糖尿病神經(jīng)病變

糖尿病神經(jīng)病變7大診治要點(diǎn)糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥，是糖尿病足潰瘍的重要危險(xiǎn)因素之一?！秶?guó)家基層糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治指南（2024版）》介紹了糖尿病神經(jīng)病變的分型、臨床表現(xiàn)與防治等內(nèi)容，旨在指導(dǎo)和幫助基層醫(yī)師對(duì)糖尿病神經(jīng)病變進(jìn)行規(guī)范化的綜合管理。01、糖尿病神經(jīng)病變分型及臨床表現(xiàn)分型?糖尿病神經(jīng)病變分為彌漫性神經(jīng)病變、單神經(jīng)病變、神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變?nèi)N類型。而彌漫性神經(jīng)病變又分為糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）和自主神經(jīng)病變。在上述類型中，DSPN為最常見的類型，其次為自主神經(jīng)病變。糖尿病神經(jīng)病變的分型見圖1。臨床表現(xiàn)?彌漫性神經(jīng)病變：1.DSPN：一般表現(xiàn)為對(duì)稱性多發(fā)性感覺神經(jīng)病變，最開始影響下肢遠(yuǎn)端，隨著疾病的進(jìn)展，逐漸向近端發(fā)展，形成典型的“襪套樣”和“手套樣”感覺。最常見的早期癥狀是由SFN引起的，表現(xiàn)為疼痛和感覺異常，痛性DSPN則表現(xiàn)為灼痛、電擊樣痛和銳痛；其次是酸痛、瘙癢、冷痛和誘發(fā)性疼痛。2.自主神經(jīng)病變：（1）CAN：早期可無癥狀，只有通過深呼吸降低心率變異性（HRV）才能檢測(cè)到。由于心臟迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)功能紊亂，晚期可表現(xiàn)為靜息狀態(tài)下心動(dòng)過速、直立性低血壓等。（2）胃腸道自主神經(jīng)病變：表現(xiàn)為食管動(dòng)力障礙、胃食管反流、胃輕癱、腹瀉、大便失禁和便秘等。?（3）泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變：表現(xiàn)為性功能障礙和膀胱功能障礙。（4）泌汗功能障礙：主要表現(xiàn)為多汗癥或無汗癥，出汗減少可導(dǎo)致患者皮膚干燥、龜裂，增加發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)。?（5）無癥狀低血糖：對(duì)低血糖感知減退或無反應(yīng)，低血糖恢復(fù)的過程延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，因此，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理。?（6）瞳孔功能異常：瞳孔反應(yīng)顯著下降，主要表現(xiàn)為水平瞳孔直徑減小、對(duì)可卡因和磷脂酰膽堿測(cè)試的反應(yīng)減弱、使用滴眼液后瞳孔大小不均等。單神經(jīng)病變：糖尿病患者比非糖尿病患者更容易發(fā)生單神經(jīng)病變，糖尿病單神經(jīng)病變常累及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和腓總神經(jīng)。?02、糖尿病神經(jīng)病變的防治針對(duì)病因的防治?糖尿病神經(jīng)病變?cè)缙诘呐R床表現(xiàn)常較隱匿、易被忽略，待臨床作出診斷時(shí)，其往往已處于不可逆階段。因此，積極預(yù)防和早期干預(yù)糖尿病神經(jīng)病變尤為重要。血糖控制：強(qiáng)化血糖控制可以顯著降低T1DM患者神經(jīng)病變的發(fā)生，良好的血糖控制不僅能降低T1DM患者DSPN發(fā)生率，也能減少糖尿病自主神經(jīng)病變的發(fā)生。對(duì)于T2DM，控制血糖有一定的延緩神經(jīng)病變進(jìn)展的作用，但并不能明顯減少神經(jīng)病變的發(fā)生。在控制血糖的同時(shí)，要平衡血糖控制的益處與所致的不良風(fēng)險(xiǎn)，尋求最佳的血糖控制水平。針對(duì)有多種危險(xiǎn)因素的T2DM患者建議制定綜合管理的血糖控制目標(biāo)。改善生活方式：研究表明，除了血糖控制外，糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生率與甘油三酯水平升高、體重指數(shù)增加、吸煙和高血壓等心血管危險(xiǎn)因素有關(guān)。健康的生活方式可以降低糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延緩危險(xiǎn)因素發(fā)展的進(jìn)程，也是糖尿病神經(jīng)病變的一級(jí)預(yù)防策略。在糖尿病前期、代謝綜合征以及T2DM患者中，推薦生活方式干預(yù)以預(yù)防DSPN的發(fā)生。針對(duì)發(fā)病機(jī)制治療目前針對(duì)糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制治療包括營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化應(yīng)激、抑制醛糖還原酶活性、改善微循環(huán)等；一些中藥也可以用于糖尿病神經(jīng)病變的治療。