視網(wǎng)膜脫落

24歲，年輕人，左眼孔源性視網(wǎng)膜脫離，顳下方圓孔，視網(wǎng)膜較為僵硬，外院激光包繞，但脫離區(qū)已至血管弓，且近血管弓處激光反應(yīng)弱。同時(shí)伴有黃斑前膜。內(nèi)路還是外路？留個(gè)懸念，大家思考。明天上傳術(shù)后復(fù)查圖片，很欣慰的結(jié)果～～～

上方大裂孔引起的視網(wǎng)膜球形脫離，由于重力作用，一般進(jìn)展非?？?，如果得不到及時(shí)治療，會(huì)迅速導(dǎo)致視物變形，中心視力喪失。最近剛剛連續(xù)做了五例這樣的病人，其中男性4例，女性1例，四個(gè)成人，一個(gè)孩子。其中一人是通過同行介紹過來；另一人曾經(jīng)一眼在我這做過網(wǎng)脫手術(shù)，這次另只眼發(fā)生網(wǎng)脫就直接過來了；另外三人都是通過好大夫電話咨詢，我發(fā)現(xiàn)病情緊急后，直接在線下為他們加了手術(shù)。這五人中四人做了玻切聯(lián)合氣體填充，三人打的空氣，一人打了0.3ml的惰性氣體，孩子做的是鞏膜外墊壓術(shù)。術(shù)后五人一周之內(nèi)視網(wǎng)膜全部復(fù)位，黑影消失，視力提高。這五人都采取了最小手術(shù)量，術(shù)后效果也很好，所以視網(wǎng)膜脫離，如果及時(shí)進(jìn)行治療，不但讓患者能夠少花錢，少受罪，而且術(shù)后視力預(yù)后也好。在這里還要特別感謝好大夫網(wǎng)站，為我們醫(yī)患之間搭建了這樣一個(gè)互相溝通的平臺(tái)，能夠讓一些病情緊急的患者有機(jī)會(huì)得到一個(gè)快速有效的治療。

2015年夏天的一個(gè)早上，一位年輕的媽媽牽著一個(gè)活潑可愛的小男孩急急忙忙地走進(jìn)了我的診室。她媽媽神情憂傷地告訴我她們來自湖北宜昌，因剛剛發(fā)現(xiàn)她3歲多的兒子左眼視力差到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院一看，結(jié)果想不到當(dāng)?shù)蒯t(yī)生告訴她孩子的左眼是晚期視網(wǎng)膜脫離了，恢復(fù)的希望極其渺茫，所以就推薦到廈門找我碰碰運(yùn)氣，看看能不能保住眼球，最好的話希望能夠多多少少恢復(fù)一點(diǎn)視力。我抬頭看著眼前這個(gè)天真無邪笑嘻嘻的小男孩，告訴他讓醫(yī)生叔叔給他檢查一下眼睛，他二話不說就十分乖巧懂事地爬到凳子上，把頭伸過來給我檢查。他這么小就這么配合檢查給我留下了深刻的印象，即使是多年以后這個(gè)小男孩太陽光、太懂事、太可愛的印象一直留在我心中。等我把所有檢查做完以后發(fā)現(xiàn)他的左眼確實(shí)是陳舊性的視網(wǎng)膜全脫離，上方見一個(gè)很大的視網(wǎng)膜裂孔，而且眼球還有一點(diǎn)點(diǎn)萎縮了，查視力的話手動(dòng)都不確定，確實(shí)屬于嚴(yán)重的視網(wǎng)膜脫離情況。我問他媽媽孩子有沒有受到外傷，她說沒有，但是孩子太小，也不能百分之百確定就沒有受到過外傷。兒童視網(wǎng)膜脫離是視網(wǎng)膜脫離中的一個(gè)比較特殊的類型。其發(fā)病原因以眼外傷和先天異常居多，眼外傷尤其鈍挫傷是視網(wǎng)膜脫離的重要因素，其脫離的原因可能是眼球在外力的作用下鞏膜的擴(kuò)張程度要大于玻璃體的擴(kuò)張程度，因此造成了對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉，從而在相對(duì)薄弱的視網(wǎng)膜上形成裂孔，造成視網(wǎng)膜脫離。視網(wǎng)膜脫離時(shí)間長，程度重，網(wǎng)膜脫離多波及黃斑部或雙眼發(fā)病時(shí)才來就診，以陳舊性視網(wǎng)膜脫離居多，手術(shù)復(fù)雜。