食管憩室

食管的第二個“房子”——食管憩室食管憩室是指與食管腔相連的覆蓋有上皮的盲袋，食管壁的一層或全層局限性膨出，形成囊性突起。根據(jù)其在食管中的位置分為：咽食管憩室（亦稱Zenker憩室）、中段食管憩室及下段食管憩室（亦稱膈上憩室）。大多數(shù)食管憩室發(fā)生在中年及老年人。食管憩室有什么癥狀？早期憩室開口較大，且與咽食管腔直角相同，食物不宜殘留，可以沒有癥狀或癥狀輕微，只偶爾在食物黏在憩室壁上時出現(xiàn)咽喉部的刺激癥狀，當咳嗽或飲水食物殘渣脫落后，癥狀消失。如果憩室逐漸增大，殘存的食物和分泌物開始增多，有時會自動返流到口腔內(nèi)，偶爾造成誤吸。在此期間，患者可聽見在咽部由于空氣、食物進出憩室而發(fā)出聲響。由于食物的積存，憩室會繼續(xù)增大、并逐漸下墜，不利于憩室內(nèi)積存物的排出，致使憩室的開口正對咽下方，咽下的食物均先進入憩室而發(fā)生返流，此時出現(xiàn)吞咽困難，并呈進行性加重，部分患者還有口臭、惡心、食欲不振等癥狀。有的因進食困難而出現(xiàn)營養(yǎng)不良和體重下降。如有誤吸還會有肺炎、肺不張或肺膿腫等合并癥。食管憩室怎么確診？診斷的主要手段是X線造影檢查，平片上偶見液平面，服用鋇餐可見食管后方的憩室，若憩室巨大明顯壓迫食管，可見到鋇劑進入憩室后，再有一條鋇劑影自憩室開口流向下方食管。內(nèi)鏡檢查直觀、方便，由于食物的潴留，一般建議不麻醉下胃鏡檢查。長期的食管憩室可能伴有憩室炎和潰瘍，普通胃鏡檢查時要注意小心仔細。除了常規(guī)檢查外，還需要進行食管測壓，以了解可能同時存在的食管動力障礙。食管憩室怎么治療？無癥狀或輕微癥狀的食管憩室則不需要治療。Zenker憩室的發(fā)生是由于口咽對于閉合的上食管括約肌吞咽期間的壓力增加導致。該病雖然是少見的良性疾病，但多數(shù)患者癥狀明顯，易發(fā)生并發(fā)癥，需要及時治療。膈上憩室發(fā)生于食管推進性收縮期間對閉合的下食管括約肌壓力增加所致。在許多患有中段食管憩室和膈上食管憩室的患者中，吞咽困難與潛在的動力障礙有關，例如，賁門失弛緩癥可合并中段或膈上憩室。2016年，徐美東教授利用隧道技術在國際上首創(chuàng)開展了內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道憩室中隔離斷術（submucosaltunnelingendoscopicseptumdivision，STESD）治療食管憩室，成為治療Zenker憩室最新的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療嘗試。該技術利用黏膜下隧道，在保證食管黏膜完整性的同時，又能實現(xiàn)憩室和食管之間分隔的肌肉離斷，相對于傳統(tǒng)外科手術，大大減少了穿孔的風險，提高手術的安全性，并減少了創(chuàng)傷，可以做到體表無切口。STESD的手術步驟：（1）術前清洗：胃鏡觀察食管憩室位置,?如憩室內(nèi)大量食物殘留，則大量生理鹽水沖洗清潔食管和憩室。（2）黏膜切開:?距離憩室中隔3cm處行黏膜下注射，建立隧道入口。?(3)建立隧道：用切開刀沿食管黏膜下層邊注射邊分離，建立黏膜下隧道直至食管憩室間脊。（4）憩室中斷隔離：完整暴露憩室間脊；在胃鏡直視下用切開刀在間脊中間橫斷肌層至憩室底部。（5）隧道入口黏膜關閉：經(jīng)過仔細止血后，黏膜切口使用止血夾完整夾閉，確保黏膜損傷處及可能穿孔處都得到完全閉合。術畢可見食管管腔擴大，憩室間脊消失。STESD的優(yōu)勢建立隧道后，保留了憩室的黏膜層，避免穿孔并發(fā)癥，并能使間脊切開更徹底，甚至可以延伸至正常食管肌層，避免了不徹底地切開而造成的憩室復發(fā)。如膈上憩室合并賁門失弛緩癥，可同時施行經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術（POEM）治療。

