胎停

經(jīng)陰道超聲檢查如何判斷胚胎停止發(fā)育？如果出現(xiàn)以下幾種情況可以斷定胚胎停止發(fā)育。1.如果胚長(zhǎng)小于或等于5mm，且無(wú)心管搏動(dòng)，7-10天后復(fù)查仍無(wú)心管搏動(dòng)；2.如查胚長(zhǎng)大于5mm且無(wú)心管搏動(dòng)；3.如果孕囊平均直徑大于20mm且無(wú)卵黃囊及胚胎；4.如果孕囊平均直徑小于或等于20mm且無(wú)卵黃囊及胚胎，1-2周后復(fù)查，仍無(wú)卵黃囊及胚胎

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，病因錯(cuò)綜復(fù)雜，其中遺傳因素是重要原因之一，臨床常用染色體核型分析檢測(cè)作為遺傳因素的篩查，被臨床醫(yī)生視為染色體疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但我們?cè)诠ぷ髦杏龅匠霈F(xiàn)多次胎停，而夫婦雙方染色體核型正常，我們?cè)撊绾谓o予合理咨詢(xún)和備孕指導(dǎo)呢？下面分享一個(gè)病例患者李女士第一次，2014年自然懷孕，孕6+周可見(jiàn)胎芽胎心，胎停后行清宮術(shù)；第二次，2016年自然懷孕，孕6+周可見(jiàn)胎芽胎心，胎停后行清宮術(shù)；隨后于2016年在外院完善了基礎(chǔ)篩查，其中夫妻常規(guī)染色體（320條帶）為46，XX/46,XY,男方染色體報(bào)告如下：第三次，2018年7月行ICSI助孕，孕11+周，胎停后行清宮術(shù)。孕后曾在某三甲醫(yī)院治療用藥：肝素、ASA、CSF。胚染：5號(hào)染色體5q35.2-q35.3處缺失4.29Mb區(qū)域；第四次，2019年8月行ICSI助孕，孕11+周，胎停后行清宮術(shù)。孕后曾在某三甲醫(yī)院治療用藥：肝素、ASA、CSF、IVIG，未行胚染檢查；第五次，2022年3月自然懷孕，孕19周因羊水穿刺CNVs診斷：5號(hào)染色體4.32Mb缺失，致病性；20號(hào)染色體5.70Mb重復(fù)，可能致病性，孕25+周行引產(chǎn)術(shù)。報(bào)告如下：回顧病史高度懷疑夫妻雙方染色體存在平衡易位風(fēng)險(xiǎn)。夫婦雙方進(jìn)行了“高分辨率染色體核型分析”，明確男方染色體核型分析：46,XY,t(5;20)(q35.2;p12.3)。結(jié)果如下：回看兩次胚染結(jié)果，專(zhuān)門(mén)針對(duì)5號(hào)、20號(hào)染色體仔細(xì)檢查，建議行FISH進(jìn)一步檢查。結(jié)果如下：檢測(cè)結(jié)果顯示女方未見(jiàn)異常，而男方為5號(hào)染色體長(zhǎng)臂與20號(hào)染色體短臂相互易位，明確男方染色體平衡易位攜帶，指導(dǎo)李女士行PGT助孕。2023年8月、10月取卵2次共獲得21枚囊胚，級(jí)別非常優(yōu)秀，但經(jīng)過(guò)PGT篩查，獲得3枚可移植胚胎（1枚正常胚胎，2枚5號(hào)和20號(hào)染色體異位攜帶者胚胎）。染色體平衡易位是指染色體的片段發(fā)生位置改變，但遺傳物質(zhì)總量沒(méi)有發(fā)生改變的情況。因遺傳物質(zhì)其總量無(wú)變化，大多數(shù)無(wú)臨床表型，但平衡易位攜帶者的生殖細(xì)胞在減數(shù)分裂過(guò)程中往往會(huì)形成不正常配子，從而導(dǎo)致非平衡易位，造成胚胎染色體異常，出現(xiàn)反復(fù)流產(chǎn)、死胎或生育畸形胎兒。染色體平衡易位是常見(jiàn)的染色體結(jié)構(gòu)異常，發(fā)生率約為1‰-2‰。理論上來(lái)說(shuō)，兩條平衡易位攜帶者的生殖細(xì)胞在減數(shù)分裂過(guò)程中會(huì)形成18種不同類(lèi)型的配子，與正常核型配子結(jié)合可形成18種合子，其中1種為完全正常，1種為平衡易位攜帶者，其余16種均為部分三體、單體或單體合并三體型等。除完全正常和平衡易位攜帶者可正常發(fā)育外，其余類(lèi)型合子均會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎等不良妊娠結(jié)局。易位攜帶核型的子代到了育齡期，將面臨和親代同樣的生育困擾。所以，患者李女士是不幸的，但又是幸運(yùn)的，能夠篩選出3枚可移植胚胎。