胃腸道間質(zhì)瘤

??朱女士因持續(xù)5個月排便不盡感，來到當?shù)蒯t(yī)院進行結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)直腸距離肛門2cm處長了一個巨大的粘膜下腫瘤，病變累及直腸15cm。經(jīng)過電子腸鏡、超聲內(nèi)鏡及腹部磁共振等影像學綜合評估，考慮該病變?yōu)槲改c道間質(zhì)瘤可能性大。腫瘤直徑大，病變位置又緊鄰肛門，若行傳統(tǒng)的外科手術(shù)，朱女士將面臨永久失去肛門功能的問題，后半輩子將和“糞袋”一起生活，生活質(zhì)量將嚴重下降。朱女士開始四處求醫(yī)，希望能找到一種既能切除腫瘤，又能保留肛門功能的治療辦法。??同樣的情況還發(fā)生在張先生身上，他在腸鏡檢查時發(fā)現(xiàn)了一個巨大的腫瘤，這個腫瘤位于距肛門4cm的地方，不僅累及腸段9.6cm，同時累及前列腺。面對可能失去肛門功能和排尿失禁的風險，張先生也在尋找保留肛門功能的治療方法。??幸運的是，他們聽說復旦大學附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心的鐘蕓詩教授可以通過微創(chuàng)手術(shù)解決這類問題，于是他們立刻前往就診。鐘教授詳細地了解兩位患者的病情，根據(jù)患者情況進行了一系列的綜合檢查評估，并運用超聲內(nèi)鏡引導下的細針穿刺技術(shù)，成功對直腸粘膜下病變穿刺活檢，病理證實腫瘤確實為胃腸道間質(zhì)瘤。結(jié)合全面評估后的病情和患者強烈的保肛意愿，鐘教授領(lǐng)銜的器官保留MDT團隊為兩位患者制定了個性化的診療策略：先使用伊馬替尼藥物治療，然后通過內(nèi)鏡手術(shù)切除腫瘤，以盡可能保留肛門功能。??在鐘教授領(lǐng)銜的器官保留MDT團隊的指導下，兩位患者開始服用伊馬替尼，并定期進行腸鏡、超聲腸鏡和影像學檢查，以評估藥物治療的效果。朱女士在服用伊馬替尼9個月后發(fā)現(xiàn)腫瘤縮小至原來的3/10；而張先生在轉(zhuǎn)化治療后8個月復查發(fā)現(xiàn)腫瘤明顯縮小。經(jīng)MDT團隊綜合評估認為現(xiàn)在是進行內(nèi)鏡手術(shù)切除腫瘤的最佳時機。??兩位患者在中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心接受了腸鏡下直腸腫瘤全層切除術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面應用尼龍繩聯(lián)合金屬夾進行內(nèi)鏡下縫合。術(shù)后病理結(jié)果提示：（直腸）胃腸道間質(zhì)瘤，可見腫瘤退縮，切緣為陰性，無腫瘤細胞殘留。兩位患者術(shù)后恢復整體良好，很快就出院了。目前，他們?nèi)栽诙ㄆ趶筒椋炫渴中g(shù)后已經(jīng)兩年多了，沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移的跡象。張先生同時聯(lián)合切除了部分腫瘤累及的前列腺，沒影響排尿功能！??專家指出，微創(chuàng)手術(shù)代表著以最小的創(chuàng)傷，解決疾病大問題，體現(xiàn)著以人為本和為患者著想的精神。如今，患者器官保留的需求日益增長，在解決疾病大問題的同時，保留患者器官功能，最大限度提高患者術(shù)后生命質(zhì)量成為醫(yī)生關(guān)注的重點。胃腸道間質(zhì)瘤是具有一定惡變傾向的間葉組織源性腫瘤。其惡性程度與病變體積和定位相關(guān)。大部分無特異性臨床癥狀，導致患者忽視病情，錯過最佳診治時機。相較于胃和小腸的胃腸道間質(zhì)瘤，直腸間質(zhì)瘤較為罕見，約占全部胃腸道間質(zhì)瘤的5%，但其惡變風險更高，預后更差。