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余建忠副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 神經(jīng)外科 臨床特征室管膜瘤約占兒童腦腫瘤的10%-15%，其中超過60%的病例源自后顱窩，主要發(fā)生在第四腦室。腫瘤的生長常導(dǎo)致阻塞性腦積水和顱內(nèi)壓增高，典型癥狀包括頭痛、惡心嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)，嚴(yán)重時(shí)可伴顱神經(jīng)功能障礙，如復(fù)視或吞咽困難。部分患者因病情進(jìn)展較長，還可能出現(xiàn)頭顱外形異?；虬l(fā)育遲緩。早期診斷對改善患者預(yù)后至關(guān)重要。影像學(xué)特征在磁共振成像（MRI）中，后顱窩室管膜瘤具有較為典型的影像學(xué)表現(xiàn)：T1加權(quán)成像上呈低信號；T2加權(quán)成像或質(zhì)子密度圖像上呈高信號；釓對比增強(qiáng)常可見，腫瘤可見延伸至Luschka孔，且腫塊不斷增大，易導(dǎo)致第四腦室或幕上腦室系統(tǒng)阻塞，引發(fā)腦積水，但周圍水腫相對罕見。此外，擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）中室管膜瘤可能表現(xiàn)為擴(kuò)散受限，為鑒別診斷提供進(jìn)一步依據(jù)。這些影像學(xué)特征可幫助區(qū)分室管膜瘤與其他后顱窩腫瘤（如髓母細(xì)胞瘤）。分子分型與靶向治療進(jìn)展近年來，分子分型的應(yīng)用為室管膜瘤的精準(zhǔn)診斷和治療帶來了重大突破。尤其在后顱窩型室管膜瘤（PosteriorFossaEpendymoma）中，不同分子亞型的研究揭示了腫瘤的生物學(xué)異質(zhì)性，并為制定個(gè)體化治療方案提供了新思路。1.PFA型（PosteriorFossaA型）流行病學(xué)：PFA型是嬰幼兒中最常見的亞型。分子特征：CXorf67基因（又稱EZHIP基因）高表達(dá)是其關(guān)鍵標(biāo)志。該基因通過抑制多梳抑制復(fù)合體（PRC2）的功能，引起表觀遺傳調(diào)控異常，促進(jìn)腫瘤生長和侵襲。預(yù)后：PFA型預(yù)后較差，2年復(fù)發(fā)率為80%，10年生存率約為50%，尤其是在腫瘤無法完全切除的情況下。傳統(tǒng)放化療對該亞型的效果有限，迫切需要新的治療方法。靶向治療：PARP抑制劑尼拉帕利（Niraparib）是近年來的突破性進(jìn)展。其作用機(jī)制是通過抑制腫瘤細(xì)胞的DNA修復(fù)功能，增強(qiáng)低劑量化療藥物的DNA損傷效應(yīng)，從而誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡。最新研究：復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院正開展基于CXorf67高表達(dá)的PFA型室管膜瘤運(yùn)用PARP抑制劑尼拉帕利的靶向治療方案。這一靶向療法在復(fù)發(fā)性室管膜瘤中表現(xiàn)出顯著療效，延長了無進(jìn)展生存期（PFS），療效遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)治療，同時(shí)顯著降低了治療相關(guān)的毒副作用。2.PFB型（PosteriorFossaB型）流行病學(xué)：主要見于青少年和成人患者。分子特征：PFB型基因組較穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)CXorf67高表達(dá)，與PFA型相比，其生物學(xué)行為較為緩和。預(yù)后：PFB型預(yù)后顯著優(yōu)于PFA型，患者對放療和手術(shù)治療反應(yīng)良好，完全切除病例的長期生存率較高（約75%-85%）。靶向治療：由于其對傳統(tǒng)療法的良好響應(yīng)，針對PFB型的靶向治療研究較少，主要集中于優(yōu)化術(shù)后放療和隨訪策略。治療策略1.手術(shù)手術(shù)切除是室管膜瘤治療的核心，全切除是決定患者長期生存的最重要因素。術(shù)中應(yīng)用電生理監(jiān)測技術(shù)，確保對腦干及后組顱神經(jīng)的充分保護(hù)，尤其是防止術(shù)后吞咽功能損傷，以避免影響患者后期的靶向治療。術(shù)后通過MRI評估殘留腫瘤是制定后續(xù)治療策略的關(guān)鍵。對于鄰近重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)的腫瘤，如果全切除存在較高風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后需輔以放化療及靶向治療以減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，最大程度提高治療效果并改善患者預(yù)后。2.放療放療是術(shù)后治療的標(biāo)準(zhǔn)方法，尤其適用于無法完全切除或復(fù)發(fā)的病例。局部分次放療（通常為54-60Gy）能夠延緩病程進(jìn)展。PFA型患者的放療效果有限，需聯(lián)合靶向治療優(yōu)化療效。PFB型患者對放療的響應(yīng)較好，多能實(shí)現(xiàn)長期病情控制。3.化療與靶向治療傳統(tǒng)化療：室管膜瘤對化療的敏感性較低，化療主要用于高?；驘o法耐受放療的患者，常用藥物包括長春新堿和順鉑。然而，單獨(dú)化療的療效存在爭議，其毒性較高且生存獲益有限。靶向治療：PFA型：PARP抑制劑尼拉帕利聯(lián)合低劑量化療的治療方案已在復(fù)發(fā)性病例中取得了突破性進(jìn)展。相比傳統(tǒng)治療，這一方法顯著延長了無進(jìn)展生存期，同時(shí)降低了化療相關(guān)的毒性，為高?；颊咛峁┝诵碌闹委熯x擇。預(yù)后PFA型：傳統(tǒng)治療預(yù)后較差，尤其在腫瘤無法完全切除時(shí)，長期生存率有限。然而，隨著尼拉帕利等靶向治療的應(yīng)用，PFA型患者的生存率正在逐步提高。PFB型：預(yù)后較好，完全切除的病例長期生存率約為75%-85%。盡管PFB型患者的治療效果較為理想，但所有室管膜瘤患者均需定期隨訪，以監(jiān)測復(fù)發(fā)和治療相關(guān)的長期并發(fā)癥（如神經(jīng)認(rèn)知損傷）?？偨Y(jié)與展望室管膜瘤的治療正隨著分子分型和靶向治療的進(jìn)步而不斷優(yōu)化。尤其是PFA型患者，靶向治療（如PARP抑制劑尼拉帕利聯(lián)合放療和低劑量化療）的成功應(yīng)用，為改善高危患者的預(yù)后帶來了突破性進(jìn)展。未來，隨著更多靶向藥物和免疫治療的加入，結(jié)合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和分子技術(shù)，室管膜瘤的個(gè)體化治療策略將進(jìn)一步完善，為患者帶來更好的生存和生活質(zhì)量。2024年12月18日