熒光原位雜交fluorescenceinsituhybridization，F(xiàn)ISHFISH技術(shù)是一種重要的非放射性原位雜交技術(shù)，出現(xiàn)于20世紀(jì)70年代末的遺傳學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù)。根據(jù)堿基互補(bǔ)配對(duì)原則，通過(guò)特殊手段使帶有熒光物質(zhì)的探針與目標(biāo)DNA接合，最后用熒光顯微鏡即可直接觀察目標(biāo)DNA所在的位置。FISH優(yōu)點(diǎn)能夠檢測(cè)染色體結(jié)構(gòu)變異，可以較容易地檢測(cè)出缺失、附加或替換的染色體。能夠用于識(shí)別染色體重組、斷裂點(diǎn)分布、鑒別染色體外核物質(zhì)的起源?？蓹z出亞端粒或染色體其他部位（如已知微缺失綜合征部位）的異常。一直以來(lái)，染色體核型分析技術(shù)被認(rèn)為是確診染色體畸變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是診斷染色體疾病的一線首選方法，但其檢測(cè)周期長(zhǎng)、分辨率較低，無(wú)法檢出5Mb以下的基因組拷貝數(shù)變異（CNVs）。對(duì)于過(guò)小片段（小于3-5Mb)的染色體平衡易位，可以通過(guò)FISH檢測(cè)進(jìn)行驗(yàn)證，彌補(bǔ)了染色體核型檢測(cè)技術(shù)的壁壘。FISH缺點(diǎn)無(wú)法對(duì)整個(gè)基因組進(jìn)行篩查，該技術(shù)要建立在已知的核型或芯片分析基礎(chǔ)上分析，是一項(xiàng)靶位點(diǎn)限制性技術(shù)。所以，對(duì)于未知的染色體異常，F(xiàn)ISH技術(shù)則無(wú)能為力。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，沒(méi)有十全十美的檢測(cè)技術(shù)，針對(duì)胚胎出現(xiàn)的染色體異常的結(jié)果，針對(duì)性進(jìn)行遺傳相關(guān)檢測(cè)，進(jìn)一步分析，以彌補(bǔ)“金標(biāo)準(zhǔn)”的不足之處，指導(dǎo)科學(xué)備孕。通過(guò)李女士的病例，我們建議復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病友，重視遺傳咨詢(xún)，夫婦染色體核型正常，胚胎染色體異常的情況，真的很常見(jiàn)！文獻(xiàn)參考：[1]吳新秀,李維芬,楊學(xué)煌等.?熒光原位雜交技術(shù)在不良孕產(chǎn)史患者診斷中的臨床意義?[J].?黑龍江醫(yī)學(xué),2016,40(05):408-409.[2]程世斌,朱韶華,賈春暘等.?一家系3例染色體平衡易位的遺傳學(xué)分析?[J].?中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2023,31(09):1899-1902.DOI:10.13404/j.cnki.cjbhh.2023.09.015[3]袁振亞,袁牧,黃曉潔等.?平衡易位攜帶者61個(gè)胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)周期的結(jié)局分析?[J].?中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2022,13(21):40-45.[4]熒光原位雜交技術(shù)（fluorescentinsituhybridization,FISH）上海市胚胎源性疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室?生殖遺傳科?2019-05-17

在門(mén)診常會(huì)遇到患者舉著血單子或是超聲單子來(lái)咨詢(xún)：“醫(yī)生，能幫忙看下么，我家寶寶是不行了嗎？他（她）是停止發(fā)育了嗎？”1如何判斷胎兒停止發(fā)育的呢？-1-計(jì)算真實(shí)孕周：?首先醫(yī)生需要了解受孕的天數(shù)，也就是孕周。醫(yī)生所說(shuō)的孕周是建立在標(biāo)準(zhǔn)月經(jīng)的基礎(chǔ)上，即28到30天的月經(jīng)周期。打個(gè)比方，同樣是停經(jīng)8周，假如你的月經(jīng)周期規(guī)律，那么停經(jīng)周數(shù)就是醫(yī)生所謂的孕周；而假如你的月經(jīng)周期是40天，那么停經(jīng)周數(shù)減去1.5周才是你的孕周。這個(gè)是通過(guò)月經(jīng)周期來(lái)推算孕周，方便但是也存在很大的偏差?