這是本人今年做的第二例食管憩室間脊切開術。56歲女性，反復胸骨后不適、反酸1年余。術前胃鏡考慮食管中段憩室，反流性食管炎，入院后完善增強CT提示胸中段食管憩室，大小約10*4mm，患者要求處理食管憩室。于今日行插管麻醉下食管憩室間脊切開術，術中出血不多，視野滿意，手術耗時30分鐘，過程順利。南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院消化內(nèi)科青海濤延伸閱讀食管憩室根據(jù)其在食管中的位置分為:咽食管憩室(亦稱 Zenker 憩室)、中段食管憩室及下段食管憩室(亦稱膈上憩室)。食管憩室可以發(fā)生在各個年齡段的人中，但總體上最常見于成年人，Zenker憩室在老年人中最常見。Zenker 憩室的發(fā)生是由于口咽對于閉 合的上食管括約肌吞咽期間的壓力增加導致。該病雖然是少見的良性疾病，較大憩室患者通常會出現(xiàn)反流或吞咽困難的癥狀，需手術治療。咽憩室被認為是假憩室。它們通常發(fā)生在下咽部。食管中憩室通常是真正的憩室，通常是由縱隔炎癥引起的牽引引起的。膈上憩室發(fā)生于食管推進性收縮期間對閉合的下食管括約肌壓力增加所致。在許多患有中段食管憩室和膈上食管憩室的患者中，吞咽困難與潛在的動力障礙有關:例如，賁門失弛緩癥可合并中段或膈上憩室。無癥狀或輕微癥狀的食管憩室則不需要治療。對于癥狀較重的中段及膈上食管憩室，傳統(tǒng)推薦行外科手術治療。近年來內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道憩室間脊切開術(submucosal tunneling endoscopic septum division，STESD) 治療逐步運用于憩室的治療，具有微創(chuàng)、安全、恢復快的特點。

咽食管憩室又稱Zenker憩室，位于咽和食管交界處。該處系咽下縮肌斜行，其下方有環(huán)咽肌橫行，兩者之間有一小的三角形區(qū)域，稱為Killian 三角，其間缺乏肌纖維，是解剖學上的一個薄弱區(qū)，通常認為咽食管憩室的形成是由于上食管括約肌功能障礙（包括肌痙攣、吞咽期間不松弛或過早收縮）導致的食團壓力增加，食管壁通過此相對薄弱區(qū)膨出造成。Kiliman缺陷區(qū)位于后中線兩側(cè)，左側(cè)較右側(cè)更薄弱，故咽食管憩室多發(fā)生于左側(cè)。

食管發(fā)育過程中，咽與食管連接處的后方缺少肌纖維，形成解剖學上的薄弱區(qū)，即Killian三角。反復的食管上括約肌松弛和咽部收縮不協(xié)調(diào)，引起食管內(nèi)壓升高，造成食管壁局限性疝入縱隔，形成與食管腔相通的囊袋狀突起，稱為咽食管憩室。最早的描述見于1769年Ludlow的尸檢報告。1877年Zenker 與von Ziemssen系統(tǒng)總結(jié)了憩室的特點，故后來又稱為Zenker 憩室。按照憩室直徑大小可分為小憩室（小于1cm）,中憩室（1cm-3cm），大憩室（大于3cm）。咽食管憩室多見于70歲到80歲的老年男性，國外報道患病率約0.11%。我國近期的一項調(diào)查顯示，咽食管憩室占調(diào)查人數(shù)的0.12%，與國外相近。最常見的癥狀是吞咽困難、反食和口臭。中日友好醫(yī)院消化內(nèi)科劉繼喜臨床癥狀與憩室大小及有無并發(fā)癥有關。