營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物:包括甲鈷胺、B族維生素等，可以促進(jìn)髓鞘形成和軸突再生，修復(fù)損傷的神經(jīng)細(xì)胞，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度。抗氧化應(yīng)激藥物:α-硫辛酸（簡(jiǎn)稱硫辛酸），能夠通過抑制脂質(zhì)過氧化，增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的血流量，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，改善神經(jīng)感覺癥狀和神經(jīng)傳導(dǎo)速度。此外，硫辛酸在改善糖尿病患者胃輕癱、男性ED方面也有一定的療效。抑制醛糖還原酶活性藥物:依帕司他，能有效改善糖尿病神經(jīng)病變的主觀癥狀和神經(jīng)傳導(dǎo)速度，延緩疾病的進(jìn)展，尤其是對(duì)血糖控制良好、微血管病變輕微的患者。此外，依帕司他還可以改善糖尿病CAN、糖尿病胃輕癱、糖尿病ED和瞳孔光反射減退。改善微循環(huán)藥物:（1）前列腺素及前列腺素類似物：前列腺素E1能改善DSPN癥狀、體征以及神經(jīng)傳導(dǎo)速度?？诜惽傲邢偎剽c也有類似作用。前列腺素E1聯(lián)合甲鈷胺或α-硫辛酸治療，臨床效果和神經(jīng)傳導(dǎo)速度的改善均優(yōu)于單藥治療。（2）己酮可可堿：可明顯加快DSPN患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善糖尿病神經(jīng)病變的癥狀。（3）胰激肽原酶：在改善DSPN癥狀體征以及神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面，與前列腺素E1脂微球載體制劑相似。（4）巴曲酶：可有效改善麻木、冷感等癥狀及神經(jīng)傳導(dǎo)速度。改善細(xì)胞能量代謝藥物:乙酰左卡尼汀，由肉堿乙酰轉(zhuǎn)移酶催化生成，可促進(jìn)細(xì)胞能量合成，能有效緩解糖尿病神經(jīng)病變患者的疼痛，還可以改善其神經(jīng)纖維再生和振動(dòng)知覺，改善糖尿病神經(jīng)病變患者神經(jīng)電生理參數(shù)。中藥:一些具有活血化瘀作用的植物藥及中藥制劑也常被用于糖尿病神經(jīng)病變的治療。（1）木丹顆粒：對(duì)糖尿病患者的神經(jīng)損傷有修復(fù)作用。木丹顆粒在治療DSPN方面與甲鈷胺有同等療效。（2）復(fù)方丹參滴丸：可提高機(jī)體抗凝和纖溶活性，抑制血小板聚集和血栓形成。復(fù)方丹參滴丸單用或者聯(lián)合甲鈷胺均可以改善DSPN患者的癥狀及神經(jīng)傳導(dǎo)速度。?針對(duì)糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)制的治療藥物用法用量和不良反應(yīng)見表4。?DPNP的治療DPNP的治療以藥物治療為主，根據(jù)病情也可以酌情使用非藥物治療。藥物治療：1.抗驚厥類藥：包括鈣離子通道調(diào)節(jié)劑和鈉離子通道阻斷劑。（1）鈣離子通道調(diào)節(jié)劑：主要包括普瑞巴林、加巴噴丁、美洛加巴林和克利加巴林。治療DPNP，推薦首選普瑞巴林。（2）鈉離子通道阻斷劑：主要包括卡馬西平，可能對(duì)治療DPNP有效。2.5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）：其中度洛西汀是有效的DPNP治療藥物，與普瑞巴林推薦級(jí)別相同，也是推薦的首選用藥。3.三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林是最常用的三環(huán)類藥物，治療DPNP有一定的效果。然而，因其具有較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。4.阿片類藥物：阿片類激動(dòng)劑是一種作用于中樞的麻醉鎮(zhèn)痛藥，常用于DPNP的治療。此類藥物包括他噴他多和曲馬多。這兩種藥物由于均有一定的安全問題，不建議將其作為一線或二線藥物。5.局部用藥：局部外用藥包括8%辣椒素貼片和利多卡因貼劑，可以用于成人患者DPNP的治療，提高患者生活質(zhì)量。?非藥物治療：1.針灸治療：國(guó)內(nèi)外均有研究證實(shí)針灸對(duì)于DPNP有一定的治療效果。2.電刺激治療：包括經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療、脊髓電刺激治療和調(diào)頻電磁神經(jīng)刺激等。絕大多數(shù)的電刺激治療，可以不同程度地緩解患者疼痛的癥狀。DPNP治療藥物用法及不良反應(yīng)見表5，管理流程見圖4。DSPN相關(guān)其他并發(fā)癥的防治足部并發(fā)癥：首先是篩查高危人群，減輕足部壓力，避免潰瘍的發(fā)生。對(duì)于合并足部并發(fā)癥患者，多學(xué)科協(xié)作的糖尿病足醫(yī)療護(hù)理專業(yè)團(tuán)隊(duì)治療，可有效降低糖尿病截肢率，提高患者生活質(zhì)量。預(yù)防跌倒：DSPN患者需要進(jìn)行步態(tài)和平衡功能的檢測(cè)，以評(píng)估跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。