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陳燕云副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 眼科 什么是視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞？眼睛的視網(wǎng)膜有一根主動脈和一根主靜脈，將血液輸送到您的整個視網(wǎng)膜。當任何原因引起的視網(wǎng)膜血液回流受阻導致了視網(wǎng)膜分支靜脈的血液循環(huán)障礙、血液回流受阻時，稱為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（BranchRetinalVeinOcclusion,BRVO）。當視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞時，血液中的成份和液體會溢出到視網(wǎng)膜中。隨后因組織缺氧發(fā)生的眼內(nèi)炎性因子釋放、新生血管生長因子產(chǎn)生，都會使視網(wǎng)膜血管的通透性增加，進一步加劇液體滲漏，黃斑會因液體增加而水腫，從而導致病人的中央視力急劇下降。最終，如果沒有恢復血液循環(huán)，視網(wǎng)膜持續(xù)處于缺血、缺氧的狀態(tài)，炎性因素及缺血因素持續(xù)加劇，不斷產(chǎn)生的新生血管生長因子將導致異常的新生血管產(chǎn)生，可以發(fā)生玻璃體積血，甚至新生血管青光眼。如發(fā)生玻璃體積血，病人的視力將快速下降，甚至降到光感或者手動，大量的玻璃體積血可能使部分病人出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離。如發(fā)生新生血管青光眼，最終可能導致失明。右眼顳上方視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞，可以看到視網(wǎng)膜靜脈迂曲、擴張，視網(wǎng)膜沿血管走行分布的火焰狀出血、棉絮斑，黃斑區(qū)水腫、出血。（圖片來自網(wǎng)絡）視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的癥狀是什么？視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(BRVO)最常見的癥狀是一只眼睛的部分或全部視力喪失或視力模糊。它可能會突然發(fā)生，或者在幾個小時?幾天內(nèi)變得更糟。有時，您可能會突然失去所有視力，視力下降到光感。您可能會發(fā)現(xiàn)眼前出現(xiàn)漂浮物。此外，您的視野中可能會有黑點、線條或曲線。這些是從視網(wǎng)膜血管滲入玻璃體的微小血塊產(chǎn)生的陰影。視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的高危因素是什么？視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(BRVO)通常發(fā)生在50歲及以上的人群中。有以下健康問題的人患BRVO的風險更大：（1）高血壓（2）高血脂（3）糖尿病（4）青光眼（5）動脈硬化（頸動脈斑塊）為了降低BRVO的風險，建議您注意以下幾方面：（1）低脂飲食（2）定期鍛煉（3）保持理想體重（4）不要吸煙視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞如何診斷？您的眼科醫(yī)生會用散瞳眼藥水擴大您的瞳孔并檢查您的視網(wǎng)膜，也就是平時所說的“散瞳查眼底”。醫(yī)生當面進行散瞳查眼底非常重要。醫(yī)生還會給您做“光學相干斷層掃描(OCT)”的檢查，以評估黃斑水腫的嚴重程度。上圖：右眼顳上方視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞；下圖：黃斑囊樣水腫、黃斑下視網(wǎng)膜積液；（圖片來自網(wǎng)絡）此外，醫(yī)生還可能會給您開一項稱為“眼底熒光素血管造影，F(xiàn)FA”的檢查。進行這項檢查之前，您的手臂靜脈中需要注入一種黃色染料（稱為熒光素）。當染料穿過您的視網(wǎng)膜血管時，一個特殊的相機會拍攝您的視網(wǎng)膜照片。這項檢查可以明確您的眼底是否有任何視網(wǎng)膜血管被阻塞。右眼眼底熒光血管造影。（圖片來自網(wǎng)絡）最后，醫(yī)生還會建議您去看內(nèi)科醫(yī)生，進行內(nèi)科會診，詳細檢查可能會導致視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的全身高危因素。