小兒急性白血病

貝林妥歐目前在急性淋巴細(xì)胞白血病（B系）取得了非常卓越的成績。不管是成人還是兒童，貝林妥歐已陸續(xù)從復(fù)發(fā)難治變?yōu)槌踉\的一線治療了。上海兒童醫(yī)學(xué)中心血液科目前有一項貝林妥歐的臨床研究，針對復(fù)發(fā)難治的急淋患兒免費使用貝林妥歐。希望能幫到部分經(jīng)濟(jì)比較困難的患兒貝林妥歐治療兒童復(fù)發(fā)或難治性CD19陽性前體B細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病

復(fù)發(fā)難治的急性白血病，目前是全世界的難題。整體預(yù)后差，需要骨髓移植的支持。骨髓移植前如果能達(dá)到緩解狀態(tài)，會提升移植的效果。但這部分病人大部分都會出現(xiàn)耐藥，可能需要新的藥物或新的技術(shù)來幫助他們緩解，從而有機(jī)會去移植。目前上海兒童醫(yī)學(xué)中心血液科，針對復(fù)發(fā)難治的白血病，有幾項在研的臨床研究，可以招募復(fù)發(fā)難治IMM01治療難治兒童急性白血病”的探索性臨床研究白血病，給這部分患兒更多的希望和可能性

近期，醫(yī)院的門診大廳內(nèi)，來了兩位特殊的到訪者——劉女士（化名）母子，只見他們捧著兩束鮮花走了進(jìn)來，并將這兩束寄托著母子二人感激、祝福的鮮花送到了主任們手中。作為醫(yī)院的老朋友，劉女士身上有著多個“標(biāo)簽”：優(yōu)雅、知性的法語老師，美麗、溫柔的年輕媽媽……此外，還是第一例外院移植后復(fù)發(fā)入院進(jìn)行二次移植的成人急淋B戰(zhàn)友，供者是她當(dāng)時年僅6歲的兒子辰辰（化名）。如今，三年半過去了，劉女士恢復(fù)得怎么樣？當(dāng)初那位勇敢救母的小男孩有沒有健康成長呢？突如其來的命運重錘，唯一能做的就是勇敢面對在生病之前，我一直認(rèn)為自己是被命運眷顧的寵兒，凡事都能順風(fēng)順?biāo)嚎忌侠硐氲拇髮W(xué)，研究生畢業(yè)，順利地成為一名法語老師，和家人一起在美麗的城市幸福地生活。日子雖然忙碌但是特別充實，我也以為人生就會這樣繼續(xù)下去，但一切美好卻在一張診斷單前戛然而止。因為常常感到乏力、容易犯困、眼瞼下面發(fā)白、缺血，暑期放假后，以為是貧血的我就去醫(yī)院查了一下血常規(guī)。可萬萬沒想到，查著查著竟然查出了白血??！縱有萬般錯愕、驚恐、難以置信，但在事實面前，我只能選擇接受、面對。住院后我先做了骨穿，由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平有限，還有很多檢查需要寄到北京等地方去做。在煎熬等待檢查結(jié)果的同時，我們一家人斟酌考慮后，決定帶著我直接到北京接受治療。北上入院治療，那是一段異?；野档娜兆?，無論是身體還是心理，我都備受煎熬。在經(jīng)歷了五個療程的化療，熬過了惡心、嘔吐、腹瀉等化療不良反應(yīng)后，我終于進(jìn)倉接受了親緣半相合造血干細(xì)胞移植。進(jìn)倉的時候剛好是過年，我在倉里不僅是身體上難受，情緒上也是非常難過，痛哭宣泄，我們家人在外面租房也沒有心情過年。終于熬到出倉的那一天，家人來接我，我望著窗外的積雪，心想著難熬的冬天終于過去了。第一次移植讓我短暫地獲得了一段寧靜的日子，然而僅僅四個半月，白血病就卷土重來，且來勢洶洶——我的大腦里也查出了白血病細(xì)胞，醫(yī)生束手無策……不愿意放棄任何一個機(jī)會，多方打聽后我來到了博仁。時至今日，我仍然清楚地記得剛來博仁的情形，那天爸媽、姐姐都陪著我（老公也在趕來北京的路上），我們一家人圍在童春容主任的診室里面。坦白說，剛來博仁的時候，我們內(nèi)心也有質(zhì)疑，但真的是在和童主任溝通后，她豐富的治療經(jīng)驗和邏輯清晰的治療思路，讓我不由得對這家醫(yī)院產(chǎn)生了信任和安全感。當(dāng)天中午骨穿結(jié)果出來后，我就辦理了住院手續(xù)。由于是移植后復(fù)發(fā)，所以剛開始治療時，童主任團(tuán)隊包括我的家人，都期望CAR-T能夠徹底治好疾病。在接受CD19、CD22CAR-T細(xì)胞治療后，我的疾病維持得很好，定期骨髓、腰穿疾病持續(xù)完全緩解狀態(tài)。就在我以為生活終于回歸正軌的時候，差不多是治療后一年的復(fù)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)白血病細(xì)胞如同幽靈一般再次出現(xiàn)。這一次我徹底崩潰了！三年來，不斷的期望，不斷的失望，每當(dāng)我感覺自己終于要爬出深淵時，又再次狠狠地跌落下去，我還可以擁有將來嗎？退無可退，一位母親的艱難抉擇看到過希望，還是不愿意就此放棄，我們又重新和童主任她們商量，要怎么把我這條命給救回來。考慮到我的病情，主任建議我進(jìn)行二次移植。