舞蹈癥

1.舞蹈癥是指亨廷頓舞蹈病，通常不能治愈，且隨著病程的發(fā)展，癥狀可能逐漸加重。亨廷頓舞蹈病是一種以舞蹈樣不自主運(yùn)動、精神障礙和癡呆為特征的遺傳性神經(jīng)系統(tǒng)變性病，為常染色體顯性遺傳，由位于4號染色體短臂的亨廷頓基因的三核苷酸CAG異常擴(kuò)増所致。2.舞蹈癥患者的臨床特征為運(yùn)動障礙、精神障礙和認(rèn)知障礙三聯(lián)征，通常隱匿起病，緩慢進(jìn)展。運(yùn)動障礙的早期表現(xiàn)為累及面部、軀干和肢體的快速、不自主、無節(jié)律運(yùn)動，范圍和程度常逐漸加重，患者可將舞蹈樣動作整合到隨意運(yùn)動中，但正常動作的控制出現(xiàn)困難。3.疾病晚期可代之以僵直、少動為主的帕金森癥狀。運(yùn)動保持困難也較常見。認(rèn)知障礙的主要特征是執(zhí)行功能障礙，晚期則出現(xiàn)記憶喪失。而精神障礙的常見癥狀包括情緒低落、易激惹、淡漠和焦慮，少見癥狀包括強(qiáng)迫行為和精神病表現(xiàn)，抑郁、偏執(zhí)、妄想和幻覺等均可能出現(xiàn)。

多系統(tǒng)萎縮、進(jìn)行性核上性麻痹、亨廷頓病、舞蹈癥、帕金森病等患者都會存在吞咽困難，本節(jié)介紹三種主要方法可以管理口咽吞咽困難，使飲食盡可能安全：吞咽療法飲食變化飼管1．吞咽療法??您可能會被轉(zhuǎn)介給言語和語言治療師(SLT)進(jìn)行吞咽治療。SLT接受過培訓(xùn)，可以與有進(jìn)食或吞咽困難的人一起克服這個困難。??SLT會使用一系列針對您特定問題而量身定制的技術(shù)，例如教您做吞咽練習(xí)。2．飲食變化??您可能會被轉(zhuǎn)介給營養(yǎng)師以獲取有關(guān)飲食改變的建議，以確保您獲得健康、均衡的飲食。??SLT可以為您提供有關(guān)較軟的食物和增稠液體的建議，您可能會發(fā)現(xiàn)它們更容易吞咽。他們也可能會嘗試確保您在用餐時獲得所需的支持。3．飼管??當(dāng)您快恢復(fù)吞咽能力時，您可以會使用飼管來提供營養(yǎng)。在嚴(yán)重的吞咽困難病例，如果面臨營養(yǎng)不良和脫水的風(fēng)險，也可能需要它們。飼管還可以讓您更輕松地服用可能需要的藥物。飼管有二種類型：鼻胃管-穿過鼻子并向下進(jìn)入胃部的管子經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃或腸造口術(shù)(PEG)管-直接植入胃或回腸部的管子??鼻胃管專為短期使用而設(shè)計(jì)。大約一個月后，需要更換管子，并更換到另一個鼻孔。??PEG管是為長期使用而設(shè)計(jì)的，在需要更換之前可以使用幾個月。大多數(shù)吞咽困難患者更喜歡使用PEG管，因?yàn)樗梢噪[藏在衣服下面。然而，與鼻胃管相比，它們發(fā)生輕微并發(fā)癥的風(fēng)險更大，例如皮膚感染或管子堵塞。??PEG管的兩個主要并發(fā)癥是感染和內(nèi)出血。您可以與您的治療團(tuán)隊(duì)討論這兩種飼管的優(yōu)缺點(diǎn)?！獏⒖嘉墨I(xiàn)：Multiplesystematrophy-NHS(www.nhs.uk)翻譯：佚名審校：黃越

舞蹈癥是一種臨床相對罕見的運(yùn)動障礙，一般認(rèn)為國人的發(fā)病率低于歐美人群[1]。患者主要表現(xiàn)為肢體及頭部不自主舞蹈樣動作，諸如轉(zhuǎn)頸、聳肩、手指間斷性屈伸（擠牛奶樣）、擺手、伸臂。嚴(yán)重時可出現(xiàn)從一側(cè)向另一側(cè)快速粗大的跳躍動作，情緒激動時加重安靜時減輕，睡眠時消失?？赏瑫r伴有扮鬼臉動作和肢體肌張力減低。舞蹈癥可由多種不同病因引起，包括神經(jīng)退行性疾病、遺傳代謝性疾病、自身免疫性疾病以及其他各種影響基底節(jié)功能的損害。偏側(cè)舞蹈癥表現(xiàn)為局限于單側(cè)的舞蹈樣動作，常見于腦卒中、腦腫瘤等。不同基因引起的神經(jīng)退行性舞蹈癥，其神經(jīng)病理學(xué)上也是有差異的，提示不同的發(fā)病機(jī)制[2-4]。 鑒于臨床表現(xiàn)和病因?qū)W的異質(zhì)性，舞蹈癥的鑒別診斷是具有挑戰(zhàn)性的[5,6]。特別是在神經(jīng)精神疾病治療過程中，舞蹈癥狀的出現(xiàn)很難區(qū)分是藥物治療的副作用（即遲發(fā)性運(yùn)動障礙）還是神經(jīng)退行性疾病的病情進(jìn)展。大多數(shù)遺傳性舞蹈癥可以當(dāng)前基因時代得到精準(zhǔn)診斷。而診斷的準(zhǔn)確性直接決定治療效果：對于神經(jīng)退行性舞蹈癥目前主要措施是對癥治療和護(hù)理。