，F(xiàn)如今有相當(dāng)多的人是算計(jì)著懷孕的，比方說(shuō)有人通過(guò)測(cè)定基礎(chǔ)體溫，有人使用排卵試紙，還有人在醫(yī)院中進(jìn)行排卵監(jiān)測(cè)，那么這時(shí)孕周的計(jì)算就是：排卵期同房日距就診日周數(shù)+2周?？偟恼f(shuō)孕周的推測(cè)是醫(yī)生判斷胚胎發(fā)育是否正常的基礎(chǔ)。?有了這個(gè)基礎(chǔ)，醫(yī)生能大體判斷胎兒的發(fā)育是否正常。通常胎囊在5周出現(xiàn)，胎心在7周出現(xiàn)。那么要判斷胎停的標(biāo)準(zhǔn)一定不是平均水平，而是最差的情況。首先介紹的是判斷胚胎發(fā)育是否正常的金標(biāo)準(zhǔn)---超聲。?-2-血孕酮下降不都說(shuō)明胎兒死亡：?孕酮是支持妊娠的一個(gè)重要的激素，在早孕的早期是由卵巢產(chǎn)生，這一期間它會(huì)波動(dòng)的上升，到了孕8-9周，隨著胎盤(pán)的出現(xiàn)和增大，胎盤(pán)分泌的孕酮逐漸增多，這時(shí)卵巢就推出了歷史舞臺(tái)，不過(guò)在這個(gè)任務(wù)交接過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)一個(gè)小的血孕酮下降峰。胎兒即便是存活的，孕酮也不會(huì)持續(xù)的長(zhǎng)，稍許的波動(dòng)是可能的。而反過(guò)來(lái)說(shuō)，胎兒死亡之后，它對(duì)母體發(fā)話了：“別給我營(yíng)養(yǎng)啦！我已經(jīng)不行了?！彼栽型獣?huì)非常低，一般低于5ng/dl時(shí)，多提示胎停。不過(guò)因?yàn)楝F(xiàn)在很多孕婦早孕期都使用黃體酮保胎，所以孕酮的判讀意義就大打折扣了。-3-血hcg不降并不是胎兒還活著：?HCG的英文名是人絨毛膜促性腺激素，在懷孕早期HCG＜5000-6000IU/L時(shí)，它會(huì)在48小時(shí)翻倍，而之后會(huì)繼續(xù)增長(zhǎng)，但決不會(huì)再翻著翻得長(zhǎng)了。不過(guò)HCG上漲也是有頭的，一般在10萬(wàn)左右，也有高到20萬(wàn)的。不過(guò)HCG上漲說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)胚胎的滋養(yǎng)細(xì)胞還在存活，并不說(shuō)明胚胎還活著。胚胎停育早期多數(shù)情況下HCG下降，早孕反應(yīng)消失，而少數(shù)卻不是罕見(jiàn)的情況是HCG繼續(xù)上漲，早孕反應(yīng)依舊，而超聲已經(jīng)提示胎停了。所以千萬(wàn)不要以為HCG還在上漲，胎兒還活著。4、診斷胎停的金標(biāo)準(zhǔn)：超聲?超聲下觀察到的早期胚胎會(huì)分為幾個(gè)部分：胎囊，卵黃囊，胎芽。而其中真正發(fā)育到最后成為胎兒的是胎芽，其他的或是會(huì)逐漸萎縮（卵黃囊）或是成為胎兒的附屬產(chǎn)品。這三種情況中的任何一種出現(xiàn)都提示胎停。?超聲報(bào)告中最容易理解的胎停是胎心從有到無(wú)。?而光是胎囊長(zhǎng)卻不長(zhǎng)胎芽是如何判斷的呢？假如孕囊的平均直徑≥2.5cm，而沒(méi)有胎芽出現(xiàn)，就可以明確診斷胎停了，臨床上非常常見(jiàn)盲目的等待，孕囊長(zhǎng)到了5cm仍癡癡等待著，而卻并不是少數(shù)。對(duì)于遲遲不出現(xiàn)的胎心，又該如何適時(shí)地作個(gè)判斷呢？如果胎芽大于7mm而沒(méi)有胎心，說(shuō)明胎兒發(fā)育異常。另外超聲還常常提到的卵黃囊，它其實(shí)是一個(gè)營(yíng)養(yǎng)胎芽的東東，如果有了卵黃囊后11天仍沒(méi)有胎心，那么就不要再繼續(xù)等待了。?總的說(shuō)來(lái)，判斷胎停應(yīng)該從算孕周先行，以超聲為主線，并參考血HCG和孕酮。為什么會(huì)發(fā)生胎停呢？胎停除了染色體本身有問(wèn)題導(dǎo)致的胎停育，準(zhǔn)媽媽身體的一些隱患也是導(dǎo)致胎停育的罪魁禍?zhǔn)?。在?zhǔn)備懷孕之前，準(zhǔn)媽媽可以通過(guò)調(diào)整生活習(xí)慣、調(diào)理身體、孕前檢查等方式，把這些隱患降到最低。而對(duì)于有過(guò)胎停育病史的準(zhǔn)媽媽?zhuān)欢ㄒJ(rèn)真查清導(dǎo)致胎停育的原因，積極對(duì)癥治療，排除造成胎停育的身體隱患，以保證再次懷孕能夠順利。