外耳道膽脂瘤

朱雅穎?張?zhí)煊钛籽紫娜?，去清涼的泳池暢游幾圈，在海邊乘風(fēng)踏浪，歡樂(lè)的同時(shí)卻也免不了耳道進(jìn)水。有些人會(huì)因出現(xiàn)耳朵悶堵感而就醫(yī)，被告知是“耵聹栓塞”，也就是長(zhǎng)時(shí)間堆積在耳道里失去水分的耵聹。夏季是發(fā)現(xiàn)外耳道耵聹栓塞的高峰季節(jié)，多數(shù)是因?yàn)槎肋M(jìn)水或者高溫潮濕，導(dǎo)致耳道內(nèi)像石頭一樣硬的耵聹栓子遇水膨脹，如同瓶塞一樣堵住耳道，出現(xiàn)耳悶和聽力下降。一般可以用碳酸氫鈉滴耳液將耵聹硬塊化成糊狀物，然后進(jìn)行耳道沖洗或者用吸引的方法，清理耵聹栓塞物。但是這其中有少數(shù)人除了感到耳悶，還伴有耳痛。經(jīng)過(guò)多次用藥和沖洗，還是無(wú)法清除耵聹，這時(shí)醫(yī)生告知你耳道里已經(jīng)不是普通的耵聹了，是外耳道膽脂瘤。談瘤色變，但不用擔(dān)心，膽脂瘤并不是腫瘤。那么，什么是膽脂瘤呢？正常耳道深部的皮膚上皮（角蛋白）不斷脫落，慢慢外移形成耵聹。而膽脂瘤是變性角蛋白的堆積，并不往外移動(dòng)。隨著上皮不斷脫落體積變大，膨脹性壓迫外耳道，引起耳悶。膽脂瘤上皮還會(huì)分泌一些物質(zhì)，破壞外耳道皮膚和骨壁，導(dǎo)致耳痛。外耳道中間有個(gè)狹窄部位叫做峽部，它的深部因?yàn)槟懼銎茐淖兊卯惓挻?，形成口小肚子大、燒瓶一樣的形狀。峽部由于長(zhǎng)時(shí)間受壓刺激導(dǎo)致肉芽增生，從而引起耳道狹窄或閉鎖。如果長(zhǎng)時(shí)間不清除，深部的膽脂瘤上皮就像滾雪球一樣，越來(lái)越大。膽脂瘤向內(nèi)生長(zhǎng)壓迫鼓膜，破壞聽骨，造成不可逆的聽力下降。向周圍擴(kuò)大破壞外耳道骨壁，使得耳道周圍小氣房暴露出來(lái)，會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期反復(fù)的流膿。如果膽脂瘤侵犯深部的外耳道后壁，面神經(jīng)就會(huì)暴露出來(lái)，因此清除膽脂瘤時(shí)有小概率會(huì)造成面癱。造成膽脂瘤的原因不是很明確，可能與局部外耳道皮膚損傷有關(guān)。早期發(fā)現(xiàn)的話可以用碳酸氫鈉浸泡，使上皮松動(dòng)便于清除。但是很多時(shí)候，因?yàn)楣琴|(zhì)的破壞，膽脂瘤上皮就像扎根在耳道壁上，需要像拔蘿卜一樣用力拽取，病人往往疼痛難忍。再加上外耳道峽部狹窄，更難清理深部膽脂瘤。這時(shí)往往需要在全麻下耳內(nèi)鏡下完成膽脂瘤上皮的清理。手術(shù)前要進(jìn)行耳部CT平掃檢查，了解膽脂瘤的范圍，避免損傷聽骨、面神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。清理后的外耳道需要進(jìn)一步控制炎癥，觀察耳道是否有瘢痕增生，進(jìn)行相關(guān)治療。如發(fā)現(xiàn)外耳道狹窄明顯，深部炎癥難以控制，則需要進(jìn)一步手術(shù)治療。病情穩(wěn)定后，每6-12個(gè)月隨訪1次，因?yàn)槟懼鲈l(fā)部位的皮膚功能很難恢復(fù)，需要定期及時(shí)清理堆積的角化上皮。除了上述這類原發(fā)性外耳道膽脂瘤，日常生活中還有很多繼發(fā)性膽脂瘤。最常見的病因是外傷，耳道受傷處瘢痕縮窄造成外耳道狹窄，甚至被封閉。?????????其他病因有外耳道新生物如骨瘤堵塞耳道口、先天性外耳道狹窄（外耳道直徑小于4mm）等。?????????外耳道口狹窄或閉鎖，都使外耳道深部正常的上皮排不出來(lái)，繼發(fā)形成外耳道膽脂瘤。臨床上往往會(huì)伴有耳道流膿，先天性外耳道狹窄還可能出現(xiàn)耳后紅腫。處理方法與原發(fā)性的有所不同，需要做外耳道擴(kuò)大手術(shù)，重新獲得一個(gè)筆直、寬大、健康的耳道。外耳道膽脂瘤不是腫瘤，但是具有破壞性，需引起重視，還應(yīng)通過(guò)正確的方法處理病變，維系耳道健康。

