糖尿病視網(wǎng)膜病變

視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)俗稱“打激光”，是利用激光的單色性、方向性及良好的相干性，應(yīng)用不同波長的激光，目標(biāo)準(zhǔn)確的針對眼球的不同組織發(fā)揮作用，主要原理是利用激光的生物熱凝固效應(yīng)，破壞視網(wǎng)膜的異常組織，產(chǎn)生瘢痕，以達(dá)到控制眼底病變的目的。其目的在于（1）減少新生血管生長因子（VEGF）的表達(dá)，促使已有的新生血管退縮，減少視網(wǎng)膜耗氧量，預(yù)防新生血管再發(fā)，鞏固和改善現(xiàn)有視力，降低視力喪失的幾率，減少失明的風(fēng)險。；（2）加固視網(wǎng)膜。視網(wǎng)膜光凝適應(yīng)癥：1.增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變2.視網(wǎng)膜靜脈阻塞3.視網(wǎng)膜血管炎4.外層滲出性視網(wǎng)膜病變（Coats?。ales5.中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變6.先天性視乳頭小凹合并黃斑漿液性脫離7.視網(wǎng)膜血管瘤、視網(wǎng)膜大動脈瘤8.家族性滲出性視網(wǎng)膜病變9.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變10.格子樣退行性病變（如高度近視）11視網(wǎng)膜裂孔眼底激光光凝禁忌癥：1、全身情況不佳，血糖失控，心、腎功能衰竭者2、存在散瞳禁忌癥者（如閉角型青光眼）3、屈光間質(zhì)渾濁嚴(yán)重者（如嚴(yán)重白內(nèi)障、玻璃體積血）4、不能配合治療者

糖尿病視網(wǎng)膜病的治療常用到眼底激光治療。眼底激光最早是在1960年由美國發(fā)明的紅寶石激光，這是激光醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的早期應(yīng)用之一。自此以后，激光治療技術(shù)不斷發(fā)展，由于其對病灶精準(zhǔn)的治療，廣泛應(yīng)用于眼底病變等，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，視網(wǎng)膜裂孔，新生血管疾病等。及時接受眼底激光治療的中重度的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，可以鞏固或改善現(xiàn)有的視力，降低視力惡化的風(fēng)險，減低需要手術(shù)的比例，并減少失明的威脅。在嚴(yán)重的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的手術(shù)中，眼底激光仍然是治療眼底血管病變和裂孔的主要的手段。1.激光的熱效應(yīng)，讓視網(wǎng)膜和色素上皮黏連，防止嚴(yán)重糖尿病視網(wǎng)膜病變的視網(wǎng)膜脫離。激光作用于視網(wǎng)膜上，產(chǎn)生凝固和粘連作用。從而使視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜形成瘢痕粘連，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮粘連。2.激光破壞異常的視網(wǎng)膜缺血區(qū)，有助于改善正常的視網(wǎng)膜的血液循環(huán)，促進(jìn)正常視網(wǎng)膜的修復(fù)，減少異常血管滲漏、減輕水腫，預(yù)防反復(fù)出血效果確切。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟的治療標(biāo)準(zhǔn)，符合4.2.1法則的重度非殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，以及增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，患者是3-5年內(nèi)失明的高風(fēng)險人群，接受眼底激光后可以避免一半的人失明。4.2.1法則包括下面3個內(nèi)容：4個象限存在視網(wǎng)膜出血。至少2個象限發(fā)生靜脈串珠樣改變。至少1個象限內(nèi)出現(xiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（IRMA）。在擴(kuò)瞳后，表面麻醉下進(jìn)行眼底激光，分四次到六次打完病灶，達(dá)到封閉所有明顯出血灶，異常血管，缺血區(qū)域。每個光斑間隔根據(jù)嚴(yán)重程度決定。激光一次5-10分鐘，有輕微疼痛。雖然眼底激光是有創(chuàng)治療，但其目的是破壞異常視網(wǎng)膜，去腐才能生肌。正規(guī)的激光操作，控制好激光的能量和范圍，對正常視網(wǎng)膜的損害很小。患者雙眼增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，腎病。糖尿病視網(wǎng)膜病的激光治療是歷史悠久，療效可靠，經(jīng)濟(jì)實惠，穩(wěn)定長久的治療方法，達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn)的患者需要及時接受治療，防止病變進(jìn)展到需要手術(shù)，或者視力喪失。

