先天性巨結(jié)腸

家長的下一個訴求更加是令人啼笑皆非：明明可以造瘺的時候直接修補漏，我故意不給他一期完成，非要分期做。這不知道是哪個大聰明說的！巨結(jié)腸吻合口漏必須一期處理，不處理就是醫(yī)生滿懷惡意！但是這個要求確實真的反應(yīng)了人與人之間最大不信任！1）最早的巨結(jié)腸手術(shù)如何規(guī)避吻合口漏的風(fēng)險在老版本的參考書上，寫巨結(jié)腸，需要造瘺，活檢，待營養(yǎng)改善后再行根治術(shù)，原因就是早期發(fā)生漏，腹部傷口裂口的概率大，而造瘺后，營養(yǎng)改善，遠(yuǎn)端腸管曠置，從：改善術(shù)前營養(yǎng)，減少腸道菌群的角度，降低手術(shù)的并發(fā)癥。既往腸道準(zhǔn)備（洗腸）的時間也長達2周以上。這樣手術(shù)的時候，可以降低漏的概率。但是依然無法避免漏隨著抗生素的進展，腸外營養(yǎng)的進步，現(xiàn)在腸道準(zhǔn)備的時間大大縮短，常規(guī)也不造瘺。但是依然無法避免漏。2）巨結(jié)腸手術(shù)后這里為什么容易漏？由于巨結(jié)腸的手術(shù)實際上是近端腸管與直腸的吻合，由于直腸結(jié)構(gòu)的特點，更加容易發(fā)生漏，漏了后造成的后果極其麻煩，很難自愈。文獻報道成人直腸手術(shù)，距離肛緣6cm以內(nèi)的直腸手術(shù)發(fā)生漏的比例是近端結(jié)腸的6倍，所以需要新鮮傷口，血供好，張力合適，吻合技術(shù)良好，局部無感染，局部菌群量少。。。后面還發(fā)明了吻合器，發(fā)現(xiàn)吻合器漏的概率與手工吻合無差別。但是人類目前無法絕對避免直腸的吻合口漏。3）巨結(jié)腸發(fā)生漏了之后是否可以一起修補？（1）一期直接補，會導(dǎo)致再次漏的概率極大的增高。原則上來說，新鮮的傷口，組織比較健康，可以立刻縫合，愈合的概率是最高的（手術(shù)的時候直接一期吻合）。一旦發(fā)生漏，則局部組織不健康！如果直接修補，營養(yǎng)、張力，血供，腸道菌群等造成漏的因素實際上并無改善，而且組織表現(xiàn)為嚴(yán)重的炎癥水腫，局部像老豆腐一樣，縫合和牽拉就會出血，這也是巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏其中一個表現(xiàn)就是出血的原因。直接縫合，漏的概率急驟增大！而且可能會造成新的組織喪失，對下次手術(shù)造成障礙。國內(nèi)同行湯紹濤教授報道5例巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏做一期修補，4例治愈，一例失敗。也就是失敗率20%，（2）其次處理漏不僅僅是要讓直腸上皮的粘膜覆蓋傷口，而且要考慮到將來的功能！肛門周圍有非常多的神經(jīng)感受器，保證了肛門平時可以管控大便，近端大便蓄積的量達到一定體積就會通過肛門周圍的感受器傳導(dǎo)到控制中樞。而炎癥水腫的情況下，解剖肯定不夠清晰，一定會造成周圍組織的損傷，導(dǎo)致將來控便功能不佳。當(dāng)然從這個說法，我也知道為啥大聰明手術(shù)后的巨結(jié)腸孩子普遍沒有便意！因為不尊重肛門的結(jié)構(gòu)！這些東西書上都寫得有，真的得多讀書。所以我的方案是：造瘺保護，曠置遠(yuǎn)端腸管，6個月后來處理吻合口漏（此時局部的組織由于沒有大便經(jīng)過，一般相對來說炎癥水腫明顯好轉(zhuǎn)），術(shù)后恢復(fù)6個月后再關(guān)瘺，這樣最保險。而且對局部的損傷小，將來的控便效果好！這個孩子也是這樣建議的?。?）直接手術(shù)容易導(dǎo)致副損傷。直腸肛管前方，女孩子是陰道，男孩子是尿道，膀胱系統(tǒng)！就在隔壁的關(guān)系，距離不超過2mm，漏了之后炎癥水腫，極其容易發(fā)生直腸陰道瘺。直腸尿道瘺，膀胱瘺！其實我嘗試過：直接一期處理漏，由于遠(yuǎn)端吻合口附近炎癥水腫，真的是步步驚心，雖然這個孩子最終的效果好！家長將孩子托付到我手上，我本能的厭惡一切風(fēng)險，追求成功率，將一次大的風(fēng)險降為2次小的風(fēng)險。4我統(tǒng)計了經(jīng)手處理的巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏，大約30多例，一半是去年處理的，去年的這批病人，已經(jīng)陸陸續(xù)續(xù)關(guān)瘺，目前效果良好。家長很開心。所以，可悲，可憐，可嘆！這個娃后續(xù)還有一系列問題，他能找誰？他不知道每年大聰明有10多個病人到我這里再來一刀。

