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劉錄主治醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 介入血管瘤科 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的介入治療（手術(shù)名稱為：經(jīng)眼動脈灌注化療術(shù)）因療效確切，術(shù)后并發(fā)癥少已逐漸取代眼球摘除、全身化療、放射性敷貼等方式，成為視母一線的保眼治療方式，越來越多的患兒因介入治療而獲益，不僅保住了自身的眼球，還有部分小朋友重新恢復(fù)了光明。但術(shù)后與醫(yī)生交流時間有限，導(dǎo)致家長遇到麻煩不知如何處理，現(xiàn)將注意事項羅列如下。 一、術(shù)后當(dāng)天會遇到什么麻煩？1.進(jìn)食：通常蘇醒后兩小時后可以進(jìn)水，三小時后可以進(jìn)食。 2.傷口觀察：傷口通常位于右側(cè)大腿，有時位于左側(cè)大腿，需要留心觀察傷口敷料有無滲血，防止小朋友哭鬧引起的傷口出血。 3.小朋友通常會出現(xiàn)哪些不適：最常見的是由于全身麻醉氣管插管引起的咽喉部不適，痰多咳嗽，此時需告知醫(yī)生給予霧化吸痰等治療方式，通常1-3天可以緩解。其次是由于化療藥物引起的胃腸道反應(yīng)與發(fā)熱，胃腸道反應(yīng)表現(xiàn)為食欲下降與嘔吐，可告知醫(yī)生，給予止吐藥后可以緩解。發(fā)熱則常常是低熱一般不用處理，體溫超過38.5攝氏度則需服用退燒藥。 二、出院回家后需要注意什么？1.傷口情況：傷口敷料在手術(shù)后一天一早可拆除，無需換藥。術(shù)后第二天晚上可以照常洗澡。 2.眼部癥狀：部分小朋友因介入術(shù)前腫瘤過大，化療藥物破壞腫瘤時，反應(yīng)劇烈，導(dǎo)致眼周紅腫，流淚不止。為術(shù)后正常反應(yīng)，只需按時滴眼藥水就可以了。 3.化療藥物副反應(yīng)：雖然介入術(shù)后化療藥物副反應(yīng)明顯少于全身化療，但也有部分小朋友對化療藥非常敏感導(dǎo)致白細(xì)胞降低，血小板減少。因此建議術(shù)后7天及14天復(fù)查血常規(guī)，并將檢查結(jié)果上傳給醫(yī)生，以便觀測化療副反應(yīng)的發(fā)生并及時處理。 三、如何復(fù)查、復(fù)診及進(jìn)行下一次介入治療？1.眼底檢查:眼底檢查為視母病人最重要的檢查方式，介入治療僅可消除病灶，卻不能評價病變情況，建議每月行一次眼底檢查，以便評價治療效果。 2.核磁共振MRI:視母可以向視神經(jīng)及顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，MRI不僅能顯示眼球內(nèi)病灶大小及活性，還能夠清晰的觀測眼球后方及顱內(nèi)的組織，成為重要的檢查手段，建議2-3個月復(fù)查一次。 3.介入手術(shù)通常需要3-4次，具體次數(shù)需要根據(jù)眼底檢查的結(jié)果來決定，每次手術(shù)間隔3-4周。 最后希望每個小朋友都有光明的未來～2020年12月16日
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張靖主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科 歡迎來到兒童介入家園 ：傳遞最新最重要的嬰幼兒血管瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、兒科介入資訊！