但一次移植時的供者，也就是我的姐姐，篩查后發(fā)現(xiàn)不適合做我二次移植的供者，骨髓庫里也遲遲沒有找到合適的供者，當(dāng)時才6歲的兒子成了移植供者的最佳人選。一時間，我實在無法做出決定，因為生病長期在北京治療的緣故，我已經(jīng)錯過了孩子成長的很多重要時刻，在外人眼中，我也許并不是一個合格的媽媽，如今還要讓孩子冒著風(fēng)險來救我，哪怕這個風(fēng)險微乎其微，我也無法接受，保護(hù)孩子是一個母親的本能?？商觳凰烊嗽?，邊治療邊等待骨髓庫供者期間，有段時間，我右胳膊開始出現(xiàn)發(fā)麻的癥狀，以為是不要緊的神經(jīng)癥狀，拖幾個月拖到過年，發(fā)現(xiàn)胳膊動不了了。做PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞已經(jīng)浸潤到全身，我的病情真的不能再拖延下去了。童春容主任團(tuán)隊、吳彤主任團(tuán)隊共同討論了我的病情，建議我盡快進(jìn)行二次移植。這是一次“生死抉擇”，我不想以傷害孩子為代價，來換取自己的一線生機(jī)。主任們跟我說，孩子做供者，此前案例不少，而且人體自我更新能力很強(qiáng)，在現(xiàn)在的技術(shù)下，可以做到不影響孩子的未來成長發(fā)育，叫我不用擔(dān)心。我又想起了第一次移植后，那段時間我結(jié)束治療回到家里，每天都和孩子在一起，他真的特別開心，幼兒園的老師都發(fā)信息告訴我說，他在學(xué)校各種表現(xiàn)都很好?？墒侨缃?，如果我不接受移植……艱難抉擇之時，我反而鎮(zhèn)靜了下來，“我要活下來，孩子還那么小，不能沒有媽媽！”我是一個白血病患者，也是一個母親，兒子成長中我已經(jīng)錯過了很多，我不想再錯過他以后的人生。這是我人生中最艱難的決定，但也是最正確的決定。之后的事情出乎意料的順利。一邊通過童主任團(tuán)隊的個性化方案治療，我的白血病病情得到了有效控制，達(dá)到了一個較好的移植前狀態(tài)。另一邊，孩子的造血干細(xì)胞也十分給力，采集非常順利。2019年5月20日，兒子的造血干細(xì)胞順利回輸?shù)搅宋殷w內(nèi)，那是一種特別奇妙、無法言說的感覺，從此以后“5·20”對我有了不一樣的含義。二次移植得益于吳彤主任、宋艷智主任團(tuán)隊定制的個性化移植方案，整個移植過程我的全身反應(yīng)都比較輕，出倉后也沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的排異反應(yīng)。倉內(nèi)的日子也不同于第一次那么難受、難過，宋艷智主任、袁二輝醫(yī)生時刻關(guān)注著我的各項檢查指標(biāo)，讓我很是安心；護(hù)理團(tuán)隊日常工作也非常細(xì)心，王小霞護(hù)士長每天都會噓寒問暖，告訴我如何配合好醫(yī)生護(hù)士，這也給了我十足的安全感。三年后，我可以異常堅定地說“不后悔”！三年半時光匆匆而過，不久前我也剛剛完成“三年大查”，各項指標(biāo)都很不錯。這次來京復(fù)查，兒子也剛好放暑假，我就特意把他帶了過來，想給病友們一些鼓勵：我是用小孩做供者，如果有人也有這樣顧慮的話，讓他們看看，不用擔(dān)心，是可以的。辰辰現(xiàn)在已是一名小學(xué)四年級的學(xué)生，學(xué)習(xí)成績很好，還是個小暖男。特別讓我欣慰的是，如同當(dāng)初吳彤主任說的那樣，孩子的生長發(fā)育并沒有受到影響，和同齡的小朋友一樣健康地成長，看著眼前這位個頭馬上要趕上我的小小少年，我也體會到了“吾家有兒初長成”的幸福感。我也更加慶幸自己當(dāng)初的選擇，也感恩我有一個勇敢的兒子，我常常對外人說辰辰是一個來報恩的孩子，我為他驕傲。這一次來北京，我還見到了很多熟悉的面孔，豪爸、謝飛大哥，他們都曾幫助、鼓勵過我，我也特別感激他們。謝飛大哥還說在病友間，我一度被稱作是“奇跡”，我想說創(chuàng)造這個奇跡，離不開博仁醫(yī)護(hù)團(tuán)隊的堅持和努力，再次感謝童主任、吳主任她們帶領(lǐng)的團(tuán)隊，包括我到博仁就作為我主治醫(yī)生的宋艷智主任，還有袁二輝醫(yī)生、林躍輝醫(yī)生，他們陪伴我、支持我一路走下來，對我而言，他們就像家人一樣親切。最后抗白路上，我親愛的病友，我想對你們說：“不要放棄！堅持下去！”你們現(xiàn)在所承受的我曾經(jīng)都經(jīng)歷過，要配合好醫(yī)護(hù)人員，學(xué)會調(diào)整自己的心態(tài)，我們都有情緒低落的時候，難過、沮喪過之后，用自己舒服的方式去排解掉它，打起精神來再戰(zhàn)斗！不念過往，不畏將來，活在當(dāng)下，愿我們都能走過生命的嚴(yán)冬，迎來新生！主治醫(yī)生點評劉女士，非常高危的白血病，博仁第一例外院移植后復(fù)發(fā)來我院進(jìn)行二次移植的成人急淋B患者，供者為6歲的兒子。