心理治療：DSPN可導(dǎo)致抑郁、焦慮，應(yīng)用特定的量表可對(duì)患者生活質(zhì)量和精神狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，以改善患者依從性和對(duì)神經(jīng)性疼痛治療的反應(yīng)。?糖尿病自主神經(jīng)病變的治療?目前，糖尿病自主神經(jīng)病變?nèi)匀蝗狈τ行У牟∫驅(qū)W治療，治療的重點(diǎn)仍然在于改善臨床癥狀，對(duì)于某些特定的異常臨床表現(xiàn)需要特別加以關(guān)注。CAN：首先要停用或減量使用可能加重直立性低血壓癥狀的藥物，充分飲水以提高直立位血壓，改善癥狀，給予高鈉飲食。合并有仰臥位高血壓的患者，睡眠時(shí)床頭楔形抬高15~23cm。對(duì)于有餐后低血壓癥狀者，要少食多餐，給予低升糖指數(shù)飲食。此外，有效的治療方法還包括適當(dāng)強(qiáng)度的鍛煉、避免體溫升高、糾正貧血或維生素B12缺乏、穿著壓力衣物等。若上述措施無效，可以用米多君和屈昔多巴，另外還可以用氟氫可的松和吡啶斯的明。藥物治療首先從小劑量單藥開始，逐漸加量至最大耐受劑量；如癥狀無改善，則考慮換用其他藥物或添加第二種藥物。胃腸植物神經(jīng)病變：停用對(duì)胃動(dòng)力有影響的藥物，如阿片類藥物、抗膽堿能藥物、三環(huán)類抗抑郁藥物、GLP-1受體激動(dòng)劑、普蘭林肽等。對(duì)于嚴(yán)重的胃輕癱患者，胃復(fù)安可以改善胃動(dòng)力，但由于其嚴(yán)重的錐體外系不良反應(yīng)，應(yīng)短期使用。另外，可靜脈使用紅霉素，但需要注意可能發(fā)生菌群失調(diào)的不良反應(yīng)。泌尿生殖系統(tǒng)神經(jīng)病變：（1）ED：一線藥物治療包括磷酸二酯酶5型抑制劑，病情嚴(yán)重者可以采取經(jīng)尿道前列腺素注射、海綿體內(nèi)注射、真空裝置、陰莖假體植入術(shù)等。（2）下尿路癥狀和女性性功能障礙：控制血糖、治療下尿路感染、穿著合適材料和松緊度的內(nèi)衣有助于改善下尿路癥狀。適當(dāng)鍛煉、心理治療、局部治療可能改善女性性功能障礙。（3）糖尿病神經(jīng)源性膀胱：治療方法包括：保守治療、外科治療、神經(jīng)調(diào)節(jié)、神經(jīng)電刺激等。保守治療可以采用留置導(dǎo)尿、排尿意識(shí)訓(xùn)練、間歇導(dǎo)尿、手法治療、藥物治療及肉毒素注射。藥物包括：膽堿能受體激動(dòng)劑（氨甲酰膽堿）可用于逼尿肌無力患者，抗膽堿能藥物（舍尼亭）可用于逼尿肌反射亢進(jìn)患者。泌汗功能障礙：可以使用外用抗毒蕈堿藥物治療味覺性出汗。來源醫(yī)偉達(dá)內(nèi)分泌在線

目前糖尿病周圍神經(jīng)減壓術(shù)，對(duì)于減輕糖尿病人的疼痛90%是有效的，對(duì)于減輕麻木70%左右有效，對(duì)于減輕下肢發(fā)涼50%左右有效，對(duì)于這種病人我們術(shù)前需要排除了血管的問題，完成肌電圖檢查，證明神經(jīng)確實(shí)有影響，這個(gè)時(shí)候手術(shù)是我們比較合適的患者

糖尿病神經(jīng)病變（DiabeticNeuropathy,DN）是一種由糖尿病引起的常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)的損傷。其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，受多種因素的影響，包括高血糖、氧化應(yīng)激、缺氧、炎癥反應(yīng)等。以下將詳細(xì)闡述糖尿病神經(jīng)損傷的各種機(jī)制，尤其是缺氧機(jī)制。一、高血糖的影響高血糖是糖尿病患者最明顯的病理特征，長(zhǎng)期的高血糖狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致多種代謝紊亂，進(jìn)而引發(fā)神經(jīng)損傷。糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）高血糖會(huì)促進(jìn)糖基化反應(yīng)，生成AGEs。這些物質(zhì)能夠與細(xì)胞表面的受體結(jié)合，激活各種信號(hào)通路，如NF-κB通路，導(dǎo)致細(xì)胞的炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，并造成神經(jīng)細(xì)胞的毒性。多元醇途徑在高血糖條件下，葡萄糖通過醛糖還原酶轉(zhuǎn)化為甘露醇，從而促使神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)多元醇累積，導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙，并引發(fā)細(xì)胞凋亡。氧化應(yīng)激高血糖狀態(tài)會(huì)增強(qiáng)氧化應(yīng)激，產(chǎn)生大量的活性氧（ROS），損傷神經(jīng)細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞膜、蛋白質(zhì)和DNA的氧化損傷。二、缺氧機(jī)制缺氧可以視為糖尿病神經(jīng)損傷的一個(gè)重要間接機(jī)制，尤其是在糖尿病導(dǎo)致的微血管病變中。微血管病變糖尿病可導(dǎo)致微血管（如小動(dòng)脈和小靜脈）的損傷，影響血液流動(dòng)。小血管的損傷會(huì)引起氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)的不足，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞缺氧。