2導(dǎo)致胎停的原因有以下幾種?-1-黃體功能不足：?支持胚胎發(fā)育的孕激素在懷孕最初8周，來(lái)自媽媽的卵巢，8周之后來(lái)自胎盤(pán)。如果準(zhǔn)媽媽卵巢功能不好，懷孕后體內(nèi)就無(wú)法分泌足夠的孕激素來(lái)維持胚胎的發(fā)育，就可能導(dǎo)致胎停育的問(wèn)題。因此，對(duì)于月經(jīng)不規(guī)律、黃體功能不佳的準(zhǔn)媽媽?zhuān)詈谜{(diào)理身體，改善了內(nèi)分泌失調(diào)的狀況后再準(zhǔn)備懷孕。對(duì)于因?yàn)辄S體功能不佳導(dǎo)致過(guò)胎停育的準(zhǔn)媽媽?zhuān)俅螒言袝r(shí)最好盡早在醫(yī)生指導(dǎo)下補(bǔ)充孕激素，以維持正常的激素水平。?-2-甲狀腺功能異常：?除了黃體功能不足，另一個(gè)因?yàn)閮?nèi)分泌紊亂導(dǎo)致胎停育的重要原因就是甲狀腺功能異常。準(zhǔn)媽媽如果存在甲亢或是甲減的問(wèn)題，都可能導(dǎo)致胚胎停育、流產(chǎn)或胎兒畸形。因?yàn)楹芏嗉谞钕俟δ墚惓５娜瞬](méi)有明顯癥狀，建議準(zhǔn)媽媽在孕前檢查時(shí)，最好進(jìn)行相關(guān)的檢查，加以排除。?-3-子宮異常：?先天或后天的子宮異常有很多類(lèi)型，比如子宮縱膈、子宮肌瘤、宮腔粘連等，都存在導(dǎo)致胎停育的風(fēng)險(xiǎn)。好在很大一部分的子宮異常問(wèn)題，都可以通過(guò)B超等專(zhuān)科檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)，在懷孕前治療和改善。??因?yàn)樽訉m異常導(dǎo)致過(guò)胎停育的準(zhǔn)媽媽?zhuān)欢ㄒ紫戎委熀米訉m的相關(guān)疾病后，再準(zhǔn)備下一次的懷孕。?-4-感染：?通常在孕前檢查或是孕早期產(chǎn)檢時(shí)，醫(yī)生都會(huì)建議準(zhǔn)媽媽進(jìn)行優(yōu)生五項(xiàng)又名致畸五項(xiàng)(英文縮寫(xiě)TORCH)的檢查。通過(guò)對(duì)病毒抗體的檢查，來(lái)判斷準(zhǔn)媽媽的身體是否處在某種病毒的急性感染期。如果準(zhǔn)媽媽處在風(fēng)疹、巨細(xì)胞或是弓形蟲(chóng)等病毒的急性感染期，的確可能導(dǎo)致胚胎的畸形或死亡。建議準(zhǔn)媽媽度過(guò)急性感染期，IgM抗體轉(zhuǎn)陰后，再受孕比較妥當(dāng)。?-5-高齡：?隨著準(zhǔn)媽媽年齡的增長(zhǎng)，導(dǎo)致胎停育的幾率也會(huì)逐漸增加。最新資料顯示，準(zhǔn)媽媽年齡處于20~30歲之間，發(fā)生胎停育的幾率只有9%~17%；如果到35歲，比例就上升到20%；40歲比例上升到40%；到45歲時(shí)，比例就高達(dá)80%了。?-6-有自然流產(chǎn)病史：?有自然流產(chǎn)病史，發(fā)生胎停育的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。因此，一旦發(fā)生自然流產(chǎn)，一定要查清原因，積極治療，以免影響第二次懷孕。?-7-吸煙、喝酒：?可能導(dǎo)致胚胎停育或致畸。因此，整個(gè)孕期，準(zhǔn)媽媽都應(yīng)該盡量保持健康的生活方式。-8-用藥不慎：?準(zhǔn)媽媽在懷孕早期如果服用了阿司匹林、布洛芬等解熱鎮(zhèn)痛藥，就有導(dǎo)致胎停育的風(fēng)險(xiǎn)。因此，如果是計(jì)劃懷孕的準(zhǔn)媽媽?zhuān)瑧?yīng)該了解在孕早期出現(xiàn)嗜睡、頭疼，甚至低燒等類(lèi)似感冒的癥狀，可能是孕期反應(yīng)的表現(xiàn)，用藥一定要謹(jǐn)慎。?-9-葉酸水平低：?如果準(zhǔn)媽媽體內(nèi)葉酸濃度過(guò)低，會(huì)增加6~12周胎停育的風(fēng)險(xiǎn)。因此，建議準(zhǔn)備懷孕的準(zhǔn)媽媽從孕前3個(gè)月開(kāi)始補(bǔ)充小劑量葉酸-10-精子異常：?研究發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)爸爸的精子異常，可能導(dǎo)致空泡卵的出現(xiàn)，也就是妊娠囊已經(jīng)發(fā)育到很大了，卻沒(méi)有胎芽出現(xiàn)的情況。因此，準(zhǔn)爸爸在準(zhǔn)備懷孕階段，要盡量規(guī)律作息、戒煙戒酒，保持健康的生活方式，這對(duì)提升精子質(zhì)量是有很大幫助的。保持健康的生活方式，積極排除病因，好好備孕，祝大家早日好孕！