現(xiàn)代人最需要具備的能力是：如何在紛紛擾擾的海量信息中，去掉干擾，獲得有用的，最接近真相的信息！這個家屬有2個關(guān)切：1切多了，只用切16cm，不用切26cm（這個應(yīng)該是大聰明醫(yī)生說的）1）不知道這個16cm是如何來的，術(shù)中的快速冰凍活檢已經(jīng)提示無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，按照既往常規(guī)的手術(shù)手術(shù)方案，需要在無神經(jīng)節(jié)的近端10至15cm做吻合，鑒于這個孩子是小孩子，肛門到降乙交界就是10cm，再往上15cm，就是25cm，吻合口的近端基本上在橫結(jié)腸近脾曲，無法做左半，只能次全。當(dāng)然，從這個說法我就知道大聰明術(shù)后為啥那么多復(fù)發(fā)的。2）關(guān)于巨結(jié)腸手術(shù)有兩個關(guān)鍵點，切多少，肛門吻合！切多少，既往是按照經(jīng)驗切，我是：傳輸實驗+鋇灌腸+術(shù)中的冰凍活檢+一些列獨門判斷絕技（做了太多其他地方轉(zhuǎn)診的巨結(jié)腸，還有各種腸衰竭，短腸綜合征，關(guān)瘺失敗的病人，所以我們有一整套直接判斷腸管功能的方法）這個孩子就是按照這個原則，來做的。我們的方案，是經(jīng)過病人的隨訪結(jié)果肯定的，否則只要有1,2例效果不好，我一定會變。也是基于每年一半的病人是接受其他醫(yī)生手術(shù)失敗的病例的經(jīng)驗和教訓(xùn)總結(jié)上。我這個月的手術(shù)方法，都可能會在上個月的基礎(chǔ)上進行調(diào)整。3）既往我的手術(shù)方案其實和大家一樣，后面根據(jù)手術(shù)反饋和效果不斷迭代改進到現(xiàn)在這個樣子。關(guān)于如何判斷，其實是一個邏輯思維的過程，以后有時間會專門開帖子寫。有一種愚昧叫做“不知道自己不知道”，這個家長的第二個訴求是：一天拉的次數(shù)太多了，10~20次。這個，我就更加莫名其妙的。后面處理不是我做的！我處理的效果不是這樣啊！1）我保留了升結(jié)腸，回盲部，我有技術(shù)保留這個腸管處理吻合漏，就是回盲部和升結(jié)腸都在，孩子大便控制良好。可以問一下我做的吻合口漏的娃！2）其實有一部分吻合口漏做了造瘺之后，經(jīng)過我摸索出來的一系列合適的保守治療，可以長好，我也有辦法判斷是否長好了。問題是病人沒有來。3）這個娃為啥每天拉那么多次，其實2個原因：（1）做了結(jié)腸全切，小腸拖出，就是全結(jié)腸巨結(jié)腸的soave手術(shù)方法。但是實際上水平好的醫(yī)生（如江浙一帶，從我做的二次，三次。。。病人中間獲得的刻板印象，敬請原諒），即使全切，一般術(shù)后半年內(nèi)大便次數(shù)多，在術(shù)后一年，大便控制就恢復(fù)，究其原因，尊重解剖，尊重書本上的經(jīng)驗，操作精細(xì)。手術(shù)中可以看到江浙一帶的醫(yī)生的病人吻合口位于齒線一線0.5cm~1cm，吻合口平整，無瘢痕，二次手術(shù)效果好。我有些病人也被迫做了全結(jié)直腸切除，小腸拖出，也沒有發(fā)生這個孩子的情況。最近的一個這樣的孩子是在括約肌遭到破壞，我需要重建括約肌的情況下，獲得良好的控便效果。（2）大便的控制結(jié)構(gòu)遭到破壞。人體其實是一個經(jīng)過生物進化的精密結(jié)構(gòu)，人的肛門控制大便的功能就在于：由肛門內(nèi)，外括約肌，盆底組織這些結(jié)構(gòu)形成環(huán)形的高壓帶，相當(dāng)于把肛門口系住，然后直腸內(nèi)有大便后會自動發(fā)生擴張，到達一定閾值后，會發(fā)放神經(jīng)沖動協(xié)調(diào)盆底肌，括約肌放松，近端腸管收縮，腹肌用力，膈肌用力！小毛毛拉大便會憋的臉通紅，就是這個道理！這個娃有兩個問題，a一個是肛門高壓帶受破壞，所以系不住（管不住大便），b肛門周圍的傳入神經(jīng)的各種感受器受到破壞，所以感受不到大便，所以沒辦法用中樞來協(xié)調(diào)用力。于是都是小腸里面堆滿了大便，超過肛門的約束能力，才拉一點，但是沒有辦法全身協(xié)調(diào)，一次拉很多，他會不停的拉。或許還有第三個原因：吻合口漏，我發(fā)現(xiàn)有極少數(shù)吻合口漏是以大便次數(shù)多，污糞來的，就是吻合口漏之后導(dǎo)致局部的纖維化，新直腸的順應(yīng)性下降，有一點，拉一點！這種漏只有我有經(jīng)驗。如果你不是答案的一部分，那你就是問題的一部分。請解釋一下，這句話的真正含義！如果不懂，你得多讀書，家長也是（否則你就是韭菜），醫(yī)生也是！有一種愚昧叫做“不知道自己不知道”！做一個好醫(yī)生需要多讀書，加強思辨能力的訓(xùn)練，研究生教育就是側(cè)重于這些！需要我開書單么？非常樂意去幫這個忙。這個世界不存在絕對真理，任何目前看起來千真萬確的東西，都有其應(yīng)用范圍！越讀書，越知道自己的渺小。我每天都?xì)椌邞]，去思考那些世界上還沒有解決的疑難問題。已經(jīng)解決了的：巨結(jié)腸吻合口漏的診斷。二次巨結(jié)腸手術(shù)。肛腸平衡理論解決巨結(jié)腸術(shù)后不拉。。。。。。。如臨深淵，如履薄冰！只能憑著滿腔熱血去迎接竇娥之冤！繼續(xù)讀書，學(xué)習(xí)，手術(shù)，拯救愿意信任我的那些孩子和家長。