然而，某些代謝性和藥物性舞蹈癥可以得到潛在的病因治療。由于臨床相對罕見，國內(nèi)目前尚未形成相對規(guī)范的舞蹈癥臨床鑒別診斷流程和治療方案。筆者結(jié)合自身近年來臨床和病理工作經(jīng)驗(yàn)以及國際最新研究進(jìn)展撰寫本文。 一、 病因分類 舞蹈病的病因是十分復(fù)雜的，概括起來主要包括遺傳性舞蹈病、代謝性舞蹈病、感染性舞蹈病、自身免疫性舞蹈病以及副腫瘤性舞蹈病。 （一） 遺傳性舞蹈癥 根據(jù)不同的遺傳方式和臨床特征可以初步判斷，基因診斷是金標(biāo)準(zhǔn)。 1. 常染色體顯性遺傳 亨廷頓?。℉untington’s Disease） 亨廷頓病由4號染色體上IT15基因內(nèi)擴(kuò)增的三核苷酸（CAG）重復(fù)序列所引起，正常人有11～34個三核苷酸重復(fù)序列，而亨廷頓病患者三核苷酸重復(fù)序列則延伸至37-86個。CAG重復(fù)序列的數(shù)目和發(fā)病年齡之間呈負(fù)相關(guān)。臨床上主要表現(xiàn)為運(yùn)動癥狀、認(rèn)知障礙及神經(jīng)精神癥狀這三個方面。其中，運(yùn)動癥狀主要包括不自主運(yùn)動（舞蹈癥）和自主運(yùn)動障礙（運(yùn)動不協(xié)調(diào)和動作遲緩）。神經(jīng)精神癥狀可先于運(yùn)動癥狀出現(xiàn)，表現(xiàn)為人格改變、強(qiáng)迫癥和抑郁癥。神經(jīng)病理主要為基底節(jié)變性萎縮，大腦皮層和其他皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)也發(fā)生相應(yīng)的病理改變[2,3]。 C9ORF72基因?。–9ORF72 Disease） C9ORF72最初被發(fā)現(xiàn)是額顳葉癡呆合并肌萎縮側(cè)索硬化最常見的責(zé)任基因，突變是由基因內(nèi)六核苷酸重復(fù)擴(kuò)增引起。在臨床可疑亨廷頓病但I(xiàn)T15基因陰性的群體中，C9OFF72基因病最常見占1.95%，主要表現(xiàn)為肌張力障礙、舞蹈癥、肌陣攣、震顫和強(qiáng)直。另外，有報(bào)道稱舞蹈癥可見于TDP43突變的肌萎縮側(cè)索硬化癥或者額顳葉癡呆患者。它們發(fā)表于C9ORF72發(fā)現(xiàn)之前，因此這些病例很可能就是C9OFF72基因病[5,7]。 脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)（Spinocerebellar Ataxias） 脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)（SCA）由三核苷酸重復(fù)擴(kuò)增或基因常規(guī)突變引起。SCA3是最常見的亞型，可表現(xiàn)為帕金森樣癥狀、肌張力障礙和舞蹈癥。SCA1和SCA2偶爾表現(xiàn)為舞蹈癥。除了典型的共濟(jì)失調(diào)、癡呆和反射亢進(jìn)癥狀，SCA17還可能表現(xiàn)為帕金森樣癥狀、肌張力障礙和舞蹈病。舞蹈癥和肌陣攣也可見于齒狀核紅核蒼白球路易體萎縮癥。 神經(jīng)鐵蛋白病（Neuroferritinopathy） 該病屬于腦組織鐵沉積性神經(jīng)變性疾?。∟eurodegeneration with Brain Iron Accumulation, NBIA），它由9號染色體上鐵蛋白輕鏈基因突變引發(fā)，是NBIA中唯一常染色體顯性方式遺傳的亞型[8]。臨床上通常40-55歲發(fā)病，表現(xiàn)為舞蹈癥、肌張力障礙以及帕金森樣癥狀等各種運(yùn)動障礙。 亨廷頓病1型 （Huntington’s Disease-Like 1） 亨廷頓病1型是一種家族性朊蛋白病，攜帶PRNP基因中有不同長度的八肽重復(fù)插入。臨床表現(xiàn)為人格改變、癡呆和舞蹈癥。即使在同一個家族中，每個患者癥狀不盡相同[9]。 亨廷頓病2型 （Huntington’s Disease-Like 2） 亨廷頓病2型迄今僅見于具有非洲血統(tǒng)的家族。它屬于神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥的亞型，由16號染色體上JPH3基因CTG/CAG三核苷酸重復(fù)擴(kuò)增引起[10]。臨床表現(xiàn)為類似于亨廷頓病，其發(fā)病年齡與三核苷酸重復(fù)擴(kuò)增次數(shù)成反比。早期可出現(xiàn)性格改變和精神癥狀。肌張力障礙和帕金森樣癥狀比亨廷頓病更突出。