為什么懷得上，就是生不下來(lái)呢？?醫(yī)生說(shuō)，一次胎停/生化屬于自然淘汰，那反復(fù)胎停/生化，究竟是因?yàn)槭裁?？又該做哪些檢查呢？?這是許多遭遇過(guò)胎停、生化的姐妹，一直想要解開(kāi)的困惑，也是木子（化名）在連續(xù)經(jīng)歷胎停2次、生化2次后，百思不得其解的問(wèn)題。?她正要去尋找答案時(shí)，卻發(fā)現(xiàn)自己又懷孕了。?幸運(yùn)的是，這一次，她直接找到了資深復(fù)發(fā)性流產(chǎn)專(zhuān)家、原上海市第一婦嬰保健院生殖免疫科資深專(zhuān)家余震波主任，在余主任的精細(xì)化診治下，木子不僅得到了一個(gè)答案，也順利完成了媽媽夢(mèng)！（文末還有一個(gè)大大的彩蛋，希望傳遞給每一位姐妹哦~）胎停2次、生化2次為什么懷得上，卻生不下？木子在知情的朋友面前，經(jīng)常自嘲自己是“易孕體質(zhì)”，可自嘲的背后卻只剩一聲苦笑和嘆息：2年自懷4次，結(jié)局總是令人痛心。?2015年，自懷胎停2次：這一年，木子曾2次在B超屏幕上，看到小小的胎芽靜靜地躺在自己的肚子里，漸漸地長(zhǎng)出了胎心。生命開(kāi)始萌芽，木子的心也變得柔軟而喜悅。然而，2次都在孕8周時(shí)，喜悅戛然而止：B超提示，胎心消失。2次胎停清宮后，均未進(jìn)行胚胎染色體檢查。?2016年，自懷生化2次：經(jīng)歷2次胎停，木子并沒(méi)有因此被打倒，整理好心情后繼續(xù)積極備孕，很快又懷上了。然而，上天似乎和她開(kāi)起了玩笑：接連自懷2次，生化2次。?在接連經(jīng)歷4次不良妊娠后，木子焦慮萬(wàn)分，心中的疑惑揮之不去：“為什么懷得上，就是生不下來(lái)呢？”?還沒(méi)來(lái)得及去尋找答案，2017年初，木子發(fā)現(xiàn)自己：又懷孕了！?這一次，她決定不再任由命運(yùn)的宣判，四處咨詢(xún)、收集信息，了解到資深復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治專(zhuān)家、上海市第一婦嬰保健院生殖免疫科科室創(chuàng)建者之一余震波主任，十分擅長(zhǎng)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診治，尤其是反復(fù)胎停、反復(fù)生化妊娠的診治，遂前往就診安胎。首診余震波主任揪查既往流產(chǎn)病因，精細(xì)化安胎2017年2月11日，木子首次就診余震波主任。一見(jiàn)到余主任，木子就忍不住問(wèn)出了心中疑惑已久的問(wèn)題：?木子：余主任，我之前懷過(guò)4次，為什么都生不下來(lái)？這是我第五次懷孕了，真的非常焦慮，害怕又保不下來(lái)！余主任：你之前反復(fù)胎停、生化，說(shuō)明存在一些影響正常妊娠的危險(xiǎn)因素，可能是種子因素，也可能是母體因素。?你之前流產(chǎn)后都沒(méi)有做過(guò)胚胎染色體檢查，所以難以判斷種子是否存在相關(guān)異?！，F(xiàn)在你已經(jīng)懷上了，我們當(dāng)務(wù)之急還是要做一個(gè)導(dǎo)致既往反復(fù)流產(chǎn)的病因篩查，如果發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，我們及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥治療，以降低再次流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。?木子：好的，余主任，接下來(lái)我和孩子就靠您了！余震波主任科普：反復(fù)胎停、生化這6大因素不容忽視?結(jié)合余主任數(shù)十年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為遇到反復(fù)胎停、生化，建議可以首先圍繞以下六大因素進(jìn)行初步病因篩查：?1.遺傳因素復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦：染色體核型分析；流產(chǎn)胚胎組織：染色體核型分析、染色體微陣列。（建議：無(wú)論是第一次胎停流產(chǎn)，還是第N次胎停流產(chǎn)，都要做胚胎染色體檢查，才能明確本次流產(chǎn)的病因，到底是不是胚胎的“優(yōu)勝劣汰”。）2.