小的憩室常無明顯癥狀，大部分在體檢時發(fā)現(xiàn)。起初由于認識不足和設備落后等因素，咽食管憩室漏診誤診的例子偶有發(fā)生。近年來隨著檢查水平的提高，從最初的誤將食管憩室診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)，到現(xiàn)在甲狀腺超聲發(fā)展成診斷憩室的重要手段，大大提高了無癥狀咽食管憩室的發(fā)現(xiàn)率。近1年來就有數(shù)位患者在行甲狀腺超聲檢查時發(fā)現(xiàn)Zenker 憩室來到我的門診就診。較大的憩室，初期表現(xiàn)為咽部或胸骨后異物感，引流不暢時可出現(xiàn)反食，患者可以嘔出數(shù)小時前或隔日的食物殘渣，并有口臭；夜間反流可以引起嗆咳、誤吸等，嚴重的引起吸入性支氣管炎、肺炎；憩室增大可以引起吞咽困難和聲音嘶啞。憩室反復刺激可以出現(xiàn)并發(fā)癥，包括炎癥、潰瘍、出血、穿孔，甚至癌變。咽食管憩室的診斷包括：1.消化道造影:典型憩室邊緣光整，呈圓形膨出。2.內(nèi)鏡檢查：直視觀察憩室大小、形態(tài)、部位及開口情況，可以觀察到食管黏膜伸入憩室。根據(jù)需要取活檢以鑒別炎癥、潰瘍及有無癌變。內(nèi)鏡檢查有引起憩室穿孔的風險，要慎重或需要經(jīng)驗豐富者來操作。3.超聲檢查: 發(fā)病部分相對固定，常位于左側(cè)甲狀腺后方，周邊環(huán)狀低回聲帶(食管壁樣回聲)，內(nèi)部呈不均質(zhì)回聲，可見點片狀氣體樣強回聲，加壓掃查可顯示與食管壁相連，部分患者飲水后憩室的大小及內(nèi)部回聲可發(fā)生動態(tài)變化。對于無癥狀或輕微癥狀的患者建議觀察或?qū)ΠY治療。飲食清淡，少食多餐，細嚼慢咽。伴有憩室炎或反流性食管炎的可以對癥給予藥物處理。 對于發(fā)生嚴重憩室炎癥、潰瘍穿孔、出血、瘺管形成、癌變等應采取手術治療。目前主要的手術方式為憩室切除。隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術的成熟，如采用憩室鏡內(nèi)鏡治療，手術時間短，恢復快，治療效果與外科手術相似，已經(jīng)成了咽食管憩室治療的重要手段。 咽食管憩室位置高，普通胃鏡插入時如果患者反應劇烈，進鏡時往往視野不理想，特別是早期的纖維胃鏡硬度大，初學者可能會誤將內(nèi)鏡頭端插入憩室，發(fā)生穿孔。吳鐵鏞教授經(jīng)常提醒內(nèi)鏡醫(yī)生進鏡時要格外謹慎，到現(xiàn)在記憶猶新。幸運的是，現(xiàn)在的電子胃鏡柔軟度高，視野清楚，發(fā)生食管穿孔的例子極為罕見。參考文獻：1. Zenker Diverticulum. Otolaryngol Clin N Am,2013,46,1101-1111.http://dx.doi.org/10.1016/j.otc.2013.08.0112. Are there alternatives to surgery for Zenker diverticulum.Cleveland clinic journal of medicine,2016,83(9):645-647.3.劉海珍,郁春紅,師明莉等.超聲對咽食管憩室的診斷價值。中國超聲醫(yī)學雜志，2018,34(1):77-79.4.董嘉文,毛建強,曹憲偉等.咽食管憩室的高頻超聲圖像特征分析.臨床超聲醫(yī)學雜志,2019,21(3):237-238.5.戴鑫,張蕊,趙威等.華北地區(qū)食管憩室:124349例胃鏡檢查患者5年趨勢分析. 臨床薈萃,2019,34(12):1066-1070.

