腎萎縮

如圖，50多歲的在這里打工的患者邵某。平時(shí)經(jīng)常性的一側(cè)腰痛，并未在意。這次體檢，發(fā)現(xiàn)單側(cè)腎萎縮了，來(lái)到我門(mén)診就診，做了個(gè)CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎重度萎縮，腎積水嚴(yán)重。積水的下方看到一個(gè)兩2公分的結(jié)石卡在輸尿管里。做了個(gè)腎小球?yàn)V過(guò)率檢查，發(fā)現(xiàn)患側(cè)的腎臟只有健側(cè)腎臟功能的1/4，由于腎臟十分寶貴的，遂安排手術(shù)解除梗阻保住這點(diǎn)腎功能。同樣采取微創(chuàng)取石的方法將結(jié)石取出后，恢復(fù)腎臟的正常排泄功能，患者術(shù)后恢復(fù)良好，殘留的腎功能基本恢復(fù)。

“無(wú)功能腎”是泌尿外科中一類(lèi)令患者和醫(yī)生都頗為惋惜的疾病。結(jié)石導(dǎo)致的長(zhǎng)期尿路梗阻、反復(fù)感染導(dǎo)致的炎癥刺激等多種因素都會(huì)持續(xù)損害患側(cè)腎臟功能，最終“積重難返”，進(jìn)入重度受損或無(wú)功能狀態(tài)。在泌尿外科臨床工作中，一般將以下三條指標(biāo)作為無(wú)功能腎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.腎動(dòng)態(tài)顯像+腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）檢查中測(cè)得的患側(cè)腎臟GFR＜10ml/min；2.影像學(xué)檢查提示患側(cè)腎臟萎縮顯著或皮質(zhì)菲?。ㄆ骄穸龋?mm）；3.經(jīng)手術(shù)治療解除梗阻后患側(cè)腎臟功能仍無(wú)顯著好轉(zhuǎn)，且反復(fù)發(fā)生患側(cè)腎臟感染積膿，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。在臨床實(shí)際當(dāng)中，對(duì)于40歲以下、首次診斷為無(wú)功能腎的中青年患者，如果不是結(jié)核感染破壞嚴(yán)重或腎臟正常結(jié)構(gòu)已完全消失的情況，一般不主張直接為患者實(shí)施無(wú)功能腎切除手術(shù)，而是應(yīng)通過(guò)引流積極解除梗阻和積水因素，再給患側(cè)腎臟一個(gè)恢復(fù)的機(jī)會(huì)，給予一段觀察時(shí)間窗口期后再評(píng)估患側(cè)腎臟功能是否有所好轉(zhuǎn)，再?zèng)Q定后續(xù)治療方案。而對(duì)于老年無(wú)功能腎患者，長(zhǎng)期梗阻積水的持續(xù)性損害和老年性因素導(dǎo)致的腎單位再生恢復(fù)可能性較低，都預(yù)示著此時(shí)再想辦法解除梗阻積水已無(wú)法起到“亡羊補(bǔ)牢”的效果，而繼續(xù)保留患側(cè)腎臟卻會(huì)使本身免疫力抵抗力都隨老齡而逐漸下降的老年患者實(shí)實(shí)在在地面臨患側(cè)腎臟反復(fù)感染積膿的潛在巨大風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)，盡管心懷惋惜，仍應(yīng)果斷建議患者接受這一“遲到”的手術(shù)：無(wú)功能腎切除術(shù)。近期，我連續(xù)接診并為三位老年女性無(wú)功能腎患者實(shí)施了切除手術(shù)，惋惜之余，特在此做一回顧和總結(jié)，以期用這一方式提醒大家重視定期體檢，關(guān)注自己的腎臟功能狀況，早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題盡早挽救腎臟。病例一：本例患者為73歲老年女性，主因“體檢發(fā)現(xiàn)左腎重度積水”于門(mén)診收住入院。入院后完善相關(guān)檢查確診為無(wú)功能腎。與患者及家屬充分溝通后，在全麻下為患者實(shí)施了后腹腔鏡下左側(cè)無(wú)功能腎切除術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后三天患者康復(fù)出院。病例二：本例患者為67歲老年女性，主因“體檢發(fā)現(xiàn)右腎積水伴萎縮”于門(mén)診收住入院。這位患者既往曾有多年的腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石病史，初次發(fā)現(xiàn)結(jié)石時(shí)腎臟已呈重度積水狀態(tài)，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受碎石取石手術(shù)治療后，腎積水仍無(wú)明顯改善，近一年以來(lái)右腎反復(fù)感染發(fā)熱伴腰背部疼痛，并出現(xiàn)右腎明顯萎縮。入院后完善相關(guān)檢查確診為無(wú)功能腎。與患者及家屬充分溝通后，在全麻下為患者實(shí)施了后腹腔鏡下右側(cè)無(wú)功能腎切除術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后三天患者康復(fù)出院。病例三：本例患者為72歲老年女性，主因“體檢發(fā)現(xiàn)右腎結(jié)石伴積水”于門(mén)診收住入院。入院后完善相關(guān)檢查確診為無(wú)功能腎。與患者及家屬充分溝通后，在全麻下為患者實(shí)施了后腹腔鏡下右側(cè)無(wú)功能腎切除術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后三天患者康復(fù)出院。最后，還是想再次提醒大家：一定要重視定期體檢，關(guān)注自己的腎臟功能狀況，如有腎臟梗阻積水，一定要盡早解除，以避免腎臟不可逆的功能喪失。