最近來(lái)自佛山高明的夏女士來(lái)佛山復(fù)星禪誠(chéng)醫(yī)院找到耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生，要求治療自己十多年的耳疾，夏女士十多年來(lái)右耳經(jīng)常流膿，有時(shí)有豆渣樣的物質(zhì)排出，有臭味。去醫(yī)院檢查醫(yī)生發(fā)現(xiàn)外耳道也擴(kuò)大了，建議清理，但是不能斷根，每年去醫(yī)院許多次，非常的苦惱。經(jīng)過(guò)詳細(xì)的檢查后發(fā)現(xiàn)夏女士的病，是一種叫做膽脂瘤外耳道炎的少見疾病，這種病是膽脂瘤在外耳道積聚，破壞骨質(zhì)，一般不嚴(yán)重的耳內(nèi)鏡清理就可以了。但是像夏女士這種非常嚴(yán)重的往往耳內(nèi)鏡清理是不能徹底解決問(wèn)題的。最后耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生建議做手術(shù)治療，夏女士同意了。這次入院手術(shù)做的是全麻小切口膽脂瘤外耳道炎微創(chuàng)手術(shù)，插管全麻后就開始了手術(shù)，在耳前做了個(gè)2cm左右的小切口，暴露乳突骨皮質(zhì)，電鉆開放上鼓室和部分乳突腔，找到膽脂瘤的邊界后予以徹底的清除。清除干凈膽脂瘤組織后保留了自體的聽骨，修補(bǔ)鼓膜消減乳突腔。整個(gè)的手術(shù)用時(shí)約120分鐘，非常的順利。術(shù)后查房患者無(wú)明顯的不適，無(wú)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。對(duì)于外耳道膽脂瘤，一般早期發(fā)現(xiàn)，耳內(nèi)鏡定期清理就可以了。但對(duì)于嚴(yán)重的情況，及時(shí)的做小切口微創(chuàng)手術(shù)或者耳內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)是非常必要的。

外耳道膽脂瘤(externalauditorycanalcholesteatoma，EACC)是外耳道的慢性炎癥，特征表現(xiàn)是鱗狀上皮增生形成的膠質(zhì)碎片聚集，并對(duì)鄰近骨質(zhì)具有侵蝕性，發(fā)病率為1‰。1850年，Toynbee首先描述了此病，稱之為傳染性軟疣，Piepergerdes等第一次給外耳道膽脂瘤下了定義，并和另一種更為常見的阻塞性角化病做了詳細(xì)的鑒別,阻塞性角化病是脫落的角質(zhì)碎片聚集，阻塞外耳道,表現(xiàn)為急性劇痛和傳導(dǎo)性聽力下降；而外耳道膽脂瘤則是鱗狀上皮侵犯骨性外耳道。外耳道膽脂瘤以耳漏、慢性非對(duì)稱性耳痛為特征，不及時(shí)治療，可能侵蝕鄰近的骨性外耳道，嚴(yán)重者可能侵及乳突甚至面神經(jīng)，Naim等將外耳道膽脂瘤分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)，外耳道上皮組織增生充血；Ⅱ級(jí)，上皮增生和骨膜炎，骨性外耳道無(wú)破壞，表現(xiàn)為鈍痛或耳漏；Ⅲ級(jí)，上皮組織侵蝕骨性外耳道，骨性外耳道破壞，伴骨壞死。Ⅳ級(jí)，病變侵及毗鄰解剖結(jié)構(gòu)。