2022年12月，武漢疫情最嚴(yán)重的時候，做了一例巨結(jié)腸根治術(shù)！術(shù)后不幸發(fā)生吻合口漏！這個孩子的特殊的地方在于：腹腔引流管里面沒有引流出腸液，通過一系列間接征象判斷出來，做了造瘺！?告知家長6個月后，來院處理吻合口漏，結(jié)果病人出院后失聯(lián)！到北方某醫(yī)院做了手術(shù)！當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說：都是同濟的醫(yī)生不會做，現(xiàn)在只能做小腸拖出，于是把保留的升結(jié)腸全切了！現(xiàn)在每天大便10~20次，腸功能不好，于是家長就告我了！?我細(xì)細(xì)的說說：可嘆，可悲之處！巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏是什么？是全世界所有的小兒外科醫(yī)生都無法避免的并發(fā)癥！文獻報道2%~8%，實際發(fā)生率比這個更高！我去年見過許多以便秘復(fù)發(fā)來院，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是吻合口漏！最長術(shù)后12年沒有發(fā)現(xiàn)，去年也發(fā)現(xiàn)了來自這位孩子后面手術(shù)的醫(yī)院，術(shù)后5年的吻合口漏！其發(fā)生與：營養(yǎng)，血供，免疫，手術(shù)技術(shù)等因素有關(guān)，最新文獻也提示與腸道菌群有關(guān)！巨結(jié)腸的本質(zhì)就是不全性腸梗阻，所以營養(yǎng)吸收障礙！而手術(shù)技術(shù)，則可以細(xì)分為張力和血供，縫合的針距，邊距，層次，我一直執(zhí)著追求，也是國內(nèi)唯一拿做血管外科的放大鏡做巨結(jié)腸吻合的醫(yī)生！我術(shù)前會picc穿刺，做腸外營養(yǎng)，增加營養(yǎng)，鑒于我對巨結(jié)腸吻合口漏的認(rèn)知，我會對術(shù)后早期的吻合口漏的征象進行快速處理！我的發(fā)生率每年大約1%左右！這是在有一半病人是二次，三次……多次巨結(jié)腸的基礎(chǔ)上做到的！我對比一下，我的發(fā)生率是國內(nèi)最低的！其實肛腸手術(shù)后的吻合口漏也困擾著成人胃腸外科的醫(yī)生，根據(jù)他們的資料，在距離肛緣6cm之內(nèi)的吻合口漏的概率是近端的6倍，可以達到3~17%，成人外科也做了一些列嘗試，但是數(shù)據(jù)表明：即使是預(yù)防性的造瘺，也不能降低吻合口漏的概率！因此，如果哪個醫(yī)生說我能夠徹底的解決吻合口漏，發(fā)生率是0，那么他能夠獲得諾貝爾獎！因為他一定發(fā)現(xiàn)了新的生理機制！針對這種情況，我的策略是：1術(shù)前盡量精心準(zhǔn)備：包括腸道準(zhǔn)備，包括picc營養(yǎng)準(zhǔn)備，包括對手術(shù)方案的精準(zhǔn)評估。。。2術(shù)中的精細(xì)操作，所有的關(guān)鍵步驟，均是在手術(shù)放大鏡親自實施，所以極大的保證了血供，無張力吻合。有家屬在該醫(yī)院做過第一次手術(shù)，因為便秘復(fù)發(fā)來我這做第二次手術(shù)，家長說“第一次手術(shù)摸著吻合口疙疙瘩瘩，不平，第二次余大夫做的手術(shù)，第一個月還能摸得到吻合口，到半年后，吻合口幾乎摸不出來”，原因就是：精密適當(dāng)?shù)奈呛希?月后傷口的瘢痕纖維化逐漸消散（類似于人手上的傷口，開始會有一個大的瘢痕，如果處理的好，這個瘢痕會逐漸退化）3術(shù)后的早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。去年我做了33例次巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏相關(guān)的手術(shù)，包括處理瘺管和關(guān)瘺，也就是處理了17個孩子的吻合口漏，針對我發(fā)現(xiàn)的一系列現(xiàn)象，結(jié)合我讀的文獻，我提出了巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏的分類和診斷。具體包括：1術(shù)后早期臨床先兆漏（一些列表現(xiàn)，提示發(fā)生了漏，但是部分病人可以治愈，部分病人發(fā)生為隱性漏）2顯性漏（就是術(shù)后2周內(nèi)發(fā)現(xiàn)的吻合口漏）3隱性漏（術(shù)后一月發(fā)生的隱匿性漏），往往以肛瘺，肛周膿腫。。。等表現(xiàn)。其實我也發(fā)明了一系列新的技術(shù)治療巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏。具體到這個孩子，我們根本不需要切除升結(jié)腸和回盲部具體到這個孩子，我們根本不需要切除升結(jié)腸和回盲部具體到這個孩子，我們根本不需要切除升結(jié)腸和回盲部重要的話說三遍。