓腸肌和比目魚肌靜脈叢的血栓，不包括脛靜脈或腓靜脈血栓。在入院患者中，有相當(dāng)比例的入院患者合并肌間靜脈血栓（2.7%），多數(shù)肌間靜脈血栓形成患者的臨床表現(xiàn)隱匿，大多數(shù)患者可沒有臨床癥狀，只有輕度的小腿腫脹、疼痛，Homans征陽性。肌間靜脈血栓是一種常見的深靜脈血栓類型，血栓脫落的風(fēng)險相對較低，但容易發(fā)展為深靜脈血栓。國內(nèi)的血栓預(yù)防及治療指南并沒有對肌間靜脈血栓做出明確的指導(dǎo)，有的醫(yī)生認(rèn)為肌間靜脈血栓很危險，需要立即治療，有的醫(yī)生認(rèn)為是小事情，不需要處理。筆者通過查閱文獻(xiàn)，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，在此對一些常見問題作一探討。?01、抗凝、溶栓是否需要？有研究表明，肌間靜脈血栓患者進(jìn)展為更嚴(yán)重深靜脈血栓事件的發(fā)生率在10％-25％之間。眾多學(xué)者均認(rèn)為需要抗凝治療，抗凝治療能大大降低繼發(fā)進(jìn)一步靜脈血栓事件的發(fā)生率（VTE），并能明顯提高肌間靜脈血栓的再通率。肌間靜脈有效抗凝可建議有效抗凝15-30天，對于存在深靜脈血栓形成高危因素的患者可能需要更長時間的抗凝。高危因素包括:年齡、制動、原發(fā)性高凝狀態(tài)、手術(shù)與創(chuàng)傷；既往患有DVT病史、惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；妊娠、口服避孕藥及雌激素等。所有患者應(yīng)在抗凝治療之前和治療期間接受出血風(fēng)險的評估。抗凝強(qiáng)度應(yīng)個體化，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡VTE預(yù)防發(fā)生發(fā)展的益處與出血的風(fēng)險。另外，目前一致的意見是肌間靜脈不需要溶栓治療。02、是否能夠下地活動？這個問題最有爭議，有醫(yī)生認(rèn)為肌間靜脈血栓脫落可引起肺動脈栓塞，治療應(yīng)同一般深靜脈血栓（臥床、抗凝溶栓、甚至濾器置入）。在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，肌間靜脈血栓脫落引起致死性肺栓塞的比例極低，原因與肌間靜脈直徑較肺動脈直徑小得多，即使脫落也不容易將肺動脈主干完全栓塞引起急性呼吸衰竭，除非有高負(fù)荷的肌間靜脈血栓大量脫落。所以對大部分此類患者我還是主張其有條件的下地活動（肌間靜脈本身脫落的風(fēng)險較低，致死性肺栓塞的發(fā)生率更低是同意其下地活動的重要因素）。但需對一些特殊情況作一強(qiáng)調(diào)：1.重視肌間靜脈血栓負(fù)荷量。對于多支肌間靜脈血栓，腓腸肌和比目魚肌肌間靜脈直徑大于7mm時，血栓脫落的風(fēng)險加大，此類患者建議在有效抗凝治療的基礎(chǔ)上臥床10天以上。2.小腿部急性期（10-14天內(nèi)）避免擠壓及按摩，下地行走避免過度用力（以防血栓因驅(qū)趕脫落）。對于疼痛的患者可適當(dāng)口服止痛藥物（如扶他林緩釋片1片qd）。3.重視對D2聚體的動態(tài)監(jiān)測。對于有高危血栓形成因素的患者要警惕肌間靜脈合并深靜脈（如髂股靜脈）漂浮血栓的可能（彩超未發(fā)現(xiàn)）。03、是否需要放置濾器？對于單純的肌間靜脈血栓，目前普遍不支持濾器預(yù)防肺栓塞（濾器的網(wǎng)格也攔截不了細(xì)長的肌間靜脈血栓）。但對于部分限期高危手術(shù)（骨科等），為預(yù)防術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓進(jìn)展（血栓脫落），也可考慮濾器置放（預(yù)防目的）。對于非限期的手術(shù)建議度過急性期更安全（7-10天后）。04、已有下肢肌間靜脈血栓能否按VTE血栓高危管理？可以。床頭掛高危標(biāo)識（警惕血栓加重發(fā)展為嚴(yán)重的VTE事件），預(yù)防措施以基礎(chǔ)+藥物為主，物理預(yù)防為輔（健側(cè)肢體仍可行氣壓治療）。05、下肢肌間靜脈血栓需不需要住院治療？大部分患者不需要住院治療，但需給予?？崎T診指導(dǎo)為宜。但對于癥狀嚴(yán)重，肌間靜脈血栓負(fù)荷量大的患者建議住院?？浦委煛?/p>