Holt和Vrabec等將EACC的病因分為：先天性、外傷性、醫(yī)源性、自發(fā)性(無(wú)明確原因)、阻塞性、感染等[5,6]，根據(jù)病情不同，外耳道膽脂瘤的治療方法有門診反復(fù)清理、手術(shù)治療，其中手術(shù)治療多包括外耳道膽脂瘤摘除、外耳道成形術(shù)、乳突開放術(shù)、鼓室探查術(shù)、甚至鼓室成形術(shù)，對(duì)Ⅲ、Ⅳ級(jí)外耳道膽脂瘤（NaimⅢ、Ⅳ）來(lái)講，外耳道成形術(shù)是必要的，壞死的骨質(zhì)和基質(zhì)必須清理干凈，為防止復(fù)發(fā)，應(yīng)當(dāng)做長(zhǎng)期的隨訪。相對(duì)于中耳膽脂瘤而言，外耳道膽脂瘤發(fā)病率較低，以往研究認(rèn)為發(fā)病率為1‰，可能比實(shí)際發(fā)病率低，因?yàn)樵撟髡咧谎芯苛俗园l(fā)性EACC，這種EACC在老年人中更為常見。EACC的實(shí)際病變情況往往比臨床檢查要嚴(yán)重,單用耳鏡檢查,往往不能明確疾病的全貌。外耳道膽脂瘤的診斷應(yīng)以病史和體格檢查為基礎(chǔ)，顳骨CT有助于了解病變程度以及病灶與面神經(jīng)的關(guān)系，同時(shí)必須首先排除腫瘤、無(wú)菌性壞死、惡性外耳道炎。Piepergerdes等第一次給出了外耳道膽脂瘤的定義，并和另一種更為常見的阻塞性角化病做了詳細(xì)的鑒別。在此之前，外耳道膽脂瘤和阻塞性角化病在文獻(xiàn)中總是混淆使用，之后，我們開始認(rèn)識(shí)到這是兩種獨(dú)立的疾病，它們確實(shí)存在很多相似的特點(diǎn)，以至于很難鑒別。Persaud等研究認(rèn)為，骨壞死和病灶表面的上皮缺失才是外耳道膽脂瘤區(qū)別于阻塞性角化病最可靠的特點(diǎn)。Holt等認(rèn)為外耳道膽脂瘤發(fā)病機(jī)制有以下幾點(diǎn)：①外耳道狹窄或閉塞使鱗狀上皮碎屑在外耳道中部滯留。②鱗狀上皮的侵入使外耳道皮膚深面囊塊形成③骨性外耳道被侵蝕，使鱗狀上皮在缺損處生長(zhǎng)。外耳道膽脂瘤病因尚不完全清楚，Holt和Vrabec等將EACC的病因分為：先天性、外傷性、醫(yī)源性、自發(fā)性(無(wú)明確原因)、阻塞性、感染等，其中，先天性EACC表現(xiàn)為先天性外耳道狹窄，CT可發(fā)現(xiàn)在外耳道狹窄部分有軟組織影，伴骨質(zhì)破壞；外傷性EACC為顳骨外傷或者外耳道銳器傷的Ⅲ、Ⅳ級(jí)并發(fā)癥，CT可見陳舊性骨折或殘留影，中耳含氣多正常；醫(yī)源性EACC為中耳乳突術(shù)后的并發(fā)癥；自發(fā)性EACC無(wú)明確原因，多發(fā)生在外耳道前壁，病人無(wú)明確耳部病史、明顯外傷和耳部手術(shù)史，多由局部的慢性骨炎引起，多見于老年人，CT示骨質(zhì)破壞較為局限；阻塞性EACC為外耳道異物、外耳道腫塊（骨瘤、骨纖維異常增殖癥）引起的外耳道阻塞引起，多有傳導(dǎo)性聽力下降，感染性EACC多由慢性外耳道炎引起，多無(wú)聽力下降。本組病例中最多的是自發(fā)性（無(wú)明確原因），有28耳，占50.91%，與尹兆富研究結(jié)果相符。以往的研究表明，外耳道膽脂瘤最常見的癥狀為耳漏和由鱗狀上皮侵入外耳道局部骨膜炎組織導(dǎo)致的慢性非對(duì)稱性耳痛。以往研究發(fā)現(xiàn)，外耳道膽脂瘤患者中，聽力和鼓膜大多正常[2]，而本組病例中聽力下降為最常見癥狀，鼓膜為病變侵蝕第二常見部位，聽力損傷大多是由角化物阻塞外耳道引起，也有一部分是由病變侵犯中耳結(jié)構(gòu)造成的。Yoon的研究中，最常見的癥狀為耳漏和聽力下降，他們發(fā)現(xiàn)39耳原發(fā)性外耳道膽脂瘤中11耳有傳導(dǎo)性聾，13耳繼發(fā)性外耳道膽脂瘤中，氣骨導(dǎo)差在5-40dB之間，就聽力下降出現(xiàn)的比率來(lái)說(shuō)，與我們的研究結(jié)果是一致的。