確診急性B淋巴細(xì)胞白血病后，于外院化療后出現(xiàn)分子學(xué)復(fù)發(fā)，接受親緣半相合造血干細(xì)胞移植（供者為姐姐）后僅僅四個半月復(fù)發(fā)，并伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。來到博仁后，童春容主任、吳彤主任為其制定了個性化治療方案，先后給予CD19、CD22CAR-T細(xì)胞治療，達(dá)到完全緩解。CR近一年后，劉女士又不幸出現(xiàn)分子學(xué)復(fù)發(fā)，專家團(tuán)隊建議盡早進(jìn)行二次移植。因患者不想讓兒子做供者，只能先等待骨髓庫供者。童主任團(tuán)隊再次給予其CD22CAR-T后達(dá)到緩解，但不久疾病又復(fù)發(fā)，給予靶向藥治療后，沒有達(dá)到完全的分子學(xué)緩解。之后又出現(xiàn)全面復(fù)發(fā)，查PET-CT提示全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，并伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，專家團(tuán)隊通過化療降低腫瘤負(fù)荷，又給予CD19CAR-T，骨髓、腦脊液均達(dá)到緩解，但髓外白血病尚未完全緩解，無奈之下只能選擇強(qiáng)移。因遲遲等不到骨髓庫供者，患者病情已經(jīng)不能再拖延，最后還是選擇6歲的兒子為供者。小供者雖然年紀(jì)尚小，當(dāng)時體重只有26公斤，但幸運的是干細(xì)胞非常給力，回輸后骨髓順利植活，也沒有出現(xiàn)比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者很順利的出院。劉女士復(fù)發(fā)當(dāng)時，國內(nèi)二次移植的病例數(shù)還很少，風(fēng)險較大，且患者狀態(tài)差，非常瘦弱，全身狀況差；移植前大化療時，還出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，折騰許久才好轉(zhuǎn)，好在最后治療效果非常好。出院后復(fù)查至今，劉女士各項檢查結(jié)果都很好，已持續(xù)緩解三年多，病情、身體情況都恢復(fù)得很好?！獏峭魅巍⑺纹G智主任團(tuán)隊袁二輝醫(yī)生

1例兒童（男/6歲）急性混合型白血病(T系＆髓系）移植前放療（新冠核酸陽性）-TOMO放療1例（男/31歲）混合型白血?。═系＆髓系）移植后中樞復(fù)發(fā)——TOMO放療急性混合細(xì)胞白血病的孩子(T系和髓系）免疫表型是T系和髓系雙克隆的朱某某（YB），男，6歲（出生時間：2016-11-14），宜昌秭歸人化療后在院外新冠核酸陽性：曾輝醫(yī)生（2022-12-12）按：入院當(dāng)天核酸結(jié)果沒有出來我沒有戴口罩就抱了小孩。稍咳嗽，無其他不時。放療計劃展示：

很不幸，有一部分的兒童急淋通過化療以后是會復(fù)發(fā)的，對于這部分患兒，2022的CSCO有專門的章節(jié)做了化療相關(guān)的闡述，當(dāng)然，如果條件容許，也可以做細(xì)胞免疫治療，或者異基因造血干細(xì)胞移植，但三種方法都不能保證100%的解決問題；摘錄下來各位家長仔細(xì)閱讀，希望對您有幫助。雖然對于專業(yè)人員來說，下面的可能是小白知識，但是對于患兒家屬來講，我把2022的CSCO、近期的二篇文章，還有就是人民衛(wèi)生出版社的書籍摘錄到一起，可能你有一定的幫助。有個參考。大致的方向選擇有個基本的參考。

急性淋巴細(xì)胞白血病(acutelymphoblasticleukemia，ALL)是兒童期最常見的惡性腫瘤。在過去30年中，隨著診斷、分型水平的提高和治療方案的改進(jìn)，其無病生存及治愈率有了很大的提高。國內(nèi)各家醫(yī)院緊跟國際進(jìn)展，根據(jù)國內(nèi)具體情況不斷完善、優(yōu)化治療方案，取得了很好的治療效果。國內(nèi)3個多中心研究“中國兒童白血病協(xié)作組(ChineseChildren7SLeukemiaGroup，CCLG)”．ALL2008方案，上海兒童醫(yī)學(xué)中心(SCMC)一ALL-2005方案和廣州(GZ)-2002方案的長期無事件生存率(eventfreesurvival，EFS)達(dá)70％一80％，接近國際先進(jìn)水平¨“。為規(guī)范兒童ALL的診斷與治療，吸收國外先進(jìn)治療研究組新的診治理念與手段，并參考國內(nèi)各家醫(yī)院近年來的有益經(jīng)驗，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會血液學(xué)組聯(lián)合《中華兒科雜志》編輯委員會就2006年制定的兒童ALL診療建議(第三次修訂)進(jìn)行了再次修訂。中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會血液學(xué)組《中華兒科雜志》編輯委員會