解剖結(jié)構(gòu)因素陰道超聲檢查，評(píng)估子宮解剖結(jié)構(gòu)和宮腔病變；可疑病變者可三維B超明確；有典型妊娠中晚期無(wú)痛性子宮頸管擴(kuò)張導(dǎo)致胎兒丟失病史的患者：子宮頸機(jī)能評(píng)估。?3.抗磷脂綜合征典型的抗磷脂抗體（aPL）檢測(cè)：包括LA、aCL及anti-β2-GPIAb；非典型的抗磷脂抗體：抗磷脂酰絲氨酸/凝血酶原抗體復(fù)合物（aPS/PT)。?4.凝血因素遺傳性：包括凝血常規(guī)、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶-III、血清同型半胱氨酸、血小板聚集率、D-二聚體值、FDP；獲得性：抗磷脂綜合征相關(guān)。?5.自身免疫因素抗磷脂綜合征篩查的同時(shí)，進(jìn)行其他自身免疫性疾病的初步篩查，如抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗核抗體譜等。?6.內(nèi)分泌因素甲功五項(xiàng)：三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）、甲狀腺自身抗體（如TPOAb）；糖代謝：血糖、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）和胰島素釋放試驗(yàn)；性激素：了解卵巢功能及有無(wú)泌乳素升高。?經(jīng)過(guò)初篩仍不能查明病因的，則需根據(jù)姐妹們的病史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)判斷，進(jìn)行進(jìn)一步的個(gè)體化篩查。?根據(jù)余主任的建議，木子隨即完善了流產(chǎn)病因篩查，一周后結(jié)果出來(lái)了：抗核抗體、抗磷脂抗體等指標(biāo)均在正常數(shù)值范圍。根據(jù)檢查結(jié)果，余主任作出初步診斷：01復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（4次）；02免疫紊亂。隨即，制定用藥方案如下：01低分子肝素、阿司匹林、強(qiáng)的松：調(diào)節(jié)免疫；02地屈孕酮：予以黃體支持；03滋腎育胎丸：補(bǔ)脾益腎、養(yǎng)血安胎；04其他：鈣片、復(fù)合維生素D、葉酸?！霸瓉?lái)是它們干擾了我的好孕。”困惑已久的問(wèn)題，終于得到了答案，木子小小的松了口氣。?孕8+周再現(xiàn)驚險(xiǎn)一幕及時(shí)復(fù)診安胎，喜圓媽媽夢(mèng)！回去后，木子按時(shí)服藥，并根據(jù)余主任的建議定期復(fù)診。復(fù)診期間，余主任根據(jù)木子的復(fù)查情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整用藥。?接下來(lái)的2周，hCG血值監(jiān)測(cè)如下：3月3日復(fù)查時(shí)，木子再次見(jiàn)到了久違的一幕：B超下，可見(jiàn)胎兒心管搏動(dòng)。?到了孕8+1周，回想起前兩次孕8周胎停的經(jīng)歷，木子開(kāi)始焦慮了起來(lái)。?正所謂“怕什么來(lái)什么”，第二天陰道出現(xiàn)間斷性出血的現(xiàn)象，再次將木子的心提到了嗓子眼，立即找到余主任復(fù)診。?木子：余主任，怎么會(huì)突然出血??？嚴(yán)重嗎？會(huì)影響孩子嗎？?余主任：孕早期陰道流血一般為宮內(nèi)少量出血，需要密切觀察。不過(guò)也不用太過(guò)于擔(dān)心，我現(xiàn)在給你對(duì)癥調(diào)整用藥，如癥狀無(wú)改善或出血增多，及時(shí)就診。隨即，余主任調(diào)整安胎用藥：01停阿司匹林；02給予小劑量維生素C片口服至血止。?調(diào)整用藥后，陰道出血的癥狀消失，木子終于大松了一口氣。余主任則提醒木子：孕期仍需保持謹(jǐn)慎，定期復(fù)診調(diào)整用藥，不適隨診。?就這樣，在余主任的保駕護(hù)航下，木子終于告別胎停、生化噩夢(mèng)，順利地度過(guò)了整個(gè)孕期，最終足月分娩一健康小天使，圓了媽媽夢(mèng)！