我發(fā)明的新方法經(jīng)過臨床驗證，效果良好。今年會總結(jié)這些孩子的資料，進行發(fā)表。只有在什么情況下處理吻合口漏需要切除殘存的升結(jié)腸和回盲部？回結(jié)腸動脈損傷，保留的升結(jié)腸在10cm以內(nèi)，升結(jié)腸血供不佳，升結(jié)腸功能不佳，沒法用！我們確實有病人非要如此，但是這個孩子不是這樣啊。我們的手術(shù)保留了足夠，無張力，血供良好的升結(jié)腸，完全不需要切啊。其實我們上個月出院的一個瓦登伯格綜合征的孩子，其他醫(yī)生初次術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏，又被手術(shù)醫(yī)生做了肛門掛線，大便完全失禁，又做了末端回腸造瘺，我就手之后，諸多條件限制下，被迫做了小腸拖出。這個手術(shù)做了12小時，因為這個孩子裝了人工耳蝸，不能使用電刀，只能用雙極電凝和最原始的刀，剪來做切割，游離。簡直是噩夢！但是這個孩子關(guān)瘺術(shù)后大便控制良好，每天大便3至6次，沒有失禁，沒有污糞，大便可控，可拉！至于說其他的吻合口漏的病人，效果也非常不錯。因為我尊重了整個肛腸的生理，肛門的生理，括約肌的生理！不斷調(diào)整手術(shù)方案，精準(zhǔn)定位，精心操作！所以這個孩子為啥會這樣，我知道是什么原因（不要為問我為啥知道）：這個孩子采用的方法是：切除全結(jié)腸，小腸拖出！其實是全結(jié)腸的手術(shù)方法！但是破壞了齒線附近的感知結(jié)構(gòu)（盲猜：因為經(jīng)常處理他第二次手術(shù)醫(yī)生的病人）！此時導(dǎo)致：1無法感知到大便，他的排便模式是近端腸管堆滿了，當(dāng)超過肛門靜息壓的時候，就會溢出，但是由于并沒有觸發(fā)排便反射，因此并無近端結(jié)腸收縮和蠕動！所以一會一點，當(dāng)孩子哭鬧，吃飯，活動之后，就會出來一點?。ㄕＨ说拇蟊闫鋵嵖梢岳斫鉃椋褐蹦c壺腹擴張，大便接觸到齒線上下結(jié)構(gòu)，然后啟動一系列排便機制，協(xié)調(diào)全身，然后再排出大便。我的巨結(jié)腸手術(shù)，會非常注意保留這個感受機構(gòu)！plus：我去年夏天做的一個我自己10年前做的巨結(jié)腸手術(shù)，因為切少了，便秘方法，再次手術(shù)后可以控制大便，感知大便，術(shù)后3月體重長了10斤?。?由于破壞了齒線周圍的結(jié)構(gòu)，會導(dǎo)致肛門靜息壓受損，所以大便管不??！表現(xiàn)為一個充溢性大便失禁的情況。所以這個孩子：既腹脹，又污糞，還不拉，經(jīng)常腸炎?。ㄟ@個拉，其實是充溢性大便失禁，不是真正的拉?。?這也是那個醫(yī)生做出來的便秘復(fù)發(fā)，我即使做二次手術(shù)，效果也不如來自江浙一帶的生做的第一次手術(shù)后復(fù)發(fā)的原因！因為二次手術(shù)的時候，經(jīng)?？床坏烬X線結(jié)構(gòu)！需要很長時間的排便訓(xùn)練。?還要發(fā)一個預(yù)言，這個孩子將來會出現(xiàn)兩種情況：1持續(xù)的污糞，管不住大便，不知道要拉大便，此種情況背后的機理是因為破壞了肛門控制結(jié)構(gòu)，所以導(dǎo)致大便無法控制，類似于做了一個無肛手術(shù)！但是孩子的生長發(fā)育正常！2逐漸大便次數(shù)減少，此種情況也不能高興，孩子會逐漸出現(xiàn)腹脹，反復(fù)腸炎！生長發(fā)育滯后！?第一種情況，只能慢慢等，到青春期之后，可能慢慢會好轉(zhuǎn)。第二種情況發(fā)生了之后，國內(nèi)只有我會處理！我處理過很多巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏，附圖，就是其中一個非常麻煩的。

2022年12月，武漢疫情最嚴(yán)重的時候，做了一例巨結(jié)腸根治術(shù)！術(shù)后不幸發(fā)生吻合口漏！這個孩子的特殊的地方在于：腹腔引流管里面沒有引流出腸液，通過一系列間接征象判斷出來，做了造瘺！告知家長6個月后，來院處理吻合口漏，結(jié)果病人出院后失聯(lián)！到北方某醫(yī)院做了手術(shù)！這位直接不管3721，切切切切切切！把保留的升結(jié)腸全切了！現(xiàn)在每天大便10~20次！于是告我了！我細(xì)細(xì)的說說：可嘆，可悲之處！1巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏，是全世界所有的醫(yī)生都無法避免的并發(fā)癥！文獻報道2%~8%，其實比這個更高！我見過許多以便秘復(fù)發(fā)來院，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是吻合口漏！最長術(shù)后12年！其發(fā)生與：營養(yǎng)，血供，免疫，手術(shù)技術(shù)等因素有關(guān)，也與其他原因有關(guān)！巨結(jié)腸的本質(zhì)就是不全性腸梗阻，所以營養(yǎng)吸收障礙！