為規(guī)范化視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤選擇性眼動脈化療技術(shù)，中國抗癌協(xié)會腫瘤介入分會兒童腫瘤專家委員會組織專家制定了“視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤選擇性眼動脈化療技術(shù)中國專家共識"視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤選擇性眼動脈化療技術(shù)中國 專家共識----中國抗癌協(xié)會腫瘤介入分會兒童腫瘤專家委員會視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（retinoblastoma）是來源于視網(wǎng)膜胚基的惡性腫瘤，此腫瘤是一種常染色體顯性遺傳性疾病，并有家族史。絕大多數(shù)發(fā)生在3歲以內(nèi)的嬰幼兒，6歲以上罕見。＋【病因】約40%的病例屬于遺傳型，為常染色體顯性遺傳；約60%的病例屬于非遺傳型，其發(fā)病系患者視網(wǎng)膜母細(xì)胞發(fā)生突變所致；少數(shù)遺傳型病例有體細(xì)胞染色體畸變。＋【診斷要點】(一) 臨床表現(xiàn)臨床上最常見的是白瞳癥（“貓眼癥”），其他的癥狀還有外斜視、眼紅眼痛、視力下降、眼球突出等。(二) 輔助檢查主要是眼底檢查，此外還有B超、CT及MR。一【鑒別診斷】1. Coat’s?。篶oat’s病是一種以毛細(xì)血管擴張為特征的原發(fā)性視網(wǎng)膜血管畸形，相對于視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤而言：①其發(fā)病年齡較晚，高峰期為6～8歲；②極少鈣化；③增強掃描表現(xiàn)視網(wǎng)膜下滲出物與玻璃體分界處的視網(wǎng)膜線狀強化，滲出物無強化，不同于視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤；④視網(wǎng)膜積液由于富含脂蛋白故MRI上T1WI和T2WI均呈高信號。2.永存原發(fā)玻璃體增殖癥（PHPV）：PHPV是胚胎期原始玻璃體未消失，且繼續(xù)增生的一種玻璃體先天異常。CT顯示晶狀體后與視盤之間有管狀、三角形的高密度影提示Cloquet’s管存在，增強掃描因明顯強化而更容易發(fā)現(xiàn)，是本病的特征性表現(xiàn)，可伴有眼球縮小，眼球內(nèi)無鈣化。二【分期】1.IIRC 分期（Intraocular International Retinoblastoma classify) Group A (風(fēng)險低）：小的獨立的遠(yuǎn)離關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的腫瘤(直徑≤3mm，局限于視網(wǎng)膜內(nèi)，距黃斑>3mm，距視盤>1.5mm，無玻璃體、視網(wǎng)膜下播散）；2.Group B（低風(fēng)險）：獨立的任意大小、部位局限于視網(wǎng)膜內(nèi)的腫瘤(非Group A的，無玻璃體、視網(wǎng)膜下播散、小的局限的視網(wǎng)膜下液距腫瘤≤3mm）；3.Group C（中度風(fēng)險）獨立的任意大小部位的腫瘤，只要有局限播散(任意播散、必須局限，微小<3mm，任意大小部位的視網(wǎng)膜腫瘤，可出現(xiàn)達(dá)到1/4的視網(wǎng)膜下液）；4.Group D（高風(fēng)險）：腫瘤位于眼內(nèi)，廣泛玻璃體、視網(wǎng)膜下種植和/或大塊、非獨立內(nèi)生或外生腫瘤(播散比Group C更廣泛，可有細(xì)小或油脂樣玻璃體播散或者無血管團(tuán)塊視網(wǎng)膜下種植）；5.Group E（非常高風(fēng)險）：眼球解剖、功能破壞(具有新生血管性青光眼、大量眼內(nèi)出血、無菌性眶蜂窩織炎、腫瘤在玻璃體前、腫瘤接觸晶狀體、彌漫、眼球癆）。三【病理學(xué)】病理學(xué)檢查是目前確定患兒眼摘后是否存在高風(fēng)險（腫瘤侵犯球外或手術(shù)切緣的視神經(jīng)，視網(wǎng)膜下侵犯血管膜（脈絡(luò)膜）超過3mm，或侵犯鞏膜）和病理分期的唯一方法。