對(duì)于許多備孕姐妹來(lái)說(shuō)，測(cè)到“雙杠”，令人欣喜、充滿期待；而對(duì)于一部分姐妹，“開(kāi)獎(jiǎng)”后卻倍感恐慌。?她們也曾為“雙杠”、“開(kāi)獎(jiǎng)”欣喜過(guò)，只不過(guò)遭遇多次胎停流產(chǎn)后，令她們害怕再次懷孕，害怕流產(chǎn)的再次發(fā)生。?資深復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治專(zhuān)家、上海市第一婦嬰保健院生殖免疫科科室創(chuàng)建者之一——余震波主任結(jié)合數(shù)十年的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出“胎停后再次助孕的兩大關(guān)鍵”，已幫助許許多多遭遇胎停流產(chǎn)的姐妹順利好孕。曾經(jīng)歷2次胎停的雪瑩（化名），就是其中的一位。連續(xù)胎停2次后讓她害怕再次懷孕?31歲的雪瑩，也曾2次為測(cè)到“雙杠”而歡喜過(guò)，只不過(guò)，欣喜過(guò)后，卻是接連的失望：自懷2次，均以胎停告終。?2020年，第一次胎停3月自懷，孕10周時(shí)胎停，無(wú)胎心胎芽。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生告知：可能是胚胎的優(yōu)勝劣汰，屬于正常現(xiàn)象。?本次胎停，未查胚胎染色體。2021年，第二次胎停12月自懷，孕10周時(shí)胎心消失，再次發(fā)生胎停。?清宮術(shù)后，查胚胎染色體未見(jiàn)異常。?接連胎停2次后，雪瑩的身心都受到很大打擊，她開(kāi)始害怕懷孕，擔(dān)心再次懷上了又保不住。?可想要孩子的強(qiáng)烈愿望，讓她決定再堅(jiān)持嘗試一次。2023年4月，雪瑩經(jīng)過(guò)四處咨詢(xún)、收集信息，了解到資深復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治專(zhuān)家、上海市第一婦嬰保健院生殖免疫科科室創(chuàng)建者之一余震波主任，十分擅長(zhǎng)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診治，尤其是反復(fù)胎停、婦科內(nèi)分泌疾病和不孕癥的診治，遂前往就診。首診余震波主任指出胎停后，再次助孕兩大建議?雪瑩首次面診余主任時(shí)，就忍不住問(wèn)出了心中疑惑已久的問(wèn)題：??雪瑩：余主任，我自懷2次都發(fā)生了胎停，現(xiàn)在是既想快點(diǎn)懷上，又害怕再次流產(chǎn)，怎么辦啊？余主任：雪瑩，我十分理解你此刻的心情，很多遭遇過(guò)胎停流產(chǎn)的姐妹也經(jīng)歷過(guò)這種矛盾、復(fù)雜的心情，但是你們做得很棒的一點(diǎn)，就是沒(méi)有繼續(xù)再盲目地備孕，而是積極地咨詢(xún)生殖醫(yī)生，尋求幫助。?發(fā)生胎停流產(chǎn)后，積極地查找病因，對(duì)癥治療后再備孕，可大大減少下一次懷孕后，流產(chǎn)的發(fā)生。?雪瑩在余主任的建議下，完善了既往多次流產(chǎn)的病因篩查，異常結(jié)果如下：結(jié)合既往流產(chǎn)史和相關(guān)檢查結(jié)果，余主任診斷如下：01復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（2次）；02免疫紊亂；03胰島素抵抗；04葉酸代謝：CT型；?隨即，余主任制定治療方案如下：01針對(duì)胰島素抵抗：備孕前2個(gè)月，口服二甲雙胍；02針對(duì)凝血問(wèn)題：備孕前1個(gè)月，口服阿司匹林；03針對(duì)免疫問(wèn)題：排卵后加用強(qiáng)的松、黃體酮；同時(shí)加用復(fù)合維生素；04孕后根據(jù)凝血、免疫情況，精細(xì)化調(diào)整低分子肝素的使用。?雪瑩回去后，按時(shí)服藥，并積極復(fù)診。余主任根據(jù)雪瑩的復(fù)查情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整用藥。當(dāng)胎停流產(chǎn)發(fā)生后再次助孕的兩大關(guān)鍵?當(dāng)胎停流產(chǎn)發(fā)生后，首要的關(guān)鍵點(diǎn)是找出造成本次胎停流產(chǎn)的病因，其次是針對(duì)病因?qū)ΠY治療，解除可能造成不良妊娠的影響因素后，再進(jìn)行備孕，可大大減少下一次懷孕流產(chǎn)的可能。?其中，查找病因又分為兩步：?第一步：盡可能地進(jìn)行胚胎染色體檢查。有姐妹問(wèn)，都已經(jīng)胎停了，查胚胎又有什么用呢？當(dāng)然有用！這是一次獲知胚胎停育真相的機(jī)會(huì)。?如果胚胎染色體異常，則需要進(jìn)一步檢查夫妻雙方染色體，明確本次流產(chǎn)的原因是以胚胎因素為主還是其它因素為主，為再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和遺傳咨詢(xún)提供有力依據(jù)。