外周血涂片可見棘紅細(xì)胞比例增高。 特發(fā)性基底節(jié)鈣化（Idiopathic Basal Ganglia Calcification） Fahr病，即放射學(xué)上主要累及基底神經(jīng)節(jié)和小腦深部核團(tuán)出現(xiàn)鈣化的一組疾病。診斷需要排除磷酸鈣代謝紊亂、線粒體病和其他先天性綜合征?；颊吲R床上可表現(xiàn)為出神經(jīng)系統(tǒng)和/或精神癥狀。肌張力障礙、帕金森樣癥狀、舞蹈癥、共濟(jì)失調(diào)、認(rèn)知和行為改變。該病和某些基因有關(guān)，包括SLC20A2、PDGFRB和PDGFB基因[11]。 2. 常染色體隱性遺傳 舞蹈-棘紅細(xì)胞增多癥（Chorea-acanthocytosis） 舞蹈-棘紅細(xì)胞增多癥由9號染色體上VPS3A基因突變引起，屬于神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥最常見亞型（約占1/3）。成人起病，臨床上主要表現(xiàn)為口面部不自主運(yùn)動、肢體舞蹈癥以及肌張力障礙、抽動癥、帕金森樣等錐體外系癥狀。構(gòu)音障礙、進(jìn)食困難、步態(tài)不穩(wěn)、唇舌自咬傷、癲癇、癡呆和神經(jīng)精神癥狀，以及血清肌酸激酶增高較為常見。神經(jīng)病理改變主要為基底節(jié)變性萎縮，以尾狀核最為明顯，殼核、蒼白球和黑質(zhì)有不同程度的萎縮。病變部位神經(jīng)元缺失明顯，同時伴有星形狀膠質(zhì)細(xì)胞增生和小膠質(zhì)細(xì)胞活化。此外，大腦皮質(zhì)、丘腦、腦干和小腦也有不同程度的病變[2-4]。 肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson’s Disease） 肝豆?fàn)詈俗冃杂?3號染色體上ATP7B基因突變引起，舞蹈癥并不是常見癥狀。鑒于它是可治療的疾病，可通過眼科裂隙燈檢查、血清銅藍(lán)蛋白和24小時尿銅測定等進(jìn)行排除。 腦組織鐵沉積性神經(jīng)變性疾?。∟BIA） 泛酸激酶依賴型神經(jīng)退行性疾?。ㄒ卜Q為Hallervorden-Spatz病或者NBIA1型）約占NBIA的50%，屬于神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥的亞型。它是由20號染色體上PANK2基因突變引起的[1]。疾病早期核磁共振可見蒼白球區(qū)長T2周邊環(huán)繞低短T2信號，即“虎眼征”。臨床表現(xiàn)為舞蹈癥、認(rèn)知障礙和精神行為異常。 無銅藍(lán)蛋白血癥是由3號染色體上CP基因突變引起的，表現(xiàn)為糖尿病、視網(wǎng)膜和神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變，包括共濟(jì)失調(diào)、癡呆和舞蹈癥。血清銅藍(lán)蛋白缺失導(dǎo)致鐵代謝障礙和體內(nèi)沉積。 Friedreich共濟(jì)失調(diào)（Friedreich's ataxia） Friedreich共濟(jì)失調(diào)是最常見的常染色體隱性遺傳性共濟(jì)失調(diào)，由9號染色體上Frataxin基因GAA重復(fù)擴(kuò)增引起，臨床表現(xiàn)為漸進(jìn)性共濟(jì)失調(diào)、反射消失和構(gòu)音障礙。舞蹈癥相對罕見，但可能為首現(xiàn)癥狀。此外，共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥可能出現(xiàn)舞蹈癥。血清甲胎蛋白、白蛋白和膽固醇異常有助于鑒別。 3. X染色體連鎖遺傳 McLeod綜合征（McLeod Syndrome） McLeod綜合征成人起病，屬于神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥的亞型[1]。它是由X染色體上XK基因突變引起，紅細(xì)胞表面Kell抗原輔助蛋白Kx蛋白缺失。臨床表現(xiàn)為舞蹈癥、口周不自主運(yùn)動（唇舌咬傷）、癲癇、癡呆、精神行為異常以及周圍神經(jīng)和心肌病變。疾病進(jìn)展較為緩慢。外周血涂片可見棘紅細(xì)胞比例增高。 （二） 代謝性舞蹈癥 偏側(cè)舞蹈癥可見于在非酮癥高血糖以及低血糖患者，核磁共振顯示對側(cè)殼核高信號，部分患者會出現(xiàn)雙側(cè)病變。糾正代謝異常后癥狀通?？上?，但個別病例舞蹈癥可持續(xù)數(shù)月。