越來越多證據(jù)表明高度發(fā)育不良（失去分化能力）可能是轉(zhuǎn)移和死亡的風(fēng)險因素。按照Murphree分類的D期和E期分別有15-33%和有50-61%存在高風(fēng)險因素，但是根據(jù)Shields IIRC（IIRC,International Intraocular Retinoblastoma Classification，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤國際分期法），E期僅24-39%Rb存在為高風(fēng)險。眼摘后發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險進(jìn)行全身輔助化療可以降低轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的風(fēng)險。Rb的病理組織學(xué)可分為兩類：①分化型：又稱神經(jīng)上皮型，由小圓形或低柱狀瘤細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞圍繞中央腔環(huán)形排列，稱菊形團(tuán)型，雖然此型分化程度較高，惡性度較低，但對放射線不敏感，放射治療效果較差。②未分化型：瘤細(xì)胞為圓形、橢圓形、多邊形或不規(guī)則，核大深染，核內(nèi)常見1～2 個不規(guī)則核仁，胞質(zhì)少，瘤細(xì)胞圍繞著一個血管形成細(xì)胞柱，其中可見部分瘤細(xì)胞壞死及鈣質(zhì)沉著，此稱為假菊形團(tuán)，該型雖然分化程度低，惡性度較高，但對放射線敏感，放射治療效果較好。四【適應(yīng)癥】視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤應(yīng)強調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊綜合治療，選擇性眼動脈化療（Selective Ophthalmic Artery Infusion, SOAI）適應(yīng)于眼內(nèi)中晚期病例（IIRC、B期、C期、D期、E期），可作為單獨或聯(lián)合靜脈化療眼科局部治療（激光、冷凍等）使用。五【術(shù)前準(zhǔn)備】NO.1初診患者需有臨床和影像學(xué)檢查支持視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，并根據(jù)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤分期等情況綜合選擇適合眼動脈灌注化療手術(shù)病例；NO.2按全麻術(shù)前做好必要的實驗室檢查，如血、尿、大便常規(guī)，心、肝、腎和凝血功能等檢查；NO.3患者準(zhǔn)備：術(shù)前按麻醉要求提前進(jìn)行禁飲禁食，術(shù)前談話，簽手術(shù)知情同意書；NO.4機器準(zhǔn)備：確認(rèn)數(shù)字減影血管造影機（Digital Subtraction angiography, DSA）處于無故障狀態(tài)，并具備數(shù)字減影與路徑途功能；NO.5器械準(zhǔn)備：①血管鞘：4F或5F血管鞘，推薦使用4F小兒鞘組或微穿刺鞘；②導(dǎo)管：4F單彎或Cobra導(dǎo)管等，EV3 1.5F馬拉松微導(dǎo)管、EV3 1.7F 45度角的神經(jīng)介入微導(dǎo)管或直型微導(dǎo)管、Magic1.5F微導(dǎo)管等；③導(dǎo)絲：0.035超滑導(dǎo)絲、0.008或0.010微導(dǎo)絲等；④其他：Y閥、三通、加壓袋、輸液器等；NO.6藥物準(zhǔn)備：肝素、造影劑（第三代造影劑）及化療藥物（馬法蘭、卡鉑、拓普替康）等；六【介入操作】NO.1患者通過麻醉風(fēng)險及手術(shù)風(fēng)險安全評估后進(jìn)入介入手術(shù)室，行七氟醚氣體或靜脈復(fù)合全身麻醉，常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)，靜脈輸液；NO.2患兒去枕平臥，肩部稍墊高，頭后仰，雙手自然放置于身體兩側(cè)，臀部稍墊高。