食管狹窄

患者小雅（化名），青年女性，因誤服強堿致腐蝕性食管狹窄，無法正常進食，重度營養(yǎng)不良。于北京等各大省市級醫(yī)院就診，做過多次內(nèi)鏡下切開、擴張、支架置入等治療，未能治療成功。患者長時間只能靠胃管勉強維持營養(yǎng)，身體虛弱，心理負(fù)擔(dān)很重，無法正常工作和生活?；颊呒凹覍俳?jīng)多方了解打聽，抱著一線希望到中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科邢象斌醫(yī)生門診就診。經(jīng)過詳細(xì)病情分析討論，結(jié)合多年難治性食管狹窄的治療經(jīng)驗，邢象斌醫(yī)生團隊為其量身定制超級微創(chuàng)治療方案。在醫(yī)患共同努力下，經(jīng)過精心的治療，目前小雅恢復(fù)正常飲食，體重明顯增加。此外，小雅在治療尾聲成功找到了工作，更加可喜的是，還懷上了健康寶寶！邢象斌醫(yī)生已完成多例難治性食管狹窄患者的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療，療效確切，患者恢復(fù)良好。邢象斌，中山一院消化科，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，擅長消化內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療。如需就診，可登錄邢象斌醫(yī)生網(wǎng)站https://xxbken.haodf.com免費預(yù)約。

引言近日，由廣婦兒增城院區(qū)新生兒外科何秋明、鐘微、王哲等主任領(lǐng)銜，聯(lián)合麻醉科、PICU等平臺科室，突破重重困難順利完成了增城院區(qū)首例復(fù)雜空腸代食管手術(shù)，該手術(shù)因其難度大風(fēng)險高，被譽為食管手術(shù)“高峰”之一，現(xiàn)患兒已順利出院！一次誤食換四年難安4年前的冬天，1歲的小宇（化名）誤食了工業(yè)燒堿，經(jīng)過搶救雖然暫時保住了生命，然而孩子的食管卻因為化學(xué)腐蝕造成了嚴(yán)重的狹窄。即便這些年小宇的父母如履薄冰般悉心照料，可是從悲劇發(fā)生的那一刻，無情的命運之輪就朝著終點勢不可擋地滾滾向前：漸漸的，小宇的食管因為瘢痕增生，狹窄到幾乎完全閉合了，甚至連水也難以下咽。日益加重的吞咽困難給小宇一家蒙上了重重陰霾。反反復(fù)復(fù)7次食道狹窄球囊擴張術(shù)的手術(shù)記錄寫滿了孩子和家庭的痛苦。這次意外完全剝奪了小宇享受美食的權(quán)利，那些尋常孩子都能隨意入口的食物，稍有不慎就要卡在小宇反復(fù)狹窄的食管里動彈不得。和醫(yī)生們談及那一次次深夜沖去急診的慘痛經(jīng)歷，總是笑瞇瞇又樂觀堅強的小宇媽媽也皺緊了眉頭，雙眼泛起淚光。像小宇這樣，在1-3歲智力發(fā)展快好奇心強，識別危險能力不足的幼兒期，因吞食強腐蝕性物質(zhì)造成長段食管全層損傷，導(dǎo)致頑固性食管狹窄的孩子并不少見。反復(fù)的食管擴張只能短時間緩解癥狀，而切除狹窄后，長段食管缺失難以替代。由于極其棘手，國內(nèi)有能力針對于此開展根治性手術(shù)的團隊少之又少。新生兒外科帶來新的轉(zhuǎn)機隨著病情進展，小宇需要球囊擴張來暫時緩解狹窄的時間間隔越來越短，厚重的瘢痕即便暫時被球囊撐開，也會變本加厲地迅速反撲回來。當(dāng)所有人都一籌莫展之際，小宇父母找到了新生兒外科的何秋明主任，“由于我們團隊對于長段缺失型食道閉鎖有著豐富的治療經(jīng)驗，能夠幫他解決問題!”何主任的一句話，給這個瀕臨絕望的家庭帶來了甘霖般的希望和信心。?“當(dāng)下只有手術(shù)治療能夠從根本上解決小宇的問題，手術(shù)難度大，風(fēng)險高，但只要您愿意相信我們，我們一定會為孩子竭盡全力?！?家長選擇了信任，我們也沒辜負(fù)這份沉甸甸的信任。?作為中南國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心最具實力的外科團隊之一，我院新生兒外科已成功完成數(shù)例相關(guān)手術(shù)，也是國內(nèi)兒外科第一個采用微創(chuàng)術(shù)式完成此類手術(shù)的團隊。