華南地區(qū)兒童白血病協(xié)作組于2022年1月16日在廣州舉行白血病復(fù)發(fā)方案研討會。雖然大多數(shù)兒童急性淋巴細(xì)胞（急淋）白血病病人經(jīng)過一線治療能獲得治愈，但仍然有10%左右的病人會復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)后還有沒有治愈的希望呢？一般來說，根據(jù)病人復(fù)發(fā)的時間、骨髓或者髓外復(fù)發(fā)情況、是B細(xì)胞還是T細(xì)胞急淋等等，將復(fù)發(fā)病人分為低危、中?；蛘吒呶Ｐ?， 經(jīng)過積極的治療，低中高危病人當(dāng)中分別仍有70%、50%和20%左右的病人獲得治愈，因此，急淋白血病復(fù)發(fā)后不要輕易放棄。本次研討會將對復(fù)發(fā)的急淋白血病制定一個全新的方案，開展前瞻性多中心臨床研究，以進(jìn)一步改善這些病人的預(yù)后。

??????白血病是造血系統(tǒng)惡性增生性疾病，是造血干細(xì)胞在分化過程中于某一階段發(fā)生分化阻滯，凋亡障礙和惡性增殖的疾病，是克羅恩病和基因病。據(jù)20世紀(jì)90年代的統(tǒng)計資料，我國白血病的發(fā)病率以每10萬人口計，上海2.64～3.65，天津2.85～4.33，河南平頂山3.5～7.09，發(fā)病率低于歐美發(fā)達(dá)國家而與其他亞洲國家相似。兒童惡性腫瘤中白血病約占32％～37％，我國14歲以下兒童約占總?cè)丝诘慕?0％，因此，粗略估計我國每年新發(fā)病的兒童白血病約15000例。我國兒童白血病中95％以上是急性白血病，其中65％～70％是急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cutelymphoblasticleukemia，ALL），30％左右是急性髓系白血病（acutemyeloidleukemia，AML）。在發(fā)達(dá)地區(qū)的大城市中，惡性腫瘤已是兒童首位的致死疾病，而白血病又首當(dāng)其沖，因此，深入研究兒童白血病的防治有重要的科學(xué)意義和社會意義。在過去的幾十年間白血病的基礎(chǔ)研究和臨床療效有了長足的進(jìn)步和發(fā)展，分子生物學(xué)方面，尤其是白血病的發(fā)病與耐藥機(jī)制方面的研究取得了很大進(jìn)展。這些方面的發(fā)展導(dǎo)致了治療策略的不斷更新。兒童急性白血病，尤其是ALL已成為可以治愈的惡性腫瘤。兒童ALL的治療根據(jù)危險程度分型實施化療，完全緩解（CR）率可達(dá)95％以上，5年以上無事件生存（eventfreesurvival，EFS）率可達(dá)80％～90％，是當(dāng)今療效最好、治愈率最高的惡性腫瘤性疾病之一。近幾年來化療個體化和藥物遺傳學(xué)成為研究的焦點，某些藥物代謝關(guān)鍵酶的遺傳多態(tài)性與藥物耐受的相關(guān)研究以及第二腫瘤預(yù)防對策的相關(guān)性已取得很大進(jìn)展。宿主對化療藥物代謝存在明顯的個體差異，從而提出化療個體化的創(chuàng)見。微量殘留白血?。∕RD）可反映治療的強(qiáng)度，越來越多的證據(jù)表明它是一個極為重要的預(yù)后因素，因此，治療過程中監(jiān)測MRD日益成為評估治療反應(yīng)的一種有效手段，并以此重新修正臨床危險度，調(diào)整治療方案，提高總體療效。總之，根據(jù)白血病細(xì)胞的生物學(xué)特性，宿主遺傳的異質(zhì)性和微量殘留白血病等因素，實施化療個體化，將會大大提高兒童白血病的治愈率。為進(jìn)一步提高治愈率，當(dāng)今，兒童白血病工作者將以下幾個問題作為研究的熱點予以努力探索：①深入研究預(yù)后因素，更為準(zhǔn)確地進(jìn)行危險程度分型，以避免治療過度或不及；②進(jìn)一步探討化療藥物的藥代動力學(xué)與藥物遺傳學(xué)，實施化療個體化；③進(jìn)行白血病細(xì)胞的分子遺傳學(xué)和宿主細(xì)胞藥物基因組學(xué)的研究，并闡明白血病的發(fā)病及耐藥機(jī)制；④檢測早期治療反應(yīng)，監(jiān)測治療過程中的MRD，修正臨床危險度評估并調(diào)整治療（強(qiáng)度）方案；⑤從各個方位探索更為特異的靶向治療。本節(jié)從以上幾個方面研究的進(jìn)展出發(fā)，闡明其治療觀念、治療方法及其治療結(jié)果的進(jìn)展。二、危險程度分型不同危險程度的ALL型有不同的預(yù)后。