腎損傷

首先，腎功能不全患者強(qiáng)烈不建議使用低鈉鹽。這是因?yàn)榈外c鹽含有較高的鉀元素，而腎功能不全的患者腎臟排泄能力下降，攝入過(guò)多鉀元素可能導(dǎo)致高鉀血癥。高鉀血癥會(huì)引起心律不齊，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致心力衰竭和心跳驟停。因此，腎功能不全患者應(yīng)避免食用低鈉鹽。此外，腎功能不全患者在飲食方面應(yīng)遵循如下原則，包括低鹽、低鉀、低磷、低脂和優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。對(duì)于鹽的攝入量，沒(méi)有合并高血壓的慢性腎臟病患者應(yīng)控制在6.0克（相當(dāng)于2400mg的鈉），而合并高血壓的腎功能不全患者應(yīng)控制在3.0-5.0克（相當(dāng)于1200-2000mg的鈉）。在飲食中要減少醬油、辣醬、味精、咸魚(yú)、臘肉、小菜及瓜子等含鹽量高的食物攝入?？傊?，腎功能不全患者應(yīng)盡量避免使用低鈉鹽，注意控制鈉的攝入，并遵循以上五個(gè)原則調(diào)整飲食，以維持身體健康。在飲食方面，患者可以向醫(yī)生咨詢(xún)具體的食物選擇和攝入量，以滿(mǎn)足個(gè)人需求。

由于腎臟具備強(qiáng)大的代償功能，糖尿病、高血壓、高尿酸等許多原因?qū)е碌哪I損傷往往悄然發(fā)生和發(fā)展，沒(méi)有明顯的早期癥狀和表現(xiàn)。如果錯(cuò)過(guò)早期階段的診治，腎損傷可能會(huì)發(fā)展到不可逆的狀態(tài)。因此，腎損傷的早期發(fā)現(xiàn)對(duì)腎病患者的治療以及預(yù)后具有十分重要的意義。腎損傷常用的八項(xiàng)尿檢測(cè)如下:①尿肌酐、②尿微量白蛋白定量、③尿微白蛋白肌酐比、④尿-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶定量、⑤尿轉(zhuǎn)鐵蛋白、⑥尿α1微球蛋白、β2-微球蛋白、⑦尿免疫球蛋白G、⑧尿視黃醇結(jié)合蛋白；糖尿病，高血壓，高尿酸血癥病人在治療原發(fā)病的同時(shí)，要注意定期檢查上面的尿化驗(yàn)。此外在每年的健康體檢時(shí)，除尿常規(guī)外，應(yīng)告知醫(yī)生增加上述項(xiàng)目以便盡早發(fā)現(xiàn)和治療腎損傷。

腎病發(fā)展并非都是一成不變，有些類(lèi)型早期病理?yè)p傷重，癥狀進(jìn)展速度相對(duì)較快，而多數(shù)類(lèi)型常見(jiàn)的有IgA腎病、微小病變腎病、膜性腎病、局灶階段腎小球硬化癥以及狼瘡性腎炎等早期可以通過(guò)改善免疫損傷，穩(wěn)定住不進(jìn)展。穩(wěn)定不進(jìn)展是大家都希望的情況，大多數(shù)腎友都可以維持病情穩(wěn)定不進(jìn)展，尤其是年輕、積極配合治療的病友。然而仍有部分腎友在發(fā)現(xiàn)時(shí)就處于2期甚至3期了，進(jìn)入了腎功能不全階段。主要是受損的腎細(xì)胞比早期更多就造成了腎功能的整體下降。腎功能不全的發(fā)展分為兩個(gè)階段，早期以及中晚期。處于早期階段仍然有可逆轉(zhuǎn)的空間，甚至維持不進(jìn)展。而中晚期則可以穩(wěn)定住，但進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)很高，相對(duì)來(lái)說(shuō)維持難度大，除了腎臟問(wèn)題還有相關(guān)并發(fā)癥問(wèn)題。