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許加軍主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 ?案例切入患者37歲，女患者于1月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，呈持續(xù)性，間斷加重，重時(shí)伴嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)，無聽力改變，5日前上述癥狀加重。發(fā)病以來，精神、睡眠較差，飲食可，大小便如常，體重?zé)o明顯變化。既往史：無特殊。【查體表現(xiàn)】神經(jīng)系統(tǒng)檢查各體征均為陰性?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】CT呈稍高密度影，MRI示病灶呈混雜稍長T1信號稍長T2信號，DWI為混雜高信號，具有輕度占位效應(yīng)，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，腫物下部變尖沿正中孔向下生長，鄰近腦實(shí)質(zhì)未見明顯受侵征象，此“鑄型生長”方式為典型的室管膜瘤的影像學(xué)特征。頭頸磁共振示，“四腦室腫瘤并梗阻性腦積水”?！咀詈笤\斷】室管膜腫瘤?接下來就讓許加軍教授在線給大家科普一下室管膜腫瘤吧概述簡介室管膜腫瘤是一種緩慢生長的腫瘤，起源于腦室壁，由腫瘤性室管膜細(xì)胞構(gòu)成，多位于腦室內(nèi)，少部分可位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)及小腦腦橋角，約占室管膜細(xì)胞腫瘤的3/4。其可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡等癥狀。就診科室神經(jīng)外科臨床癥狀惡心、嘔吐、頭痛、走路不穩(wěn)、眩暈、言語障礙、嗜睡、畏食、復(fù)視、癲癇發(fā)作等治療原則診斷明確后，手術(shù)治療為首選療法，同時(shí)可輔以化療和放療等手段。流行病學(xué)本病多見于兒童，男性稍多見。其發(fā)病跟基因突變有關(guān)，沒有傳染性。嚴(yán)重性病情嚴(yán)重時(shí)可危及生命。病因其發(fā)病主要跟基因突變和環(huán)境因素有關(guān)?；局饕校?、研究發(fā)現(xiàn)在室管膜瘤中，50%以上有22號染色體片段的丟失，但尚未能明確所丟失片段上的基因序列。另有研究表明猴空泡病毒（SV40）與室管膜瘤的關(guān)系較為密切。2、磁場、電場、射線等輻射環(huán)境對發(fā)病有一定影響。3、接觸亞硝基哌啶、甲基亞硝脲等化學(xué)物品對發(fā)病也有一定影響。臨床表現(xiàn)典型癥狀處于不同部位的腫瘤其臨床表現(xiàn)不盡相同，可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、頸項(xiàng)僵硬等癥狀。典型癥狀如下：1、幕下室管膜瘤患者病程較長，平均10～14個(gè)月。幕下室管膜瘤主要表現(xiàn)為發(fā)作性惡心、嘔吐、與頭痛，以后可出現(xiàn)走路不穩(wěn)、眩暈與言語障礙。體征主要為小腦性共濟(jì)失調(diào)、視乳頭水腫、腦神經(jīng)障礙與腱反射異常。2、第四腦室室管膜瘤最常見的癥狀為步態(tài)異常。3、幕上室管膜瘤以頭痛、嘔吐、嗜睡、畏食及復(fù)視等顱高壓癥狀為主，并可有癲癇發(fā)作。4、位于小腦腦橋角的室管膜瘤可有耳鳴、耳聾及后組腦神經(jīng)癥狀。5、2歲以下的兒童癥狀特殊，主要為激惹、嗜睡、食欲缺乏、頭圍增大、前囟飽滿、頸項(xiàng)硬、發(fā)育遲緩及體重不增。并發(fā)癥腫瘤還可導(dǎo)致腦出血、腦水腫等并發(fā)癥。診斷診斷依據(jù)根據(jù)患者的癥狀及相關(guān)的輔助檢查，多可進(jìn)行診斷。此外，診斷過程中還應(yīng)與髓母細(xì)胞瘤、室管膜下瘤等相似疾病進(jìn)行鑒別。相關(guān)檢查患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，醫(yī)生懷疑為頭顱疾患導(dǎo)致的癥狀時(shí)，多會要求進(jìn)行頭顱CT、MRI等影像學(xué)檢查。為進(jìn)一步診斷與了解病情，還可能要求進(jìn)行腦脊液檢查。1、實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液檢查：腦脊液檢查壓力與蛋白量大多增高。第四腦室者腦脊液蛋白顯著增高，可達(dá)200mg%以上，但不建議行腦脊液檢查。2、影像學(xué)檢查（1）頭顱CT：腫瘤在CT平掃上呈邊界清楚的稍高密度影，其中夾雜有低密度。瘤內(nèi)常有高密度鈣化表現(xiàn)，幕上腫瘤鈣化與囊變較幕下腫瘤多見。部分幕上腫瘤位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，周圍腦組織呈輕度至中度水腫帶。（2）頭顱MRI：T1W為低信號、等信號影，質(zhì)子加權(quán)與T2W呈高信號。注射增強(qiáng)劑后腫瘤呈中度至明顯的強(qiáng)化影，部分為不規(guī)則強(qiáng)化。鑒別1、髓母細(xì)胞瘤髓母細(xì)胞瘤常起源于四腦室頂部，而室管膜瘤多起源于四腦室底部。橫斷面圖像上腫瘤前方有腦脊液環(huán)繞時(shí)，應(yīng)考慮髓母細(xì)胞瘤。腫瘤沿四腦室中孔或側(cè)孔蔓延罕見。囊變壞死灶相對少見。2、室管膜下瘤無強(qiáng)化或腫瘤部分有斑塊樣輕微強(qiáng)化。3、中央性神經(jīng)細(xì)胞瘤側(cè)腦室前部多見，腫瘤體積較大且形態(tài)不規(guī)則。腫瘤信號多不均勻。4、多形性黃色星形細(xì)胞瘤多位于腦淺表部位，壁結(jié)節(jié)靠近腦表面，常有鄰近腦膜強(qiáng)化。治療方案診斷明確后，手術(shù)治療為首選療法，同時(shí)可輔以化療和放療等手段。藥物治療1、降顱內(nèi)壓類藥物常用的藥物包括氫氯噻嗪、乙酰唑胺、氨苯蝶啶等?？山档惋B內(nèi)壓，緩解患者頭疼、眩暈、嘔吐等不適癥狀。2、抗癲癇類藥物為避免患者癲癇發(fā)作，常用苯妥英鈉、卡馬平、苯巴比妥等抗癲癇藥物來防治。3、營養(yǎng)神經(jīng)類藥物如腺苷鈷胺、維生素B1、維生素B12等，可增強(qiáng)腦血管的張力、增加腦血管流量、改善腦代謝、從而營養(yǎng)神經(jīng)，緩解患者的腦神經(jīng)損害癥狀。4、激素類藥物常用的藥物包括腎上腺皮質(zhì)激素、免疫球蛋白、丁螺環(huán)酮等。以緩解患者的小腦性共濟(jì)失調(diào)。手術(shù)治療手術(shù)是室管膜瘤的首選治療，腦室內(nèi)室管膜瘤術(shù)前可先置腦室外引流以降顱內(nèi)壓。放化療1、放射治療對于未能行腫瘤全切除的患者，術(shù)后應(yīng)行放射治療。（1）無中樞神經(jīng)系統(tǒng)播散的室管膜瘤，術(shù)后只針對瘤床行局部放療。（2）而對于經(jīng)MRI或CSF檢查證實(shí)有脊髓轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)行全腦全脊髓放療。2、化學(xué)治療由于絕大多數(shù)為瘤床原位復(fù)發(fā)，成人患者術(shù)后化療無顯著效果，但對復(fù)發(fā)或幼兒不宜行放療的患者，化療仍不失為一重要的輔助治療手段。常用的化療藥物有卡莫司汀、洛莫司汀、依托泊苷、環(huán)磷酰胺與順鉑等。5歲以下嬰幼兒化療可在術(shù)后2～4周開始，休息4周后開始下一療程，可延長患者生存期，從而使患者可在5歲以后接受放療。治療周期室管膜腫瘤的治療周期一般為6-12個(gè)月，但受病情嚴(yán)重程度、治療方案、治療時(shí)機(jī)、個(gè)人體質(zhì)等因素影響，可存在個(gè)體差異。?預(yù)后及日常護(hù)理預(yù)后一般預(yù)后：室管膜瘤患者預(yù)后與腫瘤切除的程度、術(shù)后放療劑量、腫瘤生長部位及患者發(fā)病年齡有關(guān)。復(fù)發(fā)后腫瘤可出現(xiàn)惡性變，預(yù)后較差。自愈性：一般不可自愈，應(yīng)積極治療避免疾病進(jìn)一步進(jìn)展。復(fù)發(fā)性：50%～60%的腫瘤全切除患者5年內(nèi)未見腫瘤復(fù)發(fā)，而次全切除者僅21%。