低體重嬰兒注意保暖及體溫監(jiān)測；NO.3常規(guī)行雙側(cè)腹股溝區(qū)皮膚消毒，上至臍平面，下至大腿中部，鋪無菌手術(shù)單；NO.4采用Seldinger技術(shù)行股動脈穿刺，成功后置入4F小兒鞘。4F導(dǎo)管后接Y閥、三通及持續(xù)沖洗系統(tǒng)。用導(dǎo)絲引導(dǎo)4F導(dǎo)管進(jìn)入患側(cè)頸總動脈。核對確認(rèn)正確的手術(shù)部位，并保存透視圖像；NO.5將C型臂轉(zhuǎn)至側(cè)位90度，透視圖像上患者頭部雙側(cè)前顱窩影重疊，呈正側(cè)位。此時C2導(dǎo)管位于頸總動脈內(nèi)，手推或使用高壓注射器行頸總動脈造影，造影劑使用量視患者體重而定，約為2-4毫升/秒，總量5-7毫升。造影圖像顯示出完整的頸內(nèi)動脈及頸外動脈系統(tǒng)，包括動脈期、實質(zhì)期和靜脈期；NO.6根據(jù)造影圖像分析眼動脈開口位置，選擇合適的微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲，微導(dǎo)管后接Y閥、三通及持續(xù)沖洗系統(tǒng)。將微導(dǎo)管經(jīng)過Y閥、三通持續(xù)沖洗系統(tǒng)及4F導(dǎo)管送至頸總動脈處，在微導(dǎo)絲幫助下沿路徑圖（roadmap）從頸總動脈上行至頸內(nèi)動脈的眼動脈開口位置進(jìn)行超選擇性插管。NO.7微導(dǎo)管眼動脈插管成功后，手推與生理鹽水1：1稀釋的造影劑造影，確認(rèn)造影劑進(jìn)入眼動脈并且無明顯返流，眼環(huán)有不同程度顯影后可行灌注化療。如出現(xiàn)明顯返流者，在使用不同手推造影力度仍無改善者，需重新超選或者調(diào)整微導(dǎo)管頭位置使得眼動脈造影達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)；NO.8灌注化療過程中，參考手推造影劑行眼動脈造影時的力度和流速，根據(jù)各化療藥物的量及濃度的不同，給予相應(yīng)的灌注速率。八【化療藥選擇與用量】對于視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤動脈化療，臨床證實療效顯著的藥物主要有：馬法蘭、卡鉑、拓普替康。SOAI術(shù)中可根據(jù)具體情況選擇1-3種藥物使用。馬法蘭：≤0.5mg/kg，一般單眼使用5mg；卡鉑：20-60mg；拓普替康：0.5-1.0mg。九【注意事項】NO.1盡量避免4F導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)動脈，以降低頸內(nèi)動脈痙攣發(fā)生的幾率；NO.2灌注過程中，注意透視觀察是否有微導(dǎo)管脫出眼動脈，如發(fā)現(xiàn)脫管，立即停止灌注，造影證實后重新進(jìn)行眼動脈超選擇性插管；NO.3由于眼動脈開口位置較高而造成經(jīng)頸內(nèi)動脈超選擇性插管困難者，可考慮經(jīng)椎動脈及后交通動脈途徑進(jìn)行眼動脈超選擇性插管；NO.4行眼動脈超選造影，如有眼動脈顯示不清，或造影劑返流過多者，應(yīng)考慮頸外動脈系統(tǒng)供血優(yōu)勢可能。此時可于頸外動脈系統(tǒng)置入球囊進(jìn)行暫時堵閉，降低頸外動脈血流灌注壓力；NO.5如堵閉頸外系統(tǒng)后，眼動脈超選造影仍顯示有過多造影劑返流，應(yīng)考慮頸外動脈為眼球的優(yōu)勢供血血管。行頸外動脈及腦膜中動脈超選造影，能清楚顯示眼環(huán)者可進(jìn)行灌注化療；NO.6灌注化療術(shù)前可于患側(cè)額部皮膚外敷縮血管藥物，并使用縮血管藥物滴鼻，以使眼動脈非靶血管收縮，減少化療藥物對非腫瘤靶血管的損傷，提高進(jìn)入腫瘤靶血管的化療藥量及濃度。