而手術(shù)技術(shù)，則是我執(zhí)著追求的！我的發(fā)生率遠(yuǎn)比這個病人找的醫(yī)生少的多！我每年大約1%左右！這是在有一半病人是二次，三次……多次巨結(jié)腸的基礎(chǔ)上做到的！2說我切的多，因為切的少便秘會復(fù)發(fā)，且術(shù)前傳輸實驗，術(shù)中冰凍活檢，觸感，刺激反應(yīng)……等一系列標(biāo)準(zhǔn)，決定了不這么做一定會便秘復(fù)發(fā)！每年這個孩子后面做手術(shù)的醫(yī)生有十幾例復(fù)發(fā)，到我這里做二次手術(shù)！3說現(xiàn)在拉的多！這是和他目前做的手術(shù)方法有關(guān)！因為那一位不會處理巨結(jié)腸吻合口漏！他只知道切切切！不知道如何保留現(xiàn)有結(jié)腸的手術(shù)技巧！他采用的方法是：切除全結(jié)腸，小腸拖出！但是由于其手術(shù)極其粗糙，會破壞齒線附近的結(jié)構(gòu)（不要問我是怎么知道的?。?！此時導(dǎo)致：1無法感知到大便，因此他的排便模式是近端腸管堆滿了，當(dāng)超過肛門靜息壓的時候，就會溢出，但是由于并沒有觸發(fā)排便反射，因此并無近端結(jié)腸收縮和蠕動！所以一會一點，當(dāng)孩子哭鬧，吃飯，活動之后，就會出來一點！2由于破壞了齒線周圍的結(jié)構(gòu)，會導(dǎo)致肛門靜息壓受損，所以大便管不??！所以這種手術(shù)方法：既腹脹，又污糞，還不拉，經(jīng)常腸炎！這也是那個醫(yī)生做出來的便秘復(fù)發(fā)，我即使做二次手術(shù)，效果也不如來自江浙一帶的生做的第一次手術(shù)后復(fù)發(fā)的原因！問題是：他從來不復(fù)盤為啥會這樣！為什么他做的病人40%出現(xiàn)腹脹，反復(fù)腸炎，便秘復(fù)發(fā)！也從來不讀書！4大家知道的是：我提出了巨結(jié)腸吻合口漏的診斷分類標(biāo)準(zhǔn)！不知道的是：我有一系列新的手術(shù)方法！因為我在等這些孩子的手術(shù)結(jié)果！今年會報道：效果相當(dāng)?shù)暮茫∵@個孩子做了次全切，實際我有新的方法，可以在不損失腸管的條件下處理這個漏！也就是：保留升結(jié)腸和回盲部！根本不需要切除回盲部，不需要切除升結(jié)腸！這種每天10幾次,20幾次大便的情況可以避免！我去年處理的巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏，陸陸續(xù)續(xù)關(guān)瘺后，到目前為止，效果不錯！5我還要發(fā)一個預(yù)言：這個孩子將來會出現(xiàn)兩種情況：1持續(xù)的污糞，管不住大便，不知道要拉大便，此種情況背后的機理是因為破壞了肛門控制結(jié)構(gòu)，所以導(dǎo)致大便無法控制，類似于做了一個無肛手術(shù)！但是孩子的生長發(fā)育正常！2逐漸大便次數(shù)減少，此種情況也不能高興，孩子會逐漸出現(xiàn)腹脹，反復(fù)腸炎！生長發(fā)育滯后！第二種情況發(fā)生了之后，我會處理！總結(jié)：1巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏，是無法避免的并發(fā)癥，雖然我的發(fā)生率已經(jīng)很低！2巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏的診斷和治療，我有一系列創(chuàng)新性方法，根本不需要切那么多腸子！效果良好！3現(xiàn)在每天大便10幾次，20次是那位醫(yī)生的杰作！因為他做的全結(jié)腸巨結(jié)腸都這樣！4如果這個孩子術(shù)后發(fā)生便秘復(fù)發(fā)，反復(fù)腸炎，或許只有我會處理！5請那位“切切切”醫(yī)生多讀書！多思考！

病房的一個全結(jié)腸巨結(jié)腸的孩子，姐姐也是全結(jié)腸巨結(jié)腸，共同特點是：腸造瘺術(shù)后都有短腸綜合征。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生推薦姐姐過來找我，在我這里做的手術(shù)，考慮到短腸綜合征，先做的Martin，解決短腸綜合征了，但是遠(yuǎn)端直腸功能還是不好，被迫重新改了duhamel?，F(xiàn)在既可以拉大便，又可以控制，還擺脫了短腸綜合征，進入正常的生活?；蛟S是家長對我二次手術(shù)才解決問題不滿意，弟弟在其他醫(yī)院做了根治，然后產(chǎn)生嚴(yán)重的腸炎，同時合并短腸綜合征！反復(fù)住院，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院沒有辦法了！現(xiàn)在過來，麻煩大了！因為把材料切了！這個孩子很麻煩！可能無法脫離腸外營養(yǎng)！因為這種極端的，合并短腸綜合征的全結(jié)腸巨結(jié)腸，需要特殊的手術(shù)方式，需要對每種手術(shù)的優(yōu)缺點極其了解，甚至要利用這種手術(shù)方式的缺點！