轉(zhuǎn)移性：可發(fā)生轉(zhuǎn)移，易發(fā)生椎管內(nèi)播散和種植。日常護(hù)理家屬應(yīng)多給予患者關(guān)心與支持，緩解患者可能發(fā)生的不良情緒；在家休養(yǎng)期間應(yīng)注意休息，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，防寒保暖，預(yù)防感冒；恢復(fù)一段時(shí)間后，應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)查。1、心理護(hù)理患者常因疾病的不適癥狀，出現(xiàn)焦慮、不安、煩躁等心理，家屬要多關(guān)心、安慰患者，緩解不良情緒。2、生活管理（1）營造舒適、安靜、放松的生活環(huán)境，定期開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)適宜的溫濕度。（2）注意休息，避免勞累，保證充足睡眠，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。（3）適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力。（4）注意天氣變化，及時(shí)添減衣物，預(yù)防感冒。3、病情監(jiān)測注意觀察恢復(fù)情況，如之前癥狀再次出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)就診。日常護(hù)理飲食調(diào)理科學(xué)合理的飲食可保證機(jī)體功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，起到輔助控制病情，維持治療效果，促進(jìn)疾病康復(fù)的作用。飲食建議1、以高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化飲食為宜，如鮮魚、肉、豆制品、鮮蔬菜及水果等。2、為防止化療引起的白細(xì)胞、血小板等下降，宜多食動物內(nèi)臟、蛋黃、黃鱔、雞、桂圓、阿膠等食物。3、食物應(yīng)盡量做到多樣化。可采取更換食譜、改變烹調(diào)方法、增加食物的色、香、味等方法增強(qiáng)食欲。飲食禁忌應(yīng)避免進(jìn)食過熱、過酸、過冷、過咸、辛辣的食物，少吃熏、烤、腌泡.油炸類食品，忌暴飲暴食。2022年12月15日319
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張繼副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 神經(jīng)外科 室管膜瘤是罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，可以發(fā)生于任何年齡，但是在兒童和年輕成人中，室管膜瘤占所有顱內(nèi)腫瘤的比例是最高的。因此，與成人相比，小兒室管膜瘤診斷和治療干預(yù)的證據(jù)級別都更高。使用MRI進(jìn)行診斷和疾病分期，根據(jù)WHO2016分類標(biāo)準(zhǔn)使用組織學(xué)和分子診斷進(jìn)行腫瘤分類。對于兒童和成人，手術(shù)都是重要的初始治療。對于WHOII級和III級的顱內(nèi)室管膜瘤的小兒患者，不論殘留多少，手術(shù)后都應(yīng)該進(jìn)行局部放療。對于成人患者，WHOIII級的間變型室管膜瘤以及不全切除的II級室管膜瘤應(yīng)該進(jìn)行放療。對于＜12個(gè)月的兒童和疾病復(fù)發(fā)且不能進(jìn)行進(jìn)一步手術(shù)和放療的成人患者，可以單獨(dú)化療。在不同部位（幕上、后顱窩、脊髓）和不同年齡的患者中，通過明顯的遺傳學(xué)和表觀遺傳學(xué)改變以及不同的預(yù)后將室管膜瘤區(qū)分出9個(gè)亞組。這些結(jié)果可以幫助進(jìn)行精確診斷和預(yù)后評估、基于分子亞組的治療，最終的推薦還有賴于前瞻性研究的確認(rèn)。室管膜腫瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的罕見腫瘤。根據(jù)美國CBTRUS統(tǒng)計(jì)，其年發(fā)病率為0.43/100000人。約占所有原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤1.8%，占所有膠質(zhì)瘤6.8%。在兒童中（0-19歲），室管膜腫瘤更加常見，約占所有原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤5.2%?？傆?jì)，腫瘤發(fā)生率男性比女性更頻繁。室管膜腫瘤為神經(jīng)外胚層起源，根據(jù)WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分級分為不同類型和組織亞型。WHO分級根據(jù)惡性程度分為3個(gè)組織學(xué)級別：I、II、III級。年齡、腫瘤級別、位置（幕上、幕下和脊髓）和位點(diǎn)特異性分子遺傳與預(yù)后相關(guān)?；谌巳旱牧餍胁W(xué)數(shù)據(jù)報(bào)導(dǎo)，室管膜腫瘤5年總生存率為83.4%，10年總生存率為79.1%。目前的分子分級，通過重要的解剖構(gòu)成、年齡分組和腫瘤級別將室管膜腫瘤分為9個(gè)亞組，相比單獨(dú)的組織學(xué)分型，能更加精準(zhǔn)的反映其生物學(xué)、臨床和組織病理異質(zhì)性。9個(gè)亞組每個(gè)均具有特征性的DNA甲基化譜和相關(guān)的遺傳學(xué)變異。關(guān)于室管膜瘤患者處理的前瞻性研究僅在兒童中實(shí)施，成人患者則只有小型的回顧性研究。本指南，我們將兒童和成人診斷和治療的相關(guān)證據(jù)分別回顧，這是一種人為的分法，將來可能會被基于分子譜分層的治療所取代。方法歐洲神經(jīng)腫瘤協(xié)會（EANO）室管膜瘤特別小組評價(jià)了至2016-12-31可用的英文文獻(xiàn)，將科學(xué)證據(jù)分為I-IV級，根據(jù)神經(jīng)病學(xué)協(xié)會歐洲聯(lián)合會指南將推薦水平分為A-C。如果推薦無法獲得足夠的證據(jù)，特別小組提議其為良好實(shí)踐要點(diǎn)。關(guān)于成人和兒童室管膜瘤治療措施的特殊推薦見表1-6。臨床和神經(jīng)影像診斷室管膜瘤的臨床表現(xiàn)主要取決于患者的年齡、腫瘤位置和腫瘤大小。增強(qiáng)MRI是診斷室管膜腫瘤的可選模式。CT可以更好的顯示鈣化，鈣化最多見于室管膜下瘤。幕下室管膜瘤起源于四腦室底，幕上室管膜瘤常位于腦內(nèi)而非腦室。顱內(nèi)室管膜瘤多為相對局限的占位性病變，在T1、T2和增強(qiáng)后MRI表現(xiàn)各異，呈不同程度的強(qiáng)化。先進(jìn)的影像學(xué)模式有助于一些臨床病例的診斷或治療；但是，從文獻(xiàn)獲得的有效數(shù)據(jù)太少，不能對日常臨床實(shí)踐形成確定的推薦。彌散加權(quán)成像有益于鑒別后顱窩毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤和室管膜瘤。磁共振波譜提示膽堿升高，N-乙酰天門冬氨酸降低。磁共振灌注也許會表現(xiàn)腦血流容積值升高，有一些預(yù)后價(jià)值。脊髓室管膜瘤比彌漫型星形細(xì)胞瘤邊界更加清晰。囊腫形成和血液沉積（含鐵血黃色囊）導(dǎo)致T2低信號囊壁均提示為室管膜瘤。相關(guān)的脊髓空洞癥比較常見。粘液乳頭狀室管膜瘤（MPE）典型的位于脊髓圓錐，馬尾和終絲。室管膜腫瘤的神經(jīng)病理診斷室管膜腫瘤依據(jù)2016版CNS腫瘤WHO分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類。