糖尿病足

患者男，76歲，以“發(fā)現(xiàn)血糖升高14年，右足破潰半月”之主訴入院，半月前患者無明顯誘因出現(xiàn)右足第3趾破潰，伴刺痛，流膿，發(fā)紅，于當(dāng)?shù)卦\所換藥處理后長(zhǎng)期不愈，并出現(xiàn)第1足趾發(fā)黑，后紅腫范圍逐漸擴(kuò)大至腳背，伴流膿，為求進(jìn)一步診治遂來我院入院查血沉：141mm/h白細(xì)胞11.37×10^9/LC反應(yīng)蛋白131.68mg/L降鈣素原1.49ng/ml分泌物培養(yǎng)結(jié)果：無乳鏈球菌糖尿病足中心2016年，西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科牽頭，與介入診療科、骨科、麻醉科、影像科、超聲科等多學(xué)科聯(lián)合成立糖尿病足中心。本中心開展了糖尿病足早期篩查、潰瘍創(chuàng)面的清創(chuàng)、傷口處理、介入進(jìn)行球囊擴(kuò)張及安裝支架、必要時(shí)截肢術(shù)、術(shù)后支具配適減壓治療及康復(fù)指導(dǎo)等。成立糖尿病足中心以來，影響力不斷擴(kuò)大，大大降低了患者的截肢率及致殘率。