對于新發(fā)的舞蹈癥，應(yīng)該排除甲狀腺疾病和維生素B12缺乏癥。甲狀旁腺相關(guān)的鈣離子代謝異常引發(fā)的舞蹈癥可以是陣發(fā)性的。妊娠舞蹈病是由于雌激素致敏多巴胺受體所致[5]。 （三） 感染性舞蹈癥 最常見的感染性舞蹈癥是小舞蹈病（Sydenham’s Chorea）為急性風(fēng)濕病的一種表現(xiàn)，多見于兒童。兒童紋狀體壞死可能是病毒性或者支原體腦炎的并發(fā)癥，同樣可以表現(xiàn)為舞蹈癥。在成年人中，數(shù)月內(nèi)亞急性進(jìn)展的認(rèn)知障礙和運(yùn)動癥狀往往提示克-雅病的可能[12]。舞蹈癥也可見于HIV感染，但很少見于梅毒感染。 （四） 自身免疫性舞蹈癥 基底節(jié)可能在一些系統(tǒng)性自身免疫性疾病中受累，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征以及抗磷脂抗體綜合征。在真性紅細(xì)胞增多癥中，舞蹈癥可能由于自身抗體或者高粘血癥引起，癥狀往往是非對稱的。乳糜瀉以及抗LGI1抗體腦炎也可出現(xiàn)舞蹈癥[13]。 （五） 副腫瘤性舞蹈癥 任何亞急性或急性舞蹈癥患者均需要考慮腫瘤的可能性，包括腎癌、小細(xì)胞肺癌、乳腺癌、霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤，副腫瘤相關(guān)抗體包括CRMP-5/CV2、 Hu、LGI1、Yo、GAD65和CASPR2。NMDA受體抗體也可以引起舞蹈癥[14]。 二、 診斷思路 鑒于舞蹈病的病因十分龐雜，鑒別診斷往往充滿挑戰(zhàn)性。診斷思路主要根據(jù)疾病的發(fā)病年齡、遺傳方式、病程演變方式、病因治療是否有效、一些有針對性的特異檢查以及相關(guān)基因檢測。 （一） 發(fā)病年齡和遺傳方式 除了上述的病因分類，兒童期發(fā)病的舞蹈癥鑒別診斷還應(yīng)該包括常染色體顯性遺傳（良性遺傳性舞蹈病、GLUT1缺陷和PRRT2突變）；常染色體隱性遺傳（苯丙酮酸尿癥、戊二酸血癥I型、甲基戊烯二酸尿癥III型、C型尼曼皮克病、神經(jīng)節(jié)苷脂沉積癥、神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病和異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良）；X染色體連鎖遺傳（Lesch-Nyhan綜合癥、Rett綜合征和Leigh氏綜合征）[5]。 （二） 病程演變方式 癥狀逐漸進(jìn)展應(yīng)考慮為遺傳性或者代謝性有害物質(zhì)在體內(nèi)蓄積所致。陣發(fā)性舞蹈癥應(yīng)排除鈣離子代謝異常。伴有發(fā)熱時，應(yīng)考慮感染性或者自身免疫性的可能。 （三）病因治療有效 主要針對可治療的舞蹈癥，包括小舞蹈癥、血糖異常引起的以及銅離子、鐵離子代謝異常相關(guān)的舞蹈癥。 （四）特殊檢查 抗鏈球菌溶血素O陽性提示風(fēng)濕熱引起的小舞蹈病。眼科裂隙燈檢查、血清銅藍(lán)蛋白和24小時尿銅測定可排除肝豆?fàn)詈俗冃?。核磁共振“虎眼征”高度提示泛酸激酶依賴型神?jīng)退行性疾病。外周血棘紅細(xì)胞增多見于神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥，包括舞蹈-棘紅細(xì)胞增多癥、McLeod綜合征、亨廷頓病2型以及泛酸激酶依賴型神經(jīng)退行性疾病。 （五）基因檢測 疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。 三、 治療方案 針對不同病因引發(fā)的舞蹈病，治療方案和預(yù)后情況也不盡相同。 （一） 小舞蹈癥（Sydenham’s Chorea） 屬于感染性舞蹈癥，需抗鏈球菌治療以防止或減少復(fù)發(fā)及避免心肌炎、心瓣膜病的發(fā)生。青霉素1-2周為一療程，之后給予長效青霉素肌注每月1次。由于患病期間體內(nèi)有抗神經(jīng)元抗體，可采用免疫治療包括糖皮質(zhì)激素、血漿置換、免疫球蛋白。 （二） 代謝性舞蹈癥 苯丙酮尿癥患者可采用低苯丙氨酸飲食同時補(bǔ)充肉堿。肝豆?fàn)詈俗冃曰颊呖刹捎玫豌~飲食，注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)、鈣和鋅，銅離子螯合劑青霉胺治療有效。對于鐵沉積病，鐵離子螯合劑治療有效。 （三） 自身免疫性舞蹈癥 對于自身免疫性舞蹈癥，激素或者免疫球蛋白治療效果較好。即使是副腫瘤性舞蹈癥，患者也可以從早期激素治療中獲益。 （四） 神經(jīng)退行性舞蹈癥 缺乏特異性的治療方法。對癥治療：對于沒有精神癥狀患者，丁苯那嗪為首選。伴有精神癥狀患者，可使用抗精神病藥物（泰必利、奧氮平和奎硫平）。盡量避免使用三環(huán)類抗抑郁藥物，有加重舞蹈癥和精神癥狀的潛在風(fēng)險；疾病修飾治療：神經(jīng)保護(hù)劑如艾地苯醌、輔酶Q10和利魯唑，其神經(jīng)保護(hù)效果尚有待證實(shí)[15,16]；中醫(yī)治療：多從風(fēng)證辨證論治[17]；外科治療：DBS風(fēng)險和獲益應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎地權(quán)衡，治療靶點(diǎn)主要為蒼白球內(nèi)側(cè)部和丘腦底核等[18]；支持治療：患者體重指數(shù)和疾病進(jìn)展呈負(fù)相關(guān)，因此推薦高熱量飲食。

最近有部很熱門的電視?。褐裰駪?yīng)是綠肥紅瘦。其實(shí)臨床上，不知道各位帕友知不知道，有一種臨床現(xiàn)象，稱為：知否？知否？應(yīng)是脆性左旋多巴反應(yīng)。我們有時會遇見這樣一種類型的帕友，即使單次服用很小劑量的左旋多巴（比如1/4片，甚至1/6片）就會出現(xiàn)異動癥（無意識的、無目的，主要是舞蹈樣運(yùn)動）。此類患者對于外源性左旋多巴的緩沖能力極差，在正常劑量范圍內(nèi)，極易出現(xiàn)左旋多巴誘導(dǎo)的異動癥。這種現(xiàn)象我們稱為“脆性左旋多巴反應(yīng)”（brittle response）。今天就和各位帕友與家屬聊聊：脆性左旋多巴反應(yīng)的來源、臨床特征、高危人群以及處理原則。首先提出“脆性”這個概念其實(shí)是指糖尿病中最嚴(yán)重的一種類型，臨床上又稱為不穩(wěn)定性糖尿病，主要指患者的血糖忽高忽低導(dǎo)致病情難以穩(wěn)定的狀況。所以“脆性”的含義就是專指那些病情極不穩(wěn)定，血糖忽高忽低難以控制的糖尿病患者，這些患者均具有瘦弱、營養(yǎng)不良的特點(diǎn)。帕友的脆性左旋多巴反應(yīng)概念最早是在1982年Mclellan等人首次報(bào)道了一位59歲病程12年的PD女性患者，疾病初期對于左旋多巴療效滿意，5年后出現(xiàn)運(yùn)動并發(fā)癥，表現(xiàn)為關(guān)期（無藥效時）的運(yùn)動不能，開期（有藥效時）出現(xiàn)舞蹈樣動作（異動癥），開始是不持續(xù)出現(xiàn)，后來這種現(xiàn)象越來越嚴(yán)重，嚴(yán)重時異動持續(xù)2-3小時，嚴(yán)重影響患者的工作和生活。作者稱這種臨床現(xiàn)象為“脆性左旋多巴反應(yīng)”。很多學(xué)者認(rèn)為左旋多巴劑量與異動癥發(fā)生有直接的關(guān)系，有人認(rèn)為最小劑量的左旋多巴（0.66±0.08 mg/kg/h）就可產(chǎn)生異動癥，還有人認(rèn)為年累積左旋多巴劑量達(dá)300mg就可以發(fā)生異動癥，甚至發(fā)現(xiàn)低于50mg左旋多巴就可能誘發(fā)異動癥發(fā)生，但實(shí)際上臨床上有諸多因素影響異動癥發(fā)生。綜上原因，目前對于脆性左旋多巴反應(yīng)并無一個明確的定義。有學(xué)者建議對那些未曾接受DBS手術(shù)的PD患者，如單次左旋多巴劑量在100mg或以下，就發(fā)生致殘性異動癥就表明該患者存在“脆性左旋多巴反應(yīng)”現(xiàn)象，特別指出的是該定義為無法耐受每日最高左旋多巴單次給藥劑量的患者;如果他們能夠耐受更高的給藥劑量，將會被排除出“脆性反應(yīng)”。并根據(jù)嚴(yán)重程度分為中、重度，單次左旋多巴劑量在51mg-100mg之間為中度，單次劑量在50mg或更小劑量，則稱為重度。殘疾程度的評定是根據(jù)UPDRS評分第四部分異動癥第33項(xiàng)進(jìn)行（中度及以上病殘）。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，女性、體重低、發(fā)病年齡輕、LD累積劑量大、疾病病程長、病情嚴(yán)重等均是發(fā)生脆性左旋多巴反應(yīng)的高危因素，尤其是體重輕的女性。此類患者的左旋多巴藥物治療時間窗口較窄。異動癥的發(fā)病機(jī)制及其復(fù)雜，一般來說，與以下幾點(diǎn)有關(guān)：①黑質(zhì)致密部多巴胺(DA)能神經(jīng)元漸進(jìn)性損失；②多巴胺能神經(jīng)元受體的脈沖樣刺激，多巴胺受體超敏有關(guān)；③左旋多巴單次劑量和或累積左旋多巴劑量過量；④另有研究發(fā)現(xiàn)劑峰異動癥的一個重要異常是紋狀體內(nèi)谷氨酸能活性異常增強(qiáng)，這可能增強(qiáng)紋狀體-蒼白球直接通路，從而導(dǎo)致異動癥發(fā)生。