組織學(xué)評估主要基于HE染色及一些輔助技術(shù)，包括銀浸法識別網(wǎng)狀纖維、阿爾新藍(lán)鑒別黏液樣改變以及糖原的PAS染色。免疫組化上，室管膜瘤表現(xiàn)為GFAP和S100染色陽性，但是細(xì)胞核通常不表現(xiàn)為OLIG2陽性。核周點(diǎn)樣和胞漿內(nèi)環(huán)形的EMA染色養(yǎng)性是典型特征。細(xì)胞核表現(xiàn)RELA陽性和L1細(xì)胞粘附分子的表達(dá)可以幫助識別RELA融合陽性的室管膜瘤，然而，確診還需要通過FISH或rtPCR進(jìn)行C11orf95-RELA融合分子檢測。核表達(dá)H3K27me3缺失可以識別兒童后顱窩室管膜瘤（PF-EPN）中的一種預(yù)后不好的亞組，和PF-EPN中的組A大部分相符（見“新分子亞組”部分）。增殖活性通常使用Ki-67免疫組化染色評估；然而，各分級的明確的分界還沒有確定。CNS腫瘤的2016WHO分類標(biāo)準(zhǔn)包含5種不同的室管膜腫瘤。WHOI級的粘液乳頭型室管膜瘤組織學(xué)特點(diǎn)為方形或梭形的腫瘤細(xì)胞放射狀排列在微血管核心周圍，典型的表現(xiàn)伴血管周粘液變性。核分裂能力低。WHOI級的室管膜下室管膜瘤特點(diǎn)為纖維基質(zhì)中簇狀的輕至中度異型性、有絲分裂不活躍的細(xì)胞，多見囊變和鈣化。WHOII級室管膜瘤通常表現(xiàn)為實(shí)性的、邊界清楚的生長方式，由均一的細(xì)胞形成。2022年12月08日605
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顧松主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 腫瘤科 啊，這小朋友提問啊，啊，不是小朋友啊，這啊，這個(gè)家長提問啊，呃，胎兒試管膜像囊腫有影響吧，啊，這種情況一般來說啊，如果小的沒有影響的啊，這邊只比如說只有幾毫米啊，一公分左右啊，通常不會影響啊，如果很大啊，很大或四五公分啊，五六公分啊，這種情況不行，所以啊要根據(jù)情況看啊，如果小的話沒有問題，小的話沒有問題啊，但是要定期復(fù)查，要密切隨訪啊，如果只要不長大都不會有問題啊，通常是長大的概率還是比較低的啊，長大概率比較低啊，長大的話也做手術(shù)啊，如果小的話不影響。 下的話不影響啊，好吧，這個(gè)問題回答到這是結(jié)束。2022年11月27日74
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 摘要膠質(zhì)瘤是兒童常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤之一。越來越多的研究顯示與成人相比，有些腫瘤盡管在形態(tài)學(xué)上與成人表現(xiàn)相似，診斷名稱也一樣，但卻具有獨(dú)特的分子遺傳學(xué)特征及完全不同的生物學(xué)行為，因此兒童的腦膠質(zhì)瘤絕非成人的“微縮版”。2021年末發(fā)布的第5版世界衛(wèi)生組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中，相當(dāng)重要的修訂之一就是將兒童常見的一些彌漫性膠質(zhì)瘤單獨(dú)區(qū)分開來，并進(jìn)一步分成了兒童型彌漫性低級別膠質(zhì)瘤和兒童型彌漫性高級別膠質(zhì)瘤兩大類。而分類的依據(jù)除了組織學(xué)形態(tài)和臨床特點(diǎn)，更多地包含了分子特征。因此醫(yī)師在臨床實(shí)踐中，一定要重視分子病理診斷對兒童膠質(zhì)瘤診治的重要意義。中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤是兒童常見的實(shí)體腫瘤類型，約占所有兒童腫瘤的1/4，也是僅次于白血病的第二位兒童惡性腫瘤，而膠質(zhì)瘤是兒童常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤之一。由于其特殊的發(fā)病部位，以及目前仍然有限的治療手段，兒童的膠質(zhì)瘤即便是生物學(xué)行為良性，仍然會存在較高的致死率，或者是由于治療的不良反應(yīng)嚴(yán)重而影響兒童的生長發(fā)育和生存質(zhì)量。自2016年的《世界衛(wèi)生組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類（WHOclassificationoftumoursofthecentralnervoussystem，CNSWHO）》第4版修訂版頒布以來，近些年對膠質(zhì)瘤分子生物學(xué)的研究日漸深入，而越來越多的研究結(jié)果也顯示與成人相比，發(fā)生在兒童的膠質(zhì)瘤具有其獨(dú)特的分子遺傳學(xué)特征，有些腫瘤即便是形態(tài)學(xué)上與成人表現(xiàn)相似，診斷名稱也一樣，但卻可能具有完全不同的分子通路及生物學(xué)行為，因此兒童腦膠質(zhì)瘤絕非成人的“微縮版”。認(rèn)識到這一點(diǎn)不僅能保證精準(zhǔn)的病理診斷，也能為今后精準(zhǔn)個(gè)體化治療兒童膠質(zhì)瘤開辟新的思路。2021年末發(fā)布的第5版CNSWHO腫瘤分類，最重要的修訂之一就是將兒童常見的一些彌漫性膠質(zhì)瘤單獨(dú)區(qū)分開來，分為了兒童型彌漫性低級別膠質(zhì)瘤和兒童型彌漫性高級別膠質(zhì)瘤兩大類。而分類的依據(jù)除了病理形態(tài)和臨床特點(diǎn)，更多地包含了分子特征。因此醫(yī)師在臨床實(shí)踐中一定要重視分子病理診斷對兒童膠質(zhì)瘤診治的重要意義。一、兒童膠質(zhì)瘤的病理診斷原則發(fā)生在兒童的膠質(zhì)瘤具有自身的一些明確特點(diǎn)，即便是一些組織學(xué)形態(tài)和成人相似、按照既往的分類也同成人診斷一樣的膠質(zhì)瘤，由于其年齡、生長方式、部位的不同，其背后的分子機(jī)制也可能大相徑庭，而相應(yīng)的生物學(xué)行為和預(yù)后也不能一概而論?？偟膩碇v，對于兒童膠質(zhì)瘤的病理診斷有以下幾點(diǎn)需要注意。1.關(guān)注生長方式：兒童常見的膠質(zhì)瘤可以分為彌漫性生長和局限性生長兩大類。在第5版分類中，局限性星形細(xì)胞膠質(zhì)瘤（circumscribedastrocyticgliomas）作為單獨(dú)一大類列出，其中包括了6種腫瘤類型，雖然并不是所有的類型都常見于兒童，但相當(dāng)一部分類型好發(fā)于兒童和青少年，如毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤（pilocyticastrocytoma，PA）、星形母細(xì)胞瘤（astroblastoma）、多形性黃色星形細(xì)胞瘤（pleomorphicxanthoastrocytoma，PXA）等。這些腫瘤在影像上界限清楚，可伴有囊性變和顯著的強(qiáng)化，但這并不是惡性的指征。鏡下腫瘤組織與周圍界限也比較清晰。彌漫性生長的兒童膠質(zhì)瘤又分成低級別和高級別，可以發(fā)生在半球或中線結(jié)構(gòu)，與周圍界限不清，鏡下往往見到軟腦膜下彌漫生長、沿著血管間隙生長、沿著神經(jīng)束生長等繼發(fā)結(jié)構(gòu)。需要注意的是生長方式與預(yù)后是密切相關(guān)的，有些顯微鏡下相似的形態(tài)，如果是界限清楚的局限性生長，理論上可以完整切除，預(yù)后就會較好，而彌漫性生長則更加容易復(fù)發(fā)。2.關(guān)注腫瘤的部位：相對于成年人，更多的兒童膠質(zhì)瘤好發(fā)于中線和幕下，部位的不同也會導(dǎo)致預(yù)后的明顯差異，如一些發(fā)生在中線的彌漫性膠質(zhì)瘤，無論組織學(xué)級別如何，由于具有特定的分子改變，常常表現(xiàn)為4級腫瘤的惡性生物學(xué)行為。