維生素K缺乏癥

維生素 K1注射液說明書中的用法不包括靜脈滴注。這是因?yàn)殪o脈滴注溶媒的量應(yīng)較大，且滴速應(yīng)較慢，而維生素K1分子穩(wěn)定性差，見光極易分解，放置時(shí)間稍長時(shí)會(huì)顏色加深、變質(zhì)或療效降低；靜脈滴注時(shí)間較長，很容易變質(zhì)失效引起不良反應(yīng)。 維生素K1是脂溶性物質(zhì)，不溶于水，維生素k1注射液是乳劑，乳劑加入到水溶液中會(huì)遭到破壞，維生素k1也會(huì)因劑型遭到破壞而不穩(wěn)定。 總而言之：維生素K1靜脈給藥風(fēng)險(xiǎn)大，對本藥進(jìn)行稀釋和緩慢注射也可能引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，典型的類似于超敏反應(yīng)或過敏反應(yīng)，包括休克、心跳和(或)呼吸停止，靜脈滴注風(fēng)險(xiǎn)比緩慢靜脈注射風(fēng)險(xiǎn)更大。 《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》（2009版）關(guān)于維生素K1的說明，提到"靜脈給藥可引起呼吸循環(huán)意外，只適用于不能采用其他途徑的患者"。 國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)（第43期）》，警惕維生素K1注射液的嚴(yán)重過敏反應(yīng)中也明確不推薦維生素K1注射液用于靜脈滴注。

維生素K缺乏是嬰兒期一種自發(fā)出血性疾病，以顱內(nèi)出血為特征。是嬰兒期非外傷所致最常見的顱內(nèi)出血。好發(fā)于生后2-3個(gè)月，往往突然發(fā)病，以顱內(nèi)、皮膚、消化道等多處出現(xiàn)為特點(diǎn)。雖然近年來，由于對新生兒出生時(shí)常規(guī)注射維生素K1進(jìn)行預(yù)防，此病發(fā)病率已明顯減少，但在門診就診病人仍有零星見到。鑒于此病的可預(yù)防性及引起后果的嚴(yán)重性，在此將對此病做一個(gè)簡單的介紹，并對預(yù)防及治療措施做一下說明，減少不幸的發(fā)生。維生素K缺乏性出血是由于體內(nèi)維生素K依賴的凝血因子活性降低而導(dǎo)致的自限性出血性疾病。新生兒維生素K缺乏的主要原因主要包括：1、肝臟儲(chǔ)存量低：由于胎盤對維生素K的通透性很低，母體維生素K很少進(jìn)入體內(nèi)，早產(chǎn)兒、小于胎齡兒的儲(chǔ)存量更低；2、合成少：維生素K由腸道菌群合成。出生后延遲喂奶或長時(shí)間使用廣譜抗生素可抑制腸道菌群的形成，從而減少維生素K的合成，母親孕期應(yīng)用某些藥物也可抑制維生素K的生成。3、新生嬰兒特別是母乳喂養(yǎng)兒從食物里攝入的維生素K量很少。4、吸收少，肝膽疾病、先天性膽道閉鎖或慢性腹瀉時(shí)，維生素K的吸收減少。此病的預(yù)防：母孕期服用抑制維生素K合成的藥物者，應(yīng)在分娩前24小時(shí)給予維生素K110mg肌注1次。新生兒出生后立即給予維生素K11mg肌注1次，并在生后24小時(shí)重復(fù)給藥1次。純母乳喂養(yǎng)兒生后最初3個(gè)月應(yīng)口服維生素K1每周1次，每次1mg以預(yù)防晚發(fā)性維生素K缺乏。一旦發(fā)生可疑自發(fā)性出血，特別是伴隨精神狀態(tài)異常時(shí)，家長需及時(shí)就醫(yī)。 此病引起的顱內(nèi)出血可發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下腔、腦室內(nèi)及腦實(shí)質(zhì)。如果發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜下腔，量又不大，則預(yù)后良好。但本病常伴腦實(shí)質(zhì)的大量出血，常不被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，因此往往造成嚴(yán)重后果，發(fā)生腦梗死、腦軟化等后遺癥，導(dǎo)致腦癱、智力低下、半身不遂等傷殘。如果懷疑此病需及時(shí)做CT或MRI等檢查。鑒于國人醫(yī)學(xué)知識(shí)的普遍缺乏，及目前對新生嬰兒健康隨訪的不足，此病還時(shí)有發(fā)生，請初當(dāng)父母的家長一定對此病提高警惕，注意預(yù)防。 門診時(shí)間周二下午、周六上午。 門診樓5樓兒童康復(fù)科，預(yù)約掛號(hào)電話0371-66903571