這種缺氧狀態(tài)在糖尿病患者的周圍神經(jīng)組織中非常常見。缺氧誘導(dǎo)因子（HIF）缺氧時(shí)，缺氧誘導(dǎo)因子（HIF）表達(dá)上升，導(dǎo)致細(xì)胞產(chǎn)生一系列保護(hù)機(jī)制以應(yīng)對(duì)缺氧。例如，HIF可誘導(dǎo)血管新生和耐缺氧基因的表達(dá)，幫助神經(jīng)細(xì)胞適應(yīng)缺氧環(huán)境。但在長(zhǎng)期缺氧狀態(tài)下，HIF的持續(xù)激活可能造成細(xì)胞的損傷和凋亡。線粒體損傷缺氧還會(huì)導(dǎo)致線粒體損傷，使能量產(chǎn)生下降，神經(jīng)細(xì)胞的代謝能力降低。缺乏能量會(huì)使神經(jīng)細(xì)胞對(duì)損傷的抵抗能力下降，進(jìn)一步加重神經(jīng)損傷。三、炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)在糖尿病神經(jīng)損傷中起著重要的作用。巨噬細(xì)胞活化糖尿病引發(fā)的慢性低度炎癥可激活神經(jīng)系統(tǒng)中的巨噬細(xì)胞，釋放多種促炎細(xì)胞因子，如TNF-α和IL-6。這些因子會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的損傷和功能障礙。神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞在炎癥反應(yīng)中起重要作用。糖尿病時(shí)，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的活性增加，但這種活化往往伴隨有細(xì)胞的凋亡和功能異常，進(jìn)一步加劇神經(jīng)損傷。四、氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激是糖尿病神經(jīng)損傷中的另一個(gè)重要機(jī)制。活性氧（ROS）的產(chǎn)生糖尿病患者的體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生大量的活性氧，超出機(jī)體的抗氧化能力，導(dǎo)致細(xì)胞損傷。ROS會(huì)通過氧化損傷脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和DNA，最終導(dǎo)致細(xì)胞減弱或死亡?？寡趸烙到y(tǒng)的失衡在糖尿病情況下，抗氧化防御系統(tǒng)的功能下降，這包括抗氧化酶（如超氧化物歧化酶、過氧化氫酶等）的活性降低，導(dǎo)致細(xì)胞對(duì)氧化損傷的抵抗能力減弱。五、神經(jīng)毒性物質(zhì)高血糖狀態(tài)下，體內(nèi)的代謝產(chǎn)物也會(huì)增加，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞造成毒性。甘油三酯和游離脂肪酸糖尿病患者中，甘油三酯和游離脂肪酸水平往往升高，這些物質(zhì)能夠通過多種機(jī)制對(duì)神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，包括誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡和促進(jìn)炎癥反應(yīng)。代謝產(chǎn)物累積糖尿病引起的代謝紊亂會(huì)導(dǎo)致有毒代謝產(chǎn)物的累積，如疏水性氨基酸和胺，有可能對(duì)神經(jīng)組織造成直接的損傷。小結(jié)糖尿病神經(jīng)損傷的機(jī)制是多因素的，包括高血糖、缺氧、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、以及神經(jīng)毒性物質(zhì)等。缺氧在微血管病變的背景下，作為一種間接機(jī)制，加劇了神經(jīng)的損傷。有效的干預(yù)措施應(yīng)關(guān)注血糖控制、氧化應(yīng)激的降低、炎癥的抑制等，以期幫助糖尿病患者減輕神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。參考文獻(xiàn)Ziegler,D.,etal.(2015)."Diabeticneuropathy:pathophysiologyandclinicalmanagement."?TheLancetDiabetes&Endocrinology,3(10),827-837.Tesfaye,S.,etal.(2013)."Diabeticneuropathy:updateonthemanagement."?TheLancet,383(9923),2127-2137.Sima,A.A.F.,&?Calhoun,M.(2010)."Diabeticneuropathy:mechanismsandtherapeutictargets."?JournalofDiabetesScienceandTechnology,4(5),1064-1074.Apfel,S.C.,etal.(2003)."Diabeticneuropathy:mechanismsandmanagement."?MolecularPain,8(1),10-16.Brownlee,M.(2005)."Thepathobiologyofdiabeticcomplications:aunifyingmechanism."?Diabetes,54(6),1615-1625.