經(jīng)過反復(fù)評估及討論，最終決定分兩期完成小宇的空腸代食管手術(shù)。本次住院擬完成最具挑戰(zhàn)的第一步，即空腸-頸段食管吻合+空腸-空腸端側(cè)吻合+胃造瘺術(shù)（如圖示）。I期手術(shù)困難重重，高水平團隊協(xié)作保平安對于小宇來說，治療難點主要在于切除狹窄病變的長段食管，選擇合適長度的空腸來替代缺失的食管，并在保障空腸血液供應(yīng)的情況下，把空腸從腹腔轉(zhuǎn)移到胸腔，并上提到頸部與那里的食管殘端吻合。由于歷盡險阻長途跋涉到頸部的空腸像“橡筋”一樣被拉伸，存在一定回縮的張力，且有暫時性血液供應(yīng)障礙，因此極大可能出現(xiàn)頸部吻合口愈合不良形成瘺道，嚴(yán)重時替代食管的空腸還可能缺血壞死，一旦發(fā)生則手術(shù)前功盡棄，甚至危及生命。即便有先前豐富的成功經(jīng)驗奠定基礎(chǔ)，科內(nèi)依然不敢有一絲懈怠。在鐘微主任的主持下，手術(shù)前團隊組織了多次多學(xué)科會議，事無巨細(xì)做好各種預(yù)案。然而，術(shù)中的困難還是讓手術(shù)醫(yī)生們倒吸一口涼氣：反復(fù)擴張導(dǎo)致小宇的食管周圍嚴(yán)重疤痕增生，食管與氣管如水泥澆筑一般粘在一處，食管從頸部開始就幾近完全毀損無法保留。在長達(dá)18h如同拆除炸彈一般險象環(huán)生的手術(shù)中，麻醉科余高鋒主任帶領(lǐng)的麻醉團隊和手術(shù)室護理團隊為小宇一路嚴(yán)密保駕護航，為保障手術(shù)操作安全及術(shù)后恢復(fù)奠定了堅實的基礎(chǔ)。從白天做到清晨，新生兒外科鐘微主任、何秋明主任及王哲副主任帶領(lǐng)一眾?？漆t(yī)生不知晝夜地完成了這一場決定命運的車輪戰(zhàn)。術(shù)后，武志遠(yuǎn)主任帶領(lǐng)的PICU團隊為小宇從手術(shù)創(chuàng)傷中康復(fù)、突破感染大關(guān)提供了強力保障，在與新生兒外科密切合作中，最大化推進了小宇術(shù)后恢復(fù)進程，保障了一期手術(shù)的滿意成果。時至今日，輕舟已過萬重山，小宇已揮舞著小手與我們一一告別，平安出院。現(xiàn)在，小宇不僅能美滋滋地經(jīng)口暢飲，還可以暫時經(jīng)胃造瘺進食豐富多樣食物。小小社牛體質(zhì)的小宇還收獲了病區(qū)一眾醫(yī)護人員的疼愛，在繁忙的工作中為我們帶來了許許多多的笑語與溫情。小宇，希望你快快康復(fù)，我們相約2月后再見，屆時完成二期手術(shù)，小宇就又可以像尋常孩童般自由品嘗千千萬萬種美食了?？偨Y(jié)???關(guān)關(guān)難過關(guān)關(guān)過，步步難行步步行。作為國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心（中南）的實力團隊，在多學(xué)科高水平的強力協(xié)作下，新生兒外科經(jīng)過四十年的?？瓢l(fā)展，在食管重建方面，從食管畸形的胎兒期診斷到生后治療、從開放術(shù)式到微創(chuàng)術(shù)式，實現(xiàn)了跨越式進步，尤其是食管替代手術(shù)已達(dá)國際先進水平。未來我科將肩負(fù)起自身使命，積極應(yīng)對疑難病例，助力這些遭遇重大變故的家庭渡過難關(guān)?，F(xiàn)增城院區(qū)已建設(shè)穩(wěn)健的多學(xué)科聯(lián)合治療平臺，可以為更多的復(fù)雜病例帶來福音。

食管狹窄是指各種原因?qū)е碌氖彻苋袒蚓植抗芮蛔兗?xì)，變窄，使得食物不能正常通過。常伴有吞咽困難，哽咽感，只能進食粥、牛奶等流食，嚴(yán)重者喝水都會吐出來。一般認(rèn)為食管的直徑＜1cm可定義為需要治療的狹窄。從導(dǎo)致狹窄的疾病性質(zhì)上，可以分為良性狹窄和惡性狹窄。良性狹窄多由環(huán)周食管早癌內(nèi)鏡治療術(shù)后、外科術(shù)后吻合、炎癥性病變（如反流性食管炎導(dǎo)致的狹窄）、腐蝕性損傷（比如誤服潔廁靈等）丶放射性損傷等原因引起。食管惡性狹窄常見于食管癌，也可由非食管惡性腫瘤（比如肺癌）外壓導(dǎo)致對于食管的狹窄，內(nèi)鏡下治療仍是首選，主要包括內(nèi)鏡下的擴張、支架置入，狹窄切開、藥物注射等。