十【術(shù)后處理】NO.1術(shù)后穿刺部位壓迫止血，加壓包扎后平臥，穿刺側(cè)下肢伸直制動6小時；NO.2術(shù)后禁水一小時，禁食三小時或按全麻術(shù)后要求；NO.3止吐、支持及對針處理。十一【術(shù)后用藥】NO.1預(yù)防血栓藥物：當(dāng)手術(shù)時間長、術(shù)中出現(xiàn)眼動脈或頸內(nèi)動脈痙攣等情況時術(shù)后需使用抗凝、抗血小板及改善循環(huán)藥物。速碧林（低分子肝素鈣注射液）0.01ml/Kg q12h、阿司匹林2mg/Kg qd、右旋糖酐40葡萄糖注射液等。NO.2眼部外用藥物：典必殊(妥布霉素地塞米松眼膏) qn×7d、典必殊(妥布霉素地塞米松滴眼液) tid×7d、托吡卡胺滴眼液qd×7d。NO.3術(shù)后出現(xiàn)明顯眼瞼水腫、額部紅斑時，外用多磺酸粘多糖乳膏（喜遼妥）。十二【出院標(biāo)準(zhǔn)】NO.1患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，無惡心、嘔吐。NO.2出院當(dāng)天體溫≤37.5℃。NO.3患兒無明顯疼痛、哭鬧不安。NO.4股動脈穿刺點無出血。NO.5沒有需要住院處理的其他并發(fā)癥。十三【隨訪指導(dǎo)】NO.1出院后第1、3、7、14、21天復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測骨髓抑制情況（如WBC<3.0*109/L，需接受粒細(xì)胞集落刺激因子治療），其他如貧血等必要時對癥處理。NO.2SOAI一般間隔3-4周一次，每次治療前行眼底檢查評估治療效果，對于新發(fā)或復(fù)發(fā)病例一般行2-4次SOAI治療。參與制定專家：張靖（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心）歐陽強（上海新華醫(yī)院）李選（北京大學(xué)第三醫(yī)院）劉楊（天津市兒童醫(yī)院）賴燦（浙江省兒童醫(yī)院）汪松（安徽省兒童醫(yī)院）劉星濤（成都市婦女兒童中心醫(yī)院）高楊（河北省兒童醫(yī)院）王世坤（桂林市婦女兒童醫(yī)院）專家共識發(fā)表于 中華介入放射學(xué)電子雜志2016年8月第四卷第3期2020年10月28日2036
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韓明磊副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 1.眼球摘除之后如何護(hù)理？答：眼球摘除后早期家長要注意觀察有無大量出血或滲血、腫脹加重、分泌物等，一般摘除后幾天內(nèi)可以白天滴抗生素眼水（比如氧氟沙星眼水或者妥布霉素眼水），晚上睡前涂抗生素眼膏（比如紅霉素眼膏或者氧氟沙星眼膏），如果眼瞼及結(jié)膜腫脹明顯，可以使用激素類眼膏（比如妥布霉素地塞美松眼膏），待無分泌物或無明顯腫脹后即可停藥。臨時使用的帶孔的透明眼片可以暫時不取下來，眼水或者眼膏可以通過眼片上的孔滲入。后期置入的正式的眼片因為沒有孔，如果分泌物多，建議取下清洗并滴藥水，如果沒有明顯分泌物，可以間隔一段時間再取下來清洗，注意清洗完放入之前最好點抗生素眼水或者眼膏避免感染。對于放入眼臺（又叫眼座）的孩子，家長取下眼片后注意觀察有無眼臺暴露，一般眼臺呈白色，表明顆粒狀，質(zhì)硬，如果有眼臺暴露往往還伴有血性分泌物，注意如果有眼臺暴露要盡快去醫(yī)院就診，確認(rèn)后需行手術(shù)修補眼臺。2.是否介入化療（經(jīng)眼動脈化療）能完全替代全身靜脈化療？