因此基本上肌酐超過(guò)180的，腎功能不全早期就要重視加強(qiáng)保腎護(hù)腎的治療，而不是單純地降低某一項(xiàng)指標(biāo)，從根本上延緩腎功能治療入手。已經(jīng)進(jìn)入腎功能不全階段的腎友，重視腎功能的保護(hù)，三個(gè)方面非常關(guān)鍵！1、血壓越穩(wěn)定越好腎功能損傷后至少一半患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的高血壓。腎性高血壓是影響腎病預(yù)后的指標(biāo)之一。血壓升高提示體內(nèi)水鈉代謝情況開(kāi)始失衡，腎臟血液流通壓力增大，會(huì)增加腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。血壓頻繁波動(dòng)會(huì)加速腎細(xì)胞的損傷，出現(xiàn)這個(gè)情況要及時(shí)查清楚原因。一方面考慮腎功能出現(xiàn)進(jìn)一步進(jìn)展導(dǎo)致血壓不穩(wěn)定，還有一方面是用藥不理想引起血壓波動(dòng)。要及時(shí)進(jìn)行糾正，此時(shí)更加強(qiáng)對(duì)于剩余腎功能的保護(hù)，穩(wěn)住病情也不會(huì)出現(xiàn)快速進(jìn)展。提示大家一點(diǎn)降壓藥多聯(lián)合應(yīng)用，在控壓護(hù)腎方面更有利。2、血鉀別讓它升高不同于高血壓可出現(xiàn)在腎病1、5期任何階段，血鉀主要發(fā)生在腎病中后期，尤其是腎衰竭、尿毒癥階段。血鉀異常是全身電解質(zhì)水平紊亂的信號(hào)，往往伴隨血磷、血鈣多種元素的代謝異常，誘發(fā)高血鉀癥、高磷低鈣血癥、酸中毒等等情況。電解質(zhì)紊亂不僅涉及腎功能進(jìn)展，還會(huì)影響到心臟、神經(jīng)系統(tǒng)的穩(wěn)定，增加其他器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)。所以更不能大意，需要提前防治。針對(duì)性用藥加上日常飲食管理，多數(shù)腎友可以維持正常水平，減輕對(duì)腎臟功能的影響。3、血紅蛋白升上去，趕走貧血腎功能不全后貧血是大家很關(guān)注的一項(xiàng)癥狀，貧血不僅加重乏力、疲憊感，而且直接增加合并心血管病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)患者的生命健康造成威脅。其中血紅蛋白是反應(yīng)貧血情況的直接的指標(biāo)之一。應(yīng)對(duì)貧血主要是穩(wěn)住腎功能是根本，同時(shí)糾正促紅細(xì)胞生成素的缺乏，可以采取注射和口服藥的治療。部分腎友由于腎功能損傷嚴(yán)重，出現(xiàn)血紅蛋白持續(xù)提升不起來(lái)的情況，對(duì)心臟腎臟威脅比較大，此時(shí)要重視從根本上改善受損的腎細(xì)胞以及加強(qiáng)毒素清理，減輕腎臟刺激造血的影響，進(jìn)而提升血紅蛋白生成。

1、脫水劑易致腎損傷：代表藥物是甘露醇、低分子右旋糖酐。容易引起滲透性腎病(腎小管上皮細(xì)胞腫脹變性)、急性腎衰。2、生物制劑易致腎損傷：代表藥物是疫苗、抗毒素、抗血清，容易引起急性腎小球腎炎。免疫球蛋白類(lèi)的藥物，容易引起腎前性急性腎衰。白蛋白藥物，容易引起蛋白超負(fù)荷性腎病、梗阻性病。3、金屬制劑易致腎損傷：比如金諾芬，容易引起膜性腎小球腎炎。汞、硫酸銅、硫代硫酸鉍、鐵制劑等藥物，容易引起腎小管壞死、急性腎衰。4、抗腫瘤藥物易致腎損傷：比如環(huán)磷酰胺，容易引起出血性膀胱炎。鏈脲霉素，容易引起范可尼綜合征、腎性尿崩癥、腎小管壞死。順鉑，容易引起腎小管壞死、急性腎衰。甲氨蝶呤，容易引起梗阻性腎病、腎小管壞死。