故臨床上遇見此類患者，我們應(yīng)該重點(diǎn)預(yù)防運(yùn)動并發(fā)癥的發(fā)生，藥物的起始治療應(yīng)在多巴胺受體激動劑、B型單胺氧化酶抑制劑、非多巴胺能藥物（NMDA受體拮抗劑金剛烷胺、安坦）等藥物中進(jìn)行篩選。隨著疾病進(jìn)展，運(yùn)動功能障礙影響患者生活質(zhì)量，需要添加左旋多巴藥物治療，也應(yīng)該注意在治療中避免過度追求療效，避免左旋多巴藥物劑量過大，目前主張對此類患者采取多靶點(diǎn)治療理念，盡可能延長治療時間窗。一旦發(fā)生異動癥，可以考慮通過減少單次左旋多巴劑量，增加服藥次數(shù)等方式控制疾病。對嚴(yán)重異動癥，調(diào)整藥物難以改善者，如患者經(jīng)濟(jì)條件允許，深部腦刺激（DBS）手術(shù)是一種行之有效的治療手段。2018年，梅奧醫(yī)學(xué)中心在國際帕金森領(lǐng)域權(quán)威學(xué)術(shù)期刊《Movement Disorders》發(fā)表了綜述文章，評價了下列6種治療方法對于帕金森病異動癥治療的有效性、安全性和推薦意見：①左旋多巴-卡比多巴輸注凝膠；②NMDA拮抗劑：金剛烷胺；③外科手術(shù)：腦深部電刺激術(shù)和腦深部核團(tuán)損毀術(shù)；④非典型抗精神病藥物：氯氮平；⑤唑尼沙坦;⑥Sv2a激動劑/離子通道阻滯劑：左乙拉西坦。其中，他們認(rèn)為調(diào)整左旋多巴劑量、添加金剛烷胺抗異動、DBS手術(shù)是獲得滿意療效的最常用的三種治療方式。綜上所述，脆性左旋多巴反應(yīng)的臨床特征就是很小劑量的左旋多巴就能發(fā)生異動癥，常見于體重輕、BMI低、發(fā)病年齡輕、病程長、左旋多巴累積劑量大的女性患者。脆性左旋多巴反應(yīng)現(xiàn)象臨床并不少見，此類患者的左旋多巴藥物治療時間窗口較窄，如一旦發(fā)生，藥物處理方案比較復(fù)雜，故防大于治。各位帕友，你們知否知否應(yīng)是脆性左旋多巴反應(yīng)了嗎？

舞蹈癥是一種患者出現(xiàn)手足肢體舞蹈樣，而且重復(fù)短暫的舞動。舞動的頻率幅度比較大。而且病人的意志是沒有辦法控制的。 這種病一般常從身體的某部位開始。而且發(fā)病的速度也是比較快的。常一個接一個地出現(xiàn)。手足徐動癥是種緩慢、蜿蜒而扭曲的運(yùn)動。一般從手、足開始。舞蹈癥和手足徐動癥可同時發(fā)生，這種情況被稱為舞蹈手足徐動癥。 舞蹈癥也叫亨廷頓氏舞蹈病，是一種遺傳疾病，通常在30至50歲時發(fā)病，病人的細(xì)胞錯誤地制造一種名為“亨廷頓蛋白質(zhì)”的有害物質(zhì)。這些異常蛋白質(zhì)積聚成塊，損壞部分腦細(xì)胞，特別是那些與肌肉控制有關(guān)的細(xì)胞，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不可控制的顫搐，并能發(fā)展成癡呆。 亨廷頓氏舞蹈病(hd)是一種影響著西方國家數(shù)千人的遺傳性退行性腦病，目前尚無有效的治療方法。hd的病因在于亨廷頓基因(huntingtin gene)的突變。相應(yīng)的突變物亨廷頓氏蛋白(htt)有發(fā)生聚合的傾向。盡管htt蛋白聚合物的形成與hd的發(fā)病機(jī)理有關(guān)，但人們?nèi)圆磺宄欠裾娴膶?dǎo)致了神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。 1872年由Huntington首先對本病進(jìn)行了較詳細(xì)的報(bào)道，闡明了是常染色體顯性遺傳性疾病，其中大多數(shù)患者的臨床癥狀要到中午以后才逐漸表現(xiàn)出來，其主要表現(xiàn)為進(jìn)行性運(yùn)動異常，如扮鬼臉、伸舌、努嘴、手足抽搐、肢體扭動、指劃樣運(yùn)動、手舞足蹈，行走時呈跳躍樣步態(tài)等。通常是一種不自主的舞蹈樣動作，并伴隨智能的衰退和精神癥狀。也有的患者在出現(xiàn)舞蹈癥狀之前就發(fā)生智能下降，運(yùn)動異常，最終會導(dǎo)致體力活動能力的完全喪失，目前尚無有效的藥物治療方法，主要為心理與精神癥狀的治療，對癥支持療法.此病為一種廣泛的變性疾病，也可試行手術(shù)，來減輕舞蹈動作。本病呈進(jìn)行性發(fā)展，病程一般可持續(xù)10-20年，多死于各種并發(fā)癥在頭顱CT或MRI檢查中，舞蹈病病人的腦萎縮明顯，腦室擴(kuò)大呈特征性的蝴蝶狀.