為了改善高度危險程度ALL的療效和減輕低度危險程度ALL的治療副作用，應(yīng)按不同危險程度采用不同強(qiáng)度的化療方案。近20年來，歐美的一些兒童白血病治療中心分別對ALL制訂并不斷修正判斷危險程度的因素，并對其作了危險程度分型，以指導(dǎo)治療提高療效。（一）兒童ALL危險因素目前人們對按疾病危險度進(jìn)行ALL治療已形成共識，但事實上要確定哪些是易復(fù)發(fā)因素還很困難，即便目前認(rèn)為是低危的患者，其中仍有15%~20%的病例遲早要復(fù)發(fā)。危險因素評判系統(tǒng)是依據(jù)多種因素，如年齡、白細(xì)胞計數(shù)、免疫表型和融合基因改變進(jìn)行綜合評價。ALL臨床試驗中發(fā)現(xiàn)，超過60個預(yù)后因素有統(tǒng)計學(xué)意義。除兒童腫瘤協(xié)作組（CCG）的報告外，大多數(shù)研究提示男性預(yù)后不良。用睪丸白血病或T-ALL也不能完全解釋為何男孩的預(yù)后較女孩差。1，年齡因素70%～75%小于1歲的嬰兒白血病有MLL（HRX）基因重排，尤其以t（4；11），AF4-MLL融合基因者（約占其中的50％）預(yù)后不良。在青少年和成人ALL中，t（9；22）bcr-abl融合基因的發(fā)生率達(dá)25％～30％，兒童約占4％-5％。t（4；11）等MLL基因重排異常約5％～9％，這些基因型預(yù)后差。相反，高二倍體染色體（多于50條／細(xì)胞）和t（12；21），ETV6-CBFA2融合基因通常發(fā)生在1～9歲的兒童，預(yù)后較好。這兩種類型的ALL中大多數(shù)患者外周血白細(xì)胞計數(shù)低。t（12；21）是預(yù)后好的標(biāo)記。編碼還原葉酸載體的基因（reducedfolatecarrier，RFC）在21號染色體上，與葉酸代謝有關(guān)。在高二倍體ALL中，21號染色體增加是最常見的異常。B系A(chǔ)LL患者的原始細(xì)胞中由于有多于2個拷貝的21號染色體，所以可以聚集更多的長鏈聚谷氨酸甲氨蝶呤（MTXpolyglutamates，MTXPGs）。有MLL基因重排的患兒也有預(yù)后較好者，如有t（11；19）和MLL-ENL融合基因的T-ALL。2～9歲的t（4；11）ALL比＜1歲者預(yù)后明顯要好。＜2歲、＞9歲、白細(xì)胞＞25x109／L、有t（9；22）bcr-abl融合基因的ALL，由于預(yù)后差，故在緩解后宜行造血干細(xì)胞移植，但年齡在2～9歲、診斷時白細(xì)胞計數(shù)＜25x109／L、潑尼松試驗良好反應(yīng)（PGR）的t（9；22）bcr-abl的ALL患兒預(yù)后比前者要好。2．細(xì)胞遺傳學(xué)異常在兒童ALL中細(xì)胞遺傳學(xué)異常是一個重要的預(yù)后因素，有t（4；11）（q21；q23)MLL-AF4、t(9;22)(q34;q11)bcr-abl預(yù)后差，t（12；21）（p12-13；q22），ETV6-CBFA2、多二倍體（染色體＞50條）者預(yù)后較好。一般來說，無染色體畸變者比有染色體畸變者預(yù)后要好。3．診斷時白細(xì)胞計數(shù)診斷時白細(xì)胞計數(shù)也是一個重要的預(yù)后因素，診斷時外周血白細(xì)胞＞100x109／L，是一個預(yù)后不良的因素。4．早期治療反應(yīng)在年齡、WBC、性別和染色體核型等預(yù)后因素中，由于預(yù)測價值有限，提示需要更好的預(yù)后分類。Pinkel稱ALL真正唯一的預(yù)后因素是治療。如果“極端”地說，這種觀點應(yīng)該是有理的，如果不接受治療，ALL是致命的；如對每位患者給予正確的治療，假設(shè)可以進(jìn)入好的營養(yǎng)和治療狀態(tài)以及有好的依從性，那么ALL就不一定是致命的。不幸的是，目前還沒有對每位患者給予合理和正確的治療。盡管有不良預(yù)后標(biāo)記，如t（9；22）bcr-abl融合基因、t（4；11）等MLL基因重排的患兒，外周血白細(xì)胞計數(shù)較低并且早期潑尼松試驗治療PGR的患兒，通過強(qiáng)烈的化療，有可能治愈，其預(yù)后不很壞。誘導(dǎo)緩解治療中早期外周血幼稚細(xì)胞和骨髓反應(yīng)觀察是十分重要的，有助于指導(dǎo)治療，即便患者起病時年齡在1-9歲、低白細(xì)胞、超過50條高二倍體染色且有ETV6-CBFA2的早期前B-ALL，如潑尼松試驗早期治療反應(yīng)差（PPR），仍應(yīng)從新劃分為高危ALL進(jìn)行治療。早期治療反應(yīng)不良的評判系統(tǒng)見表1.（二）危險程度分型上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院上海兒童醫(yī)學(xué)中心參考美國StJude兒童研究醫(yī)院（表2）和BFM-ALL-95的ALL分級系統(tǒng)，制定了ALL-XH-99方案的臨床分型。