生物制劑類(lèi)的藥品，比如干擾素，容易引起急性腎衰、腎病綜合征。白介素-2，容易引起腎前性急性腎衰。5、抗生素易致腎損傷：氨基糖苷類(lèi)：代表藥物是慶大霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素、鏈霉素，容易引起急性腎小管壞死、急性腎衰；頭孢菌素類(lèi)：代表藥物是第一代頭孢菌素，如先鋒霉素Ⅰ、先鋒霉素Ⅱ、先鋒霉素V、頭孢拉定、頭孢哌酮，容易引起急性間質(zhì)性腎炎，腎小管壞死；青霉素類(lèi)：代表藥物是甲氧西林、氨芐西林、青霉素，容易引起急性間質(zhì)性腎炎、急性過(guò)敏性血管炎、腎小球腎炎、急性腎衰。6、部分中藥制劑：含馬兜鈴酸成分的植物藥及相關(guān)中成藥，在臨床上應(yīng)用較廣，這些藥物具有清熱利濕、解毒消腫、清肺降氣、行氣活血、祛風(fēng)止痛等不同作用。在臨床上廣泛應(yīng)用于消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病。由含馬兜鈴酸類(lèi)成分藥所導(dǎo)致的腎小管間質(zhì)疾病稱(chēng)為馬兜鈴酸腎病。

腎臟損傷有多種原因，早期的癥狀可能不明顯，但部分患者會(huì)出現(xiàn)尿量改變、消化道癥狀、貧血癥狀以及尿液性狀改變等，具體情況如下：1、尿量改變：患者可能出現(xiàn)尿量減少，甚至早期出現(xiàn)少尿、無(wú)尿；2、消化道癥狀：部分患者會(huì)出現(xiàn)消化道癥狀，如惡心、食欲不振或口中異味；3、貧血癥狀：藥物性腎損傷的早期，部分患者可以出現(xiàn)貧血的癥狀，如頭暈、疲乏無(wú)力以及活動(dòng)后心慌等；4、尿液性狀改變：少數(shù)患者會(huì)發(fā)生尿液性狀的改變，出現(xiàn)少量的泡沫尿；5、其他癥狀：腎臟損傷的患者在早期檢查時(shí)，也可以出現(xiàn)血肌酐及尿素氮的增高、酸中毒或電解質(zhì)紊亂。

近期泌尿外科收治了一名腎臟裂傷的孩子，由于玩耍不慎摔倒到臺(tái)階上，出現(xiàn)劇烈腹痛來(lái)診，來(lái)院后孩子出現(xiàn)休克早期表現(xiàn)，遂即開(kāi)辟綠色通道進(jìn)行搶救，逐漸病情平穩(wěn)，檢查后發(fā)現(xiàn)受傷的腎臟碎裂4級(jí)，險(xiǎn)些威脅到生命，經(jīng)過(guò)積極治療，孩子目前已經(jīng)病情平穩(wěn)，目前仍在恢復(fù)中。在兒童中，泌尿生殖系統(tǒng)外傷的發(fā)生率僅次于神經(jīng)系統(tǒng)即顱腦外傷，位居第2位。泌尿生殖系外傷又以腎臟外傷最為多見(jiàn)，尿道外傷次之。腎被撞擊后，可能會(huì)出現(xiàn)腎外傷，腎臟外傷的最常見(jiàn)原因是鈍器傷，如交通事故、跌落、運(yùn)動(dòng)性外傷?，F(xiàn)代社會(huì)中造成泌尿生殖系統(tǒng)外傷最多見(jiàn)的是車(chē)禍。臨床表現(xiàn)腎外傷的臨床表現(xiàn)多樣，主要包括：血尿，疼痛，腎區(qū)包塊和休克。輕度損傷時(shí)可形成被膜下血腫，出現(xiàn)患側(cè)腰部疼痛，有時(shí)可出現(xiàn)血尿，但多數(shù)癥狀較為輕微，可以自止。如果出現(xiàn)較明顯的腎臟裂傷，會(huì)形成腎周大血腫，出現(xiàn)嚴(yán)重的血尿和腰痛，如果出血較多，會(huì)出現(xiàn)血壓降低，甚至出現(xiàn)失血性休克。特別是腎蒂裂傷時(shí)出血量較大，可能短時(shí)間內(nèi)失去生命體征。因此腎被撞擊到形成腎外傷后，癥狀可輕可重。檢查方法腎臟外傷的篩查首選超聲檢查。超聲不能了解腎臟功能，但可辯認(rèn)腎結(jié)構(gòu)改變及腎內(nèi)、外血腫及尿外滲情況。