年輕女性，間斷右腰痛數(shù)月，外院超聲檢查發(fā)現(xiàn)右腎下盞多發(fā)結(jié)石，左腎萎縮考慮發(fā)育不良。考慮做腎萎縮，一旦右腎結(jié)石手術(shù)出現(xiàn)意外切除右腎，萎縮左腎無(wú)法正常工作可能導(dǎo)致尿毒癥需要終身透析，右腎結(jié)石手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大，慕名前來(lái)找我診治。泌尿系CT掃描看見(jiàn)右腎下盞多發(fā)結(jié)石，左腎萎縮 。考慮到結(jié)石多發(fā)位于下盞，安排新改進(jìn)微創(chuàng)手術(shù)，在右腰部打一小洞，插入碎石設(shè)備，清除結(jié)石，手術(shù)順利。腎萎縮是一種常見(jiàn)的疾病，多因?yàn)榧膊』蚴中g(shù)所致，腎萎縮伴隨患腎功能減退，嚴(yán)重者萎縮腎功能接近喪失，成為一個(gè)擺設(shè)，性質(zhì)上與孤立腎相似。此時(shí)健側(cè)腎臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，一旦出現(xiàn)意外，比如大出血需要切除腎臟挽救生命，萎縮腎臟無(wú)法負(fù)擔(dān)正常腎功能，導(dǎo)致腎功能不全，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)尿毒癥，需要終身透析，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因此，健側(cè)腎結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)時(shí)，需要充分評(píng)估和準(zhǔn)備，通常需要在輸尿管軟鏡和經(jīng)皮腎鏡取石之間權(quán)衡，綜合評(píng)估療效、安全性后作出選擇。