相關(guān)治療指南指出無論病灶體積大小，術(shù)前活檢確診為直腸間質(zhì)瘤的均需要行手術(shù)進行完整切除，靶向藥物治療可作為手術(shù)的輔助手段。由于直腸具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)，位于低位直腸的巨大間質(zhì)瘤行常規(guī)的外科手術(shù)難以保留肛門，使患者的生活質(zhì)量顯著下降。而經(jīng)多中心臨床研究證實，伊馬替尼可作為轉(zhuǎn)移或者較大且難以切除的胃腸道間質(zhì)瘤的首選輔助治療方式。研究提示患有較大且難以切除的胃腸道間質(zhì)瘤患者經(jīng)過規(guī)律服用伊馬替尼，腫瘤可縮小到服藥前體積的30%-50%，為肛門功能的保留帶來希望。??鐘蕓詩教授領(lǐng)銜的器官保留MDT團隊，對于診治消化道重要部位的巨大間質(zhì)瘤積累了豐富的經(jīng)驗，病變多位于低位直腸、胃底、賁門、壺腹部、十二指腸乳頭、咽喉等外科手術(shù)治療并發(fā)癥風險較高部位。這些患者均受益于術(shù)前伊馬替尼轉(zhuǎn)化治療使病灶縮小，聯(lián)合內(nèi)鏡下微創(chuàng)技術(shù)進行完整的病灶切除，從而在治愈性切除病灶的基礎(chǔ)上，保留了患者器官功能，改善患者生活質(zhì)量。專家介紹??鐘蕓詩教授，復且大學附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心副主任，教授，博導。中國臨床腫瘤學會（CSCO）理事，中國抗癌協(xié)會消化道息肉及癌前病變專業(yè)委員會副主任委員，中國人體健康科技促進會腸息肉防治專業(yè)委員會副主任委員，中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會TEM學組副組長，中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)專業(yè)學組、早診早治學組副組長，世界內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會消化內(nèi)鏡微創(chuàng)聯(lián)盟理事長，中華消化內(nèi)鏡學會大腸鏡學組委員，上海市抗癌協(xié)會消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會秘書長，上海市消化內(nèi)鏡學會委員兼任大腸鏡學組副組長。??主要從事消化道腫瘤的內(nèi)鏡治療和基礎(chǔ)研究。在國際上較早開展并熟練掌握包括ESD、EFTR、EUS、ERCP等各種內(nèi)鏡診療操作。專家門診時間：周一下午，周四上午

首先，大家不要過度擔心，胃腸間質(zhì)瘤不是癌。?胃腸間質(zhì)瘤是一種腫瘤，但不是通常說的胃癌和腸癌。胃癌和腸癌是胃腸粘膜上皮細胞來的惡性腫瘤，而間質(zhì)瘤是一種發(fā)生于胃腸道系統(tǒng)的間質(zhì)來源的腫瘤。?胃腸間質(zhì)瘤的生長方式可以是惡性的，也可以是良性的。整體上，胃腸道間質(zhì)瘤相對惡性程度較低。?胃腸道間質(zhì)瘤的發(fā)生率低，只占少數(shù)，約占全部胃腸道腫瘤的1~3%，是一類具有惡性潛能的腫瘤。?按照目前國際上通用的分類標準，將胃腸道間質(zhì)瘤根據(jù)它的危險程度分為四級，分別是極低危、低危、中危和高危。針對不同危險級別，我們有不同的對待方式。?如果極低危、低危的胃腸道間質(zhì)瘤，手術(shù)后腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移的可能性非常小，腫瘤的惡性程度低，我們通?？梢哉J為是具有良性腫瘤的特點，術(shù)后也不需要進行靶向輔助治療。?如果是中危、高危的患者，進行手術(shù)切除后，仍然有較高的復發(fā)轉(zhuǎn)移幾率，具有惡性腫瘤的生物學特性，手術(shù)后還需要吃靶向藥進行靶向治療。??那么如何來區(qū)分危險等級呢？主要根據(jù)腫瘤的位置、腫瘤大小、病理檢查顯微鏡下腫瘤核分裂像的數(shù)目和腫瘤是否破裂這四個指標進行分級。?舉個例子，胃的間質(zhì)瘤，直徑是6cm，核分裂像小于5個，腫瘤沒有破裂，那應該是中危的間質(zhì)瘤。