另外作為無(wú)創(chuàng)檢查，在進(jìn)行保守治療時(shí)，可作為監(jiān)測(cè)腎臟損傷的變化的檢查首選。?其次，增強(qiáng)CT檢查對(duì)各型腎臟損傷的診斷非常敏感，可發(fā)現(xiàn)腎裂傷、腎周血腫、尿外滲以及并發(fā)的腹內(nèi)臟器損傷，了解腎臟血液灌注情況，對(duì)腎臟損傷的分級(jí)較為準(zhǔn)確，可指導(dǎo)治療方法的選擇，為腎臟外傷后明確損傷程度的金標(biāo)準(zhǔn)。治療手段多數(shù)腎外傷可進(jìn)行保守治療，控制疼痛、血壓，緩解血尿的同時(shí)，進(jìn)行抗感染治療，嚴(yán)密觀察患者生命體征和血紅蛋白變化。如果疼痛逐漸緩解，血紅蛋白保持穩(wěn)定，血壓正常等循環(huán)穩(wěn)定的患者可繼續(xù)進(jìn)行保守治療，多數(shù)患者平臥2周，可逐漸下地活動(dòng)。但是如果有血紅蛋白下降較快、腰部腫塊明顯增大、血壓維持不平穩(wěn)等循環(huán)不穩(wěn)定的情況出現(xiàn)，或存在腹部臟器及其他方面的損傷，應(yīng)及時(shí)予以手術(shù)探查、手術(shù)修補(bǔ)或腎切除。

上海十院泌尿外科近期連接救治了兩例腎挫裂傷患者，這兩例均為患者在騎電動(dòng)車(chē)時(shí)因摔倒被車(chē)把手撞擊腰部來(lái)我院就診，經(jīng)CT影像學(xué)檢查證實(shí)為腎挫裂傷。上海十院泌尿外科多學(xué)科充分討論后，予絕對(duì)臥床、止痛、抗感染等保守治療，患者病情穩(wěn)定，成功避免了手術(shù)切除腎臟，挽救了患者生命。67歲的沈先生騎電動(dòng)車(chē)過(guò)程中與行人發(fā)生碰撞，摔倒后車(chē)把手撞擊腰部出現(xiàn)疼痛三小時(shí)來(lái)我院就診，行CT檢查提示右腎破裂，伴后方較大血腫及滲出（范圍約7.46.15.8cm），未見(jiàn)明顯造影劑滲出（圖1.A-B）。59歲宋先生騎電動(dòng)車(chē)與出租車(chē)發(fā)生碰撞，第二天出現(xiàn)腰痛于我院就診，行CT檢查提示左腎中下部挫裂傷伴腎包膜下血腫形成，腎周滲出、積血，左側(cè)結(jié)腸旁溝滲出，左側(cè)腎前、腎周筋膜增厚，左側(cè)腰大肌挫傷腫脹（圖1.C-D）。兩位患者入院后體征均平穩(wěn)，多次復(fù)查血常規(guī)提示血紅蛋白穩(wěn)定在140-150g/L左右。經(jīng)過(guò)上海十院泌尿外科多學(xué)科討論，考慮這兩例患者為美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)腎損傷（AAST）分級(jí)II-III級(jí)，生命體征及血色素穩(wěn)定，密切監(jiān)測(cè)、絕對(duì)臥床、使用抗生素和止血藥物等措施保守治療。一旦出現(xiàn)疾病進(jìn)展，可采取DSA栓塞或手術(shù)治療。兩位患者經(jīng)保守治療后順利康復(fù)出院。雖然腎處于腹膜后位置相對(duì)受保護(hù)，但腎臟是創(chuàng)傷后最常見(jiàn)的泌尿生殖系統(tǒng)損傷的器官。腎外傷可以是孤立性損傷，但在80-95%的病例中伴隨其他器官損傷。腎外傷72-93%的腎外傷病例是男性，在年齡為31至38歲的年輕人群中更為常見(jiàn)。外科創(chuàng)傷患者中腎外傷的患病率約為0.3%到3.25%，最常見(jiàn)的腎損傷機(jī)制是鈍性外傷，鈍性腎外傷占腎外傷病例的71-95%。