治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的藥物有哪些？糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）的主要治療方式仍為藥物治療。目前，針對(duì)DPN的病因和發(fā)病機(jī)制的治療藥物主要包括營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、抗氧化應(yīng)激藥物、抑制醛糖還原酶活性藥物、改善微循環(huán)藥物等。DPN患者除了可以用上述針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的藥物治療以外，痛性DPN患者還需要應(yīng)用止痛藥物治療。這些藥物包括：①抗驚厥類藥：普瑞巴林、加巴噴丁和卡馬西平等；②5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑：度洛西?。虎廴h(huán)類抗抑郁藥：阿米替林；④阿片類藥物：他噴他多和曲馬多（由于成癮性和安全問題，不作為一線或二線藥物）；⑤局部用藥：8%辣椒素貼片、利多卡因貼劑等。來源神經(jīng)時(shí)間

眾所周知，糖尿病是一種常見的慢性疾病，隨著生活水平的提高，我國(guó)糖尿病發(fā)病率逐年增加。目前我國(guó)20歲以上成年人的糖尿病患病率約為10%，糖尿病前期為15%以上。平均每十個(gè)人中就有一人是糖尿病患者。糖尿病已成為威脅人群健康的最主要疾病之一。提到糖尿病，大部分人都與多飲、多食、多尿、血糖高聯(lián)系起來。但是糖尿病引起的神經(jīng)病變卻往往被大家所忽視。其實(shí)，神經(jīng)病變是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，神經(jīng)系統(tǒng)任何部位(周圍神經(jīng)、脊髓和腦)均可累及，可單一或聯(lián)合出現(xiàn)，這其中以周圍神經(jīng)病變最多見，是糖尿病病人致殘致死的重要原因，嚴(yán)重威脅著糖尿病患者的健康。那么什么是糖尿病性周圍神經(jīng)病變呢？糖尿病性周圍神經(jīng)病變是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)與周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀。臨床上以對(duì)稱性疼痛和感覺異常最為常見，而下肢癥狀較上肢多見。糖尿病性周圍神經(jīng)病是糖尿病最為常見的并發(fā)癥，在糖尿病患者中發(fā)生率超過50%，感覺異常常表現(xiàn)為麻木、蟻?zhàn)?、蟲爬、發(fā)熱、觸電樣感覺，往往從遠(yuǎn)端腳趾上行可達(dá)膝上，患者有穿襪子與戴手套樣感覺。感覺障礙嚴(yán)重的病例可出現(xiàn)下肢關(guān)節(jié)病及潰瘍。疼痛則主要表現(xiàn)為刺痛、灼痛、鉆鑿?fù)?，有時(shí)劇疼如截肢痛。如累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)時(shí)，肌力常有不同程度的減退，晚期可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良性肌萎縮。糖尿病性周圍神經(jīng)病變可雙側(cè)，可單側(cè)，可對(duì)稱，可不對(duì)稱，但以雙側(cè)對(duì)稱性者多見。糖尿病性周圍神經(jīng)病最常見的表現(xiàn)是遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病，首先表現(xiàn)為下肢，然后是“襪套”形態(tài)的上肢。糖尿病性周圍神經(jīng)病的癥狀和體征一般始于腳趾，腳趾向小腿近端發(fā)展，同時(shí)，手指的神經(jīng)也開始損傷，并向上移動(dòng)到手部。糖尿病性周圍神經(jīng)病是緩慢進(jìn)展、不可逆的，防治困難。內(nèi)科治療缺乏特異性有效的治療方法，且對(duì)肢體感覺缺失無有效治療方法。根據(jù)醫(yī)學(xué)研究表明，在腕、肘、膝外側(cè)、內(nèi)踝、足背等人體生理狹窄處，由于糖尿病代謝及血管異常因素而發(fā)生病損腫脹的周圍神經(jīng)受到周圍彈性下降的結(jié)締組織卡壓導(dǎo)致神經(jīng)病變加重形成惡性循環(huán)是糖尿病性周圍神經(jīng)病的重要致病因素。美國(guó)約翰-霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科Dellon教授從1992年起應(yīng)用周圍神經(jīng)顯微減壓術(shù)治療糖尿病性周圍神經(jīng)病，到目前全球已有大量糖尿病性周圍神經(jīng)病的患者接受了這種手術(shù)治療。該手術(shù)具有時(shí)間短、出血少、并發(fā)癥少、痛苦小、見效快等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后絕大部分的患者癥狀能得到緩解,行周圍神經(jīng)顯微減壓術(shù)可改變糖尿病性周圍神經(jīng)病患者的自然病程，下肢感覺的恢復(fù)同時(shí)可有效預(yù)防潰瘍和截肢的發(fā)生。小結(jié)：周圍神經(jīng)顯微減壓術(shù)最合適的對(duì)象是剛開始感覺到手足麻木和刺痛、行走不能保持平衡或不能控制手足某些肌肉運(yùn)動(dòng)的糖尿病患者。