正電子斷層掃描顯示基底節(jié)，尤其是尾狀核頭部及殼核局部腦葡萄糖代謝率顯著下降。 風(fēng)濕性舞蹈癥多發(fā)生在5～15歲的兒童，女孩多于男孩。舞蹈癥可作為風(fēng)濕熱的一種癥狀單獨(dú)出現(xiàn)，其特征為不規(guī)則的不自主運(yùn)動，以四肢動作居多，伴聳肩、縮頸、伸舌、歪嘴、擠眉、弄眼等。這些癥狀在興奮或注意力集中時加劇，入睡后消失。有些孩子情緒易變，哭笑無常。有些孩子伴有低熱，記憶力減退和注意力不集中。 需要指出的是，舞蹈癥不是因?yàn)楹⒆訉W(xué)跳舞而引發(fā)的。所謂舞蹈癥，不過是因此病發(fā)作時動作怪異，貌似舞蹈而得名。其發(fā)病可能與風(fēng)濕熱有關(guān)，據(jù)報(bào)告，在46例舞蹈癥病例中，有26例有風(fēng)濕熱。 風(fēng)濕性舞蹈癥的病程多為2～6周，以后逐漸好轉(zhuǎn)，一般不留嚴(yán)重后遺癥，但可復(fù)發(fā)。經(jīng)醫(yī)院檢查，病因確為風(fēng)濕熱者，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用皮質(zhì)類固醇及水楊酸鹽類制劑。咽部分泌物培養(yǎng)證實(shí)有溶血性鏈球菌者，應(yīng)加用青霉素等抗生素。家長要采取相應(yīng)的保護(hù)措施，防止孩子劇烈運(yùn)動。必要時，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用適量鎮(zhèn)靜劑。首選藥物為氟哌啶醇，發(fā)病時應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，直至怪異的舞蹈樣動作消失為止。

舞蹈癥（二）小舞蹈病又稱Sydenham舞蹈病、風(fēng)濕性舞蹈病，多見于兒童和青少年以不隨意舞蹈樣動作、肌張力降低、肌力減弱、自主運(yùn)動障礙和情緒改變無主要表現(xiàn)。病因A組溶血性鏈球菌感染有關(guān)，一般在風(fēng)濕熱或關(guān)節(jié)炎后2-3個月發(fā)病。好發(fā)于青春期，女性較多。妊娠和口服避孕藥者可復(fù)發(fā)。血清可檢測出抗神經(jīng)元抗體，與尾狀核、丘腦底核的神經(jīng)元其反應(yīng)?？贵w滴度與疾病轉(zhuǎn)歸有關(guān)，提示該病可能與自身免疫有關(guān)。病理主要在黑質(zhì)、紋狀體、丘腦底核小腦齒狀核、大腦皮質(zhì)可逆性改變。臨床表現(xiàn)1）常見5-15歲兒童，女性居多多數(shù)有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、扁桃體腫大等。多有呼吸道感染史。早期表現(xiàn)為情緒激動、注意力渙散、手足活動不協(xié)調(diào)、字跡歪斜、行走不穩(wěn)等，癥狀日趨嚴(yán)重。2）舞蹈樣動作常為雙側(cè)性，急性或隱襲起病。面部明顯，表現(xiàn)為擠眉弄眼、噘嘴吐舌、扮鬼臉，伸舌很難維持，舌不停的扭轉(zhuǎn)。肢體出現(xiàn)快速無規(guī)則的無目的的不自主運(yùn)動。上肢明顯逐漸累及一側(cè)或?qū)?cè)。下肢步態(tài)顛簸、行走搖晃、易跌倒。脊柱不停的彎、伸、扭轉(zhuǎn)?？稍?-4周內(nèi)加重。3-6個月自行緩解。3）小舞蹈三聯(lián)征：肌張力降低、肌力減退，舞蹈樣動作，共濟(jì)失調(diào)。上肢平舉時出現(xiàn)手臂和手掌過度旋前--旋前肌征。舞蹈病手征--兩臂前伸時手腕彎曲手指背伸。擠奶婦手法--握拳時握力時緊時松，又叫盈虧征。4）患兒可出現(xiàn)失眠、躁動、不安、幻覺、精神錯亂等精神癥狀，稱躁動性舞蹈癥。治療1.運(yùn)動癥狀的治療對舞蹈癥狀可用地西泮、硝西泮，或丁苯那嗪、氯丙嗪，亦可用氟哌啶醇。后兩種藥物易誘發(fā)椎體外系不良反應(yīng)，需注意觀察，一旦發(fā)生，需減少劑量。2.精神癥狀的治療對癥治療。3.抗感染治療在確診本病后，無論病癥輕重，均需應(yīng)用抗鏈球菌治療，目的在于最大限度地防止或減少小舞蹈病復(fù)發(fā)及避免心肌炎、心瓣膜病的發(fā)生。一般應(yīng)用青霉素，l～2周為一療程。以后可給予長效青霉素肌注，每月1次。如果不能使用青霉素，可改用其他鏈球菌敏感的抗生素，如頭孢類。4.免疫療法患兒患病期間體內(nèi)有抗神經(jīng)元抗體，故目前仍然認(rèn)為盡早采用免疫治療。可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，用血漿置換、免疫球蛋白靜脈注射治療本病，可縮短病程、減輕癥狀。預(yù)后本病為自限性，即使不經(jīng)治療，3～6個月后也可自行緩解，適當(dāng)治療可縮短病程。約1/4患兒可復(fù)發(fā)。