一日三餐，一個人日常生活中再普通不過的事，但對于來自浙江的趙奶奶（化姓）卻成了自己的一塊“心病”。而隨之帶來的焦慮、恐懼更是對老人的一種精神打擊，輾轉(zhuǎn)全國各地，包括北京、上海、廣州各大醫(yī)院，都沒有好的辦法，最后趙奶奶來到了復旦大學附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心，找到了中心副主任鐘蕓詩教授，沒想到住院一周時間，問題就解決了，那究竟是咋回事呢？ “嘔吐”使進餐變得不簡單 4年前70多歲的趙奶奶（化姓）得了一種怪病，吃飯時吃著吃著就咽不下去了，有時候反流，有時候嘔吐，甚至還有幾次嗆到了氣管里。在當?shù)蒯t(yī)院經(jīng)過CT、鋇餐、胃鏡等一系列檢查，醫(yī)生診斷：食管憩室，建議如果保守治療效果不好，則需要開刀手術治療。趙奶奶害怕手術，只有每頓飯慢慢地一點一點吃下去，經(jīng)常一頓飯下來得1個多小時，并且從來不敢吃固體食物。 癥狀加重，輾轉(zhuǎn)求醫(yī) 3個多月前趙奶奶進食后嘔吐癥狀越來越重，流質(zhì)食物也吃不下，體重明顯下降，已經(jīng)瘦了20多斤，路也走不動了，再次住進醫(yī)院，醫(yī)生檢查后告訴趙奶奶：您目前食管憩室的情況比較嚴重，憩室比較大，得手術治療。趙奶奶聽到得開刀手術，死活不肯治療了。醫(yī)生告訴趙奶奶：您不想開刀手術的話，也可以內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療，但我們醫(yī)院做不了。輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院后，趙奶奶及家人經(jīng)過多方打聽，找到了復旦大學附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心鐘蕓詩教授。 教授分析病情，化解難題 鐘蕓詩教授介紹：食管憩室就是食管上長了個“口袋”（食管壁的一層或全層局限性膨出，形成與食管腔相同的囊袋），患者吃飯的時候，吃進去的部分食物會掉進“口袋”里，裝滿食物的憩室像個大口袋，把正常的食管腔緊緊地擠到一邊，造成食物不能從食管進入到胃里，越積越多的食物從食管反流上來，導致嘔吐。 中小食管憩室多無癥狀，可以不需要特殊治療。但是，仍有小部分的食管憩室患者，尤其是大憩室患者常合并食管動力障礙臨床上會出現(xiàn)燒心、反流、吞咽困難、胸痛、嘔吐等癥狀，嚴重的影響了患者的生活質(zhì)量。如果不及時治療，可能會引起肺部并發(fā)癥，食物淤積造成食管炎癥和潰瘍，更嚴重的是增加癌變發(fā)生率。 隨著內(nèi)鏡技術的飛速發(fā)展，內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療食管憩室逐步得到患者們的認可。通過內(nèi)鏡在食管粘膜下打一“隧道”，在“隧道”內(nèi)切開食管憩室間嵴，隨著食道憩室嵴的切斷，憩室消失了，食物不會再停留這個空間，原本食物會漏進去的“口袋”便消失了，從而解決了患者們進食困難的問題。 內(nèi)鏡微創(chuàng)“小手術”，解決進食“大問題” 趙奶奶聽了鐘教授的病情解釋后，懇請鐘教授盡快手術。鐘教授當天就安排趙奶奶住院檢查，行術前評估，次日就給趙奶奶完成了內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術：隧道內(nèi)鏡下食管憩室嵴切開術。