手術(shù)越早，癥狀改善越明顯，成功率也越高。新華醫(yī)院神經(jīng)外科對(duì)于糖尿病周圍神經(jīng)疾病的治療有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于患有糖尿病周圍神經(jīng)疾病的患者，建議盡早至醫(yī)院診斷和治療。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院神經(jīng)外科對(duì)于糖尿病周圍神經(jīng)疾病的治療有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于患有糖尿病周圍神經(jīng)疾病的患者，建議盡早至醫(yī)院診斷和治療。周圍神經(jīng)疾病專業(yè)組門診時(shí)間：沈霖神經(jīng)外科主治醫(yī)師周一下午神經(jīng)外科普通門診；周二下午手腳麻木疼痛專病門診。楊敏神經(jīng)外科副主任醫(yī)師周一、二下午專家門診。

糖尿病作為一種慢性代謝性疾病，在全球范圍內(nèi)呈現(xiàn)出高發(fā)病率和高并發(fā)癥率的趨勢(shì)。其中，糖尿病并發(fā)癥是糖尿病患者面臨的重要健康挑戰(zhàn)之一，涉及到多個(gè)系統(tǒng)和器官，如心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、視網(wǎng)膜等。近年來，擴(kuò)血管藥物和改善血液流通速度的方法在糖尿病并發(fā)癥的治療中顯示出一定的有效性。擴(kuò)血管藥物主要通過擴(kuò)張血管、降低血管阻力，從而改善血液流通速度，增加組織器官的血流灌注，減輕缺血和缺氧，進(jìn)而減輕糖尿病并發(fā)癥的癥狀和延緩病情進(jìn)展，所以擴(kuò)血管藥物對(duì)于糖尿病引起的多種并發(fā)癥具有積極的治療作用。緩解神經(jīng)病變：糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病的常見并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛等癥狀。擴(kuò)血管藥物能夠改善神經(jīng)組織的血流灌注，減輕神經(jīng)缺血和缺氧，從而緩解神經(jīng)病變的癥狀。改善視網(wǎng)膜病變：糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病致盲的主要原因之一。擴(kuò)血管藥物能夠改善視網(wǎng)膜的血流灌注，減輕視網(wǎng)膜缺血和缺氧，從而延緩視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展。在如今慢性病高發(fā)的大環(huán)境下，如何更好的防范與干預(yù)則顯得尤為重要。主要通過保持健康的日常生活方式與及時(shí)就醫(yī)兩大方面入手。生活方式干預(yù)：保持健康的生活方式，如合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒等，有助于改善血液流通速度。特別是適量的有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑、游泳等，能夠促進(jìn)血液循環(huán)，降低血液黏稠度，提高血液流通速度。藥物治療：一些藥物具有改善血液流通速度的作用，如抗血小板藥、抗凝血藥等。例如，前列腺素E1（PGE1）、己酮可可堿等擴(kuò)血管藥物在糖尿病周圍神經(jīng)病變與糖尿病視網(wǎng)膜病變方面的治療中顯示出一定的療效與應(yīng)用價(jià)值。這也是因?yàn)榧和煽蓧A能夠抑制血小板凝聚和血栓形成，降低血液黏稠度，提高血液流通速度，在糖尿病并發(fā)癥的治療中，還可以與其他擴(kuò)血管藥物聯(lián)合使用，以取得更好的療效。綜上所述，擴(kuò)血管藥物和改善血液流通速度在糖尿病并發(fā)癥的治療中具有一定的有效性。然而，不同的患者可能需要根據(jù)具體情況選擇合適的藥物和治療方案。因此，建議糖尿病患者在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行規(guī)范治療，以達(dá)到最佳的治療效果。

是的，糖尿病周圍神經(jīng)病變是導(dǎo)致糖尿病足的主要原因之一。糖尿病足是糖尿病患者常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生與神經(jīng)病變、血管病變和感染等因素密切相關(guān)。神經(jīng)病變會(huì)導(dǎo)致患者失去對(duì)足部的正常感覺，包括疼痛、溫度和觸覺等感覺，使得患者對(duì)足部的損傷和疼痛反應(yīng)減弱。同時(shí)，神經(jīng)病變還可能導(dǎo)致足部肌肉無力和關(guān)節(jié)畸形，增加足部受傷的風(fēng)險(xiǎn)。在神經(jīng)病變的同時(shí)，糖尿病還會(huì)引起血管病變，導(dǎo)致足部血液循環(huán)不良，使得足部組織缺氧、缺血，容易發(fā)生潰瘍和感染。當(dāng)足部潰瘍嚴(yán)重發(fā)展，甚至可能出現(xiàn)壞疽，進(jìn)而導(dǎo)致截肢。因此，對(duì)于糖尿病患者來說，及時(shí)控制血糖、定期檢查足部情況、保持足部清潔和干燥、穿著合適的鞋襪、避免受傷和勿忽視足部問題等措施非常重要，以預(yù)防和減少糖尿病足的發(fā)生。同時(shí)，定期進(jìn)行足部檢查和尋求醫(yī)療建議也是非常關(guān)鍵的。?