鼓膜的損傷主要為穿孔（23.64%，13耳）、肉芽組織生長(zhǎng)（12.27%，7耳），與以往研究認(rèn)為的鼓膜大多正常不同，可能與本組病例都為Ⅲ、Ⅳ級(jí)外耳道膽脂瘤（NaimⅢ、Ⅳ）有關(guān)。據(jù)報(bào)道，EACC多發(fā)于老年患者且男性多見，而本組Ⅲ、Ⅳ級(jí)外耳道膽脂瘤（NaimⅢ、Ⅳ）病例平均年齡為26.8歲，無(wú)性別差異。本組55耳中，39耳右側(cè)發(fā)病，明顯多于左側(cè)，這與Yoon等的研究相一致[12]，因?yàn)榛颊叨酁橛伊κ?，用棉簽清理外耳道多發(fā)生在右耳，所以我們認(rèn)為，外耳道輕微的創(chuàng)傷在外耳道膽脂瘤的發(fā)展中占有重要地位，人們衛(wèi)生意識(shí)提高，更加注重外耳道的清理，也可能是EACC發(fā)病年齡提前的一個(gè)原因。本組病例中有一耳骨纖維異常增殖癥的患者，行外耳道成形術(shù)后失訪，2年后出現(xiàn)外耳道膽脂瘤，據(jù)Megerian等研究骨纖維異常增殖癥的患者中，EACC發(fā)病率約40%。顳骨CT中，外耳道膽脂瘤表現(xiàn)為伴有骨質(zhì)破壞和囊內(nèi)骨碎片的軟組織腫塊，腫塊多來(lái)自外耳道前壁或者下壁。軟組織腫塊旁邊的骨質(zhì)破壞可能是光滑的，也可能因?yàn)楣琴|(zhì)壞死或骨膜炎變得不規(guī)則。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道，一例6歲幼兒的外耳道膽脂瘤前壁骨質(zhì)廣泛破壞，出現(xiàn)骨片游離，死骨形成。膽脂瘤可以侵犯到乳突，甚至是面神經(jīng)或鼓室天蓋。在我們的病例中有兩耳EACC侵犯顳下頜關(guān)節(jié)的患者，表現(xiàn)為張口困難、咀嚼痛，一耳EACC侵犯鼓索神經(jīng)，患者表現(xiàn)為患側(cè)味覺減退。外耳道膽脂瘤的治療方式取決于病變的位置和侵及程度，很多早期原發(fā)性外耳道膽脂瘤可以用保守的方法解決，即門診反復(fù)清理角化物碎片和死骨后，外耳道還需要定期清理，以預(yù)防骨質(zhì)缺損部位角化物碎片的再聚集。但對(duì)于大部分Ⅲ、Ⅳ級(jí)外耳道膽脂瘤（NaimⅢ、Ⅳ）來(lái)講，則需要更加充分的膽脂瘤清除，同時(shí)進(jìn)行外耳道成形，即切除外耳道各壁突出的骨質(zhì)，使外耳道的內(nèi)徑在各個(gè)部位一致，建立通暢引流，防止炎癥刺激導(dǎo)致膽脂瘤復(fù)發(fā)。在切除外耳道后壁突出骨質(zhì)時(shí)特別注意面神經(jīng)垂直段骨管是否完整，當(dāng)面神經(jīng)垂直段暴露時(shí)要避免損傷面神經(jīng)。當(dāng)顳骨CT顯示中耳腔受累或術(shù)中發(fā)現(xiàn)鼓膜穿孔時(shí)應(yīng)行鼓室探查，對(duì)鼓膜或聽骨鏈進(jìn)行重建，本文中16耳患者需性鼓室探查,其中Ⅲ級(jí)EACC14耳，Ⅳ級(jí)EACC2耳。只有當(dāng)膽脂瘤累及上鼓室，鼓竇和乳突時(shí)并明顯影響相互之間引流才考慮乳突切除的必要性，本文中僅2耳患者需行乳突切除。術(shù)中盡可能保留殘留皮膚，術(shù)后應(yīng)用膨脹海綿行外耳道填塞至少一月，此時(shí)可使用滴耳液防止感染和膨脹海綿干燥，以保持殘留皮膚沿外耳道骨壁生長(zhǎng)，避免外耳道植皮，同時(shí)有效防止外耳道閉鎖發(fā)生。本文中所有病例均未行外耳道植皮，術(shù)后外耳道上皮化，僅2耳膽脂瘤復(fù)發(fā)，1耳術(shù)后1年發(fā)生外耳道膜性閉鎖，另有2耳分別于術(shù)后6月、1年出現(xiàn)外耳道深部狹窄，外耳道膨脹海綿填塞2月并滴用滴耳液后，外耳道保持通暢。