表2StJude兒童研究醫(yī)院ALL疾病危險度分級系統(tǒng)ALL-BFM95方案在以往研究基礎(chǔ)上，提供了一種新的更為準(zhǔn)確的危險程度分組體系，與以前體系（主要依據(jù)危險因素和早期潑尼松反應(yīng)）比較,更為準(zhǔn)確地對標(biāo)危組(SRG)利中危組(MRG)進(jìn)行分組。SRG患兒必須滿足以下條件：①早期潑尼松反應(yīng)佳（PGR）；②第33天骨髓完全緩解；③無t(9;22)易位或bcrlabl基因重組;④無t(4;11）易位或MLL/AF4基因重排；⑤WBC＜20×109L及年齡≥1歲＜6歲；⑥非T-ALL。中危組除滿足前4個條件外還應(yīng)包括以下條件之一：①WBC＜20×109L；②年齡＜1歲；③年齡≥6歲。高危患兒只需符合下列條件之一：①早期潑尼松反應(yīng)差（PPR）；②第33天骨髓不完全緩解；③t（9；22）易位或bcrlabl基因重組；④t（4；11）易位或MLL/AF4基因重排。新華醫(yī)院/上海兒童醫(yī)學(xué)中心ALL-XH-99危險程度分型（ALL-XH-99方案的ALL臨床危險度分型）：1．危險因素（1）診斷時外周血白細(xì)胞計數(shù)＞50×109L，＜100×109/L。（2）DNA指數(shù)＜1.16或＞1.60。（3）染色體核型異常為t(1;19),t(8;14)等或染色體為低二倍體＜45。（4）T-ALL.（5）診斷或誘導(dǎo)治療中并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）和（或）睪丸白血?。═L）者。（6）診斷時外周血白細(xì)胞計數(shù)＞100×109L（7）染色體核型異常為t（9：22），t（4；111）者。（8）發(fā)病年齡＜1歲、＞12歲。（9）治療早期效應(yīng)不佳。1）潑尼松60mg/m2治療7天白血病細(xì)胞＞1×109/L2）誘導(dǎo)治療第19天骨髓象原淋+幼淋＞5%者3）誘導(dǎo)治療第35天未獲完全緩解（NR）者（10）由MDS轉(zhuǎn)化的ALL。2.危險度分型（1）低危型（LR-ALL）：不存在上述危險因素中的任何1項者。（2）中危型（MR-ALL）：存在危險因素第1~5項中的1項或多項者。（3）高危型（HR-ALL）：存在危險因素第6～10項中任何1項者。三、治療原則和策略（一）治療原則迄今白血病的治療仍以化學(xué)治療（化療）為主要手段?；煹闹饕瓌t是，按型選方案，強(qiáng)調(diào)早期連續(xù)適度化療和分階段堅持長期規(guī)則化療。分階段化療包括誘導(dǎo)緩解治療、緩解后治療和髓外白血病防治?；熯^程中應(yīng)周密進(jìn)行對癥治療和并發(fā)癥的防治，包括出血和DIC的防治積極防治感染；白細(xì)胞淤滯和腫瘤溶解綜合征的防治。使用G-CSF可以縮短骨髓抑制時間，但是不能改善白血病患兒的長期無病生存（disease-freesurvivor，DFS）率。目前的ALL緩解概念不僅僅是形態(tài)學(xué)上的緩解，應(yīng)該爭取達(dá)到免疫學(xué)和分子學(xué)緩解。（二）治療策略兒童ALL治療策略的進(jìn)展：治療策略的不斷改進(jìn)是兒童ALL療效進(jìn)展的重要原因，在BFM90方案中，9年預(yù)期EFS可達(dá)78%。最近StJude兒童研究醫(yī)院報道ALLS年EFS達(dá)到81%，并對其原因進(jìn)行了總結(jié)，見表3。表3StJude兒童研究醫(yī)院各階段療效總結(jié)與治療策略（三）兒童急性淋巴細(xì)胞白血病長期無病生存的幾個關(guān)鍵措施1．根據(jù)上述不同危險程度給予相應(yīng)的不同強(qiáng)度的治療。2．早期連續(xù)適度化療是首要關(guān)鍵，包括按不同危險程度給予不同強(qiáng)度的誘導(dǎo)緩解治療、鞏固治療、庇護(hù)所（髓外白血?。┓乐魏驮缙趶?qiáng)化治療。3．長期規(guī)則的維持治療和定期的強(qiáng)化治療。4．積極長期的髓外白血病防治。5．積極的支持治療和防治感染，減少治療相關(guān)死亡。四、治療進(jìn)展通過目前的聯(lián)合化療和支持治療，95％以上的兒童ALL可以獲得CR，對危險程度較高的ALL，力爭通過早期強(qiáng)烈化療盡快減少白血病細(xì)胞負(fù)荷、減少腫瘤細(xì)胞耐藥機(jī)會。在誘導(dǎo)緩解中使用4種或更多的藥物可以改善預(yù)后。地塞米松比潑尼松容易進(jìn)入血腦屏障，在腦脊液中的半衰期更長，故在誘導(dǎo)緩解、強(qiáng)化和維持治療中使用地塞米松可以起到更好的防治CNSL的作用。以往認(rèn)為成熟B-ALL的預(yù)后欠佳，但通過間斷使用大劑量環(huán)磷酰胺＋大劑量MTX（3～5g／㎡）＋阿糖胞苷，預(yù)后大大改善，治療時間只需2～8個月。