3.關(guān)注組織學(xué)級別：兒童膠質(zhì)瘤同樣按照WHO的組織學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn)分為1~4級。同樣的組織學(xué)分級指標(biāo)在不同的腫瘤類型中所提示的級別不同，如在室管膜瘤中出現(xiàn)壞死和血管增生，應(yīng)該被診斷為室管膜瘤3級而不是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤4級。4.關(guān)注年齡的相關(guān)性：即便均屬于兒童型的膠質(zhì)瘤，一些發(fā)生在嬰兒（1歲以內(nèi)）的腫瘤和發(fā)生在兒童、青少年的同樣形態(tài)腫瘤的預(yù)后也會有顯著不同。而這些現(xiàn)象背后原因的揭示，也得益于近些年來分子病理學(xué)的迅速發(fā)展。目前來看，相比于組織學(xué)特點(diǎn)，兒童膠質(zhì)瘤臨床上的特點(diǎn)往往和腫瘤的分子特征相關(guān)性更為顯著。二、常見兒童膠質(zhì)瘤的分子病理學(xué)進(jìn)展按照第5版CNSWHO腫瘤分類，兒童常見的膠質(zhì)瘤包括了兒童型彌漫性低級別膠質(zhì)瘤、兒童型彌漫性高級別膠質(zhì)瘤、一部分局限性星形細(xì)胞膠質(zhì)瘤和室管膜瘤。脈絡(luò)叢腫瘤也是兒童常見的類型，以往認(rèn)為也屬于膠質(zhì)瘤的范疇，但新版分類里因其具有顯著的上皮分化，不再將其放在膠質(zhì)瘤的范圍內(nèi)，而是單獨(dú)作為一類。（一）兒童型彌漫性低級別膠質(zhì)瘤（pediatric-typediffuselow-gradegliomas）兒童最常見的膠質(zhì)瘤類型是毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤，在第5版CNSWHO腫瘤新分類中將其放入局限性星形細(xì)胞膠質(zhì)瘤大類中，與之相比，兒童的彌漫性低級別膠質(zhì)瘤并不常見。其在形態(tài)上，與成人的彌漫性膠質(zhì)瘤和PA均有重疊和交叉，不存在IDH和H3基因的突變，更多的是MAPK信號通路和PI3K信號通路的激活。新分類中兒童型彌漫性低級別膠質(zhì)瘤包括了4種腫瘤類型。1.彌漫性星形細(xì)胞瘤MYB/MYBL1改變（diffuseastrocytoma，MYB-orMYBL1-altered）：是比較罕見的一類兒童低級別膠質(zhì)瘤，好發(fā)于大腦半球靠近皮質(zhì)的部位，常常和癲癇發(fā)作相關(guān)；鏡下形態(tài)較單一的腫瘤性星形細(xì)胞彌漫分布，細(xì)胞形態(tài)溫和、核分裂罕見，沒有微血管增生和壞死；通常oligo-2、SOX-10陰性表達(dá)，不表達(dá)CD34。特征性分子改變是MYB/MYBL1基因家族的結(jié)構(gòu)變異，MYB/MYBL1可以和一些伴侶基因發(fā)生融合，最常見的基因包括PCDHGA1、MMP16、MAML2等。基因的重排導(dǎo)致了其編碼蛋白的C端抑制結(jié)構(gòu)域發(fā)生了截?cái)?，從而?dǎo)致蛋白過表達(dá)，造成腫瘤的增殖和分化抑制。該類腫瘤通常顯示出良性的臨床生物學(xué)行為，WHO分級1級。2.血管中心型膠質(zhì)瘤（angiocentricglioma）：在上一版分類中歸屬于其他膠質(zhì)瘤類型，由于最常見于兒童和青少年，第5版新分類中歸入兒童型彌漫性低級別膠質(zhì)瘤。該類腫瘤好發(fā)于腦表皮層，癲癇起病多見；組織學(xué)上的顯著特征是形態(tài)單一的雙極細(xì)胞以及血管中心的生長方式；具有室管膜細(xì)胞分化的免疫表型：GFAP+，EMA點(diǎn)狀+，oligo-2-；分子層面，幾乎所有病例具有MYB-QKI基因融合，或者極少數(shù)具有MYB的擴(kuò)增或缺失等改變。該類腫瘤生長緩慢，多數(shù)僅通過手術(shù)切除可以治愈，WHO1級。血管中心型膠質(zhì)瘤典型病例病理圖患者女，19歲，右側(cè)顳葉占位1A：形態(tài)單一的雙極細(xì)胞以及血管中心的生長方式HE染色×中倍放大；1B：腫瘤細(xì)胞dot-like樣表達(dá)EMAEnVision法×高倍放大；1C：熒光原位雜交檢測MYB基因分離陽性FISH法×高倍放大3.青少年多形性低級別神經(jīng)上皮腫瘤（polymorphouslow-gradeneuroepithelialtumouroftheyoung）：青少年好發(fā)，最多見于顳葉；鏡下常常表現(xiàn)出胞質(zhì)透明、核周空暈的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤樣形態(tài)，但也可以出現(xiàn)星形細(xì)胞瘤樣的區(qū)域，甚至出現(xiàn)形態(tài)上的多形性，但缺乏壞死或微血管增生；廣泛鈣化是另一個(gè)常見特征；免疫組化往往彌漫或片狀表達(dá)CD34，提示其發(fā)生可能和異常調(diào)節(jié)的神經(jīng)前體細(xì)胞有關(guān)。分子特征主要是MAPK通路相關(guān)分子異常，主要涉及FGFR2、FGFR3或BRAF基因等，其中BRAFV600E突變占30%~40%，F(xiàn)GFR2/3基因融合占30%~40%，最近也有檢測到QKI-NTRK2等融合的報(bào)道。多數(shù)研究提示該類腫瘤預(yù)后較好（WHO1級），但目前也有個(gè)別報(bào)道如果同時(shí)伴有其他基因突變，如TP53、ATRX、PTEN、TEK，可能與其惡性轉(zhuǎn)化有關(guān)。少年多形性低級別神經(jīng)上皮腫瘤典型病例病理圖及基因檢測圖患者男，16歲，左顳葉占位2A：腫瘤細(xì)胞核圓形、胞質(zhì)空亮，呈少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤樣結(jié)構(gòu)，伴有散在鈣化HE染色×中倍放大；2B：腫瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)CD34EnVision法×中倍放大；2C：檢測出FGFR3-TACC3基因融合二代測序（NGS）法4.彌漫性低級別膠質(zhì)瘤，MAPK途徑改變（diffuselow-gradeglioma，MAPKpathway-altered）：很罕見的腫瘤類型，主要發(fā)生在兒童，形態(tài)上的特點(diǎn)是比較模糊的，主要是低級別的星形細(xì)胞瘤或少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤形態(tài)，在臨床和影像上都無特殊表現(xiàn)。定義該類腫瘤的關(guān)鍵是檢測到具有MAPK信號通路相關(guān)基因的改變。其中最常見的是FGFR1的酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域（tyrosinekinasedomain，TKD）的內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)（internaltandemduplication，ITD）或突變，或BRAFV600E突變。該組腫瘤是否屬于明確的一類腫瘤實(shí)體還不確定，因此目前WHO尚未定級，但普遍認(rèn)為其預(yù)后較好，但也有報(bào)道提示存在BRAFV600E突變或CDKN2A的純合性缺失與腫瘤進(jìn)展有關(guān)。最近，還有一些好發(fā)于兒童的特殊分子特征的膠質(zhì)瘤被文獻(xiàn)報(bào)道，如在中腦頂蓋區(qū)的膠質(zhì)瘤中發(fā)現(xiàn)較高比例的KRAS突變（尤其是G12R位點(diǎn)突變）以及BRAF（包括KIAA1549-BRAF、V600E或T599dup）改變，且甲基化分析顯示其具有獨(dú)特的甲基化譜特征。