王某四年前出現(xiàn)眨眼動作，未給予重視。一年后開始出現(xiàn)手不自主運(yùn)動，開始癥狀較輕。給予口服藥物治療，未見明顯改善。后癥狀逐漸加重，舞蹈樣不自主動作擴(kuò)展到全身，嚴(yán)重影響日常生活，今為求進(jìn)一步治療來我院。 王某，男性，32歲，患者于四年前出現(xiàn)眨眼動作，未給予重視。一年后開始出現(xiàn)手不自主運(yùn)動，開始癥狀較輕。前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為舞蹈病，給予口服藥物（具體藥名不詳），未見明顯改善。后癥狀逐漸加重，舞蹈樣不自主動作擴(kuò)展到全身，手舞足蹈，動作夸張，嚴(yán)重影響日常生活，坐立、行走不穩(wěn)。前往當(dāng)?shù)亓硪患裔t(yī)院，診斷為舞蹈病。給予口服利培酮、奧氮平、安坦、氟哌啶醇、丁螺環(huán)酮一年。癥狀未見明顯改善，后停服藥物，最近開始出現(xiàn)言語不清、吞咽困難。今為求進(jìn)一步治療來我院，門診以舞蹈癥之診斷收入院。 知識鏈接：舞蹈癥的癥狀發(fā)展情況 與王某相同，舞蹈癥癥狀的發(fā)展情況由輕變重，這個過程往往從不正常的眼運(yùn)動開始。舞蹈癥的癥狀發(fā)展，具體分為三個階段 早期大多數(shù)舞蹈癥患者早期表現(xiàn)為異常眼運(yùn)動，如頻繁眨眼、翻白眼、瞪眼等； 中期肌肉延長收縮引起的面部、頸部和背部的異位；不自主的運(yùn)動；走路、平衡出現(xiàn)障礙；舞蹈樣動作、扭動扭體動作、抽搐、搖擺不穩(wěn)不連貫的步態(tài)；做需要手靈巧度的活動困難；不能控制動作的速度和力量；反應(yīng)遲鈍；全身無力；體重減輕等。 晚期身體僵直；運(yùn)動徐緩，起發(fā)或持續(xù)運(yùn)動困難；劇烈的舞蹈癥；體重嚴(yán)重下降；不能行走；不能說話；吞咽困難，有氣哽的危險；生活完全不能自理。 舞蹈癥該如何治療？什么治療方法最有效？ 亨廷頓舞蹈病目前尚無有效的治療方法，但目前已可以在胎兒出生前，檢測其體內(nèi)是否攜帶導(dǎo)致該病的變異基因。目前僅有藥物和手術(shù)療法控制舞蹈癥的癥狀，使患者盡量恢復(fù)自理能力，提高生活質(zhì)量。 在藥物方面，舞蹈癥患者可以考慮用丁苯那嗪和鹽酸硫必利，能一定程度上改善癥狀，但也有患者對藥物治療無反應(yīng)。另外，腦起搏器植入手術(shù)（DBS）也能減輕患者的舞蹈癥狀。 DBS是可逆的和可調(diào)節(jié)的，手術(shù)不毀損神經(jīng)核團(tuán)，只是使其暫時處于電麻痹狀態(tài)，改善神經(jīng)功能，神經(jīng)核團(tuán)麻痹的程度、范圍可通過設(shè)定腦深部電極的電流、電壓、頻率及電極位置等多個因素來調(diào)節(jié)。在術(shù)后漫長日子里，還可隨病情變化而不斷調(diào)節(jié)，可以長期控制不斷發(fā)展變化的舞蹈癥癥狀。王某在我院進(jìn)行了腦起搏器植入術(shù)后，原有的舞蹈癥癥狀得到了一定的改善，生活質(zhì)量有所提高。

1.心理護(hù)理精神改變常比舞蹈癥狀或智能缺損早出現(xiàn)，人格改變較明顯，病人脾氣差，易發(fā)生爭吵、遲鈍、淡漠，不關(guān)心家人。對治療極不配合，且不肯進(jìn)食，家屬要對這個疾病有一定認(rèn)識，理解患者，耐心開導(dǎo)，共同參與治療和護(hù)理。2.生活護(hù)理患者在經(jīng)過一段時間的治療后，精神狀況基本穩(wěn)定，在生活方面，應(yīng)耐心幫助和指導(dǎo)患者進(jìn)行自理。如果患者出現(xiàn)嘴一張一閉、揚(yáng)眉和頭屈曲的典型動作，應(yīng)注意觀察患者睡眠時手腳有大幅度運(yùn)動的可能，避免墜床等意外發(fā)生。3.壓瘡護(hù)理4.安全護(hù)理家屬陪護(hù)，以防自傷或他傷，建立有效的安全防范措施。5.功能鍛煉進(jìn)行功能障礙肢體的按摩及被動運(yùn)動，鼓勵盡早主動活動，預(yù)防肌肉萎縮及肢體攣縮畸形。6.觀察用藥效果參考文獻(xiàn)1.徐蓮英，錢曉芳.神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理基本知識與技能1000問【M】.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2010：130-131.