適應癥：2cm以下，短期內(nèi)增大及患者治療意愿強烈，2-5cm的低風險GIST，術(shù)前全面評估排除淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移，且應確保腫瘤可完整切除。評估：胃鏡聯(lián)合超聲內(nèi)鏡、增強CT評估病灶大小、位置、層次和毗鄰結(jié)構(gòu)內(nèi)鏡手術(shù)：標記病灶邊緣，粘膜下注射，剝離（注意不要破壞病灶包膜完整性，病灶較大時往往需要全層劃開），創(chuàng)面止血，封閉創(chuàng)面（連續(xù)縫合，較大時可荷包縫合并發(fā)癥：出血、穿孔、感染病理評估危險度，制定術(shù)后隨訪策略

TKI藥物（TyrosineKinaseInhibitors，酪氨酸激酶抑制劑）是一類通過抑制酪氨酸激酶的活性來干擾癌細胞信號傳導和增殖的藥物。TKI藥物廣泛應用于多種癌癥的治療，尤其是那些由特定基因突變驅(qū)動的癌癥。以下是幾類主要的TKI藥物及其應用：1.慢性髓性白血?。–ML）主要靶點：BCR-ABL伊馬替尼（Imatinib）：第一代TKI，最早用于CML的治療。達沙替尼（Dasatinib）：第二代TKI，用于對伊馬替尼耐藥或不耐受的患者。尼洛替尼（Nilotinib）：第二代TKI，也用于對伊馬替尼耐藥或不耐受的患者。波舒替尼（Bosutinib）：第二代TKI，適用于對其他TKI耐藥的患者。奧馬替尼（Omacetaxine）：第三代TKI，用于對多種TKI耐藥的患者。2.非小細胞肺癌（NSCLC）主要靶點：EGFR、ALK、ROS1等厄洛替尼（Erlotinib）：第一代EGFRTKI，用于EGFR突變陽性的NSCLC。吉非替尼（Gefitinib）：第一代EGFRTKI，用于EGFR突變陽性的NSCLC。阿法替尼（Afatinib）：第二代EGFRTKI，覆蓋更多EGFR突變類型。奧希替尼（Osimertinib）：第三代EGFRTKI，針對T790M突變和一線治療?？诉蛱婺幔–rizotinib）：用于ALK和ROS1重排陽性的NSCLC。艾樂替尼（Alectinib）：第二代ALKTKI，用于ALK重排陽性的NSCLC。色瑞替尼（Ceritinib）：第二代ALKTKI，用于對克唑替尼耐藥的患者。布加替尼（Brigatinib）：第二代ALKTKI，用于對克唑替尼耐藥的患者。拉羅替尼（Larotrectinib）：用于NTRK融合陽性的實體瘤，包括NSCLC。3.胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）主要靶點：KIT、PDGFRA伊馬替尼（Imatinib）：用于KIT或PDGFRA突變陽性的GIST。舒尼替尼（Sunitinib）：用于對伊馬替尼耐藥的患者。瑞戈非尼（Regorafenib）：用于對伊馬替尼和舒尼替尼耐藥的患者。4.腎細胞癌（RCC）主要靶點：VEGFR、PDGFR索拉非尼（Sorafenib）：多靶點TKI，用于晚期RCC。舒尼替尼（Sunitinib）：多靶點TKI，用于晚期RCC。帕唑帕尼（Pazopanib）：多靶點TKI，用于晚期RCC。阿昔替尼（Axitinib）：選擇性VEGFRTKI，用于晚期RCC?？ú┨婺幔–abozantinib）：多靶點TKI，用于晚期RCC。樂伐替尼（Lenvatinib）：多靶點TKI，與依維莫司聯(lián)合用于晚期RCC。5.