鐘教授運用內(nèi)鏡電刀在食管憩室上方建立“隧道”入口，打通“隧道”，在“隧道”內(nèi)暴露出憩室嵴，最后應用內(nèi)鏡刀切開憩室嵴肌肉，在食管腔觀察憩室嵴消失，金屬夾關閉“隧道”入口。手術順利，整個手術過程僅僅用時30分鐘。術后復查造影，造影劑流出食管順暢，不再潴留于食管憩室。趙奶奶術后經(jīng)過禁食、胃腸減壓、抑酸、營養(yǎng)支持等治療，1天后進食流質(zhì)飲食無明顯不適，未再嘔吐。術后逐步增加飲食，趙奶奶也未再嘔吐，并且體重逐步增加，精神越來越好。就這樣，困擾了趙奶奶好多年的嘔吐，竟然這么快就治好了。 據(jù)復旦大學附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心副主任鐘蕓詩教授介紹，目前中心已成功治愈類似患者近10例，使原來巨創(chuàng)的胸外科手術，轉(zhuǎn)變成無創(chuàng)的內(nèi)鏡手術。 復旦大學附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心是世界著名的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療機構(gòu)，年完成各類復雜內(nèi)鏡手術5000余例，2019年復旦大學附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心因為在食管內(nèi)鏡治療上的巨大成績，獲得了國家科技進步二等獎。 健康小貼士 1.什么是食管憩室？ 食管憩室就是在某些疾病或者由于先天畸形等原因，使食管壁的一層或全層局限性膨出，形成與食管腔相同的囊袋。這種囊袋稱為食管憩室。按發(fā)病機制食管憩室可分為內(nèi)壓性和牽引性憩室兩類。按部位分為咽食管憩室、食管中段憩室和膈上憩室。咽食管憩室和膈上憩室多為內(nèi)壓性憩室，與食管功能紊亂有關，食管中段憩室多為牽引性憩室，常為炎癥后瘢痕牽拉食管而形成。 2.食管憩室有什么癥狀？ 中小食管憩室多無癥狀，部分較大憩室患者常會出現(xiàn)燒心、反流、吞咽困難、胸痛、咳嗽、嘔吐等癥狀。憩室較大或憩室內(nèi)有炎癥時，可有不同程度的胸痛及吞咽困難，憩室有出血時，可有嘔血及黑便。平臥或夜間憩室內(nèi)容物反流至口內(nèi)，為憩室特征性癥狀。 3.食管憩室怎么發(fā)現(xiàn)？ 通常可以通過食管造影X線、胸部CT及內(nèi)鏡檢查等進行診斷。 4. 食管憩室有什么危害？ 部分合并較大的憩室的患者會出現(xiàn)不適癥狀：進食困難、反流、咳嗽、胸痛、嘔吐等，嚴重時會合并感染、出血、穿孔、癌變等，甚至還會累及身體其他系統(tǒng)，如合并肺部感染等呼吸系統(tǒng)疾病。 5.食管憩室怎么治療？ 沒有癥狀的中小食管憩室，一般不需要治療，可定期進行隨訪。如果部分憩室患者出現(xiàn)臨床不適癥狀，保守治療效果不好，可以考慮手術治療，或者內(nèi)鏡微創(chuàng)等治療。 專家溫馨提示： 食管巨大憩室為少見疾病，發(fā)病率較低，傳統(tǒng)治療方法為胸外科手術治療，隨著近年來消化內(nèi)鏡技術的快速發(fā)展，隧道內(nèi)鏡下食管憩室嵴切開術作為內(nèi)鏡下治療食管憩室的新技術，是一種安全、有效的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療方法，適用于不同部位的憩室。