成人鈍性腎外傷主要由機(jī)動(dòng)車(chē)事故(63%)引起，其次是跌倒(43%)、運(yùn)動(dòng)(11%)和行人事故(4%)，而兒童鈍性外傷是由跌倒(27%)、行人事故(13%)和機(jī)動(dòng)車(chē)事故(30%)造成的（圖2）。最常用的腎損傷分類(lèi)是美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)（AAST）分級(jí)（表1和圖3），這是一種解剖學(xué)描述，1到5代表最輕微到最嚴(yán)重的損傷。腎損傷的AAST分級(jí)、總體損傷嚴(yán)重程度和輸血需求是決定患者是否需要腎切除術(shù)和臨床預(yù)后的主要因素。AAST分級(jí)是鈍性損傷死亡率的預(yù)測(cè)因子，AAST分級(jí)與手術(shù)需求（0至93%）和腎切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（0至86%）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。此外，槍傷患者的AAST評(píng)分高于鈍器傷患者。病史是腎損傷診斷的首要依據(jù)，發(fā)現(xiàn)休克后應(yīng)按照急救的原則進(jìn)行診治。病史包括患者詳細(xì)的受傷過(guò)程、救治經(jīng)過(guò)及既往病史。臨床表現(xiàn)包括血尿、腰部疼痛、腫塊、休克和多臟器損傷后的臨床癥狀。在積極監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征的同時(shí)進(jìn)行體格檢查，以確保是否有合并其他臟器損傷，例如脾破裂、肝破裂和肋骨骨折等。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血細(xì)胞比容下降、尿常規(guī)見(jiàn)肉眼血尿或鏡下血尿等，但嚴(yán)重的腎蒂損傷、輸尿管斷裂、節(jié)段性動(dòng)脈血栓形成均可導(dǎo)致無(wú)尿。并且血尿的輕重與損傷嚴(yán)重程度不成正比。影像學(xué)檢查包括B超、CT、磁共振成像（MRI）等（圖4），旨在對(duì)腎臟損傷程度進(jìn)行分級(jí)，明確受損腎臟的嚴(yán)重程度、及是否合對(duì)側(cè)腎臟或其他臟器受損。目前歐洲泌尿外科指南推薦腎損傷患者首選保守治療，必要時(shí)再行微創(chuàng)和/或手術(shù)探查，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性是腎損傷的主要處理原則。保守治療需臥床休息、密切檢測(cè)病情變化、動(dòng)態(tài)檢測(cè)血生化指標(biāo)，并隨訪影像學(xué)檢查。在不增加近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況下，保守治療可以有效降低腎切除率，1~3級(jí)的腎損傷采取保守治療；部分4級(jí)腎損傷也可采用保守治療，但手術(shù)探查和腎切除概率較高；5級(jí)腎損傷通常伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和其他臟器受損，因此手術(shù)探查和腎切除概率最高（圖5.巨大腎平滑肌脂肪瘤破裂出血，十院姚旭東教授團(tuán)隊(duì)施行腎部分切除術(shù)，成功保腎）。腎損傷的治療重點(diǎn)是通過(guò)控制出血、保留腎單位和減少并發(fā)癥來(lái)改善預(yù)后。作者：顧聞?dòng)钌虾Ｊ械谑嗣襻t(yī)院泌尿外科主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士門(mén)診時(shí)間：每周二下午泌尿外科門(mén)診