外耳道成形時(shí)，一定注意保護(hù)殘留皮膚組織。手術(shù)的原則如下：①充分去除膽脂瘤和肉芽組織；②外耳道成形和外耳道缺損的修復(fù)；③壞死的骨質(zhì)和基質(zhì)必須徹底清除，用金剛石磨除被破壞的骨質(zhì)，直至看到正常的骨質(zhì)，使用顳肌筋膜覆蓋暴露的骨質(zhì)。本研究各級(jí)病例的手術(shù)方式如表3所示，Ⅲ級(jí)主要以外耳道成形術(shù)及鼓室探查術(shù)為主，Ⅳ級(jí)以鼓室成型術(shù)為主。具體采用何種術(shù)式需根據(jù)病灶位置、骨質(zhì)破壞的程度以及醫(yī)生本人的判斷而定。對(duì)于外耳道膽脂瘤的手術(shù)處理，我們的策略是在徹底清除膽脂瘤的同時(shí)：①外耳道成形術(shù)，將外耳道外側(cè)擴(kuò)大至與中、內(nèi)段外耳道相當(dāng)大??；②骨質(zhì)暴露處用顳肌筋膜覆蓋；③耳甲腔成形；④外耳道放置膨脹海綿，防止術(shù)腔粘連及外耳道閉鎖。

對(duì)于許多外耳道膽脂瘤的患者來(lái)說(shuō)，門診的耳內(nèi)鏡清理一般就可以解決了。但是少部分嚴(yán)重的患者，門診沒(méi)辦法清理，一個(gè)是外耳道骨質(zhì)有明顯的擴(kuò)大破壞，另一個(gè)是團(tuán)塊比較硬，沒(méi)辦法直接拿出來(lái)。這時(shí)候就需要住院麻醉后再取膽脂瘤。最近就有一位張先生，40歲，多年的耳朵不適，最后確診外耳道膽脂瘤，嚴(yán)重影響正常的生活。檢查后發(fā)現(xiàn)膽脂瘤范圍大，外耳道明顯的擴(kuò)大，外耳道清理非常困難。所以就住院全麻后進(jìn)行外耳道清理。整個(gè)的過(guò)程非常的順利。術(shù)中看患者的鼓膜是完整，乳突氣房沒(méi)有暴露。清理干凈后結(jié)束了手術(shù)，術(shù)后查房患者無(wú)明顯的不適，無(wú)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。對(duì)于外耳道膽脂瘤的患者，少部分嚴(yán)重的膽脂瘤，門診清理非常痛苦時(shí)，可以考慮麻醉后在清理。如果您還有什么問(wèn)題，歡迎留言和耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生進(jìn)一步交流。

作者：崔春曉?傅窈窈?審核：張?zhí)煊顑赡昵埃?歲的樂(lè)樂(lè)右側(cè)耳朵后面開始發(fā)紅、腫脹。起初，樂(lè)樂(lè)媽媽并未在意，但腫脹越來(lái)越飽滿，耳朵后面甚至鼓起了一個(gè)包。媽媽帶樂(lè)樂(lè)看了皮膚科，醫(yī)生按照皮脂腺囊腫感染，進(jìn)行了切開清創(chuàng)，引流出不少膿液，在腫脹消退一段時(shí)間后很快又復(fù)發(fā)了，樂(lè)樂(lè)媽媽只能不斷去醫(yī)院處理傷口，奔波于各個(gè)醫(yī)院求醫(yī)。經(jīng)歷了兩年的耳后反復(fù)破潰流膿，樂(lè)樂(lè)媽媽輾轉(zhuǎn)來(lái)到了張?zhí)煊钪魅蔚拈T診，張主任耐心聽了樂(lè)樂(lè)媽媽的講述，對(duì)樂(lè)樂(lè)進(jìn)行了仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)樂(lè)樂(lè)存在先天性外耳道狹窄，考慮耳后反復(fù)膿腫形成是由狹窄外耳道內(nèi)膽脂瘤感染破壞所致，于是進(jìn)行了顳骨CT檢查，結(jié)果正如張主任所料。