食管裂孔疝

食管從胸腔穿過膈肌進入腹腔，與胃相連接。食管穿過膈肌的地方叫做食管裂孔，如果食管裂孔周圍的肌肉變薄或裂孔變大，在胸腔負壓的作用下，腹腔的臟器，如胃、結(jié)腸、脾臟，容易疝入到胸腔，導(dǎo)致反酸、燒心、噯氣、胸痛以及吞咽困難等癥狀。食管裂孔如圖所示。哪些人容易出現(xiàn)食管裂孔疝？50歲以后食管裂孔疝發(fā)病率明顯增加，肥胖者也更容易出現(xiàn)食管裂孔疝。食管裂孔疝怎么治療？癥狀明顯的食管裂孔疝患者，一般都建議行腹腔鏡下食管裂孔疝修補術(shù)及胃底折疊術(shù)。

近日，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院普外二科火海鐘副主任團隊，在達芬奇手術(shù)機器人輔助下完成一例巨大食管裂孔疝修補術(shù)及胃底折疊術(shù)。手術(shù)在達芬奇手術(shù)機器人的精準(zhǔn)控制下，只在腹壁做了4個8mm的孔就完成了手術(shù)，整個手術(shù)操作幾乎沒有出血，患者術(shù)后恢復(fù)順利，一周康復(fù)出院。患者是一位老年女性，因進食困難、腹脹前往外院就診，診斷為食管裂孔疝、左肺下葉膨脹不全。而患者年齡較大、基礎(chǔ)病較多，同時有高血壓、糖尿病、房早、高血脂、腦梗等病史，還有多次手術(shù)史。因外院手術(shù)顧慮較多，患者慕名到我院普外二科就診于火海鐘副主任專家門診?；鸷ｇ姼敝魅握J真閱片后，對患者進行了綜合評估?；颊吒啐g，平素身體狀況欠佳，且疝環(huán)巨大，約1/3的胃已疝入胸腔，給傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)帶來了很大的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，為了降低手術(shù)縫合難度，通常使用釘槍和醫(yī)用膠水來固定補片。但釘子打得太深，容易損傷心包導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥；打得太淺，起不到固定補片的作用。而達芬奇手術(shù)機器人的機械臂可以540度的旋轉(zhuǎn)，既能充分暴露術(shù)野，又能穩(wěn)定、精準(zhǔn)、流暢的縫合，在關(guān)閉食管裂孔疝和固定補片方面有著天然的優(yōu)勢，可以大大縮短手術(shù)時間?；鸷ｇ姼敝魅蜗蛄_蒙教授匯報了病例，羅蒙教授也非常贊成使用達芬奇機器人進行手術(shù)，并對手術(shù)的關(guān)鍵要點進行了指導(dǎo)。該手術(shù)由火海鐘副主任主刀，樊嘯醫(yī)生協(xié)助。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃不僅疝入胸腔，而且與膈肌致密粘連，在達芬奇手術(shù)機器人的輔助下，火海鐘副主任精準(zhǔn)快速的分離粘連，將胃從胸腔拉回腹腔原有的位置后，測量食管裂孔疝缺損，達到了7cm×6cm大小。在火海鐘副主任的精準(zhǔn)的操控下，達芬奇機器人手臂嫻熟地縫合了缺損，然后將補片平整地覆蓋于原缺損處并縫合固定，無需使用傳統(tǒng)的釘槍或醫(yī)用膠水，保證了手術(shù)的安全和可靠。缺損修復(fù)完畢，火海鐘副主任又為病人做了胃底折疊術(shù)，進一步保證了手術(shù)效果。術(shù)后第二天，患者即恢復(fù)了進食及下床活動，進食哽噎感及腹脹的癥狀也徹底消失，很快便痊愈出院?；鸷ｇ姼敝魅谓榻B說，達芬奇手術(shù)機器人行巨大的食管裂孔疝修補術(shù)及胃底折疊術(shù)優(yōu)勢巨大。首先，它能為術(shù)者提供放大15倍的三維立體高清影像，使術(shù)者能夠清晰地關(guān)注到手術(shù)視野中的每一個細節(jié)，尤其是對迷走神經(jīng)及其分支的保護，起到了至關(guān)重要的作用；更重要的是，食管裂孔疝往往位置深在，空間狹小，傳統(tǒng)的腹腔鏡縫合困難，耗時耗力，而機器人手術(shù)完全能夠克服上述難點，幾十針的縫合如行云流水，一氣呵成，節(jié)省了手術(shù)時間，也避免了釘槍和醫(yī)用膠水等傳統(tǒng)補片固定方法的使用?；鸷ｇ姼敝魅螆F隊不僅致力于肝膽胰脾、門靜脈高壓疾病、腸道腫瘤的治療，對疝與腹壁外科也有深入的研究。隨著達芬奇手術(shù)機器人在上述疾病治療中的廣泛使用，我們將為病人提供更多更好的治療選擇。

食管裂孔疝是一種發(fā)病隱匿并且癥狀“變化多端”的常見病。國外有研究顯示，約68%的行胃鏡檢查的患者，都存在食管裂孔疝。典型癥狀除了胃食管返流癥狀（如反酸，燒心）外，嚴重者還會出現(xiàn)貧血、嘔血及黑便。對于一些咳嗽，咽部不適，哮喘，心前區(qū)不適甚至胸背部疼痛的患者，有一部分也可能由食管裂孔疝引起。食管裂孔疝常常“青睞”50歲以上的女性肥胖人群，究其原因可能與人體組織結(jié)構(gòu)發(fā)育不全，脊柱側(cè)凸和脊柱后凸等先天因素有關(guān)。而肥胖、妊娠、慢性咳嗽、長期便秘、飲食過快、過飽、高脂飲食及長期久坐等后天因素也起到了“推波助瀾”的作用。