40歲以下患有視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(BRVO)的人可能會接受其他檢查，以尋找其血液高凝或血流淤滯的原因。比如，是否有動脈炎癥，女性是否口服可能引起血液高凝的藥物（比如避孕藥、治療黃褐斑的氨甲環(huán)酸），等等。視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞如何治療？對于視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(BRVO)，視力通常會因黃斑水腫而急劇下降。早期治療的主要目標是減輕黃斑水腫。您的眼科醫(yī)生會選擇在眼內(nèi)注射藥物來治療BRVO引起的黃斑水腫。目前的藥物主要有2類，一類為抗新生血管生長因子藥物（稱為“抗VEGF”藥物），另一類為長效激素緩釋劑（比如Ozurdex）。您的醫(yī)生會根據(jù)您的病情選擇眼內(nèi)注射哪一類藥物。需要注意的是：眼內(nèi)注射需要反復多次進行治療，對于抗VEGF藥物，通常需要頭3個月每月1針的注射，后續(xù)您的醫(yī)生會根據(jù)黃斑水腫情況再決定是否追加眼內(nèi)注射。視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞為慢性疾病，眼內(nèi)注射需要多次注射，需要1年-2年的隨訪觀察才能使治療效果持續(xù)。玻璃體腔注藥術(shù)。（圖片來自網(wǎng)絡）視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞遠期治療的目的是減少可能的眼部并發(fā)癥。您的眼科醫(yī)生可能會根據(jù)您的FFA造影結(jié)果，決定是否進行局部視網(wǎng)膜激光治療。視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞為慢性疾病，雖然大多數(shù)人經(jīng)過治療視力能有所改善，但有些人不會有任何改善，及時的治療是為了避免遠期發(fā)生嚴重的眼部并發(fā)癥，比如新生血管青光眼。參考文獻：https://www.aao.org/eye-health/diseases/what-is-branch-retinal-vein-occlusion2022年06月27日
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張明亮主任醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 眼科 診斷視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞 多突然視力下降或有部分視野缺損,一般為單眼發(fā)病，年齡多在50～79歲之間，好發(fā)于顳上支，其次是顳下支及鼻側(cè)。視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層出血沿阻塞的分支靜脈分部，出血的范圍一般不超過水平線。阻塞位置發(fā)生距視盤越近阻塞面積越在大，靜脈血管迂曲擴張，受累網(wǎng)膜水腫，有散在的棉絮斑。FFA：早期受阻的靜脈充盈遲緩，迂曲擴張。晚期受累靜脈管壁著色。慢性期可風大片毛細血管無灌注區(qū)及側(cè)支循環(huán)形成，并有新生血管。黃斑區(qū)可見彌漫性高熒光。 治療 ⑴查找病因，有心腦血管疾病、高血壓、動脈硬化、糖尿病者應針對病因治療。 ⑵激光光凝術(shù)：如視網(wǎng)膜熒光血管造影顯示毛細血管無灌注區(qū)，面積超過7個PD(視盤直徑)，可行視網(wǎng)膜光凝術(shù)（PRP），以防視盤、視網(wǎng)膜、虹膜、房角生成新生血管，預防復發(fā)出血、促使?jié)B出，預防牽拉性視網(wǎng)膜脫離及新生血管性青光眼。 ⑶黃斑水腫時間在３個月以上者，可用曲安奈德玻璃體內(nèi)注射，可以促進水腫吸收，提高視力，但不能持久，黃斑水腫可能復發(fā)，需要再次注射。也可引起眼壓增高。應用抗-VEGF藥物（貝伐單抗、雷珠單抗）是治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的有效方式，用藥過程中病灶穩(wěn)定，用藥后視力迅速提高,但使用需要多次注射，也會增加白內(nèi)障等并發(fā)癥的發(fā)生率。故在臨床應用時，根據(jù)患者具體情況，個體化選。 ⑷如有玻璃體積血者，治療６個月后，仍未能吸收，或已發(fā)生牽拉性視網(wǎng)膜脫離時，行玻璃體切割術(shù)，術(shù)中對病變區(qū)或行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)，以防反復出血。 ⑸隨訪：前4個月每1～2個月一次，以后每3～4個月一次。檢查是否有新生血管和黃斑水腫。2014年03月08日11794