內(nèi)鏡下擴張治療內(nèi)鏡下擴張的目的是增加狹窄部位的直徑，從而緩解吞咽困難。可以使用探條或者球囊進行擴張，擴張前需要了解狹窄部位的位置、長度和范圍。內(nèi)鏡下擴張的并發(fā)癥主要有穿孔、出血、胸痛和菌血癥。內(nèi)鏡下擴張的主要缺點是擴張受力均勻，特別容易撕裂薄弱部位，從而引起穿孔。因此目前在一些大的內(nèi)鏡中心被內(nèi)鏡下切開取代。如下圖所示為反流性狹窄及球囊擴張治療。2.內(nèi)鏡下支架置入支架相當(dāng)于一個撐開器，起到塑形的作用；為了取出方便，一般都采用可回收覆膜支架，支架置入常見的并發(fā)癥包括移位、肉芽組織增生致難以取出、胸骨后疼痛、出血、穿孔和吸入性肺炎等。對于惡性疾病，一般采用金屬支架。3.內(nèi)鏡下切開術(shù)治療使用切開刀，從內(nèi)鏡的話檢孔道進入食管內(nèi)，尋找需要切開的地方，通電后進行切開。包括了放射狀切開，縱行切開。內(nèi)鏡下切開術(shù)由于選擇在狹窄較厚，瘢痕較重的位置進行切開，更加精準(zhǔn)，因此其并發(fā)癥相對于擴張反而更少，同時擴張治療一般都要求擴張要循序漸進，而切開通?？梢砸回榷停洳l(fā)癥反而要少，其成本反而更低；對于食管腐蝕性損傷導(dǎo)致的復(fù)雜狹窄，特別是長段狹窄，其優(yōu)勢更加明顯。當(dāng)然，相對擴張來講，對操作者的技術(shù)要求更高，這也是這種治療目前僅在少數(shù)醫(yī)院開展的原因。我們近期對1例狹窄長度達(dá)10cm的患者成功進行了切開，有效地緩解了患者吞咽困難等癥狀。4.內(nèi)鏡下藥物注射治療內(nèi)鏡下藥物注射主要作為其他內(nèi)鏡治療的輔助治療措施，主要起到減少瘢痕愈合的作用；一般不單獨應(yīng)用。.綜上，食管狹窄治療的各種方法均有優(yōu)缺點。臨床工作中應(yīng)綜合狹窄的病因、程度、醫(yī)生經(jīng)驗、患者的意愿等選擇最適宜的治療方法。其他狹窄也可以采取類似治療。目前我科已經(jīng)開展各種狹窄的治療，特別是吻合口狹窄，復(fù)雜的長段食管狹窄等的切開治療。下面的2個小視頻，一個是食管空腸吻合口狹窄切開治療，另一個是一例腐蝕性長段食管狹窄切開并支架置入。門診時間北京大學(xué)人民醫(yī)院西直門院區(qū)周二下午，周日下午馮桂建（本文是由本團隊李筱嫕醫(yī)生主體撰寫）

患者，中年男性，5歲時因誤吞硫酸致腐蝕性食管狹窄，飲食勉強維持，營養(yǎng)狀況欠佳，后全家移民澳洲。去年因吞咽困難加重，于澳洲當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，接受治療后出現(xiàn)食管瘺，住進重癥監(jiān)護室一個月，做了兩次開刀手術(shù)（胸部和腹部），對身心影響較大，也造較重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。患者出院后食管狹窄加重，只能進食少量流質(zhì)，平素主要通過空腸營養(yǎng)管給營養(yǎng)，難以滿足每天正常營養(yǎng)的需求，患者為求進一步診治專程回國治療?；颊呋貒敖?jīng)多方了解，后由人推薦至邢象斌醫(yī)生門診就診。經(jīng)過詳細(xì)分析病情，結(jié)合多年難治性消化道狹窄的治療經(jīng)驗，邢象斌醫(yī)生為其量身定制內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療方案。在醫(yī)患共同努力下，經(jīng)過數(shù)月的治療，患者恢復(fù)正常飲食，營養(yǎng)狀況明顯改善，已順利返回澳洲與家人團聚。邢象斌醫(yī)生已完成多例難治性食管狹窄患者的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療，療效確切，患者恢復(fù)良好。邢象斌，中山一院消化科，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，擅長消化內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療。如需就診，可登錄邢象斌醫(yī)生網(wǎng)站https://xxbken.haodf.com免費預(yù)約。