糖尿病足清創(chuàng)時(shí)機(jī)的選擇比治療更重要糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，因其具有致殘率高、治療費(fèi)用高、住院次數(shù)多、住院時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，給患者、家庭以及社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。案例：湖南的患者張先生糖尿病史已有15年，在家烤火取暖時(shí)不慎燙傷左足第1、2趾，導(dǎo)致皮膚破潰（淺二度湯傷）。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以局部清創(chuàng)換藥、抗感染等對(duì)癥治療，傷口破潰面積越來越大，很快左足1、2趾便開始發(fā)黑壞死。隨后患者轉(zhuǎn)至省級(jí)三甲醫(yī)院治療，手術(shù)截除已壞死的1、2趾并行皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)治療，術(shù)后翻轉(zhuǎn)皮瓣很快就因缺血發(fā)黑壞死。?患者為進(jìn)一步治療來我院就診，入院時(shí)左足第1、2趾跖骨部分外露，創(chuàng)面組織呈灰白色，僅局部可見少許鮮紅肉芽組織生長(zhǎng)，創(chuàng)緣皮膚發(fā)黑壞死。該患者的經(jīng)歷其實(shí)并非偶然，在糖尿病足患者中非常常見。很多糖尿病患者因神經(jīng)病變，下肢麻木、感覺減退，足部受傷未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，或無明顯痛感而未予重視，最終因?yàn)橐粋€(gè)小傷口導(dǎo)致截肢甚至死亡等嚴(yán)重后果。危重糖尿病足患者的清創(chuàng)時(shí)機(jī)的選擇有時(shí)比爭(zhēng)分奪秒的治療更重要。清創(chuàng)術(shù)概念：狹義：即是指?jìng)鹘y(tǒng)的清洗、消毒污染的創(chuàng)口，清除異物，切除壞死組織，使之變?yōu)榍鍧嵉膭?chuàng)口，從而有利于創(chuàng)口愈合。廣義：一切去除細(xì)菌性、壞死性、細(xì)胞性負(fù)荷的方法都具有清創(chuàng)的作用。過程中強(qiáng)調(diào)保持創(chuàng)面處于密閉、濕潤(rùn)、易于愈合的環(huán)境，去除創(chuàng)緣衰老細(xì)胞、有利于新生上皮爬行。濕性愈合理論、選擇性、柔性損傷的器械、生物工程等。糖尿病足清創(chuàng)的作用：糖尿病足清創(chuàng)術(shù)是清除傷口或鄰近部位失活、污染的組織或異物，直到外周健康組織暴露。通過合理、有效的徹底清創(chuàng)，可以起到以下幾方面作用：(1)清除壞死組織以減少新生組織生長(zhǎng)的障礙，為其快速生長(zhǎng)留出空間；(2)減輕在部分嚴(yán)重感染的情況下，組織間炎癥水腫的高張力狀態(tài)；(3)徹底開放膿腔，有利于膿液及壞死組織及時(shí)、充分引流；(4)減輕細(xì)菌負(fù)荷，有效控制感染；(5)減少壞死組織分解及降解過程中毒素吸收，改善患者機(jī)能狀態(tài)。?清創(chuàng)是糖足治療期十分重要的階段，太早太晚都不利于啟動(dòng)和維持傷口的修復(fù)。要通過有一系列指標(biāo)的評(píng)估，選擇感染性創(chuàng)面清創(chuàng)的最佳時(shí)期。糖尿病足清創(chuàng)術(shù)前的評(píng)估：1.????重要器官：心臟、肺、肝臟、腎臟功能評(píng)估。2.????基礎(chǔ)條件評(píng)估，血糖、血壓控制情況，營養(yǎng)狀況等。3.????感染、炎癥嚴(yán)重程度、深度的評(píng)估。4.????充分評(píng)估患肢血供情況。?糖尿病足Wagner分級(jí)：糖尿病足血供評(píng)估：1．體檢：通過觸診，捫及股、腘、足背動(dòng)脈和(或)脛后動(dòng)脈搏動(dòng)了解下肢血管病變；通過Buerger試驗(yàn)了解下肢缺血情況。2．皮膚溫度檢查：紅外線皮膚溫度檢查是一種簡(jiǎn)單、實(shí)用的評(píng)估局部血供的方法，最好采用溫度差判斷肢體血供。3．踝肱指數(shù)(ABI)：ABI是反映肢體的血運(yùn)狀況的簡(jiǎn)單、有效、無創(chuàng)的方法，重度缺血的患者容易發(fā)生下肢(趾)壞疽。4．經(jīng)皮氧分壓(TcPO2)：反應(yīng)皮膚組織代謝狀態(tài)，適用于CLTI患者進(jìn)行量化缺血嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)估。5．血管影像檢查：包括動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)。DSA仍是診斷下肢血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)，可以準(zhǔn)確顯示動(dòng)脈堵塞狀況及側(cè)支循環(huán)建立情況，對(duì)外科治療方案的選擇有重要作用。?糖尿病足清創(chuàng)的基本原則：1.對(duì)于部分中度和所有重度感染性糖尿病足潰瘍，尤其是合并膿腫、濕(氣)性壞疽或壞死性筋膜炎時(shí)應(yīng)行緊急清創(chuàng)手術(shù)。2.缺血性糖尿病足合并感染時(shí)，應(yīng)采用柔性清創(chuàng)，遵循先切開引流和清理壞死組織(不擴(kuò)創(chuàng))以控制急性感染，在下肢血供恢復(fù)后再徹底清創(chuàng)的原則。3.對(duì)于輕中度感染性糖尿病足潰瘍、干性壞疽或部分混合性壞疽患者可在抗感染治療及傷口換藥處理等措施控制感染進(jìn)展，先手術(shù)疏通堵塞血管、改善患肢血供后再行手術(shù)徹底清創(chuàng)。??糖尿病足的潰爛常進(jìn)一步加重微循環(huán)障礙，導(dǎo)致新組織的不斷壞死，這也是糖尿病足清創(chuàng)術(shù)完成后容易出現(xiàn)發(fā)生大范圍組織壞死的原因。在糖尿病足的治療過程中，手術(shù)方案、時(shí)機(jī)的把握，敷料以及藥物的選擇都非常重要，臨床醫(yī)生需要積累豐富的經(jīng)驗(yàn)，才能夠結(jié)合患者的具體情況制定個(gè)體化的診療方案，提高患者的保肢（趾）率，改善患者的生活質(zhì)量。糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是多因素形成的并發(fā)癥，需要專業(yè)、?？?、系統(tǒng)化的治療。糖尿病患者如果發(fā)現(xiàn)足部和（或）下肢有傷口建議及時(shí)到專業(yè)的醫(yī)院就診。

患者中年女性，2型糖尿病病史20余年，口服降糖藥物治療，血糖控制不理想。1周前走路磨破第3趾，滲液較多，后趾體逐漸變黑伴膿液。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行抗炎治療，癥狀無好轉(zhuǎn)。壞死范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，蔓延至足背及足底皮膚，伴高熱。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議截肢，未采納；為行保肢治療，就診于北京朝陽醫(yī)院骨科。

全球領(lǐng)先PRP?制備技術(shù)◇智能設(shè)備，?一鍵制備PRP,?全程自動(dòng)化◇支持制備PPP,?治療更全面◇全封閉運(yùn)行，可應(yīng)用于門、急診◇?可?制?備L-PRP?或P-PRP◇多種制備模式可制備3～10mLPRP

男性，80歲，因雙下肢發(fā)涼、麻木、跛行100米就診，糖尿病、吸煙史多年，診斷為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥等，拒手術(shù)、口服藥物治療，期間足趾外傷破潰不愈，疼痛難寐，遂入院微創(chuàng)手術(shù)治療，開通閉塞血管，血供恢復(fù)，疼痛緩解。

患者中年男性，右足皮膚破潰1月，第4、5趾變黑、壞死10天。發(fā)現(xiàn)2型糖尿病病史2年余，未治療。入院伴高熱，重度感染，右足濕性壞疽，伴惡臭。入院積極手術(shù)清創(chuàng)控制感染，抗炎、調(diào)控血糖。