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宋艷敏副主任醫(yī)師 西安市中醫(yī)醫(yī)院 眼科 宋艷敏 西安市中醫(yī)醫(yī)院眼科（西安 710001）摘要 目的： 觀察加味桃紅四物湯對視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞治療的療效。方法：非缺血性視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞86例，其中治療組47例采用加味桃紅四物湯（地黃、川芎、當歸、赤芍、桃仁等）治療,2次/d，每療程為12d，連續(xù)服用2個療程，對照組39例采用復方血栓通膠囊，2粒/次，3次/d，治療24d。結(jié)果： 治療組顯效13眼,有效29眼, 無效5眼,總有效率89.4%；對照組顯效7例，有效17例，無效15眼,總有效率為61.5%，兩組總有效率比較治療組優(yōu)于對照組(P＜0.01)。結(jié)論： 加味桃紅四物湯是視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的有效治療藥物，有活血化瘀的功效。視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞是臨床上常見視網(wǎng)膜血管疾病，其發(fā)病因素多，病理變化復雜。近年來臨床中成藥制劑取得較多成果，對其治療爭議較多。加味桃紅四物湯是省中醫(yī)眼科繼承導師屈進學主任醫(yī)師臨癥常用四大主方之一，能發(fā)揮傳統(tǒng)眼科中醫(yī)藥治療優(yōu)勢，現(xiàn)將跟師以來，采用該方為主治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的臨床情況，報道如下。臨床資料患者均為我院2007年7月～2009年12月門診確診為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的患者86例86只眼，發(fā)病時間為3～30d，依據(jù)臨床詢問選擇原則，口服湯劑者47例47眼為治療組，選取中成藥者39例39眼為對照組。治療前進行視力、眼壓、前節(jié)裂隙燈、散瞳眼底檢查，眼底檢查符合視網(wǎng)膜靜脈分支阻塞，表現(xiàn)為局限性、象限性視網(wǎng)膜受累，阻塞靜脈支的引流區(qū)域靜脈擴張、充血、迂曲，視網(wǎng)膜淺層出血、滲出等。對部分視網(wǎng)膜出血濃厚，靜脈擴張明顯，簇狀黃白色滲出者行患者行熒光素眼底血管造影特殊檢查以排除缺血型。兩組均排除高血壓、糖尿病不能控制者。治療方法治療組患者采用加味桃紅四物湯，由地黃，川芎、赤芍各15g，當歸、桃仁、紅花、莪術(shù)、益母草各10g、黃芪、丹參各20g組成。2次/d，每次300ml，連續(xù)服用2個療程，每療程12d。對照組采用復方血栓通膠囊（國藥準字Z20030017），3粒/次，3次/d，共24d。治療結(jié)束時復查視力，檢查眼底，并記錄眼底靜脈血管迂曲、視網(wǎng)膜出血及出血斑塊大小，黃斑水腫情況。療效標準療效評定參照張惠蓉[1]提出標準。顯效：視力恢復至發(fā)病前，眼底出血基本吸收，黃斑水腫消失；有效：自覺癥狀明顯改善，或視力較治療前提高2行以上，眼底病變明顯好轉(zhuǎn)，視網(wǎng)膜出血范圍及出血斑明顯縮??；無效：視力繼續(xù)惡化，眼底情況無改善。治療結(jié)果 兩組在治療觀察中均未出現(xiàn)藥物副作用,未發(fā)現(xiàn)眼壓增高、眼底及虹膜新生血管及繼發(fā)性青光眼。所有患者在治療結(jié)果觀察期內(nèi)，治療組47眼，顯效13眼,有效29眼,無效5眼,總有效率89.4%。對照組39眼,顯效7例，有效17例，無效15例，總有效率為61.5%。兩組總有效率比較有統(tǒng)計學上顯著性差異(P<0.01)，說明治療組療效優(yōu)于對照組。< p="">討論視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞與高血壓、高血脂、動脈硬化、血液高粘度及血流動力學等有關(guān)[2]。視網(wǎng)膜新生血管形成的危險因素是無灌注區(qū)形成，并與無灌注區(qū)面積成正比[3]，新生血管發(fā)生率為37.9%[4]，常引起玻璃體出血導致失明。目前西醫(yī)治療觀點包括激光及手術(shù)，認為無有效藥物治療。嚴密等[5]認為在該病的診斷治療上存在大量的爭議和誤區(qū)，與自然病程相比，目前仍沒有任何安全有效治療的方法，有益的探索和必要的爭議都將有助于得出更加切合實際的認識和結(jié)論。