患病兒童中男性患兒居多，可能與男孩好活動(dòng)、易受傷有關(guān)。這個(gè)小孩子與這些情況高度吻合。雖然在此之前我做過各種各樣的復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離患者，包括兒童視網(wǎng)膜脫離患者，但是3歲孩子的視網(wǎng)膜脫離而且這么嚴(yán)重，在我的記憶中他應(yīng)該最小的視網(wǎng)膜脫離患者。我把孩子的情況跟她媽媽和爺爺充分交流了以后，他們表示百分之百相信我，我們接下來在全麻下花了差不多兩個(gè)小時(shí)拼盡全力做了這臺(tái)疑難雜癥手術(shù)。兒童視網(wǎng)膜脫離屬于復(fù)雜性視網(wǎng)膜手術(shù)。國外報(bào)道兒童視網(wǎng)膜脫離解剖復(fù)位率只有32-57%，國內(nèi)段安麗等報(bào)道也只有66.7%。為什么呢？第一、由于小孩子感知能力差，不能準(zhǔn)確描述病史，就診時(shí)視網(wǎng)膜脫離已相當(dāng)嚴(yán)重，一般為偶然發(fā)現(xiàn)；第二、兒童玻璃體粘稠且視網(wǎng)膜內(nèi)界膜與玻璃體皮質(zhì)間聯(lián)系緊密，視網(wǎng)膜脫離后，玻璃體很少有后脫離，故術(shù)中玻璃體不易切凈，殘留的玻璃體皮質(zhì)術(shù)后增殖、收縮、脫離，可牽拉網(wǎng)膜形成新裂孔，導(dǎo)致手術(shù)失?。贿€有由于孩子太小，不能爬著睡就會(huì)影響到視網(wǎng)膜平復(fù)；因此，我一直很擔(dān)心手術(shù)以后他的視網(wǎng)膜能不能復(fù)位，打進(jìn)去的硅油會(huì)不會(huì)乳化引起角膜病變和青光眼也一直是我多年以來擔(dān)心的問題？出院以后這個(gè)孩子一直在當(dāng)?shù)貜?fù)查，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說感覺上還可以。后來，我到上海工作以后，差不多他6、7歲時(shí)，她媽媽帶著他來上海找我復(fù)查過一次，我和他就像老朋友一樣一見如故，他依然還是充滿陽光笑嘻嘻的可愛。我問他喜不喜歡吃肯德基，他說喜歡，我說等醫(yī)生叔叔看完所有病人以后請(qǐng)他吃肯德基，他右眼里透露出期待的眼神說“好”。檢查發(fā)現(xiàn)他的左眼視網(wǎng)膜除了下方有陳舊性的增殖疤痕以外，視網(wǎng)膜平復(fù)，沒有活動(dòng)性改變，硅油也沒有乳化，所以我就建議她媽媽繼續(xù)觀察就可以了。由于那天病人很多，當(dāng)我看完門診要請(qǐng)我這個(gè)小老病人朋友吃肯德基時(shí)，他媽媽帶著他已經(jīng)離開了。我覺得沒有兌現(xiàn)對(duì)這個(gè)小老朋友的承諾，很長一段時(shí)間心里一直過意不去，想著將來一定要補(bǔ)上欠他的肯德基。兩個(gè)星期以前她媽媽告訴我他兒子已經(jīng)小學(xué)畢業(yè)了，想在假期帶著兒子到上海來看看左眼的視網(wǎng)膜情況和是不是需要取油了。這個(gè)星期一上午他爸爸帶著他來到了我的診室，我們還是一見如故，但是想不到的是他已經(jīng)長成小伙子啦！很快差不多有我高啦。經(jīng)過我檢查以后除了硅油引起的輕度白內(nèi)障和下方陳舊性視網(wǎng)膜增殖疤痕以外，比我擔(dān)心的要好很多，8年多了硅油竟然沒有乳化，眼壓正常，這很少見，而且還有0.02的視力，眼球看不出明顯的變小，真是天助他也。我把目前取油的利弊告訴他父親以后，他們商量以后表示再觀察半年或者一年再說，我當(dāng)然尊重他們的選擇。我再次開玩笑式地問起他幾年以前醫(yī)生叔叔是不是說要請(qǐng)他吃肯德基，可惜那天我很忙，忙完了以后你們已經(jīng)走了，沒有兌現(xiàn)醫(yī)生叔叔對(duì)他的諾言。