中年女性，反復(fù)發(fā)作腎結(jié)石近10年，外院超聲檢查發(fā)現(xiàn)左腎多發(fā)結(jié)石，右腎萎縮伴腎積水。既往曾因雙輸尿管狹窄行手術(shù)治療?？紤]右腎萎縮，一旦手術(shù)出現(xiàn)意外切除左腎，萎縮右腎無(wú)法正常工作可能導(dǎo)致尿毒癥需要終身透析，左腎結(jié)石手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生推薦來(lái)我門(mén)診進(jìn)一步診治。泌尿系CT掃描看見(jiàn)左腎多發(fā)結(jié)石，右腎萎縮伴腎積水?？紤]到結(jié)石多發(fā)而且較大，安排微創(chuàng)手術(shù)，在左腰部打洞，插入碎石設(shè)備，清除結(jié)石，手術(shù)順利。腎萎縮是一種常見(jiàn)的疾病，多與疾病或手術(shù)有關(guān)，腎萎縮伴隨患腎功能減退，嚴(yán)重者萎縮腎功能接近喪失，成為一個(gè)擺設(shè)，性質(zhì)上與孤立腎相似。此時(shí)健側(cè)腎臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，一旦出現(xiàn)意外，比如大出血需要切除腎臟挽救生命，萎縮腎臟無(wú)法負(fù)擔(dān)正常腎功能，導(dǎo)致腎功能不全，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)尿毒癥，需要終身透析，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因此，健側(cè)腎結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)時(shí)，需要充分評(píng)估和準(zhǔn)備，通常需要在輸尿管軟鏡和經(jīng)皮腎鏡取石之間權(quán)衡，綜合評(píng)估后作出選擇。

門(mén)診有病人拿體檢報(bào)告詢問(wèn)，B超顯示腎臟體積縮小是什么情況？需要治療嗎？正常的腎臟大小與人體的身高成正比，位于脊柱兩旁的淺窩中，左側(cè)腎臟的位置高于右側(cè)腎臟的位置，左右兩腎的大小大致相等，腎臟的長(zhǎng)度大約為10-12cm左右，寬度約5-6cm左右，厚度約3-4cm左右。女性腎臟的體積和重量略小于同齡男性。一般腎萎縮的腎臟長(zhǎng)軸小于8.5-9cm，結(jié)合B超下具體內(nèi)部形態(tài)的異常（如腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，輪廓不規(guī)則，結(jié)構(gòu)不清楚等），以及男女、身高等的不同，既往病史和化驗(yàn)、既往B超的對(duì)比等綜合判斷。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎病科林釤大多數(shù)慢性腎衰竭后期都會(huì)造成腎臟萎縮，這和腎小球硬化、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化等有關(guān)。而有的像糖尿病腎病、多囊腎的患者即使達(dá)到尿毒癥期，腎臟體積不會(huì)縮小反而增大。常見(jiàn)的腎萎縮見(jiàn)于以下情況：一、各種慢性腎臟病，如腎小球腎炎、IgA腎病、高血壓腎病、痛風(fēng)性腎病、馬兜鈴酸腎病等，長(zhǎng)期進(jìn)展出現(xiàn)腎小球硬化、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化等病理改變，臨床可表現(xiàn)為腎功能衰竭以及結(jié)構(gòu)上雙側(cè)腎臟縮小。二、先天性腎發(fā)育不全可出現(xiàn)單側(cè)或者雙側(cè)腎萎縮。三、感染性疾病如腎結(jié)石、腎結(jié)核、慢性腎盂腎炎，以及長(zhǎng)時(shí)間未解除的尿路梗阻、反流性腎病等可出現(xiàn)單側(cè)腎萎縮。四、腎動(dòng)脈狹窄可造成單側(cè)腎臟缺血，腎動(dòng)脈血栓形成和栓塞、腎外傷等，都會(huì)造成單側(cè)腎萎縮。腎萎縮根據(jù)其原發(fā)病的不同而表現(xiàn)出不同的臨床癥狀，一般來(lái)講，單純腎萎縮多是通過(guò)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，臨床癥狀沒(méi)有特異性。超聲檢查是最常用的檢查手段，超聲檢查可以明確雙側(cè)腎臟的大小、皮質(zhì)（實(shí)質(zhì)）厚度、皮髓質(zhì)交界回聲、皮質(zhì)回聲，以及是否有哦腎臟囊腫、鈣化、結(jié)石等情況。同樣泌尿系統(tǒng)CT或MRI均可以明確診斷腎萎縮。進(jìn)一步檢查有雙腎核素掃描、腎動(dòng)脈B超、腎動(dòng)脈造影等。治療的關(guān)鍵是找到導(dǎo)致腎萎縮的病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療，延緩腎功能進(jìn)展。