（二）兒童型彌漫性高級別膠質(zhì)瘤（pediatric-typediffusehigh-gradegliomas）包括了一組組織學(xué)3~4級的彌漫性膠質(zhì)瘤，這組腫瘤形態(tài)上的特征并不顯著，但其生物學(xué)行為和部位卻顯著相關(guān)，且其常常伴有明確的與成人不同的分子特征。在新分類中兒童型彌漫性高級別膠質(zhì)瘤包含了以下4種腫瘤類型。1.彌漫中線膠質(zhì)瘤H3K27變異型（diffusemidlineglioma，H3K27-altered）：發(fā)生在脊髓、腦干、丘腦等中線部位的一組浸潤性生長的彌漫性膠質(zhì)瘤，最初認(rèn)為其關(guān)鍵的分子改變是H3K27M的突變，導(dǎo)致組蛋白3第27位賴氨酸被甲硫氨酸替換，但隨后更多的研究顯示，除了H3K27M的突變，還存在一些其他的類似機(jī)制并最終導(dǎo)致H3K27位點(diǎn)的三甲基化修飾受到抑制，并表現(xiàn)為H3K27me3蛋白的表達(dá)缺失。根據(jù)機(jī)制的不同，目前分為4個(gè)亞型：H3.3p.K28M（K27M）突變；（2）H3.1或3.2p.K28M（K27M）突變；（3）H3野生型伴EZHIP過表達(dá)；（4）EGFR突變。2.彌漫半球膠質(zhì)瘤H3G34突變（diffusehemisphericglioma，H3G34-mutant）型：主要發(fā)生在青少年的一組半球膠質(zhì)瘤，呈現(xiàn)高級別膠質(zhì)瘤的形態(tài)，并可伴有原始神經(jīng)元成分，且常常存在彌漫性生長方式。該類腫瘤的關(guān)鍵分子改變是H3F3A基因突變導(dǎo)致組蛋白3第34位甘氨酸突變?yōu)榫彼峄蚶i氨酸（G34R/V）。這類腫瘤中oligo-2的基因座處于高甲基化狀態(tài)，因此oligo-2蛋白常陰性表達(dá)。整體預(yù)后稍好于彌漫中線膠質(zhì)瘤。彌漫半球膠質(zhì)瘤H3G34突變型典型病例病理圖患者男，15歲，左額占位3A：腫瘤細(xì)胞異型性明顯、密度增高，呈高級別膠質(zhì)瘤形態(tài)HE染色×高倍放大；3B：腫瘤細(xì)胞oligo-2陰性表達(dá)EnVision法×高倍放大；3C：腫瘤細(xì)胞核陽性表達(dá)H3G34R突變蛋白抗體EnVision法×高倍放大3.彌漫兒童型高級別膠質(zhì)瘤，H3和IDH野生型（diffusepediatric-typehigh-gradeglioma，H3-wildtypeandIDH-wildtype）：這類腫瘤的發(fā)生部位和臨床表現(xiàn)均沒有明確的特征性，組織學(xué)上表現(xiàn)為高級別膠質(zhì)瘤形態(tài)，典型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤樣或原始未分化的結(jié)構(gòu)均可見到，免疫表型不同程度表達(dá)膠質(zhì)細(xì)胞標(biāo)記物，或者神經(jīng)元標(biāo)記物。基本的分子特征是H3和IDH野生型，同時(shí)可以伴有其他一些分子改變，包括：PDGFRA擴(kuò)增/突變、TP53突變、NF1改變、EGFR擴(kuò)增/突變或MYCN擴(kuò)增等。目前根據(jù)特征性甲基化譜分為pHGGRTK1、pHGGRTK2、pHGGMYCN三型。pHGGRTK1型中最常見PDGFRA的擴(kuò)增；pHGGRTK2型最常見EGFR擴(kuò)增和TERT啟動子的突變；pHGGMYCN型常見MYCN擴(kuò)增。該類型鑒別診斷廣泛，基本要排除其他一些特定分子特征的高級別膠質(zhì)瘤，明確診斷需要甲基化譜分析或二代測序（next-generationsequencing，NGS）的檢測。4.嬰兒型半球膠質(zhì)瘤（infant-typehemisphericglioma）：最近的研究發(fā)現(xiàn)，60%~80%發(fā)生在嬰兒半球的高級別膠質(zhì)瘤可以特征性地檢測到多個(gè)融合基因，這些基因多與RTK信號通路相關(guān)，包括了ALK、ROS1、NTRK和MET基因融合。發(fā)生在嬰兒的高級別膠質(zhì)瘤雖然形態(tài)上可能顯示較強(qiáng)的異型性，但與兒童和青少年相比，預(yù)后要更好一些，5年存活率40%~50%，且常是單個(gè)基因驅(qū)動，適合靶向治療。（三）兒童常見的局限性星形細(xì)胞膠質(zhì)瘤（circumscribedastrocyticgliomas）該類腫瘤在影像上表現(xiàn)為局限性的生長，顯微鏡下腫瘤組織與周圍正常腦組織界限也比較清楚，因此理論上通過外科手術(shù)的完整切除可以達(dá)到治愈。分子水平上均為IDH野生型，且常有特定的分子特征。PA是兒童最常見的局限性星形細(xì)胞膠質(zhì)瘤，也是最常見的兒童膠質(zhì)瘤類型，預(yù)后很好，10年存活率超過90%。PA具有獨(dú)特的形態(tài)特征，包括雙相生長方式、Rosenthal纖維、嗜酸性顆粒小體、微血管增生及一些退行性改變。分子改變主要是MAPK通路相關(guān)，最常見的是BRAF-KIAA1549的融合，其他涉及的基因還包括NF1的胚系突變（最常見于神經(jīng)纖維瘤?、裥停?、BRAF突變、K-RAS突變、FGFR1的突變或融合等，還有NTRK和RAF1融合的報(bào)道。研究還發(fā)現(xiàn)不同部位的PA分子特征和甲基化表型均有所不同，如BRAF-KIAA1549最常見于小腦半球，BRAFV600E突變則最常見于幕上，F(xiàn)GFR1的改變可見于多種解剖部位。值得一提的是PA的分子改變和一些兒童型低級別彌漫性膠質(zhì)瘤是可以有交叉重疊的，因此，單純的依靠某一個(gè)分子特征來診斷是非常不可取的，生長方式和形態(tài)學(xué)表現(xiàn)在鑒別診斷時(shí)也極為重要。另外一個(gè)常見于兒童的局限性膠質(zhì)瘤是星形母細(xì)胞瘤伴MN1改變（astroblastoma，MN1-altered），在上一版分類中星形母細(xì)胞瘤歸于“其他膠質(zhì)瘤”一組，近期研究發(fā)現(xiàn)其特征性的MN1改變，因此新版定義中增加分子特征。星形母細(xì)胞瘤形態(tài)上具有圍血管生長方式、血管周圍無核區(qū)、假菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)、間質(zhì)玻璃樣變等特點(diǎn)，需要和室管膜瘤、上皮樣膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、PXA等鑒別，但其獨(dú)特的分子特征可以有助于診斷。位于22q12.1的MN1基因改變主要是和Xp22.13的BEND2基因發(fā)生融合，但也有和其他一些配體基因融合的報(bào)道。該類腫瘤目前沒有給予WHO分級，但有限的資料顯示具有MN1改變的星形母細(xì)胞瘤雖然可以出現(xiàn)復(fù)發(fā)，但總體預(yù)后仍然較好。星形母細(xì)胞瘤伴MN1改變典型病例病理圖患者女，10歲，右額顳占位4A：腫瘤細(xì)胞周圍血管周圍放射狀排列呈菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)HE染色×高倍放大；4B：部分腫瘤細(xì)胞胞膜和胞質(zhì)陽性表達(dá)EMAEnVision法×高倍放大；4C：熒光原位雜交檢測提示MN1基因分離陽性FISH法×高倍放大（四）室管膜瘤（ependymoma）室管膜瘤可以發(fā)生在任何年齡，但兒童好發(fā)，在兒童常見腦腫瘤中排第三位，兒童的室管膜瘤最常見于幕下，70%發(fā)生在后顱凹。傳統(tǒng)的室管膜瘤根據(jù)細(xì)胞密度、核分裂、血管增生和壞死等指標(biāo)劃分為Ⅱ~Ⅲ級（間變性室管膜瘤），但多年的臨床實(shí)踐已經(jīng)證實(shí)，組織學(xué)的分級對臨床預(yù)后方面的指導(dǎo)作用甚微。