肝細胞癌（HCC）主要靶點：VEGFR、PDGFR索拉非尼（Sorafenib）：用于不可手術(shù)的HCC。瑞戈非尼（Regorafenib）：用于對索拉非尼耐藥的HCC?？ú┨婺幔–abozantinib）：用于對索拉非尼耐藥的HCC。樂伐替尼（Lenvatinib）：用于不可手術(shù)的HCC。6.甲狀腺癌主要靶點：RET、VEGFR、PDGFR萬珂（Vandetanib）：用于晚期甲狀腺髓樣癌（MTC）?？ú┨婺幔–abozantinib）：用于晚期甲狀腺髓樣癌（MTC）。塞拉非尼（Sorafenib）：用于晚期分化型甲狀腺癌（DTC）。樂伐替尼（Lenvatinib）：用于晚期分化型甲狀腺癌（DTC）。其他TKI藥物伊布替尼（Ibrutinib）：用于慢性淋巴細胞白血病（CLL）、華氏巨球蛋白血癥（WM）等。艾魯替尼（Acalabrutinib）：用于慢性淋巴細胞白血?。–LL）。達拉菲尼（Dabrafenib）：BRAF突變的黑色素瘤、NSCLC等。維莫非尼（Vemurafenib）：BRAF突變的黑色素瘤。這些TKI藥物通過靶向不同的酪氨酸激酶，干擾癌細胞的信號傳導，抑制其增殖和生長。每種藥物有其特定的靶點和適應癥，治療方案通常根據(jù)具體的基因突變類型和疾病特征進行個體化選擇

臨床表現(xiàn)：GIST通常表現(xiàn)為胃腸道腫瘤，可能出現(xiàn)出血、疼痛和/或梗阻等癥狀。內(nèi)鏡檢查：小的GIST（<2cm）通常在胃十二指腸內(nèi)鏡檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。影像學檢查：包括CT掃描、MRI和PET/CT等，用于評估腫瘤大小、位置和是否有轉(zhuǎn)移。組織病理學：通過活檢或手術(shù)切除后的組織樣本進行顯微鏡檢查。免疫組化：檢測KIT(CD117)、DOG1、CD34、SMA等標志物。1）手術(shù)治療措施：對于局限性、無轉(zhuǎn)移的GIST，根據(jù)大小依次選擇內(nèi)鏡/腹腔鏡/開腹手術(shù)。2）靶向藥物治療：酪氨酸激酶抑制劑（TKIs），主要用于新輔助或輔助治療?一線治療：伊馬替尼（Imatinib）作為轉(zhuǎn)移性GIST的一線治療，（伊馬替尼對帶有KIT或PDGFRA基因突變的GIST患者通常有效。對于KIT或PDGFRA野生型GIST，伊馬替尼可能無效。）?二線治療：舒尼替尼（Sunitinib）用于伊馬替尼治療失敗的患者。?三線治療：雷格非尼（Regorafenib）用于舒尼替尼治療失敗的患者。?四線治療：瑞普替尼（Ripretinib）用于標準治療失敗的患者。特殊突變型GIST：如PDGFRAD842V突變型GIST，使用阿伐普替尼（Avapritinib）分子遺傳學檢測：分析KIT和PDGFRA基因突變，以及其他罕見的分子亞型。KIT突變：不同的KIT突變（如外顯子9、11、13、17）與不同的臨床特征和治療反應相關(guān)。PDGFRA突變：特定的PDGFRA突變（如外顯子12、18）與伊馬替尼的抗性相關(guān)。SDH缺陷型GIST：與KIT或PDGFRA突變無關(guān)，可能對標準TKIs原發(fā)耐藥，但可能對特定抑制劑敏感。治療抵抗性：TKI治療的抵抗性可能由KIT或PDGFRA的次級突變引起。3）其他治療：包括放療、肝動脈化療栓塞等局部治療措施。腫瘤大?。号c復發(fā)風險相關(guān)，通常分為2cm、5cm和10cm有絲分裂指數(shù)：腫瘤細胞的增殖速率，根據(jù)每50個高倍視野（high-powerfields,HPFs）下的有絲分裂數(shù)目，將有絲分裂指數(shù)分為三個等級，通常是<5、5-10和>10腫瘤部位：不同部位的GIST可能有不同的分子特征，主要有胃和食管小腸結(jié)直腸。腫瘤破裂：手術(shù)前后的腫瘤破裂與復發(fā)風險增加有關(guān)。