樂(lè)樂(lè)耳后膿腫的元兇不是在皮下，而是在外耳道，是外耳道內(nèi)長(zhǎng)了膽脂瘤，繼發(fā)感染，并蔓延侵犯了周圍骨質(zhì)，破潰而出，引起了我們所見到的膿腫。???????我們?cè)陂T診見到不少樂(lè)樂(lè)這樣的孩子：耳后膿腫反復(fù)發(fā)作，很多被當(dāng)成皮下膿腫，瘺管或者淋巴結(jié)炎，診療上往往會(huì)經(jīng)歷相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間的崎嶇，才得到確診。由于對(duì)外耳道膽脂瘤引起的耳后膿腫認(rèn)識(shí)不足，誤診、漏診率較高，大家普遍對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)，也會(huì)有許多疑問(wèn)，什么是膽脂瘤？外耳道狹窄和膽脂瘤有什么關(guān)系？為什么膽脂瘤會(huì)形成耳后膿腫？如何治療？等等。???????今天我們來(lái)一一進(jìn)行解答。一、什么是膽脂瘤？它有哪些危害？???????外耳道膽脂瘤是一種外耳道皮膚脫屑、膽固醇結(jié)晶堆積、上皮包裹所形成的囊狀團(tuán)塊。雖然它不是真正的腫瘤，在形成初期，似乎沒(méi)有帶來(lái)不適感；但是，當(dāng)膽脂瘤逐漸增大，就開始露出兇惡的一面——破壞周圍的正常組織。這些組織被膽脂瘤破壞可能引發(fā)面癱、味覺喪失、聽力減退，甚至突破顱底引起腦膜炎等，給患者生命帶來(lái)危險(xiǎn)。二、外耳道狹窄和膽脂瘤的關(guān)系???????正常的外耳道就像一間寬敞通風(fēng)的房間，定期會(huì)得到清掃，保持房間的清潔，不會(huì)堆積外耳道的代謝廢物；而狹窄的外耳道，失去了外耳道的自潔功能，就像一個(gè)狹窄陰暗不通風(fēng)的犄角旮旯，得不到有效清理，久而久之堆積了許多外耳道的代謝垃圾，不僅越堆越多，還會(huì)滋生微生物逐漸發(fā)霉；在狹窄的外耳道里，當(dāng)堆積的各種代謝產(chǎn)物在細(xì)菌的分解下形成許多的膽固醇結(jié)晶時(shí)，膽脂瘤就開始形成了，而膽脂瘤的形成加重了外耳道的狹窄，破壞外耳道的環(huán)境平衡，刺激外耳道上皮的炎癥發(fā)生，促進(jìn)膽脂瘤的增大，形成一個(gè)惡性循環(huán)，如果不及時(shí)處理，最終不斷增大的膽脂瘤對(duì)正常組織產(chǎn)生侵襲性的破壞，引發(fā)一系列的并發(fā)癥。???????外耳道膽脂瘤在外耳道狹窄患者中的發(fā)生率極高，需要密切隨訪，一旦有膽脂瘤形成破壞的趨勢(shì)，需要盡早進(jìn)行處理。三、為什么膽脂瘤會(huì)形成耳后膿腫？???????耳后膿腫在先天性外耳道狹窄伴發(fā)膽脂瘤患者的比例并不低。外耳道膽脂瘤深部感染后不能通過(guò)狹窄外耳道開口引流，炎癥會(huì)通過(guò)外耳道后壁等薄弱區(qū)蔓延擴(kuò)散至耳周皮下，形成膿腫。四、外耳道膽脂瘤并發(fā)耳后膿腫怎么治療？???????當(dāng)患者得到確診后，如果患者仍然處于急性感染期，則會(huì)先對(duì)其進(jìn)行急診清創(chuàng)，反復(fù)從狹窄外耳道口及耳后膿腫區(qū)沖洗，以沖出大部分的膽脂瘤上皮。但是，單純切開清創(chuàng)并不能從根本上解決問(wèn)題，將狹窄的外耳道擴(kuò)大，消滅這個(gè)“衛(wèi)生死角”才是關(guān)鍵。因此，在急性感染期過(guò)后（通常在清創(chuàng)術(shù)后2-3周），會(huì)進(jìn)行外耳道成形術(shù)，擴(kuò)大外耳道，徹底消除隱患。耳鼻面整形重建中心簡(jiǎn)介“耳鼻面整形重建中心”是整形外科與耳鼻喉科在“整形外科專科化發(fā)展”的學(xué)術(shù)理念指導(dǎo)下成立的新學(xué)科方向。