普通的孩子，大家都能做！特殊的情況，只有極少數(shù)人懂！問題是：很多醫(yī)生也認(rèn)識不到這是特殊情況，結(jié)果做完了，無法收場！還有孩子已經(jīng)做了手術(shù)，結(jié)果便秘復(fù)發(fā)，只能再次手術(shù)，于是家長會一遍又一遍的問：手術(shù)怎么做，能不能不做，會不會這樣，會不會那樣。我不會隨便下結(jié)論，輕易決定是否手術(shù)！但是家長一遍遍的問具體手術(shù)方式，其實以前會仔細(xì)，反復(fù)說，結(jié)果家長會一遍遍的變換形式來反復(fù)問！因為缺乏基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，缺乏相關(guān)專業(yè)知識，缺乏外科知識，缺乏兒童肛腸外科的知識，也缺乏實踐！聽不懂！那天看到一句話，覺得講的極好：如果你不能解決問題，你就是問題本身！能夠解決問題，說明對這個事情的底層規(guī)律極其了解，所以其實可以避免問題！當(dāng)不知道如何解決問題，說明知其然不知其所以然！必然會制造問題！一個做巨結(jié)腸的醫(yī)生，如果不知道如何處理便秘復(fù)發(fā)，不知道如何診斷和治療巨結(jié)腸吻合口漏，那么他做手術(shù)，一定會制造便秘復(fù)發(fā)，一定會制造吻合口漏！我對手術(shù)的態(tài)度，真的是“如臨深淵，如履薄冰”！非必要不冒險！

巨結(jié)腸和便秘這種功能性疾病，其實處理起來的變數(shù)極大，許多手術(shù)效果欠佳，甚至出了并發(fā)癥的家屬說“我們的醫(yī)生說這是一個小手術(shù)”！實際上這個手術(shù)還是有難度的！都表現(xiàn)為便秘，實際上原因不同，處理方式也必須不同，否則效果欠佳！1要判斷切除的部位到哪里！切少了復(fù)發(fā)，切多了心痛，也怕執(zhí)行腸道吸收的腸管長度不夠。2肛門附近需要做吻合，吻合的技術(shù)要求高，按照成人的研究數(shù)據(jù)，距離肛緣6cm以內(nèi)的吻合口發(fā)生吻合口漏的概率是近端腸管吻合的6倍。經(jīng)過我的研究，術(shù)后發(fā)生漏與吻合口技術(shù)有關(guān)，但是也與其他因素有關(guān)。3巨結(jié)腸手術(shù)后的效果，決定了一輩子的生活質(zhì)量，尤其是肛門吻合，實際上破壞了肛門原有的控制結(jié)構(gòu)，如何處理肛門這里的手術(shù)，涉及到極其豐富的經(jīng)驗：1）如何讓肛門感知的到大便，2）如何維持肛門高壓帶，防止漏大便，3）如何讓新的直腸在容納一定量的大便后產(chǎn)生排便反射，是一個極其復(fù)雜的事情。4便秘手術(shù)，與巨結(jié)腸是完全不一樣的，因為導(dǎo)致的機理不一樣。不建議使用巨結(jié)腸的手術(shù)方式來處理。5腸神經(jīng)元發(fā)育不良的手術(shù)方式有極多的變種?；純杭覍偻鶗母鱾€自媒體平臺，既往做過手術(shù)的家屬那里獲得信息，但是需要仔細(xì)鑒別獲得的信息。其實大家需要考慮：獲得的信息是事實？觀點？還是立場！1事實，因為往往從一個家屬那里獲得的信息有限，建議從多個家屬那里獲取，因為這樣就不容易有偏誤！還有如果一個人給你說他做這個很有經(jīng)驗，這是觀點，那么你需要問他：你每年做多少臺？你覺得這是巨結(jié)腸，還是同源??？還是腸神經(jīng)元發(fā)育不良，還是難治性便秘？你需要獲取事實才能判斷。其次如果一個人說自己找某個醫(yī)生做了巨結(jié)腸，效果好，這是觀點，你需要問他：1）每天拉幾次大便，2）是否能夠感知到大便，3）夜間有無大便，4）污糞的情況，及是否慢慢好轉(zhuǎn)。5）是否頻繁發(fā)作腸炎，如果一個孩子術(shù)后3字6個月，每天大便只有一次，這個便秘就已經(jīng)復(fù)發(fā)了！有時候有的家屬也抱怨我的效果不好，但是他不會告訴你事實：她前面已經(jīng)做過手術(shù)，切除了很多東西！2觀點，其實是主觀看法，這個需要根據(jù)事實，提煉觀點，需要對這個疾病有一定的基礎(chǔ)知識和實踐，還要有邏輯思辨能力！而邏輯思辨是中國人最缺乏的能力！人往往容易從眾！3立場這個是天然存在，每個人都愿意分享好的東西，幫助別人，這是這個世界美好的一面！但是實際上：個人的認(rèn)知往往是感性的，有限的！就像相聲里面說的“老農(nóng)民認(rèn)為皇帝每天吃饃”！所以當(dāng)某個人說自己的感受的時候，需要進行判斷，可以按照5w2h來了解事實。有段時間，某個病人家屬到處抱怨我做的效果不好，實際是她已經(jīng)在其他人手上做過手術(shù)，術(shù)中出了問題，所以效果不好來找我，后面我接手了，那個結(jié)果已經(jīng)是最好的結(jié)果了！但是我不會抱怨她！因為她可以有她的立場！但是不能讓這樣的信息干擾你們的判斷！附上2張外院手術(shù)后吻合口漏的圖片，開刀有風(fēng)險，下刀需謹(jǐn)慎！我的手術(shù)，也存在并發(fā)癥，我會使用MECE原則分析原因，5why分析法分析核心影響因素，廣泛閱讀文獻和專著來獲取靈感！去年集中處理了一批吻合口漏，應(yīng)用以上分析方法，提出了巨結(jié)腸吻合口漏的診斷和分類方法。診斷準(zhǔn)確率極高！所以：如果巨結(jié)腸術(shù)后排便痛，大便次數(shù)多，便秘復(fù)發(fā)，污糞，便血，可以找我來看看，我去年發(fā)現(xiàn)一個術(shù)后12年的吻合口漏，，3個術(shù)后5年的吻合口漏