非缺血型視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞預后較好，在國內(nèi)活血化瘀藥物早期治療原則受到推崇，如云南白藥、復方血栓通膠、和血明目片等臨床使用普遍，以促進恢復，是臨床治療血管性疾病的安全有效藥物。從中西醫(yī)眼科結(jié)合來說，全身藥物治療不足或不當是導致患者盲殘發(fā)生的原因，臨床上真正的按照中醫(yī)眼科辨證論治，分期論治卻得不到大多數(shù)眼科同仁的認可。我們對兩組非缺血型視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞患者治療效果觀察，加味桃紅四物湯治療組有效率89.4%，對照組有效率為61.5%，傳統(tǒng)湯劑在治療后患者視力和眼底改善改善上優(yōu)于復方血栓通膠囊，能促進早期血栓的溶解，改善視網(wǎng)膜動靜脈灌注不良，加快視網(wǎng)膜出血、滲出的吸收，防止病變的轉(zhuǎn)變以及中晚期并發(fā)癥的發(fā)生。桃紅四物湯始于見《醫(yī)宗金鑒》，由四物湯加味桃仁、紅花而成，具有養(yǎng)血活血功效，應用于臨床各科[6 7]。加味桃紅四物湯增加活血益氣中藥，方中重用黃芪以補氣于活血，配合丹參、益母草活血之品，并佐以破血逐瘀的莪術(shù)，配伍力宏而專，以達到活血化瘀，疏肝益氣之效。現(xiàn)代藥理研究證實桃紅四物湯具縮短凝血時間、促進血塊溶解、增加凝血酶、促進纖溶、抗血栓、增加血管血液流量、抑制血小板集聚、降低血黏度、提高缺氧耐受力等作用。對照組采用復方血栓通膠囊，主要由三七、黃芪、丹參、玄參組成的純中藥制劑，保持了中藥的有效成份，具有益血養(yǎng)陰、活血化瘀以改善微循環(huán)的功能，是一種簡單有效的治療藥物。眼底瘀血滲出征象結(jié)合內(nèi)眼結(jié)構(gòu)的臟腑配屬分析，該病屬血瘀證，本為虛，標為瘀，由勞倦內(nèi)傷，臟腑失調(diào)，脈道瘀滯所致，治療上宜行氣益氣、活血化瘀為主，加味桃紅四物湯明顯符合中醫(yī)眼科的病癥用藥原則。在使用中藥藥物的數(shù)量和藥效上加味桃紅四物湯明顯重于中成藥，避免病重藥輕之虞。值得注意的是，熒光素眼底血管造影是有創(chuàng)性檢查，在患者追蹤治療中采用該檢查手段受到限制，因而本臨床觀察不能從血循環(huán)病理角度更多的給予細節(jié)上的療效評價。在臨癥應用加味桃紅四物湯時，必須掌握和洞悉反映的視網(wǎng)膜靜脈阻塞全貌[8]，依照經(jīng)驗確定血管的阻塞程度，靜脈血液回流受阻狀態(tài)，全身和局部辨證結(jié)合，依此指導用藥，避免誤治及不良反應的發(fā)生，以獲較高的治療效果?？傊?，加味桃紅四物湯是中醫(yī)眼科的寶貴遺產(chǎn)，依據(jù)屈進學主任醫(yī)師多年臨床經(jīng)驗，適用于非缺血性和過渡性視網(wǎng)膜靜脈阻塞病例，是較其他中成藥或提取有效成分制劑更具療效優(yōu)勢。參考文獻[1] 張惠蓉.掌握視網(wǎng)膜靜脈阻塞的規(guī)律提高其治療水平[J].中華眼底病雜志.1998,14(1):1-3.[2 ]張惠蓉,夏英杰.407例視網(wǎng)膜靜脈阻塞的致病危險因素和視力預后[J].中華眼科雜志,1991,27:271-273.[3] Parodi MB, Bandello F.Branch retinal vein occlusion:classification and treatment[J].Ophthalmologica.2009,223:298-305.[4] Hayreh SS,Rojas P, Podhajsky P,etal. Ocular neovascularization with retinal vascular occlusion, incidence of ocular neovascularization with the retinal occlusion[J].Ophthalmology,1983,90:488-506.[5]嚴密，廖菊生.視網(wǎng)膜靜脈阻塞認識和治療方法的爭議[J].中華眼底病雜志.2007,23(3):155-158.[6]晏莉.桃紅四物湯治療黃褐斑100例[J].陜西中醫(yī).2006,17(4):231-232.[7] 張存明.桃紅四物湯在眼科的應用及研究進展[J] . 北京中醫(yī).1993,21(4):263-264.[8] 張惠蓉.視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞熒光血管造影檢查及其對預后的意義[J].中華眼科雜志，1998,21:102-103.2010年12月01日7184
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