在門診經(jīng)常會碰到一些中老年患者，常常被逐漸加重的反酸燒心癥狀困擾，嚴重時還會出現(xiàn)惡心嘔吐,飯后呃逆,不敢平躺甚至胸痛等情況。在這一類患者中，食管裂孔疝不在少數(shù)。食管裂孔疝是什么?胸腔和腹腔之間有一個類似“天花板”的分隔,叫膈肌,膈肌上有一個裂孔叫食管裂孔,食管穿過膈肌上的食管裂孔進入腹腔與胃相連。正常情況下食管裂孔剛好可容納食管通過。我們腹腔內(nèi)壓力大于胸腔,當(dāng)食管裂孔過大,于是壓力差會將胃的一小部分“吸入”胸腔內(nèi),就稱為食管裂孔疝。食管裂孔疝的癥狀都有什么呢？胸骨后或上腹部疼痛：餐后30-60分鐘發(fā)生,下蹲彎腰和平臥時可誘發(fā),亦有心前區(qū)痛或全胸痛，這種疼痛在一定時間內(nèi)?？勺孕芯徑狻７戳靼Y狀:噯氣,反酸,燒心,呃逆,嘔吐等。梗阻癥狀:當(dāng)部分胃疝入胸腔或食管炎使食管變窄或痙攣,進食時便會出現(xiàn)哽噎感，初為間歇性,久之可呈持續(xù)性。食管裂孔疝的治療方法有哪些呢？內(nèi)科治療：常見的藥物有抑酸劑和胃腸動力劑,只能緩解癥狀,并不能根治。患者常年服藥，而且容易反復(fù)。外科治療：腹腔鏡下食管裂孔疝修補配合胃底折疊術(shù)是目前最好的手術(shù)方式,相比開胸手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小,痛疼輕,恢復(fù)快等優(yōu)點。僅需在腹壁上做3-5個鑰匙孔大小的切口,術(shù)后3-5天就可恢復(fù),術(shù)后幾乎看不到手術(shù)瘢痕。食管裂孔疝示意圖

胃?管反流病是?個常見病、多發(fā)病，它可以引起多種癥狀，有消化道癥狀（反酸、燒?、反?、噯?等）和消化道外癥狀（胸痛、背痛、吞咽困難、?律失常、咽喉發(fā)緊、咽?、咽癢、聲嘶、咳嗽、憋?、哮喘、中?炎、眼?、流淚等）。食管裂孔疝常伴有胃食管反流癥狀。腹腔鏡下胃底折疊術(shù)是治療胃食管反流的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，?的是重建胃食管閥瓣?達到治療胃?管反流的?的，胃底折疊術(shù)術(shù)后可能出現(xiàn)：1、吞咽困難，術(shù)后吞咽困難受多??因素的影響，?如?管動?差、?術(shù)部位?腫、?術(shù)縫合偏緊、患者情緒緊張焦慮等。（1）術(shù)后早期吞咽困難，原因可能為?術(shù)部位?腫、?管動?差、情緒緊張、折疊縫合偏緊或與折疊術(shù)式有關(guān)（Nissen術(shù)式術(shù)后常有暫時吞咽困難）。建議患者不?緊張，一般可逐漸好轉(zhuǎn)，不需特殊處理。（2）術(shù)后2周吞咽困難，原因可能為手術(shù)部位愈合過程中新鮮疤痕組織形成、新鮮疤痕組織質(zhì)地較硬，致使胃食結(jié)合部（手術(shù)部位）組織僵硬、組織順應(yīng)性差引起。過?段時間后疤痕組織軟化、手術(shù)部位順應(yīng)性逐漸恢復(fù)正常，吞咽困難則可消失。在手術(shù)部位組織變硬的這?段時間內(nèi)出現(xiàn)吞咽困難，可以采用流質(zhì)、半流飲?。一般3個月內(nèi)吞咽困難基本都能逐漸緩解，如果超過3-6個?吞咽困難仍明顯，建議進?步檢查、處理。2、腹瀉、腹脹：腹瀉原因為術(shù)后胃腸動?增強，患者術(shù)后出現(xiàn)排氣、排便次斷增加、腹瀉。?般在半年??年左右緩解，不影響?活可觀察、不用處理，如果癥狀明顯則藥物對癥治療（如蒙脫石散）。腹脹多為術(shù)后胃腸動?差、消化不良或賁門收緊后不能生理噯氣等原因引起。建議改善飲?（少吃?制品和不易消化的?物）、適度增加運動，口服藥物治療（胃腸動?藥、促進消化藥、中成藥等）。（作者儲誠兵北京朝陽醫(yī)院）

高齡老人，進食嘔吐，胸悶氣促。除了食管裂孔疝，還合并胸腹裂孔疝（兩疝壓迫心肺），膽囊多發(fā)結(jié)石。除了修復(fù)兩疝，同期切除膽囊。矮胖體型，食管縮短，氣管細小，疝囊粘連，都是困難，今日不負期望，完成了艱巨任務(wù)。