糖尿病時間長了，視網(wǎng)膜血管，心腦血管，腎臟血管容易發(fā)生病變。視網(wǎng)膜的病變從微小血管病變開始，逐漸侵犯到大血管，出血灶由幾個變成幾十個，幾百個，甚至數(shù)不過來，然后新生血管生長并大量出血，患者視力急劇下降，甚至失明。全身基礎(chǔ)?。汉喜⒐谛牟。哐獕?，蛋白尿的糖尿病患者，糖化血紅蛋白超過7，血糖波動過大，1型糖尿病胰島素依賴者，更容易合并視網(wǎng)膜出血。眼部狀態(tài)：沒有近視的糖尿病患者，比有近視甚至高度近視的糖尿病患者，更容易發(fā)病。性別傾向：男生比女生更容易有嚴(yán)重的病變。早期視網(wǎng)膜出血并不影響視力，患者可能忽視而不就醫(yī)。是否等到視力下降才治療呢？根據(jù)國際提出的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)，按照是否出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管，糖尿病視網(wǎng)膜病變可以分為非增殖期和增殖期。非增殖期中有多處眼底出血的病例，必須治療，防止病變發(fā)展為增殖期。研究發(fā)現(xiàn)90%的非增殖糖尿病視網(wǎng)膜病變患者可以通過眼底激光聯(lián)合抗新生血管藥物控制。維持甚至改善視力。如果是增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，視網(wǎng)膜前會有大量新生血管和纖維膜形成，僅不到一半的患者可以經(jīng)過激光和藥物治療控制病情。如果病情嚴(yán)重影響視力，需要手術(shù)。手術(shù)的目標(biāo)在于控制病變，如果黃斑功能可以恢復(fù)，視力有部分提高。如上圖，如果病變嚴(yán)重到一定程度，視網(wǎng)膜前大量新生血管和增殖膜，合并全視網(wǎng)膜脫離，術(shù)后恢復(fù)有限。手術(shù)目的在于控制病變導(dǎo)致的最終失明。保護(hù)眼球。

大家好！我是上海六院糖尿病蔣伏松醫(yī)生，作為全國排名前三的內(nèi)分泌科室，我們常年接待大量的糖尿病患者，接觸過數(shù)以萬計的糖尿病病例，有很多糖尿病患者因為沒有定期檢查而產(chǎn)生并發(fā)癥，我們感到非常遺憾和痛心。很多并發(fā)癥是可以通過定期檢查來及時預(yù)防的，因此特寫此文科普，希望大家能定時體檢，把糖尿病控制好，一樣可以過得健康舒心。糖尿病患者為什么要定期檢查可能諱疾忌醫(yī)的心理吧，許多糖尿病患者經(jīng)常埋頭吃藥，卻很少去醫(yī)院檢查，血糖控制如何自己不知道，甚至出現(xiàn)了并發(fā)癥也渾然不覺。糖尿病不僅僅是一個單純高血糖的問題，如果病情控制不好，可以損傷心、腦、腎、眼、足、神經(jīng)、皮膚等全身多個靶器官，導(dǎo)致各種各樣的急、慢性并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒、冠心病、腦卒中、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足病等等，而這些并發(fā)癥在早期階段患者往往感覺不到，只有通過全面檢查及才能被發(fā)現(xiàn)。那糖尿病患者究竟需要定期做哪些檢查？多久查一次？有什么注意事項呢？今天我們?yōu)榇蠹以敿?xì)講解清楚。01-血糖2型糖尿病患者血糖控制目標(biāo)是：空腹血糖在4.4～7.0mmol/L之間，餐后血糖＜10.0mmol/L。檢測頻率：1-2周至少查一次空腹血糖及餐后2小時血糖。不穩(wěn)定患者建議每周測兩次：三餐前后、三餐后2小時、睡前血糖。血糖極不穩(wěn)定的患者，可進(jìn)行實時動態(tài)血糖監(jiān)測。02-血壓糖尿病合并高血壓的情況比較常見。糖尿病合并高血壓會增加心腦血管疾病、腎病、視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與進(jìn)展風(fēng)險。一般糖尿病合并高血壓者降壓目標(biāo)應(yīng)＜130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者，控制目標(biāo)可放寬至＜140/90mmHg。