答：近些年，由于介入化療局部藥物濃度高，效果好，全身副作用較少，介入化療在很多病例中（尤其是單眼視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤）已經(jīng)成為視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的一線或者說首選的治療手段，但是介入化療也有其缺點，相對全身靜脈化療，眼球局部副作用也相對多一些，比如眼瞼紅腫，上瞼下垂，斜視，玻璃體及視網(wǎng)膜出血等，而且就目前的研究來看，如果患兒伴有高危因素，或者伴有轉(zhuǎn)移，還是要選擇全身靜脈化療，另外對于雙眼視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患兒，大多數(shù)情況仍首選全身靜脈化療（或者治療早期先進(jìn)行幾個療程的全身靜脈化療，后期根據(jù)病情再選擇介入化療）。因此，全身靜脈化療和介入治療是互相補充，相輔相成的。當(dāng)然，以上僅僅是基本原則，具體到每個患兒，由于患兒的病情和治療后的反應(yīng)不同，有經(jīng)驗的眼腫瘤醫(yī)生會制定個體化的治療方案。3.如果眼底看不清，能否通過其他手段評估腫瘤活性？答：如果由于某些原因（比如角膜變性嚴(yán)重，白內(nèi)障等）導(dǎo)致眼底無法看清，家長又不愿意選擇摘除眼球，從技術(shù)層面來講，可以通過眼眶核磁、B超等手段進(jìn)行腫瘤活性的評估，但是從安全角度考慮，要么通過手術(shù)解決眼底看不清的問題，要么選擇眼球摘除，少數(shù)情況下短期內(nèi)可以觀察，但是有轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。ge2020年08月30日2749
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韓明磊副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 1.單眼RB，高危，治療方案如何選擇？答：如果醫(yī)生告訴你，你的孩子處于高危，從安全角度考慮，建議眼球摘除。因為如果轉(zhuǎn)移，死亡率非常高。但是高危因素如何判定，不是個簡單的問題，所以需要經(jīng)驗豐富的眼腫瘤醫(yī)生來謹(jǐn)慎判讀，而高危因素又分為：臨床表現(xiàn)、影像學(xué)（比如磁共振MRI）、病理，少數(shù)情況下三者之間并不一致，舉個例子來說，有些患兒核磁顯示視神經(jīng)近端有強化或者增粗，但是眼摘后病理顯示并沒有高危因素，也就是說眼球不一定非要摘除，還有保的希望；再舉個例子，有些患兒核磁顯示并沒有高危，但是眼球摘除后的病理卻是高危，甚至已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)移，這是因為核磁有時候并不能對所有細(xì)節(jié)病變都能顯示清楚，這樣的眼球不但要摘除，而且要盡早摘除。2.視盤沒有露出，是否必須眼球摘除？答：不一定。這要看有無高危因素，我遇到一些視盤沒有露出但是腫瘤情況穩(wěn)定，只是觀察隨訪的患兒，經(jīng)過5年以上的隨訪，未發(fā)生轉(zhuǎn)移并且眼球得以保存。也有一些患兒，為視網(wǎng)膜復(fù)位或者腫瘤切除找我或者別的醫(yī)生做玻切手術(shù)，雖然術(shù)前視盤未露出，但是術(shù)中發(fā)現(xiàn)，視神經(jīng)并未被侵犯，因此也證明了我之前的觀點，因此對于視盤未露出的患兒如何選擇治療方案也要根據(jù)腫瘤的鈣化情況以及影像學(xué)判斷。3.眼球萎縮以后要不要繼續(xù)保眼？答：如果只是輕度萎縮，可以繼續(xù)保眼；如果萎縮明顯（需要醫(yī)生判斷），還是建議眼球摘除或者及時配戴義眼片，因為這對于孩子的外觀和眼眶及面部發(fā)育至關(guān)重要，但是并非所有眼球萎縮的孩子都適合配戴義眼片，如果角膜知覺性很好，孩子是不可能配合配戴的，因此，需要醫(yī)生評估以后才可以去試一下能否配戴。2020年08月29日1594
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