有些研究組建議在此基礎(chǔ)上加用異環(huán)磷酰胺和（或）VM-26，可以進(jìn)一步提高治療效果，法國一個研究組治療102名患兒，治愈率達(dá)到85％，如能完成以上方案，無須對成熟B-ALL進(jìn)行長期維持治療。（一）治療進(jìn)展歷程36年前Aur等對35例兒童ALL完成TotalStudyV治療方案，20年以上長期無病生存（LTDFS）率達(dá)50％。近20多年多個治療中心報道，經(jīng)積極治療，兒童ALL的緩解率可達(dá)95％以上，＞5年的無事故生存（EFS）率可達(dá)75％～90％。新華醫(yī)院1978～1988年收治的139例兒童ALL，緩解率達(dá)97.1％。緩解的135例中105例經(jīng)系統(tǒng)正規(guī)治療者，5年以上持續(xù)完全緩解（CCR）率58.6％，5年以上生存率達(dá)71.9％。北京兒童醫(yī)院收治的215例ALL5年持續(xù)完全緩解率和5年生存率也分別達(dá)50.6％和69％。新華醫(yī)院在1988～1991年，采用XH-88方案，進(jìn)一步加強(qiáng)早期連續(xù)強(qiáng)烈化療，57例ALL的緩解率是96.5％，5年CCR率是81.3％，1997～2003年實施ALL-XH-99方案，158例患兒5年EFS達(dá)72.4％±7.8％?？梢姮F(xiàn)代治療兒童ALL的目的不再是獲得緩解及延長生命，而是爭取治愈。目前，經(jīng)積極治療至少一半以上的兒童ALL可以獲得治愈。要達(dá)此理想目標(biāo)，必須根據(jù)兒童ALL的不同危險程度，采用相應(yīng)強(qiáng)度的化療，并遵循早期、連續(xù)、適度化療，“前緊后松”的策略和長期治療。（二）治療步驟1．誘導(dǎo)緩解治療20世紀(jì)60年代，國外多用VP方案，完全緩解率可達(dá)80％～85％，但長期持續(xù)完全緩解（CCR）率較低，故70年代對VP作為誘導(dǎo)治療產(chǎn)生疑慮，80年代大多摒棄（Rivera，1986年）。近20年來我國大多數(shù)基層醫(yī)院仍單純采用VP方案作誘導(dǎo)治療，在很大程度上影響了遠(yuǎn)期療效，極少有患者長期存活，應(yīng)引起基層縣市級醫(yī)院重視并予以糾正。兒童ALL誘導(dǎo)緩解治療的標(biāo)準(zhǔn)方案采用VDLP：長春新堿（vincristine，VCR，V）；柔紅霉素（daunorubine，DNR，D）；門冬酰氨酶（asparaginase，ASP，L）和潑尼松（prednisone，PED，P）（劑量和用法見后述）。用VDLP可獲95％以上的完全緩解（CR）率，其中DNR和ASP不僅能提高CR率，而且是獲得長期無事生存（EFS）關(guān)鍵的2個藥物。新華醫(yī)院的新華ALL-XH-88方案（表4）用VDLP對標(biāo)危和高危ALL作誘導(dǎo)緩解治療，CR率96.5％；ALL-XH-99方案CR率96.8％?，F(xiàn)在大多數(shù)治療中心誘導(dǎo)緩解治療，SR-ALL多采用VDLP方案，HR-ALL有用VDLP±環(huán)磷酰胺［CTX（C）］方案，完全緩解率都在95％以上。北京兒童醫(yī)院用CODP（環(huán)磷酰胺＋柔紅霉素＋潑尼松＋長春新堿）方案作誘導(dǎo)緩解治療，88例患兒完全緩解率達(dá)98％。大多數(shù)用法是VCR1.5mg/m2每周1次，共4次；潑尼松每日60mg/m2共28日；ASP6000～10000U/m2隔日1次，共8～10次；DNR20～40mg/m2每日1次，共3日（第1～3日）；CTX600～1000mg/m2第1日。新華醫(yī)院和北京兒童醫(yī)院均獲得高完全緩解率和高長期無病生存率，正是采納了上述現(xiàn)代治療的觀點。集國內(nèi)外20多年來的臨床經(jīng)驗，DNR和ASP是提高完全緩解率和長期無病生存率的兩個關(guān)鍵性藥物。上述治療方案的治療過程中，絕大多數(shù)患兒在治療的第10～20日骨髓象呈明顯抑制，原淋＋幼淋0～＜5％，表明極大程度地殺傷了白血病細(xì)胞，從而能達(dá)到高質(zhì)量的完全緩解，有效防止繼發(fā)性耐藥發(fā)生所導(dǎo)致的早期復(fù)發(fā)。由于危險程度不同，其CR率和長期無病生存率不同，因此，應(yīng)該采用不同強(qiáng)烈程度的化療。對HR-ALL采用更強(qiáng)烈的早期連續(xù)強(qiáng)烈化療、維持治療以及定期強(qiáng)化治療可明顯提高完全緩解率和長期無病生存率，力爭縮小HR-ALL與SR-ALL遠(yuǎn)期療效的差異。2．緩解后治療緩解后治療包括鞏固治療、庇護(hù)所（髓外白血?。┓乐巍⒃缙趶?qiáng)化治療、長期規(guī)則的維持治療和定期的強(qiáng)化治療。