近日，西安市胸科醫(yī)院消化中心為一位十二指腸球部潰瘍狹窄的患者成功實施“十二指腸球降部狹窄球囊擴張”術(shù)，采用微創(chuàng)方法使患者避免手術(shù)且達(dá)到了同樣的治療效果，減少了患者的創(chuàng)傷和痛苦，給更多的消化道狹窄的患者帶來了福音。 家住藍(lán)田的李先生，于半年前診斷為十二指腸潰瘍伴狹窄，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院保守治療，效果不佳。李先生先后輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，治療未果，因長期無法正常進食，痛苦不斷加劇。后經(jīng)多方打聽來我院就診。 盧王主任給予李先生內(nèi)鏡檢查，提示胃內(nèi)大量潴留物，嚴(yán)重影響觀察。十二指腸球降部變形狹窄，內(nèi)鏡無法通過，內(nèi)鏡下取活檢后遂退鏡。隨即翻閱患者既往檢查資料，給予進一步完善各項抽血化驗、胃腸減壓洗胃治療及全腹增強CT掃描，病理結(jié)果提示黏膜組織慢性炎，檢查結(jié)果提示十二指腸狹窄為炎癥所致，診斷為十二指腸球降部狹窄。 針對消化道狹窄，目前有非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種方法，非手術(shù)治療主要包括應(yīng)用各種器械、氣囊等行擴張治療，以擴張狹窄環(huán)，解除狹窄導(dǎo)致的梗阻癥狀；手術(shù)治療有改道可能，因患者狹窄部位位于十二指腸，且為良性病變，如行十二指腸手術(shù)治療，手術(shù)難度大，并發(fā)癥多，術(shù)后生活質(zhì)量較差。結(jié)合患者的病情，盧王主任與患者家屬充分溝通并與外科治療團隊制定了詳細(xì)的診療方案，決定為患者施行十二指腸狹窄球囊擴張術(shù)。 手術(shù)由盧王主任操作，經(jīng)過全體醫(yī)療團隊20分鐘的努力，成功為李先生施行了十二指腸狹窄球囊擴張術(shù)，過程順利。經(jīng)第一次治療后，患者梗阻癥狀明顯緩解，第二天順利進食，兩天后康復(fù)出院。目前，患者梗阻癥狀完全解除，消化中心團隊精湛技術(shù)贏得了李先生及其家屬連連稱贊。 科普時間內(nèi)鏡下球囊擴張術(shù)是一種非常有效并安全的內(nèi)鏡治療方法，可用于治療食管、胃、十二指腸及結(jié)直腸的各種良性狹窄，例如ESD術(shù)后的疤痕性狹窄、各種情況引起的消化道炎癥性狹窄、手術(shù)后的吻合口狹窄、賁門失馳緩癥等，也可用于治療部分惡性狹窄。 消化道狹窄球囊擴張術(shù)及支架置入術(shù)創(chuàng)傷小，耗時短，費用合理，療效佳，得到廣大患者的認(rèn)可，值得推廣。 專家介紹，內(nèi)鏡下球囊擴張術(shù)是狹窄患者可選的治療方案，療效滿意，安全高效，讓患者避免了外科手術(shù)的困擾。 適應(yīng)癥1、良性疾病 上消化道：術(shù)后吻合口狹窄、腐蝕性食管炎、醫(yī)源性狹窄（憩室切除術(shù)后、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后、食管靜脈硬化劑治療后、放療后）、食管蹼、消化性潰瘍瘢痕狹窄、賁門失弛緩癥。 下消化道：術(shù)后吻合口狹窄、炎癥性腸病、憩室炎（特別是左側(cè)結(jié)腸）、痔核切除術(shù)后等。 2、惡性疾病 上消化道：食管癌、賁門癌、胃竇癌；肺癌及惡性淋巴瘤等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致外壓性食管狹窄。 下消化道：結(jié)腸癌、直腸癌、腫瘤轉(zhuǎn)移所致的直腸狹窄。 禁忌癥急性心肌缺血、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重心肺功能不全； 消化道急性穿孔； 狹窄部位有活動性潰瘍； 患者不能配合 內(nèi)鏡下球囊擴張優(yōu)勢創(chuàng)傷小 采取微創(chuàng)治療，出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少； 手術(shù)時間短 平均30分鐘就可以完成手術(shù)； 臥床時間短 術(shù)后當(dāng)天即可下地活動； 住院時間短 恢復(fù)迅速，反復(fù)率低。 