腎炎

常遇患者因“尿沫多”就診，擔(dān)心得了腎炎。應(yīng)該說，尿蛋白增多常表現(xiàn)為泡沫尿，但是并非泡沫尿一定意味著尿蛋白升高，蛋白尿所致的泡沫尿通常細(xì)密、不易消散，如同啤酒沫。除了蛋白尿外，尿沫多還見于以下情況：1.尿液中精液、尿液等分泌物增多；2.尿液過度濃縮：常見于失水失液（腹瀉、大量出汗）3.排尿過快過急，尿液沖擊導(dǎo)致泡沫（這樣的泡沫很快即可消失）4.尿糖多（如糖尿病患者或者口服達(dá)格列凈、恩格列凈等排糖藥物）5.尿膽鹽多（肝膽疾病、菌群失調(diào)等）總體來說，如果出現(xiàn)尿沫多，最好還是做檢查確定是否有腎臟病，晨起空腹查尿常規(guī)（晨尿）和腎功（抽血），對(duì)腎臟病做個(gè)初步篩查還是有必要的。

怎么查找水腫的原因？水腫是病嗎？水腫本身不是病，而是疾病的體征或證候之一，表現(xiàn)為組織腫脹，皮膚水腫，肉眼可見的稱為顯性水腫，肉眼看不出，而有腫脹、僵硬感覺的稱為不顯性水腫，或隱匿性水腫。病理變化就是組織間隙、皮下或胸腹腔內(nèi)積聚過多的液體。水腫只是一種臨床表現(xiàn)，不同部位的水腫癥狀各異，胸腔積液感覺胸悶，腹腔積水可出現(xiàn)腹脹、納差等，下肢水腫影響肢體動(dòng)作，有沉重、僵硬感。要明確原因還需要進(jìn)一步檢查。首先了解與水腫相關(guān)的病史，水腫的部位、特征、出現(xiàn)時(shí)間、加重或減輕的方式方法及因素、用藥情況等。其次觀察水腫特征及相關(guān)體征●雙下肢均勻一致的、凹陷性水腫，早晨輕，午后或夜晚加重：考慮心源性水腫-常見于各種心臟疾病引起的心力衰竭，右心衰竭，慢性縮窄性心包炎?！裱鄄€、面部水腫，晨起嚴(yán)重：考慮腎源性水腫-常見于急性、慢性腎炎，腎病綜合征等?！袼闹[、腹脹、腹水：考慮肝源性水腫-常見于肝功能不全，失代償期肝硬化，低蛋白血癥等?！袢硭[，皮膚菲薄，發(fā)亮，以面部、下肢明顯，伴有水牛背、向心性肥胖：考慮內(nèi)分泌性水腫-常見于皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、垂體前葉功能減退癥等。●全身水腫，以四肢明顯，皮下脂肪少，伴有面色蒼白，消瘦：考慮營(yíng)養(yǎng)缺乏性水腫-常見于慢性消耗性疾病，慢性感染性疾病，胃腸吸收障礙，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)缺乏的患者?！裣轮[，以腳踝以下為主：考慮藥物性水腫-常見于鈣離子拮抗劑，例如氨氯地平、非洛地平、硝苯地平等，腎上腺皮質(zhì)激素?！袢焉锲谒[，懷孕后期由于子宮壓迫下腔靜脈會(huì)造成下肢水腫，如果懷孕早期就水腫，而且面部、四肢都水腫，需要考慮妊娠期高血壓或妊娠并發(fā)癥，需要定期監(jiān)測(cè)、積極治療。●無名原因的水腫，即各種檢查都正常，查不出原因的水腫，也稱作特發(fā)性水腫，多見于更年期女性，經(jīng)期綜合征的婦女?！褚恍┥僖娂膊∫鸬乃[，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)締組織病、硬皮病、維生素缺乏等。有些患者表現(xiàn)為單肢、單側(cè)肢體水腫，局部水腫，常見的原因有以下幾種：▲下肢靜脈曲張▲靜脈血栓形成▲血栓性靜脈炎▲慢性上腔、下腔靜脈阻塞▲淋巴回流受阻，淋巴管阻塞▲血管神經(jīng)性水腫▲黏液性水腫▲局部組織感染，慢性炎癥最后分析水腫是一個(gè)臟器的問題，還是幾個(gè)臟器共同作用的結(jié)果，判斷時(shí)需要綜合考慮，不能只看外表，不明其理，要有中醫(yī)的“整體觀”理念，心、肝、腎功能障礙均可導(dǎo)致水腫，例如心臟病發(fā)生心力衰竭，可引起雙下肢水腫，心衰導(dǎo)致的心源性肝硬化，引起腹水，并發(fā)肝源性水腫；而心衰又會(huì)波及到腎，可能合并心-腎綜合征，最終導(dǎo)致腎源性水腫；心衰造成血流速度減慢，下腔靜脈回流障礙，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血栓風(fēng)險(xiǎn)增大，一旦血液瘀滯，靜脈壓力增加，可以引起血管源性水腫。所以水腫的原因有一原論，也有多原論，全面分析才能得到病因。

輕微的腎炎一般可以達(dá)到臨床治愈。在臨床上輕微的腎炎一般理解為病人有孤立性血尿，或者少量血尿、蛋白尿，或者尿蛋白稍微多一點(diǎn)，達(dá)到中等量蛋白尿，這種情況下一般認(rèn)為是輕微型腎炎。輕微的腎炎臨床癥狀不嚴(yán)重，病理表現(xiàn)一般也比較輕，病人大多數(shù)預(yù)后都比較好，所以在臨床上這類病人一般不給予特殊治療。如孤立性血尿的病人，通常情況下不讓病人用藥，主要是進(jìn)行定期的隨訪，要求每年查一次尿常規(guī)，看看病人尿中紅細(xì)胞的數(shù)量有沒有增加，以及有沒有出現(xiàn)尿蛋白等，來預(yù)防病情的加重。對(duì)于少量的血尿、蛋白尿的病人，可能遵醫(yī)囑給病人使用ACEI、ARB類藥物，常用的ACEI類藥物，包括依那普利、貝那普利、福辛普利、卡托普利等，常用的ARB類藥物，包括氯沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦、纈沙坦、奧美沙坦等。這些藥物對(duì)降低病人的尿蛋白有一定好處，但是應(yīng)用藥物時(shí)要注意病人血壓不能降得太低，并且這類藥物有使病人血肌酐升高的風(fēng)險(xiǎn)，所以如果應(yīng)用藥物后血肌酐升高超過50%，則需要停藥。少量的血尿、蛋白尿病人，一般應(yīng)用藥物后病情可以長(zhǎng)期保持穩(wěn)定。中等量蛋白尿病人可以遵醫(yī)囑選擇激素治療，應(yīng)用激素治療后較多病人的尿蛋白水平可以降下來，有的病人尿蛋白可以轉(zhuǎn)陰，有的病人尿蛋白也可以降到24小時(shí)在0.5g以下，總體來說就算是臨床治愈。但腎炎沒有辦法完全治愈，可以用藥物讓病人整個(gè)狀況保持長(zhǎng)期穩(wěn)定，病情不繼續(xù)進(jìn)展。