手腳肢麻木/疼痛/肌肉萎縮/無力，不一定是頸腰椎病/脊髓空洞癥，它可能就是糖尿病周圍神經(jīng)病變。??2型糖尿病是因?yàn)橐葝u素抵抗或不足，需要通過運(yùn)動(dòng)、飲食、降糖藥物、注射胰島素或神經(jīng)減壓和脊髓電刺激手術(shù)等多種方式來治療。

糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥，是糖尿病足潰瘍的重要危險(xiǎn)因素之一。早期診斷和早期防治糖尿病神經(jīng)病變，對(duì)于基層醫(yī)師尤為重要。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)神經(jīng)并發(fā)癥學(xué)組和國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基層糖尿病防治管理辦公室共同制定了《國(guó)家基層糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治指南（2024版）》（以下簡(jiǎn)稱《指南》），重點(diǎn)介紹了糖尿病神經(jīng)病變的概述、分型與臨床表現(xiàn)、篩查與診斷方法、防治、患者隨訪和轉(zhuǎn)診等內(nèi)容。01糖尿病神經(jīng)病變的分型糖尿病神經(jīng)病變分為彌漫性神經(jīng)病變、單神經(jīng)病變、神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變?nèi)N類型。而彌漫性神經(jīng)病變又分為遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）和自主神經(jīng)病變。其中DSPN是最常見的類型，約占糖尿病神經(jīng)病變的75%，通常也被一些學(xué)者稱為糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN），約50%的糖尿病患者最終會(huì)發(fā)生DSPN。DSPN的臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)為對(duì)稱性多發(fā)性感覺神經(jīng)病變，最開始影響下肢遠(yuǎn)端，隨著疾病的進(jìn)展，逐漸向近端發(fā)展，形成典型的“襪套樣”和“手套樣”感覺。最常見的早期癥狀由小纖維神經(jīng)病變（SFN）引起，表現(xiàn)為疼痛和感覺異常，痛性DSPN則表現(xiàn)為灼痛、電擊樣痛和銳痛；其次是酸痛、瘙癢、冷痛和誘發(fā)性疼痛。DSPN若累及大神經(jīng)纖維則導(dǎo)致麻木以及位置覺異常。多達(dá)50%的DSPN可能是無癥狀的，如果未被識(shí)別且未實(shí)施預(yù)防性足部護(hù)理，則增加患者足部受傷的危險(xiǎn)。DSPN的5項(xiàng)篩查在臨床工作中聯(lián)合應(yīng)用踝反射、振動(dòng)覺、壓力覺、溫度覺及針刺痛覺5項(xiàng)檢查來篩查DSPN，兩種或以上檢查相結(jié)合，可提高檢測(cè)DSPN的敏感性和特異性。128Hz音叉試驗(yàn)檢查振動(dòng)覺、10g尼龍單絲試驗(yàn)檢查壓力覺和踝反射可用于評(píng)估大纖維神經(jīng)功能；溫度覺或針刺痛覺可用于評(píng)估小纖維神經(jīng)功能；10g尼龍單絲試驗(yàn)還可用于明確足潰瘍和截肢的風(fēng)險(xiǎn)。需要注意的是，用于DSPN篩查和診斷的10g尼龍單絲壓力覺試驗(yàn)與評(píng)估“高危足”的壓力覺試驗(yàn)方法不同。【壓力覺評(píng)估“高危足”的方法】將10g尼龍單絲置于被檢查位置（大拇趾足底面和第1、3、5跖骨頭），加力使其彎曲，保持1~2s，若有任一位置壓力感知不到，即為“高危足”。02針對(duì)糖尿病神經(jīng)病變病因的防治血糖控制強(qiáng)化血糖控制可以顯著降低T1DM患者神經(jīng)病變的發(fā)生；對(duì)于T2DM，控制血糖有一定的延緩神經(jīng)病變進(jìn)展的作用，但并不能明顯減少神經(jīng)病變的發(fā)生，提示T2DM神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制可能較T1DM復(fù)雜。在控制血糖的同時(shí)，要平衡血糖控制的益處與所致的不良風(fēng)險(xiǎn)，尋求最佳的血糖控制水平。針對(duì)有多種危險(xiǎn)因素的T2DM患者建議制定綜合管理的血糖控制目標(biāo)。