張蓉 副主任 西安交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院消化中心副主任，副主任醫(yī)師?？哲娷娽t(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)碩士，原唐都醫(yī)院消化內(nèi)科副主任醫(yī)師。 擅長：消化系統(tǒng)常見疾病診治，包括消化道早癌的診斷與治療、炎癥性腸病、功能性胃腸病、HP感染與相關(guān)胃疾病、肝硬化、胰腺炎、脂肪肝等。 臨床能力：熟練掌握胃鏡、腸鏡、超聲內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡及多種內(nèi)鏡下治療技術(shù)，如 1.內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）2.內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）3.內(nèi)鏡粘膜下挖除術(shù)（ESE） 4.內(nèi)鏡胃壁全層切除術(shù)（EFR） 5.內(nèi)鏡經(jīng)粘膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER） 6. 內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療術(shù)（ERAT）7.內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)（ESVD）8、透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)（CAES）9、消化道支架植入術(shù)等。 學(xué)術(shù)任職：陜西省保健協(xié)會早癌篩查委員會消化專業(yè)秘書兼委員、 陜西省抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)鏡專業(yè)委員會早癌學(xué)組委員、陜西省預(yù)防醫(yī)學(xué)會消化病預(yù)防專業(yè)委員會委員、陜西省國際交流促進會消化專業(yè)委員，陜西省抗癌協(xié)會第一屆腫瘤人工智能與機器人診療專業(yè)委員會委員。 特色醫(yī)療服務(wù) 1、消化道腫瘤和癌前病變的內(nèi)鏡下早期診斷和治療，包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）及黏膜下層剝離術(shù)（ESD）； 2、消化道間質(zhì)瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤切除治療，包括：內(nèi)鏡下粘膜挖除術(shù)（ESE）、內(nèi)鏡胃壁全層切除術(shù)（EFR）、內(nèi)鏡經(jīng)粘膜下隧道腫瘤切開術(shù)（STER）； 3、賁門失弛緩癥的經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門括約肌切斷術(shù)（POEM）； 4、膽總管結(jié)石及膽胰管狹窄治療：內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）及相關(guān)操作技術(shù)； 5、急性闌尾炎治療：經(jīng)內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療術(shù)（ERAT）； 6、食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療，包括：內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)（ESVD）、食管胃底的硬化劑治療（EVS）、套扎治療（EVL）； 7、內(nèi)痔治療：透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)（CAES）； 8、消化道狹窄擴張及支架植入術(shù)。