先看一個(gè)真實(shí)的案例非常令人惋惜和心痛的案例，其實(shí)在文中奶奶腳剛受傷時(shí)，就要及時(shí)去專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕不能掉以輕心，糖尿病足是糖尿病的并發(fā)癥之一，它會(huì)導(dǎo)致足部疼痛、潰瘍和感染，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致截肢。因此，早期發(fā)現(xiàn)和治療糖尿病足是非常關(guān)鍵的。為了讓老人提早發(fā)現(xiàn)和治療糖尿病足，我們可以建議他們定期進(jìn)行足部檢查，包括檢查足部是否有潰瘍、感染、疼痛等異常情況。此外，他們應(yīng)該保持良好的足部衛(wèi)生，避免穿過緊或過松的鞋子，以及定期進(jìn)行血糖檢測(cè)和控制血糖水平。如果老人已經(jīng)出現(xiàn)了糖尿病足的癥狀，那么他們應(yīng)該盡快就醫(yī)并接受專業(yè)的治療。治療可能包括控制血糖、抗感染、改善局部血液循環(huán)等措施，以及根據(jù)病情進(jìn)行手術(shù)治療。所以早期發(fā)現(xiàn)和治療糖尿病足是非常重要的。我們應(yīng)該鼓勵(lì)老人注意足部健康，定期進(jìn)行檢查和血糖檢測(cè)，并在出現(xiàn)異常情況時(shí)及時(shí)就醫(yī)，早期還是比較容易治療的。

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全世界糖尿病患者中約有8.1%罹患此慢性并發(fā)癥，我們稱之為“糖尿病足”。糖尿病足主要是由于患者血糖長(zhǎng)期控制不佳引起，足部血管、神經(jīng)出現(xiàn)病變，導(dǎo)致足部供血不足、感覺異常，出現(xiàn)潰爛、感染的癥狀。常見的糖足患者會(huì)出現(xiàn)：足部皮膚干燥發(fā)紫、行走時(shí)有腳踩棉花感、出現(xiàn)潰爛刺痛等感覺。近幾年，治療糖尿病足患者疼痛問題的前沿科技——“鎮(zhèn)痛起搏器”以其“長(zhǎng)期有效、微創(chuàng)、療效可預(yù)知、刺激可調(diào)節(jié)”等特點(diǎn)，受到患者和臨床醫(yī)生所關(guān)注，為糖尿病足患者帶來優(yōu)質(zhì)的治痛選擇和希望。糖尿病足在神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域又稱“糖尿病足周圍神經(jīng)病變”，嚴(yán)重者通常表現(xiàn)為無法描述的靜息痛，且夜間疼痛尤為劇烈，嚴(yán)重形響睡眠及生活質(zhì)量?；颊咔捌谥委熤饕刂蒲?、對(duì)癥的藥物治療；隨著潰瘍、疼痛的加劇，一種疼痛微創(chuàng)外科治療手段——脊髓電刺激療法（SpinalCordStimulation,SCS），能夠在幫助糖尿病足患者緩解疼痛的同時(shí)，一定程度上緩解足部癥狀的惡化。脊髓電刺激俗稱“鎮(zhèn)痛起搏器”，通過植入脊髓硬膜外腔的電極導(dǎo)線，采用“弱電流”刺激方式，將神經(jīng)刺激器產(chǎn)生的電脈沖傳至脊髓，對(duì)“疼痛信號(hào)”的傳導(dǎo)進(jìn)行干預(yù)和阻斷，達(dá)到緩解疼痛的目的，用于治療多種慢性頑固性疼痛，糖尿病足疼痛是其主要的治療應(yīng)用領(lǐng)域。同時(shí)，脊髓電刺激療法在糖尿病足疼痛治療的同時(shí)，也可以通過刺激改變微小血管血供，不僅可以緩解糖尿病足患者的疼痛癥狀，也有助于足部血供改善和潰瘍愈合，更好地提高術(shù)后生活質(zhì)量。宣武醫(yī)院功能神經(jīng)外科在神經(jīng)病理性疼痛治療領(lǐng)域一直努力不斷創(chuàng)新和發(fā)展，力爭(zhēng)為患者提供最優(yōu)診斷和治療方案。出現(xiàn)以下癥狀請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)，早干預(yù)早治療，提高生活質(zhì)量，擁抱美好人生。下肢慢性疼痛行走時(shí)有腳踩棉花感、間歇性跛行足部發(fā)涼，皮溫低足部皮膚變成紫紅、干燥、彈性差腳趾出現(xiàn)潰瘍、關(guān)節(jié)變形