至少每周監(jiān)測一次，已經(jīng)合并高血壓的患者可每年做一次動態(tài)血壓的監(jiān)測。03-糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白客觀反映患者近2～3個月的總體血糖水平；2型糖尿病患者的HbA1c一般要求控制在7%以下。治療之初建議每3個月檢查一次，達(dá)標(biāo)后可每6個月檢查一次。檢測時不需要空腹；不同人群的控制目標(biāo)有所不同，例如，老年患者可以適當(dāng)放寬，年輕患者最好控制在6.5%以下。04-血脂2型糖尿病患者常伴有血脂異常，血脂代謝異常是引起糖尿病血管病變的重要危險因素?？刂蒲瑢τ诮档吞悄虿〔l(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險非常重要。對于糖尿病患者來說，首要目標(biāo)是降低低密度脂蛋白膽固醇。建議每年至少檢查一次血脂。如已合并血脂異常，建議增加監(jiān)測頻率，每3個月到半年檢查一次為宜。05-尿常規(guī)尿常規(guī)間接反映患者的血糖水平，明確患者是否存在酮癥酸中毒、是否存在泌尿系感染等情況。1-3月檢查一次。06-肝腎功能可以掌握肝臟及腎臟的情況,還能給選擇用藥提供依據(jù),因為在肝腎功能問題較大時,有些口服降糖藥是不宜使用的。每3～6個月檢查一次。07-體重指數(shù)BMI=體重/身高的平方(kg/㎡)BMI是反映肥胖的指標(biāo)，≥24.0屬于超重，≥28.0為肥胖。控制體重是肥胖或超重的2型糖尿病患者的重要任務(wù)。監(jiān)測頻率建議：建議至少每個月測量1次體重和腰圍。08-眼底篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變在病程早期往往沒有癥狀，通過眼底篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，改善患者預(yù)后。初次篩查：成人1型糖尿病患者在患病5年內(nèi)、2型糖尿病患者在確診時，應(yīng)進(jìn)行眼底檢查復(fù)查：每1～2年進(jìn)行1次眼底檢查；對已出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者，建議每3～6個月復(fù)查一次。09-心血管檢查心血管疾病是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥和最主要的死亡原因。心電圖、心臟彩超、冠狀動脈CT造影，有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的心血管問題。3-6個月檢查一次心電圖。10-足部檢查糖尿病足病是糖尿病嚴(yán)重和治療費(fèi)用高的慢性并發(fā)癥之一，重者可以導(dǎo)致截肢和死亡。糖尿病足病治療困難，需要及時預(yù)防。檢查足部皮膚有無皸裂、有無紅腫及水皰、有無感染及潰破；發(fā)現(xiàn)問題，及時處理，預(yù)防糖足發(fā)生。有足部水皰、潰瘍、老繭的糖友，不要自行處理，需找專業(yè)醫(yī)生治療。每天自查，每6～12個月請?？漆t(yī)生檢查一次。11-下肢動脈檢查47.5%的糖尿病足患者存在下肢動脈粥樣硬化性病變，而糖尿病合并下肢動脈粥樣硬化性病變（LEAD）是糖尿病足潰瘍（DFU）發(fā)生的重要病因之一。通過下肢動脈超聲可及時確診，并進(jìn)行積極干預(yù)和治療。每6～12個月檢查一次。12-口腔疾病檢查糖尿病可導(dǎo)致牙周病、牙齒松動或脫落、口腔潰瘍、口腔霉菌感染、齲齒等多種口腔疾病，因此，患者一定要定期進(jìn)行口腔檢查。每6～12個月檢查一次。13-周圍神經(jīng)病變通過針刺痛覺、溫度覺、壓力覺、震動覺和踝反射等相關(guān)體格檢查以及神經(jīng)電生理檢查（包括“神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定”及“肌電圖”），可以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變。每6～12個月檢查一次。14-肺部檢查胸部X線片檢查可以判斷糖尿病患者是否同時合并肺部感染、肺結(jié)核或肺部占位性病變。每年拍1次胸片檢查。15-骨密度檢查糖尿病患者更容易患上骨質(zhì)疏松。通過骨密度檢查，有助于骨質(zhì)疏松的早發(fā)現(xiàn)早治療。每1-2年檢查一次。16-腹部B超檢查通過腹部B超檢查，可以了解患者是否同時合并脂肪肝？是否有膽囊炎癥、結(jié)石或胰腺占位性病變。每年做一次腹部B超。了解更多糖尿病知識，可聯(lián)系醫(yī)生助理，獲取以下資料：Dr_Jiangfs領(lǐng)?。骸?1份糖尿病專業(yè)食譜》《100個常見食物GI值》《糖尿病飲食控制》《糖尿病運(yùn)動建議》希望能夠幫助大家更好的防控糖尿病，獲得長久健康。