深靜脈血栓威脅患者的健康，容易并發(fā)腦梗、心梗、肺栓塞，輕的引起患者偏癱、肢體活動障礙、重的可以導(dǎo)致患者死亡，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響患者的健康，所以要積極采取措施進(jìn)行預(yù)防?？梢圆扇∫韵麓胧┙Y(jié)合患者的實際情況進(jìn)行個性化預(yù)防。

?1.適當(dāng)運動避免久坐、久站，如需要長期臥床，要注意多活動下肢，可以多做勾腳、踩剎車、踮腳尖的動作。??2.合理飲食多喝水，低鹽、低糖、低脂飲食，多吃富含纖維素的食物；保持大便通暢，盡量避免因排便困難引起腹內(nèi)壓增高而影響肢靜脈回流。??3.健康生活保持心情愉悅、控制體重、戒煙、不要穿過緊的鞋襪、不要長期口服避孕藥。??4.保護(hù)靜脈有基礎(chǔ)疾病的患者，一定要科學(xué)做好護(hù)理工作。長期靜脈輸液者應(yīng)盡量可能保護(hù)血管，避免在同一部位反復(fù)穿刺。必要時還可以使用合適的彈力襪預(yù)防下肢深靜脈血栓。??5.預(yù)防用藥血液處于高凝狀態(tài)的患者，在醫(yī)生的指導(dǎo)下可預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物。??6.穩(wěn)住血壓高血壓患者是血栓發(fā)生的高危人群，血壓控制得越早，就能越早地保護(hù)血管。??7.緩解壓力加班、熬夜，壓力巨增，會使動脈應(yīng)急性堵塞，甚至?xí)?dǎo)致閉塞，引發(fā)心梗。

踝泵鍛煉是指通過踝關(guān)節(jié)屈伸或者環(huán)繞運動，起到像泵一樣的作用，促進(jìn)下肢血液循環(huán)和淋巴回流，可以有效預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。踝泵運動是下肢手術(shù)尤其髖膝關(guān)節(jié)術(shù)后早期康復(fù)的重要內(nèi)容，在髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)以及各種髖膝截骨矯形術(shù)后第一天就可以開始進(jìn)行。具體方法如下：平臥位或坐位，下肢伸展，肌肉放松，緩慢勾起腳尖，腳尖朝向自己，最大限度保持5到10秒，然后腳尖緩慢下壓至最大限度，保持5到10秒再放松，這樣為一個動作循環(huán)，一組可以進(jìn)行10-20個循環(huán)。也可以把踝關(guān)節(jié)的伸屈動作變成做360°環(huán)繞，爆出最大幅度動作，再反向環(huán)繞。

1.在人體血液凝固過程中，凝血因子的激活是重要的一環(huán)，參與血小板的聚集和纖維蛋白的形成。下肢深靜脈血栓、左心房顫動導(dǎo)致的心房掛壁血栓，都與凝血因子異常激活有關(guān)。2.動脈中的血栓主要與血小板聚集有關(guān)，所以利伐沙班與抗血小板的阿司匹林、氯吡格雷等藥物的作用機(jī)制不同，不能互相替代。3.利伐沙班可以高選擇性抑制凝血因子Xa，中斷“凝血瀑布”的內(nèi)源性和外源性途徑，可以預(yù)防靜脈血栓的生成。對下肢深靜脈血栓導(dǎo)致的肺栓塞、心房掛壁血栓導(dǎo)致的腦梗塞，都有較好的預(yù)防作用。