改善生活方式研究表明，除了血糖控制外，糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生率與甘油三酯水平升高、體重指數(shù)增加、吸煙和高血壓等心血管危險(xiǎn)因素有關(guān)。健康的生活方式可以降低糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延緩危險(xiǎn)因素發(fā)展的進(jìn)程，也是糖尿病神經(jīng)病變的一級(jí)預(yù)防策略。在糖尿病前期、代謝綜合征以及T2DM患者中，推薦生活方式干預(yù)以預(yù)防DSPN的發(fā)生。03針對(duì)糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)制的治療營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物包括甲鈷胺、B族維生素等，可以促進(jìn)髓鞘形成和軸突再生，修復(fù)損傷的神經(jīng)細(xì)胞，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度?？寡趸瘧?yīng)激藥物α?硫辛酸（簡(jiǎn)稱硫辛酸），是一種強(qiáng)有力的抗氧化因子，能夠通過抑制脂質(zhì)過氧化，增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的血流量，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，改善神經(jīng)感覺癥狀和神經(jīng)傳導(dǎo)速度。抑制醛糖還原酶活性藥物依帕司他通過抑制醛糖還原酶活性而改善代謝紊亂，能有效改善糖尿病神經(jīng)病變的主觀癥狀和神經(jīng)傳導(dǎo)速度，延緩疾病的進(jìn)展，尤其是對(duì)血糖控制良好、微血管病變輕微的患者。此外，依帕司他還可以改善糖尿病心臟自主神經(jīng)病變、糖尿病胃輕癱、糖尿病ED和瞳孔光反射減退。改善微循環(huán)藥物前列腺素及前列腺素類似物：可舒張血管平滑肌、降低血液黏度、改善微循環(huán)。前列腺素E1能改善DSPN癥狀、體征以及神經(jīng)傳導(dǎo)速度?？诜惽傲邢偎剽c也有類似作用。前列腺素E1聯(lián)合甲鈷胺或α?硫辛酸治療，臨床效果和神經(jīng)傳導(dǎo)速度的改善均優(yōu)于單藥治療。己酮可可堿：通過抑制磷酸二酯酶活性使環(huán)酸腺苷含量升高，擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)；并具有抗炎、抑制血小板黏附聚集和預(yù)防血栓生成作用，可明顯加快DSPN患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善糖尿病神經(jīng)病變的癥狀。胰激肽原酶：能夠擴(kuò)張小動(dòng)脈增加毛細(xì)血管血流量、激活纖溶酶、降低血液黏度、改善血液流變學(xué)和組織灌注；還具有抑制血小板聚集、防止血栓形成、改善血液循環(huán)等作用，在改善DSPN癥狀體征以及神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面，與前列腺素E1脂微球載體制劑相似。巴曲酶：具有降解纖維蛋白原，改善高凝、高黏狀態(tài)和微循環(huán)障礙的作用，可有效改善麻木、冷感等癥狀及神經(jīng)傳導(dǎo)速度。改善細(xì)胞能量代謝藥物乙酰左卡尼汀由肉堿乙酰轉(zhuǎn)移酶催化生成，可促進(jìn)細(xì)胞能量合成，能有效緩解糖尿病神經(jīng)病變患者的疼痛，還可以改善其神經(jīng)纖維再生和振動(dòng)知覺，改善糖尿病神經(jīng)病變患者神經(jīng)電生理參數(shù)。中藥木丹顆粒：主要包含丹參、元胡、當(dāng)歸等，是益氣活血、通絡(luò)止痛的中藥復(fù)方制劑，對(duì)糖尿病患者的神經(jīng)損傷有修復(fù)作用，在治療DSPN方面與甲鈷胺有同等療效。復(fù)方丹參滴丸：由丹參、三七、冰片等藥物組成，可提高機(jī)體抗凝和纖溶活性，抑制血小板聚集和血栓形成，并可以阻斷羥自由基的產(chǎn)生和阻止脂質(zhì)過氧化。復(fù)方丹參滴丸單用或者聯(lián)合甲鈷胺均可以改善DSPN患者的癥狀及神經(jīng)傳導(dǎo)速度。參考文獻(xiàn)：《國(guó)家基層糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治指南（2024版）》