2016年的WHO室管膜腫瘤分類中雖然仍然保留了以往的分級，但已經(jīng)提出了一種結(jié)合了發(fā)病年齡、解剖部位和DNA甲基化譜分析的九分類分子分型。第5版的WHO分類中將室管膜腫瘤分為10個(gè)類型，其中對于室管膜下瘤和黏液乳頭型室管膜瘤，目前的研究提示其形態(tài)學(xué)和甲基化譜分類、臨床相關(guān)性之間的關(guān)系均不明確，也不確定分子表型是否優(yōu)于形態(tài)學(xué)分類，因此對于這兩種腫瘤仍然按照形態(tài)學(xué)分別列為兩種類型。室管膜瘤首先按解剖部位分為3組：幕上（supratentorial，ST）、后顱窩（posteriorfossa，PF）及脊髓（spinalcord，SC）。幕上室管膜瘤中存在兩個(gè)高頻的融合基因，ZFTA（C11orf95）-RELA融合基因和YAP1-MAMLD1融合基因，這兩組幕上室管膜瘤在臨床特征上存在差異，前者兒童、青少年和成人均可發(fā)生，預(yù)后較差；后者多見于幼兒（3歲以下），預(yù)后相對較好，因此分出ST-ZFTA與ST-YAP1兩種亞型。后顱窩室管膜瘤中沒有發(fā)現(xiàn)特異的基因改變，但通過甲基化譜可將其分為PFA和PFB兩種類型。PFA型室管膜瘤好發(fā)于嬰兒和幼童，而PFB型常見于大齡兒童和成人。多數(shù)研究顯示PFA型室管膜瘤預(yù)后相對較差，通過免疫組化檢測到H3K27me3的表達(dá)缺失可以協(xié)助區(qū)分。脊髓室管膜瘤更多見于成年人，其中存在一組伴MYCN擴(kuò)增且預(yù)后不良，因此作為一個(gè)獨(dú)立的類型列出。綜上可以看出，發(fā)生在兒童的膠質(zhì)瘤雖然在組織學(xué)形態(tài)上與成人相比沒有明顯的不同，但是卻具有非常復(fù)雜、截然不同的分子遺傳學(xué)的改變，且這些改變常常和腫瘤的部位和年齡具有相關(guān)性，并產(chǎn)生不同的生物學(xué)預(yù)后。因此在臨床工作中一定要重視兒童膠質(zhì)瘤的分子病理檢測，加強(qiáng)相關(guān)分子檢測平臺的建設(shè)，從而對這類兒童的腦腫瘤做到更加精準(zhǔn)的診治。2022年06月15日1853
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李光宇主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 神經(jīng)外科 椎管內(nèi)腫瘤占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的15%，其中髓內(nèi)腫瘤（intramedullary tumor）占椎管內(nèi)腫瘤的25%。髓內(nèi)腫瘤位于脊髓內(nèi)部，和其他部位的腫瘤一樣可以分為原發(fā)和繼發(fā)兩種，其中原發(fā)于脊髓組織的原發(fā)性腫瘤多見，包括室管膜瘤，星形細(xì)胞瘤，血管母細(xì)胞瘤，膽質(zhì)瘤和海綿狀血管瘤等，繼發(fā)性腫瘤大多來源于肺部腫瘤等其他臟器腫瘤的轉(zhuǎn)移。髓內(nèi)腫瘤中室管膜瘤最常見，發(fā)病部位頸胸段最常見。 脊髓本身的體積有限，代償能力較差，內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，功能重要，因此髓內(nèi)腫瘤的癥狀比髓外腫瘤嚴(yán)重，治療風(fēng)險(xiǎn)較髓外腫瘤大。室管膜瘤常見于中年患者， 男性多見，病程較長發(fā)展緩慢，其癥狀常以感覺，運(yùn)動和括約肌障礙發(fā)病， 常合并脊髓空洞，甚至腦積水。輔助檢查除了X線片，CT外，最有效的是磁共振掃描。 室管膜瘤低度惡性，和脊髓的邊界常較為清晰，全切的可能性較大，因此脊髓的室管膜瘤治療手術(shù)是首選。 髓內(nèi)腫瘤的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，操作較為復(fù)雜，因此很多的神經(jīng)外科醫(yī)師存在顧慮，尤其是對神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較輕微的患者無論是醫(yī)生還是患者手術(shù)的意愿都不是很強(qiáng)烈。然而研究表明髓內(nèi)腫瘤患者的預(yù)后和術(shù)前的狀態(tài)存在明確的關(guān)系，因此在發(fā)現(xiàn)脊髓室管膜瘤時(shí)應(yīng)該盡早手術(shù)治療。病例： 65歲，女性。雙下肢無力多年，加重3個(gè)月，伴有大小便輕度障礙。MRI提示頸6-7髓內(nèi)腫瘤，伴有脊髓空洞。 完善各項(xiàng)檢查，全麻下行髓內(nèi)室管膜瘤切除，內(nèi)固定植骨融合術(shù)。 術(shù)中腫瘤整塊切除。術(shù)后患者恢復(fù)良好，術(shù)后一周復(fù)查腫瘤全切，脊髓空洞減小。 兩周出院時(shí)下肢肌力有所好轉(zhuǎn)，隨訪復(fù)查中。2021年09月30日1011
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2021年09月19日758
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羅忠平主任醫(yī)師 湘南學(xué)院附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 專家簡介：羅忠平，現(xiàn)任湘南學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科主任、學(xué)術(shù)帶頭人、主任醫(yī)師。郴州市抗癌協(xié)會神經(jīng)腫瘤專業(yè)委員會主委，湖南省神經(jīng)科學(xué)委員會理事，湖南省腦與腦健康委員會常委，湖南省健康宣教委員會委員，湖南省加速康復(fù)神經(jīng)外科委員會委員，郴州市神經(jīng)外科專業(yè)委員會副主委、郴州市外科專業(yè)委員會、微創(chuàng)外科專業(yè)委員會委員。國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試考官，郴州市傷殘鑒定、醫(yī)療事故鑒定委員會專家。擅長顱腦腫瘤、腦血管病、顱腦損傷、功能神經(jīng)外科疾病的診治。在腦、椎管腫瘤行顯微手術(shù)，三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣行微血管減壓手術(shù)，三叉神經(jīng)痛行半月神經(jīng)節(jié)球囊壓迫術(shù)，顱內(nèi)動脈瘤行開顱夾閉及血管內(nèi)栓塞手術(shù)，腦干出血行開顱及穿刺手術(shù)等方面經(jīng)驗(yàn)豐富。患者小蔣，男，24 歲，半年前開始出現(xiàn)頭暈，嘔吐，腳后跟麻木，雙眼視力進(jìn)行性下降并重影。最近一個(gè)月癥狀加重，于是小蔣慕名來到湘南學(xué)院附屬醫(yī)院尋求治療。經(jīng)MR檢查提示四腦室、三腦室及左側(cè)側(cè)腦室占位，考慮室管膜瘤。神經(jīng)外科羅忠平主任與團(tuán)隊(duì)充分討論，采用顯微神經(jīng)外科技術(shù)和神經(jīng)電生理檢測技術(shù)，為其成功切除腫瘤，術(shù)后癥狀消失，小蔣恢復(fù)良好。室管膜瘤是起源于腦室或脊髓中央管室管膜細(xì)胞的腫瘤，多見于兒童及青年，腫瘤大多位于腦室內(nèi)，尤其是第Ⅳ腦室底，并且常常并發(fā)梗阻性腦積水。室管膜瘤根據(jù)病理結(jié)果，分1～4級，隨著級別的提高惡性程度逐漸增高。良性的室管膜瘤一般生長緩慢，病程較長，癥狀逐漸出現(xiàn)。而間變型或惡性室管膜瘤，腫瘤生長較為迅速，患者病程較短。