深靜脈血栓卻不能用血液稀釋劑治療時血液稀釋劑(抗凝劑)是治療DVT(深靜脈血栓形成)最常用的藥物，深靜脈血栓形成是指深靜脈中形成血凝塊。但并不是每個人都能服用抗凝劑。這是因為它們會讓血液凝固的時間更長。如果有某些增加出血風(fēng)險的情況，這可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的問題。以下情況，醫(yī)生可能不會推薦血液稀釋劑:胃潰瘍或其他增加內(nèi)出血風(fēng)險的問題未控制的高血壓血小板減少癥(血小板計數(shù)低)出血性疾病(如血友病)在某些情況下，服用血液稀釋劑的好處可能超過風(fēng)險。但如果有以下情況，就根本不應(yīng)該服用血液稀釋劑:腦出血嚴(yán)重活動性出血最近做過眼睛、大腦或脊髓手術(shù)如果懷孕了，不應(yīng)該服用華法林或如下新型的血液稀釋劑（抗凝劑）:Apixaban（阿哌沙班）(Eliquis)Dabigatran（達(dá)比加群）(Pradaxa)Edoxaban（依度沙班）(Savaysa)Rivaroxaban（利伐沙班）(Xarelto)它們對未出生的嬰兒不安全。如果過去有過血栓或在懷孕期間有過血栓，醫(yī)生可能會決定使用肝素。可能需要在孕婦分娩時停用它，以降低分娩時出血并發(fā)癥的風(fēng)險。深靜脈血栓的其他治療方法當(dāng)患者不能服用血液稀釋劑治療深靜脈血栓時，醫(yī)生可能會建議:血栓切除術(shù)。這是一種非外科操作，醫(yī)生可以從患者的靜脈中移除血栓。這可能是治療突發(fā)深靜脈血栓的一個好選擇。醫(yī)生將造影劑注入血栓所在的靜脈。他們用X射線來幫助他們找到血栓。他們將一根又長又細(xì)又柔軟的導(dǎo)管插入靜脈。然后他們引導(dǎo)它靠近血栓的位置，然后通過不同方法將靜脈內(nèi)血栓清除。一旦血栓消失，血液就會立即重新開始流動。下腔靜脈過濾器(IVC濾器)。這種裝置不會清除血栓，但可以防止血栓進(jìn)入肺部引發(fā)肺栓塞。腔靜脈是將血液從下半身輸送回心臟的主要靜脈。如果腿部有深靜脈血栓，這可能是一個很好的選擇。醫(yī)生通過腹股溝或頸部靜脈的小切口在患者的腔靜脈中放置一個下腔靜脈濾器。濾器捕獲血液凝塊并阻止它們在血液中循環(huán)。如果患者有較高的出血風(fēng)險，下腔靜脈濾器可能是一個很好的選擇。但長期來看，它實際上會增加患血栓的風(fēng)險。它也不能阻止新的血栓的形成。如果患者之前有幾個血栓進(jìn)入肺部，這種方法是最好的。髂腔靜脈支架。當(dāng)一個血栓在體內(nèi)停留很長一段時間，它會導(dǎo)致盆腔里的一條叫做髂靜脈的靜脈阻塞。流向心臟的血流量可能會繼續(xù)減少。為了長期緩解，醫(yī)生可能會做一個叫做髂腔靜脈支架置入術(shù)的微創(chuàng)手術(shù)。支架是一種圓柱形的裝置，醫(yī)生把它放在靜脈中以支撐打開它。醫(yī)生經(jīng)常在心臟病發(fā)作后使用支架來打開堵塞的冠脈。醫(yī)生會在腹股溝的血管里插一根導(dǎo)管。他們使用X射線透視來觀察靜脈的實時圖像。他們使用小而靈活的裝置用支架打開堵塞處。醫(yī)用彈力襪。醫(yī)生會讓患者使用專業(yè)的醫(yī)用彈力襪來幫助緩解這些癥狀。醫(yī)用彈力襪可覆蓋從踝部到膝下（中筒襪）或者膝上（長筒襪）的部位，醫(yī)用彈力襪在腳踝處非常緊，沿著腿向上逐漸變松，這樣可以促進(jìn)下肢靜脈血回流而避免其瘀滯在腿部，后者容易導(dǎo)致血栓形成。建議白天穿這種醫(yī)用彈力襪至少兩年，以緩解癥狀并阻止血栓形成。

血栓來臨之后并不是一點蹤跡都沒有，很可能會通過四肢傳遞出一些求救信號，平時要多加留意。1、手腳麻木。血液中出現(xiàn)血栓后，會影響四肢的供血，出現(xiàn)手腳麻木、疼痛等癥狀，因此如果好端端出現(xiàn)腿疼、下肢麻木癥狀后，一定要提高警惕。2、下肢腫脹。靜脈中出現(xiàn)血栓后，血液無法及時回流，并擴(kuò)散到腿部組織，就可能引起下肢腫脹癥狀。3、間歇性坡行。血管如果堵塞嚴(yán)重，供血不足就可能引起肌肉酸痛，出現(xiàn)間歇性跛行的癥狀。一般走幾百米，就會出現(xiàn)腿酸，休息一會又可以緩解。4、手腳發(fā)紅。血栓會導(dǎo)致肢體到心臟的血流量減少，靜脈的壓力增加，體液更容易滲透到其他組織中，導(dǎo)致手腳發(fā)紅。