你還記得這個(gè)事情嗎？他略顯既失望又充滿期待地回答說“記得”。我又問他，“你現(xiàn)在還想吃肯德基嗎？”他回答說“想”。好呀，我趕快請(qǐng)小曹助理下去給他們買肯德基，終于了卻了我多年以來的一樁心事，兌現(xiàn)了我對(duì)老朋友的諾言。感覺真好！由于目前他只有11、12歲，還小，而且視網(wǎng)膜下方有陳舊性的增殖疤痕形成，不管什么時(shí)候做手術(shù)，必須得把下方有陳舊性的增殖疤痕取除來，否則取油以后視網(wǎng)膜再脫離的可能性非常大，因此他還需要至少再做一次復(fù)雜的視網(wǎng)膜手術(shù)，取油以后還得打油。我很感激她媽媽把這么小孩子的眼睛交給我，信任大于天！我和他的故事和友情將會(huì)繼續(xù)下去。我衷心希望這個(gè)曾經(jīng)最小的視網(wǎng)膜脫離“小老朋友”患者繼續(xù)有天助，一輩子光明，一輩子快樂陽光！最后感謝孩子爸爸媽媽不希望其他小孩子也發(fā)生類似的情況，所以他們樂意把自己孩子的真實(shí)情況包括照片與大家分享。善有善報(bào)，再次感謝你們！小知識(shí)：兒童視網(wǎng)膜脫離兒童視網(wǎng)膜脫離因常常伴有先天異?；蛟\斷治療不及時(shí)而發(fā)展成復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離，由于手術(shù)效果不好，大多數(shù)眼科醫(yī)生不愿意碰。但是兒童孔源性視網(wǎng)膜脫離在臨床上并不少見，在所有視網(wǎng)膜脫離的患者中約占3％～12.6%。因此兒童是一特殊群體，眼球尚未發(fā)育完善，其視網(wǎng)膜脫離有不同于成年人的特點(diǎn)，且其治療往往預(yù)后較差，因此有必要對(duì)其病因和臨床特點(diǎn)加以總結(jié)，以提高臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，早期發(fā)現(xiàn)和治療兒童孔源性視網(wǎng)膜脫離。成年人孔源性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生與高度近視、視網(wǎng)膜變性、玻璃體液化后脫離等因素有關(guān)，而兒童由于其眼球的屈光狀態(tài)、玻璃體視網(wǎng)膜狀態(tài)等與成人不同，且兒童自我保護(hù)意識(shí)較差，容易受到外傷，不能及時(shí)準(zhǔn)確表述病史，往往就診時(shí)間較晚，就診時(shí)多伴有嚴(yán)重的增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVR)，這些不同于成人的特點(diǎn)使得兒童孔源性視網(wǎng)脫離的治療更為棘手。總之，近視、眼部鈍挫傷和既往內(nèi)眼手術(shù)史是兒童孔源性視網(wǎng)膜脫離發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素?；純褐饕砸暳ο陆禐橹髟V就診，其次為眼位偏斜。兒童的孔源性視網(wǎng)膜脫離具有發(fā)現(xiàn)較晚，就診時(shí)往往已為陳舊性視網(wǎng)膜脫離并累及黃斑，且已出現(xiàn)嚴(yán)重的PVR等特點(diǎn)。因此當(dāng)患兒具有以上危險(xiǎn)因素及主訴時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)重視對(duì)孔源性視網(wǎng)膜脫離的檢查，并對(duì)高危人群應(yīng)進(jìn)行教育，告知其相關(guān)信息，以期能夠做到早期診斷、早期治療，以預(yù)防陳舊性視網(wǎng)膜脫離的出現(xiàn)，保護(hù)兒童視力。