病人無需開胸手術，全部手術過程均在無痛狀態(tài)下通過胃鏡進行操作，手術時間短、創(chuàng)傷小、患者第二天即可進食，解除了患者的痛苦，改善了其生活質(zhì)量，而且恢復快、療效可靠，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的優(yōu)越性。 專家介紹 鐘蕓詩教授，復旦大學附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心副主任，主任醫(yī)師，博導。上海市消化內(nèi)鏡學會委員，上海市抗癌協(xié)會消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會秘書長，擅長各類消化道疾病的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療。專家門診時間：周一下午，周四上午。

食管壁的一層或全層局限性膨出,形成與食管腔相通的囊袋,稱為食管憩室。按其發(fā)病機制， 可分為牽引型和膨出型兩種。牽引型因系食管全層向外牽拉， 也稱真性憩室；膨出型因只有黏膜膨出，也稱假性憩室。還可按憩室發(fā)生部位分為咽食管憩室、食管中段憩室和膈下憩室。 一、咽食管憩室 病因和病理： 因咽下縮肌與環(huán)咽肌之間有一薄弱的三角區(qū)，加上肌活動的不協(xié)調(diào)，即在咽下縮肌收縮將食物下推時，環(huán)咽肌不松弛或過早收縮，致食管黏膜自薄弱區(qū)膨出，屬膨出型假性憩室。 臨床表現(xiàn)和診斷： 早期無癥狀。當憩室增大，可在吞咽時有咕嚕聲。若憩室內(nèi)有食物潴留，可引起頸部壓迫感。淤積的食物分解腐敗后可發(fā)生惡臭味，并致黏膜炎癥水腫，引起咽下困難。體檢有時頸部可捫到質(zhì)軟腫塊，壓迫時有咕嚕聲。巨大憩室可壓迫喉返神經(jīng)而出現(xiàn)聲音嘶啞。如反流食物吸人肺內(nèi)，可并發(fā)肺部感染。 診斷： 食管鋇餐造影或胸部CT掃描可以確診?？娠@示憩室的部位、大小、連接部等。 治療： 有癥狀的患者可行手術切除憩室，分層縫合食管壁切口或采用器械閉合切口。若一般情況不宜手術者，可每次進食時推壓憩室，減少食物淤積，并于進食后喝溫開水沖凈憩室內(nèi)食物殘渣。 二、食管中段憩室 病因和病理 氣管分叉或肺門附近淋巴結(jié)炎癥，形成瘢痕，牽拉食管全層。大小一般1~2cm，可單發(fā)，也可多發(fā)。憩室頸口多較大，不易淤積食物。 臨床表現(xiàn)和診斷： 常無癥狀。若發(fā)生炎癥水腫時，可有咽下嗄噎感或胸骨后、背部疼痛感。長期感染可導致食管憩室與肺相通，形成憩室-支氣管瘺，患者可以出現(xiàn)肺部同一部位反復感染，還可以出現(xiàn)嗆咳等相應癥狀。 診斷： 主要依靠食管鋇餐造影確診。有時作胃鏡檢查排除癌變。 治療： 臨床上無癥狀者無需手術。如果并發(fā)出血、穿孔或有明顯癥狀者，可考慮手術治療。游離被外牽的食管壁，予以復位或切除憩室。 三、膈上憩室 病因和病理： 食管下段近膈上處，從平滑肌層的某一薄弱處，因某種原因像賁門失弛癥、食管裂孔疝等，引起食管內(nèi)壓力增高，致黏膜膨出。好發(fā)于食管下段后右方。少數(shù)為食管全層膨出形成真性憩室。 臨床表現(xiàn)和診斷： 主要癥狀為胸骨后或上腹部疼痛。有時出現(xiàn)咽下困難或食物反流。診斷主要依靠食管吞鋇X線檢查，可顯示憩室囊、憩室頸及其位置方向。 治療： 有明顯癥狀或食物淤積者，可考慮切除憩室，同時處理食管、膈肌的其他疾病。