腫瘤瘤部位不同，臨床癥狀有很大差別，但任何部位的室管膜瘤患兒中最常見的體征是視乳頭水腫，導(dǎo)致視力下降。因腫瘤位于腦室系統(tǒng)，易阻塞腦脊液循環(huán)通路，從而出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀（頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫）。此外，幕上腫瘤可有局部運(yùn)動功能障礙、視力障礙和癲癇。頸部疼痛、僵硬是幕下室管膜瘤常見的癥狀，可能與腫瘤侵犯頸神經(jīng)根有關(guān)。共濟(jì)失調(diào)在幕上和幕下病變均可見到。頭顱CT與MRI對室管膜瘤有很大診斷價(jià)值。手術(shù)全切腫瘤是室管膜瘤的首選治療方案。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)的成功率有極大提高。由于室管膜瘤呈膨脹性生長，邊界相對清晰，多數(shù)可做到腫瘤全切除。難以做到腫瘤全切者，次全切除亦可獲得良好的治療效果。室管膜瘤對放療中度敏感，一般來說，不論腫瘤是否全切均應(yīng)進(jìn)行術(shù)后放療，有助于改善病人的預(yù)后。化療的敏感性差，但對復(fù)發(fā)或不宜行放療的幼兒患者，化療仍不失為一重要的輔助治療手段?？傊?，室管膜瘤一般生長緩慢，病程較長，但不處理的話，腫瘤會持續(xù)性生長，導(dǎo)致病情的逐漸加重。手術(shù)仍然是室管膜瘤治療的首選方法。腫瘤切除得越干凈，術(shù)后復(fù)發(fā)越慢，病人的預(yù)后越好，放化療是手術(shù)治療的重要輔助手段。2021年05月14日1368
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柯超副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 神經(jīng)外科 今年27歲的楊小姐在門診復(fù)查的腦部磁共振片已經(jīng)看不到腫瘤了，但在3年前，她卻有一個(gè)致命的腦腫瘤。楊小姐3年前剛大學(xué)畢業(yè)不久參加工作，慢慢出現(xiàn)頸部疼痛，四肢麻木的現(xiàn)象，剛開始楊小姐并沒有太在意，以為是自己電腦手機(jī)等使用時(shí)間太長，長期作為“低頭族”所致。后來這些情況逐漸加重，就在當(dāng)?shù)刈隽艘粋€(gè)頸椎的磁共振檢查，這一下就發(fā)現(xiàn)了腦腫瘤的“尾巴”已經(jīng)伸到了頸椎，進(jìn)一步腦部的磁共振看到了腫瘤的全貌，是一個(gè)從腦部幕下四腦室一直到頸椎第二節(jié)段的巨大腫瘤。這個(gè)腫瘤壓迫腦干和高位的頸隨，隨時(shí)可能影響到呼吸心跳中樞，導(dǎo)致致命的后果。楊小姐來到中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科后，柯超副主任醫(yī)師接診了她并很快為她實(shí)施了腫瘤切除手術(shù)。腫瘤生長的范圍很廣泛，從腦內(nèi)一直延伸到了頸部，手術(shù)切除難度大；腫瘤與腦干粘連的范圍廣泛，部分區(qū)域直接生長在腦干，手術(shù)可能導(dǎo)致腦干功能影響而引起嚴(yán)重的功能障礙甚至致命后果；同時(shí)腫瘤還將血管包裹在內(nèi)，給徹底切除腫瘤造成了不小的麻煩。但在楊小姐的信任和手術(shù)團(tuán)隊(duì)精心配合下下，手術(shù)過程很順利。手術(shù)后的病理診斷是：室管膜瘤，大部分是WHO II級，局灶呈間變性改變（WHO III級），Ki67局灶熱點(diǎn)區(qū)域10%。室管膜瘤在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中并不少見，占到籠統(tǒng)意義上膠質(zhì)瘤的不到十分之一，它既可以生長在腦內(nèi)，也可以生長在脊髓內(nèi)。它也可以發(fā)生于各個(gè)年齡階段，但是常見于兒童和青少年。雖然都是室管膜瘤，但是它生長在不同年齡階段的人群，在腦部不同的部位，不同的病理分級以及不同的腫瘤分子特征，腫瘤的治療方法和治療效果也不盡相同。所以存在嬰幼兒室管膜瘤與青少年室管膜瘤的區(qū)別，在腦內(nèi)天幕上室管膜瘤與天幕下室管膜瘤的區(qū)別，病理分級II級與III級室管膜瘤的區(qū)別，以及室管膜瘤中特定分子特征與沒有這些分子特征改變的區(qū)別，這些區(qū)別不僅影響室管膜瘤治療的方法，還決定病人的治療效果。手術(shù)切除腫瘤是治療室管膜瘤的第一步也是非常重要的一步，手術(shù)的目的除了明確室管膜瘤的診斷外，手術(shù)對腫瘤的切除程度與預(yù)后密切相關(guān)。簡單的說，手術(shù)對腫瘤切除越徹底，手術(shù)后腫瘤越不容易復(fù)發(fā)，生存的時(shí)間也就越長。除了手術(shù)對腫瘤的切除程度，病人手術(shù)前一般狀態(tài)比較好，腫瘤生長在腦部幕下也是預(yù)后好的指標(biāo)。但是，由于室管膜瘤生長時(shí)常常侵犯或粘連腦干，包裹血管，使得這部分腫瘤如果切除會直接導(dǎo)致病人嚴(yán)重的致殘甚至致死的后果，這樣即使徹底切除了腫瘤，手術(shù)也沒有意義了。為了保證病人的安全，部分的室管膜瘤實(shí)際手術(shù)是難以完全切除的。室管膜瘤如果通過手術(shù)切除徹底了，部分病人甚至不需要后續(xù)的治療就能取得不錯(cuò)的效果，但是這也需要結(jié)合病人的年齡、腫瘤級別等具體情況來決定。成人室管膜瘤手術(shù)后如果是三級，無論是否切除徹底都需要放療，如果是二級則在腫瘤有殘留時(shí)才放療，腫瘤切除徹底可以不用放療；但兒童的室管膜瘤不論二級或三級手術(shù)后都需要放療。總體來說，室管膜瘤預(yù)后還算可以，文獻(xiàn)報(bào)道5年生存率83.4%，10年生存率可達(dá)79.1%。楊小姐的室管膜瘤是WHO III級的間變室管膜瘤，所以在手術(shù)后進(jìn)行了放療。楊小姐的恢復(fù)還不錯(cuò)，所以在放療后不久，楊小姐又回歸到了正常的工作和生活當(dāng)中。那么，楊小姐的室管膜瘤是否就是徹底治愈了呢？客觀的來看，還是有復(fù)發(fā)的可能性。雖然有室管膜瘤總體的生存時(shí)間數(shù)據(jù)，但是要判斷具體的一個(gè)室管膜瘤是否復(fù)發(fā)以及多長時(shí)間復(fù)發(fā)還是比較困難的，除了手術(shù)切除程度，病人的年齡和一般狀態(tài)、腫瘤生長部位，病理級別等因素外，近年最新的研究發(fā)現(xiàn)更準(zhǔn)確的亞型分型以及腫瘤的分子特征也是影響病人生存時(shí)間的一個(gè)重要因素。PF-EPB-A型常見于嬰幼兒，腫瘤因?yàn)橥鈧?cè)生長的方式而難以完全切除，容易復(fù)發(fā)。PF-EPB-B型室管膜瘤多見于年齡稍大的青少年，預(yù)后相對較好，很大一部分這類型的室管膜瘤在手術(shù)切除徹底后，即使沒有放療也不復(fù)發(fā)。腦部幕上室管膜瘤如果存在RELA基因融合，是預(yù)后比較差的一類幕上室管膜瘤（ST-EPN-RELA），即使腫瘤切除比較徹底也容易復(fù)發(fā)，5年內(nèi)三分之二以上復(fù)發(fā)，5年生存率75%；而常見于年齡稍大的YAP1基因融合的室管膜瘤則是一類預(yù)后比較好的室管膜瘤類型（ST-EPN-YAP1）； 另外1q染色體擴(kuò)增也是預(yù)后不好的一個(gè)獨(dú)立指標(biāo)。室管膜瘤有一定的復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)的室管膜瘤如何治療呢？這需要根據(jù)腫瘤和病人的實(shí)際情況選擇再次手術(shù)或者放療，化療的作用不肯定，但是可以作為最后的治療選擇。2021年04月06日1214
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