中心秉承“疾病治療、功能重建、形態(tài)修復(fù)、美學(xué)重塑”的理念，多維度開展耳鼻面整形重建系列臨床與研究工作。中心主任為張?zhí)煊罱淌?、副主任為傅窈窈副主任醫(yī)師，特聘國(guó)內(nèi)著名耳科專家李華偉教授、著名鼻科專家余洪猛教授作為學(xué)術(shù)顧問(wèn)。中心骨干均有耳鼻咽喉科學(xué)博士或整形外科學(xué)博士教育背景，同時(shí)經(jīng)過(guò)多年交叉學(xué)科訓(xùn)練和實(shí)踐。中心在“耳畸形整復(fù)”、“鼻再造與整形”、“晚期面癱整復(fù)”領(lǐng)域處于國(guó)內(nèi)學(xué)科前沿，是具有一定國(guó)際影響力的?？苹沃行?。

11歲的小王，10天前被家人發(fā)現(xiàn)雙耳有血性滲出液流出，由于學(xué)業(yè)比較緊張，家長(zhǎng)周日才抽時(shí)間來(lái)到佛山復(fù)星禪誠(chéng)醫(yī)院找到耳鼻喉鄭立崗主任就診。鄭主任讓他做個(gè)耳內(nèi)鏡清理看看出血的原因，結(jié)果是雙側(cè)巨大外耳道膽脂瘤。由于范圍太大，清理起來(lái)孩子痛的受不了，就入院了。住院全面評(píng)估后發(fā)現(xiàn)孩子的外耳道膽脂瘤確實(shí)非常的嚴(yán)重，雙側(cè)的外耳道都擴(kuò)大了，右側(cè)還并發(fā)了許多的肉芽組織。梅曉峰主任、鄭立崗主任帶領(lǐng)的耳鼻喉團(tuán)隊(duì)在認(rèn)真分析患者病情后建議行全麻耳內(nèi)鏡雙側(cè)外耳道膽脂瘤清除，術(shù)中需注意保護(hù)鼓膜及外耳道的皮膚。手術(shù)由鄭立崗主任和劉蘭花醫(yī)生主刀，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)外耳道由于破壞嚴(yán)重有大量的肉芽組織，左側(cè)的外耳道以膽脂瘤為主。整個(gè)的手術(shù)完整保留了鼓膜和外耳道皮瓣，用時(shí)約40分鐘，非常的順利。術(shù)后查房患者感覺良好，無(wú)明顯的不適及手術(shù)并發(fā)癥。對(duì)于外耳道膽脂瘤，其實(shí)主要是小朋友階段沒(méi)有定期的清理外耳道耵聹和脫落的上皮組織導(dǎo)致的，耳鼻喉醫(yī)生一般建議在10歲之前最好每年來(lái)醫(yī)院耳內(nèi)鏡清理外耳道耳屎一到兩次。由于許多家長(zhǎng)和孩子平時(shí)比較忙，沒(méi)時(shí)間來(lái)醫(yī)院清理。佛山復(fù)星禪誠(chéng)醫(yī)院耳鼻喉多年來(lái)一直在周六、日正常開展耳鼻喉的各種內(nèi)鏡檢查（耳內(nèi)鏡、鼻內(nèi)鏡、電子喉鏡及聽力、耳石復(fù)位等），方便大家。佛山復(fù)星禪誠(chéng)醫(yī)院耳鼻喉團(tuán)隊(duì)在梅曉峰主任（耶魯大學(xué)博士后）和鄭立崗主任（2016中國(guó)耳鼻喉十佳好大夫）兩位學(xué)科帶頭人的帶領(lǐng)下，堅(jiān)持通過(guò)創(chuàng)新來(lái)不斷提高療效，使科室在耳鼻喉疾病的特色治療方面走在了全國(guó)前列，每年都有許多來(lái)自全國(guó)各地的患者慕名前來(lái)。