1 成人獲得性維生素K依賴性凝血因子缺乏癥相對于較低的維生素K生理需要量來說，正常飲食能提供足夠的維生素K，故攝取不足不會(huì)導(dǎo)致有臨床意義的維生素K缺乏。大腸中的細(xì)菌可在食物中缺乏維生素K的情況下制造功能型維生素K。進(jìn)食不含維生素K的食物時(shí)，大腸中少量維生素K可被動(dòng)吸收，防止嚴(yán)重的維生素K缺乏。接受抗生素治療，而使腸道菌群被殺死的患者體內(nèi)這種維生素K的來源消失，因此臨床上常見的導(dǎo)致維生素K缺乏的情況往往是進(jìn)食極少量或不含維生素K飲食的患者同時(shí)接受抗生素治療，這種類型的維生素K缺乏通常在體內(nèi)維生素K貯存量被耗竭后1～3周發(fā)生。吸收不良綜合征常導(dǎo)致維生素K缺乏，膽道病變干擾了脂溶性維生素在回腸的吸收可引起肝腸循環(huán)異常，原發(fā)性膽汁性肝硬化、淤膽性肝炎及其他引起淤膽的病因可導(dǎo)致維生素K吸收障礙。而且，由慢性腹瀉或局限性腸炎引起的腸吸收不良會(huì)導(dǎo)致維生素K的利用障礙。在部分老年人中發(fā)生的輕度維生素K缺乏有可能因腸道吸收障礙所致。成人獲得性維生素K依賴性凝血因子缺乏癥臨床不多見，國內(nèi)外報(bào)道多為香豆素類藥物過量或鼠藥中毒。常見為的香豆素類：華法令、殺鼠迷；茚滿二酮類：敵鼠鈉、氯敵鼠、大隆、溴敵隆，以上為成人維生素K依賴性凝血因子缺乏癥最常見病因。第二代香豆素類抗凝血?dú)⑹髣┤绱舐　鍞陈〉瓤鼓饔眠h(yuǎn)強(qiáng)于華法令，其脂溶性高、分布容積大、體內(nèi)半衰期長，有報(bào)道顯示其抗凝作用可持續(xù) 51天~13 月。成人香豆素類鼠藥中毒往往在沒有明確中毒史情況下以出血癥狀就診，而且中毒到發(fā)生出血有一定潛伏期，故極易漏診誤診， 因?yàn)槠渫荒茏穼さ矫鞔_服藥史，而且中毒后臨床潛伏期可達(dá)幾天到半月，又以血尿、深部肌肉及關(guān)節(jié)腔出血甚至內(nèi)臟、顱內(nèi)出血為首發(fā)癥狀，來勢兇險(xiǎn)。2 維生素K拮抗劑所致的出血抑制維生素K再利用的藥物會(huì)導(dǎo)致維生素K環(huán)氧化物的集聚和維生素K氫醌的減少。誤服、人為服用華法林及類似的或抗凝治療過量可導(dǎo)致維生素K依賴性凝血因子缺乏，PT和APTT延長及臨床出血表現(xiàn)。盡管這些患者并無維生素K缺乏，但其臨床和實(shí)驗(yàn)室異常卻與維生素K缺乏的表現(xiàn)一致。臨床對照研究結(jié)果顯示維生素K拮抗劑的使用使大出血的發(fā)生率每年增加0.5%，其中顱內(nèi)出血的發(fā)生率每年增加0.2%。維生素K拮抗劑治療導(dǎo)致出血的危險(xiǎn)因素有治療劑量及目標(biāo)INR、治療過程的監(jiān)測和患者的個(gè)體差異等。研究顯示將INR＞3.0作為抗凝治療的目標(biāo)時(shí)，可使大出血的發(fā)生率增加2倍，規(guī)范地監(jiān)測INR及患者癥狀可使出血發(fā)生率降低。3 維生素K缺乏癥的治療維生素K缺乏的治療方式應(yīng)以患者病情和出血嚴(yán)重性為依據(jù)進(jìn)行抉擇。除非患者有嚴(yán)重的內(nèi)出血，應(yīng)用維生素K治療就足夠了。維生素K可口服或注射給藥，注射給藥起效較快。注射給藥方式應(yīng)根據(jù)糾正出血傾向的緊急程度和有可能引發(fā)局部血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)來決定。如果患者PT顯著延長提示肌肉注射可誘發(fā)出血，則應(yīng)避免肌注維生素K1而采用靜脈注射的方式以確保及時(shí)給藥。但以往曾有靜注維生素K1引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)的報(bào)道，故應(yīng)對此種給藥方式進(jìn)行密切觀察以確保在出現(xiàn)不良反應(yīng)后及時(shí)予以處理。靜脈給予維生素K后，PT在2小時(shí)之內(nèi)改善，并在12～16小時(shí)之內(nèi)得到糾正，而口服維生素K后可能要24小時(shí)以上PT才能得到糾正。嚴(yán)重的出血并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血須迅速糾正，盡管維生素K起效快，但在用藥前應(yīng)給予新鮮冰凍血漿輸注，因其含有所有維生素K 依賴性凝血因子，足量的新鮮冰凍血漿既能糾正PT，又能治療出血傾向。由于存在傳播病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)，血制品的使用應(yīng)慎重考慮。對于無出血表現(xiàn)的維生素K缺乏患者可給予口服維生素K；而對于營養(yǎng)不良繼發(fā)慢性維生素K缺乏的患者，可給予維生素K注射。4 長作用時(shí)間維生素K拮抗劑的逆轉(zhuǎn)第二代長作用時(shí)間抗凝血滅鼠藥被誤服或人為服用后可導(dǎo)致嚴(yán)重的出血綜合征。由于患者在初次接觸這類藥物后即使不再接觸,其體內(nèi)維生素K依賴性凝血因子合成受抑會(huì)持續(xù)數(shù)月甚至一年以上,故確診后的治療仍十分具有挑戰(zhàn)性。新鮮冰凍血漿被常規(guī)用于嚴(yán)重的出血并發(fā)癥，但這種治療可帶來血源性傳染疾病的風(fēng)險(xiǎn)。盡管最好能使PT得到完全或部分糾正，但長期預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿會(huì)帶來較高風(fēng)險(xiǎn)，顯著提高治療費(fèi)用。由于第二代鼠藥為脂溶性且藥效強(qiáng)，給予正常劑量維生素K1無效，但每日口服100～150mg維生素K1可使PT恢復(fù)正常，久而久之，糾正PT所需的維生素K1劑量可逐漸下調(diào)至生理必需量。