有指征者考慮選擇三代試管助孕，盡量避免致病性胚胎因素再次發(fā)生流產(chǎn)。?如果胚胎染色體是正常的，則進(jìn)入第二步——進(jìn)一步進(jìn)行個(gè)體化的流產(chǎn)病因篩查。?針對(duì)病因篩查結(jié)果，制定針對(duì)性的治療方案：無(wú)論自懷還是試管，對(duì)癥治療、解除相關(guān)高危因素后再備孕或移植，可大大提高好孕機(jī)會(huì)。?因此，我們建議：當(dāng)發(fā)生胚胎停育時(shí)，無(wú)論你是第一次流產(chǎn)，還是第N次流產(chǎn)，都要做胚胎染色體檢查，以明確本次流產(chǎn)的病因，到底是不是胚胎的“優(yōu)勝劣汰”，再進(jìn)行下一步的備孕指導(dǎo)。經(jīng)治療后再次自懷孕后積極安胎，順利過(guò)NT！10月15日，雪瑩回到木棉花門(mén)診，復(fù)診余震波主任，并帶來(lái)了好消息：她懷孕了！末次月經(jīng)：2023年8月30日。?雪瑩：余主任，我還是要來(lái)聽(tīng)聽(tīng)您怎么說(shuō)，心里才安心。?發(fā)現(xiàn)懷孕后，家里人就不讓我到處跑動(dòng)了。不過(guò)，想到前2次不好的經(jīng)歷，我心里還是非常擔(dān)心，堅(jiān)持來(lái)復(fù)診。?余主任：雪瑩，你的做法是正確的。既往反復(fù)流產(chǎn)，再次妊娠屬于高危妊娠，需要密切監(jiān)測(cè)母體相關(guān)指標(biāo)變化和胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況。?由于孕期激素水平的改變，可能導(dǎo)致病情加重，影響胎兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育，如不及時(shí)干預(yù)，很有可能導(dǎo)致流產(chǎn)的再次發(fā)生。雪瑩近期hCG血值監(jiān)測(cè)如下：復(fù)查T(mén)h淋巴細(xì)胞（CD3+CD4+），結(jié)果顯示：38.94?↑（參考范圍：25.8-38.74）。?根據(jù)面診和復(fù)查結(jié)果，余主任隨即為雪瑩制定安胎方案如下：01予用藥：強(qiáng)的松、阿司匹林、肝素、黃體酮（孕10周停藥）、復(fù)合維生素；02定期監(jiān)測(cè)早孕三項(xiàng)、血常規(guī)、凝血功能，定期B超檢查；03余治療同前，如遇腹痛、陰道流血等特殊不適隨診。雪瑩十分慶幸自己堅(jiān)持復(fù)診，有余主任的細(xì)心安慰和指導(dǎo)，心里安心多了。小插曲：孕囊1周未長(zhǎng)，怎么回事？?11月5日，雪瑩拿著三張B超報(bào)告，再次出現(xiàn)在余主任面前：雪瑩：余主任，B超顯示胚芽1周沒(méi)有動(dòng)靜，是怎么回事?。亢⒆舆€好嗎？?余主任：胚芽1周未長(zhǎng)的可能原因：一是免疫、凝血問(wèn)題；二是孕早期胚芽伸縮，測(cè)量會(huì)存在一定的誤差。?結(jié)合兩家醫(yī)院（外院）的檢查結(jié)果，近一周存在胚芽生長(zhǎng)緩慢的情況，需要調(diào)整一下目前的用藥：加強(qiáng)抗炎治療，肝素暫時(shí)從預(yù)防劑量調(diào)整為治療劑量，改善子宮、胎盤(pán)血供情況等。?隨即，余主任調(diào)整用藥如下：01加用免疫球蛋白；02調(diào)整肝素用藥，增加血流供應(yīng)；031周后復(fù)查B超，關(guān)注胚芽生長(zhǎng)情況；04定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能，如遇腹痛、陰道流血等特殊不適隨診。05余治療同前。經(jīng)過(guò)調(diào)整用藥后，于11月19日孕10周時(shí)復(fù)診，孕囊和胎芽均在生長(zhǎng)。外院B超結(jié)果顯示：孕囊524945mm，胚芽：34mm。?此時(shí)，胎盤(pán)已形成、孕酮靠胎盤(pán)分泌，且雪瑩既往無(wú)大月份流產(chǎn)史，現(xiàn)孕周已到10+周，胎停風(fēng)險(xiǎn)減小。結(jié)合以上情況，余主任繼續(xù)動(dòng)態(tài)調(diào)整用藥。在余主任的保駕護(hù)航下，雪瑩在2023年11月25日于外院NT檢查，以?xún)?yōu)異的成績(jī)順利“畢業(yè)”！期待與小寶寶的見(jiàn)面！