1.什么是先天性巨結(jié)腸先天性巨結(jié)腸是一種新生兒期常見的消化道發(fā)育畸形，表現(xiàn)為結(jié)腸某段缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，導(dǎo)致腸道運動功能障礙，無法正常排便。?2.?先天性巨結(jié)腸有什么癥狀癥狀表現(xiàn)為：出生后數(shù)天無胎便排出或便秘；腹部脹滿，可觸及糞塊；嘔吐、營養(yǎng)不良、脫水等，嚴(yán)重時出現(xiàn)低位腸梗阻癥狀。?3.?先天性巨結(jié)腸如何治療?治療方式：輕癥者可先內(nèi)科保守治療，如調(diào)整飲食、保持水電解質(zhì)平衡、藥物通便（如開塞露、緩瀉劑等）；重癥及無效者需手術(shù)治療，如切除無神經(jīng)節(jié)病變腸段并行腸道重建。

我們醫(yī)療團隊在先天性巨結(jié)腸及同源病的診斷和治療方面積累豐富的治療經(jīng)驗。每次開會我都向我們同行展現(xiàn)我們最新的治療理念以及復(fù)雜病例的治療經(jīng)驗。下面課件是本人去年在廣西玉林開會的課件，供大家參考。（文中展示照片已獲得患者家屬同意）

最近比較困擾我的事情之一就是：病人往往是出了問題之后，再來找我！此時處理起來，極其困難，也發(fā)現(xiàn)很多問題，許多問題帶有共性。問病人家屬為啥會第一次手術(shù)不愿意找我的團隊，家屬回答說：“因為我喜歡做次全切，家屬不想切這么多腸子。”所以思考很久，我決定：如果家屬不選擇次全切，我也可以不做次全切的手術(shù)方式！首先談一談關(guān)于疾病診療的正確認(rèn)知的形成過程：1）學(xué)習(xí)相關(guān)領(lǐng)域的基礎(chǔ)知識。2）實踐3）復(fù)盤：分析實踐的結(jié)果，也就是分析結(jié)果好和結(jié)果不好的原因到底是什么？在這個階段使用麥肯錫的MECE方法，窮盡可能，分析原因，提出假設(shè)！4）針對假設(shè)，進行文獻學(xué)習(xí)，業(yè)內(nèi)討論，然和去形成方案，去驗證。5）針對驗證的結(jié)果，再次分析?；旧峡梢允褂肞DCA循環(huán)來概括。普通人的認(rèn)知，往往來源于生活經(jīng)驗的類比方法?；蛘呤堑缆犕菊f！舉一個簡單的例子：幾乎每個家庭都做飯，但是每個家庭的飯都做的好吃么？1）幾乎100%的家庭做飯，但是有的人做了一輩子，還是不好吃。（因此，不是說你有過實踐經(jīng)驗，就能理解這個事情，也能解釋為什么有的醫(yī)生雖然年紀(jì)很大了，對這個病的認(rèn)知依然有錯誤?。?）每個人都可以看菜譜，看網(wǎng)絡(luò)視頻，和其他人交流經(jīng)驗，最后都能成為烹飪大師么？（這就像很多家長滿世界問，百度看幾乎所有的資料，真的就能懂巨結(jié)腸和便秘么？）3）做飯高手，一定會說食材（原封不動的最好），火候（各種食物在高溫，低溫下的變化），方法（煎炒烹炸，哪一種方法最好）最重要！4）烹飪屆，有許多書上都沒有的做飯的小竅門，是廚師多年經(jīng)驗的結(jié)晶（醫(yī)生也是這樣?。?，甚至有的廚師就靠幾樣拿手菜，吃了一輩子的飯。（廚師往往不愿意教！但似乎醫(yī)生愿意互相交流經(jīng)驗，互相促進提高，因為生命無價！）5）有的家長和我討論手術(shù)方案，要我講清楚怎么做，就像你去頂級飯館吃飯，你把廚師長叫過來，問：你準(zhǔn)備怎么樣做這個菜？你覺得廚師長會怎么反應(yīng)？家長們?nèi)ワ堭^吃飯，會這樣么？6）許多方法的選擇，都是反直覺的！或者說是多次正反驗證后，才得到真實的結(jié)論。這個就是演繹法（各種分析推斷）的設(shè)想，必須去實踐，然后使用歸納法（分析結(jié)果的規(guī)律）去驗證的過程。最高明的家長，也只能做到：演繹沒有問題，根本沒有實踐和歸納的過程！但是實際上即使家長是學(xué)醫(yī)的，基本上演繹也會出問題，因為他們學(xué)習(xí)的知識可能來源于幾年前，十幾年前，因為教材的形成過程，內(nèi)容必須要經(jīng)典，少爭議。這個就摒棄了最新的進展。一，為何我會多數(shù)巨結(jié)腸病人選擇做次全切。1）我既往的經(jīng)驗：次全切在一段（一年）時間后，基本上大便均能每天2到3次，復(fù)發(fā)少，腸炎少，患兒生長發(fā)育好。2）研究了以前手術(shù)過，后期便秘復(fù)發(fā)的病人的資料，知道那些情況不做次全切就會復(fù)發(fā)。