外耳道膽脂瘤是阻塞于外耳道骨部的含有膽固醇結(jié)晶的脫落上皮團(tuán)塊，具有破壞骨質(zhì)的特性。其發(fā)病率較低，多發(fā)生于成年人，約占耳科疾病的0.1％。病變?cè)缙诰窒拊谕舛?，隨著病變發(fā)展，可侵及鼓膜、鼓室、乳突等中耳結(jié)構(gòu)，甚至波及面神經(jīng)和顳骨外結(jié)構(gòu)。手術(shù)是治療外耳道膽脂瘤的主要方式。根據(jù)臨床特點(diǎn)和顳骨薄層CT的影像學(xué)特征，將外耳道膽脂瘤分為四型。手術(shù)是治療外耳道膽脂瘤的主要方式。Ⅰ型、Ⅱ型病變較局限，多采取局部清理、換藥等干預(yù)手段，對(duì)于Ⅲ型外耳道膽脂瘤的治療，由于病變范圍較大，破壞較多，為了徹底清除病變，多主張行開放式乳突根治術(shù)，但是手術(shù)破壞了外耳道的完整性，遺留較大根治術(shù)腔，不是理想的手術(shù)方式?；诖?，我們對(duì)一些外耳道膽脂瘤患者進(jìn)行過(guò)一些改良手術(shù)，包括完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)+自體皮質(zhì)骨外耳道重建術(shù)，并且術(shù)后得到了理想的效果?？紤]到異體材料的排異性，目前我們主要采用自體皮質(zhì)骨進(jìn)行重建。而對(duì)于如何確定外耳道后壁的缺損范圍并確定如何術(shù)中雕刻自體皮質(zhì)骨，除了術(shù)中仔細(xì)觀察評(píng)估外，我們還采用了目前已經(jīng)成熟應(yīng)用于教學(xué)及臨床的3D打印技術(shù)，即我們通過(guò)患者的顳骨CT采集患者的三維數(shù)據(jù)，然后通過(guò)分析三維數(shù)據(jù)，將患者的病變及缺損部位進(jìn)行定位并進(jìn)一步對(duì)其重建進(jìn)行設(shè)計(jì)，最后通過(guò)3D打印設(shè)備將這些“切片”按照層面順序累加打印。最終得到患者個(gè)體化的外耳道缺損模型，這些模型可指導(dǎo)我們術(shù)中對(duì)外耳道后壁進(jìn)行精準(zhǔn)重建。此項(xiàng)新技術(shù)與改良的手術(shù)方式，既可徹底清除病變，又可在副損傷最少的情況下、最便捷、精準(zhǔn)的完成外耳道后壁的重建，而無(wú)需借助人工材料，無(wú)需擔(dān)心組織相容性等，是一種值得推廣的新技術(shù)新方法，是外耳道膽脂瘤手術(shù)治療的里程碑式的進(jìn)步。

作者：刁明芳侯昭暉解放軍總醫(yī)院 耳內(nèi)鏡外科1.什么是耳悶？ 耳悶就是耳朵堵塞、悶脹的感覺，有的描述為耳朵塞棉花的感覺，有的描述為感覺如同置身水下的感覺，或者感覺聽聲音很遙遠(yuǎn)，有的感覺自己的耳朵不透亮。這些不同的主訴，都是表達(dá)一個(gè)意思-“耳悶”！2. 耳悶也算病嗎？它到底是什么病呢？耳悶是耳部的一個(gè)癥狀，本質(zhì)上是耳部的一個(gè)主觀感覺，外耳、中耳、內(nèi)耳的疾病都可導(dǎo)致耳悶，要明確它到底是什么病，需抽絲剝繭鑒別診斷，主要包括以下疾?。孩?外耳疾病：耵聹栓塞、外耳道異物、外耳道肉芽、外耳道膽脂瘤等，簡(jiǎn)而言之就是能導(dǎo)致外耳道被堵住的各種疾病。② 中耳疾?。貉使墓芄δ墚惓?、分泌性中耳炎、慢性中耳炎、乳突發(fā)育不良等。③ 內(nèi)耳疾病：突發(fā)性耳聾、低頻感音性耳聾、前庭性偏頭痛、梅尼埃病、膜迷路積水等。④ 鼻咽部疾病 ：腺樣體肥大、鼻咽部腫物等。⑤ 其他：顳下頜關(guān)節(jié)疾病等。3. 發(fā)現(xiàn)有耳悶，該怎么辦？首先要進(jìn)行耳鏡檢查，明確外耳道是否有耵聹、異物等，觀察鼓膜的形態(tài)結(jié)構(gòu)，是否有穿孔、積液等。同時(shí)還要鼻咽鏡檢查，觀察鼻咽部的形態(tài)、咽鼓管咽口，明確是否有鼻咽部疾病。然后聽力學(xué)相關(guān)檢查，判斷是否有聽力下降的癥狀。必要時(shí)還需顳骨CT、內(nèi)耳核磁檢查。因此，當(dāng)出現(xiàn)耳悶時(shí)，要盡早到醫(yī)院耳鼻喉科就診，完善檢查，明確病因，對(duì)癥治療，爭(zhēng)取治愈，而不是等待耳悶自愈或自行用藥。