3）許多大家認(rèn)為是巨結(jié)腸的病人，其實是同源病，這種情況，不做次全切，一定會復(fù)發(fā)。二）但是家屬想好了，確實想做左半，不切太多腸管，能夠接受便秘復(fù)發(fā)的后果，我也可以尊重家屬的選擇，只做左半，不做次全切。因為：1）我們的技術(shù)非常嫻熟，關(guān)鍵步驟都是我親自做。（這就是為啥我好大夫每天只能回復(fù)一次的原因?。?）我們圍手術(shù)期的管理，非常精致。3）腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)做的非常好。4）對各種并發(fā)癥的處理非?？焖?，經(jīng)驗豐富。5）對組織破壞少。6）萬一便秘復(fù)發(fā)了，由于關(guān)鍵結(jié)構(gòu)都保留的非常好，再次手術(shù)的效果也比較好。7）有些錯誤極其恐怖，這就是一例把巨結(jié)腸做成無肛，且術(shù)后便秘復(fù)發(fā)的病例，他完全喪失了重要的齒線結(jié)構(gòu)，三）還是吻合口漏！1）這幾年的悉心研究，已經(jīng)完全掌握了巨結(jié)腸吻合口漏的診斷。2）可能大量吻合口漏的病人被忽視了，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)：1例術(shù)后12年，3例術(shù)后5年，一例3年的巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏。均為術(shù)后狀態(tài)不佳，反復(fù)多次到全國各大醫(yī)院就診而漏診的。比如這一例就是巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏。如果做完巨結(jié)腸手術(shù)后，反復(fù)發(fā)生肛瘺，肛周膿腫，就是巨結(jié)腸吻合口漏了！肛周嚴(yán)重的皮膚破潰。他已經(jīng)做過多次肛周膿腫切排了！3）尋人啟事！這個是某著名大醫(yī)院漏了10年前的病例，像我小時候用過的蜂窩煤。我在新華醫(yī)院上班的時候，給他做的造瘺，我一直在找他，要做后續(xù)的手術(shù)，請家屬互相轉(zhuǎn)告。4）由于既往的研究和實踐，我們對巨結(jié)腸吻合口漏的治療也有一系列新方法，傳統(tǒng)的造瘺曠置，等待吻合口漏愈合的復(fù)發(fā)未必能夠奏效，因此我們使用了一系列的新方法，獲得良好效果。5）肛診即可以初步判斷?？偨Y(jié)：1）我選擇做次全切，是有理論和實踐已經(jīng)術(shù)后隨訪的支撐。2）如果家屬一定要做左半，我也可以做。3）在巨結(jié)腸吻合口漏的診斷方面有極大的進步。4）如果巨結(jié)腸術(shù)后肛門功能異常的，可以找我摸肛門。

1人在潛意識里面，只愿意相信自己愿意相信的東西！這是人的本能，古今中外，概莫能外！2普通人對于很多事情的判斷，是基于“道聽途說，網(wǎng)絡(luò)，各種群里面的信息，而在這些信息中，其實存在各種相反的意見，但似乎人會選擇相信符合自己的想法的概念，形成所謂的信息繭房！3人在做決定的時候，錯誤的方法包括：使用情感來代替理智來做決定！也喜歡使用類比，尤其是生活經(jīng)驗來幫助決策！4而臨床醫(yī)療上的許多醫(yī)療措施，其實是反直覺的，是基于醫(yī)學(xué)知識，臨床經(jīng)驗，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)來決定的！比如視網(wǎng)膜脫離，可以使用激光來治療！5這幾年見過很多巨結(jié)腸吻合口漏，許多和傳統(tǒng)的概念完全不一樣！最久的一個已經(jīng)術(shù)后12年才發(fā)現(xiàn)，術(shù)后5年沒有發(fā)現(xiàn)的有2個。6巨結(jié)腸吻合口漏的治療上，我也有很多經(jīng)驗教訓(xùn)！就在今年，就已經(jīng)處理了十幾例吻合口漏！發(fā)現(xiàn)很多傳統(tǒng)診斷和治療方法有問題！最核心的是，不能直接處理，要造瘺，讓局部組織健康，直接修補一定出狀況，因為肛管由于長期的漏，會導(dǎo)致局部組織不健康！愈合能力欠佳，極其容易發(fā)生再次漏！而組織是越用越少，最終是不可收拾！7而將來肛管的功能，隨著越來越多的手術(shù)，終將不可收拾！而且年齡越大，越發(fā)不可收拾！8一次性根治手術(shù)來處理吻合口漏，即使好的概率可能是95%，這個醫(yī)生是大牛！那么誰是這個5%的病人？9我的原則是：最大限度的去降低風(fēng)險，保證手術(shù)成功率，提高肛門功能！我見過太多不可收拾的情況！不要和我討論治療方案！去年99例巨結(jié)腸手術(shù)，一般是給全國各地來的二次，多次，巨結(jié)腸并發(fā)癥病人手術(shù)！其實治療方案只有一種！最合適的方案，這個需要非常多的經(jīng)驗和教訓(xùn)，海量的文獻閱讀！因此其實我也會根據(jù)情況，不斷迭代更新！10錯誤的決策，會讓這個孩子用一生來買單！最后，祝好運！