一般總的治療時間是，女孩2.5年，男孩3年。（1）鞏固治療：強(qiáng)烈的鞏固治療是在緩解狀態(tài)下，最大限度地殺滅微量殘留?。∕RD）細(xì)胞的有力措施，可有效防止早期復(fù)發(fā)，并在盡可能少的MRD狀況下進(jìn)入維持治療。BFM（1983年）、Gaynou（1988年），Hass（1983年），CCSG（1986年）等采用環(huán)磷酰胺+阿糖胞苷+硫鳥嘌呤的CAT方案，新華醫(yī)院ALL-XH-88方案中也用CAT（M）作鞏固治療，CTX600mg/m2第1日，Ara-C每日100mg/m2共7日或第1-5日、第8-12日；6-TG(或疏嘌呤6-MP)每日75mg/m2,與Ara-C同步應(yīng)用。有的治療中心用中、大劑量甲氨蝶呤(HDMTX+CF)既作全身鞏固治療,又作庇護(hù)所治療，如POG組用1g/m2，ALGB組、Hass用500mg/m2，StJude醫(yī)院用2g/m2，StLouis醫(yī)院StJude兒童研究醫(yī)院的TotalXIIB、上海兒童醫(yī)學(xué)中心的ALL-XH-99對SR-ALL用3g/m2，HR-ALL用5g/m2鞏固治療和庇護(hù)所治療。（2）庇護(hù)所治療：由于大多數(shù)化療藥物不能進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)、睪丸和眼球等庇護(hù)所，若不作積極的庇護(hù)所治療，在化療的3年期間CNSL發(fā)生率可高達(dá)30%～50%，而在男孩中睪丸白血病(testisleukemia,TL)發(fā)生率5%~20%。由CNSL和TL導(dǎo)致骨髓復(fù)發(fā)治療失敗。因此，強(qiáng)烈的庇護(hù)所治療是ALL獲長期無病生存的關(guān)鍵之一。在誘導(dǎo)治療期間每周鞘內(nèi)注射1次，共4次，用MTX、Ara-C和地塞米松（DX），即稱為“三聯(lián)”鞘內(nèi)注射。鞏固治療后的強(qiáng)烈庇護(hù)所治療，首選HDMTX＋CF方案。新華醫(yī)院在1983年對HDMTX做了劑量為1g/m2的藥代動力學(xué)研究，測定治療過程中血清和腦脊液中MTX濃度的動態(tài)變化，其最高血清濃度可達(dá)3.7×10-5mol／L，24小時后仍可達(dá)（2.8～7.2）×10-6mol／L，66小時還有1.1×10-7mol／L，這樣在用藥的24小時內(nèi)可穿透身體各組織，消滅MRD。腦脊液中的MTX濃度，在靜脈推注總量1／3后5分鐘，鞘內(nèi)注射前，腦脊液中的MTX濃度已達(dá)3×10-6mol／L，鞘內(nèi)注射MTX后最高濃度可達(dá)6.7×10-4mol／L，24小時后仍達(dá)（0.58～2.6）×10-6mol／L（中位數(shù)0.7×10-6mol／L），這個濃度在24小時內(nèi)MTX可穿透中樞神經(jīng)系統(tǒng)中各部位，有效殺滅中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的白血病細(xì)胞。1986年起又做了劑量為3g/m2的HDMTX藥代動力學(xué)試驗。血清中最高的MTX濃度是5×10-5mol／L，72小時是（2～3）×10-6mol/L，而腦脊液中的濃度至少在12小時內(nèi)達(dá)2×10-6mol／L，24小時后仍有2×10-7mol/L，MTX3g/m2劑量時比1g/m2更有效地殺滅全身組織和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的MRD，對男孩ALL是最有效的防止TL復(fù)發(fā)的措施。MTX總量1～2g/m2的用法是，1/3量（極量為500mg）靜脈推注，其余量靜脈滴注，持續(xù)24小時，在靜脈滴注0.5～2小時間鞘內(nèi)注射MTX12.5mg/m2、DX5mg和Ara-C1mg/kg，在用藥開始后的第37小時肌注亞葉酸鈣（CF）15mg/m2,每6小時1次，共6～8次。為了減少HDMTX＋CF治療的毒性，必須做到：①肝腎功能必須正常；②用藥之日起每日輸入液體3000ml/m2，共4日（水化）；③堿化尿液（尿pH須≥7），用藥前、后3日口服碳酸氫鈉1.5～3g／d，用藥時先靜脈滴注5％碳酸氫鈉5ml／kg，每日1次，共4日；④按時按量用亞葉酸鈣（CF）解救。高白細(xì)胞的T-ALL須在持續(xù)完全緩解后6～12個月間（已完成4個療程HDMTX＋CF后）作頭顱照射，劑量是12Gy。在20世紀(jì)80年代SR-ALL多作頭顱照射，劑量是18Gy。在90年代發(fā)現(xiàn)放療明顯影響生存質(zhì)量（主要是生長發(fā)育和智力發(fā)育）。因此，在90年代中期，對SR-ALL不作放療，甚至HR-ALL也盡可能不作放療，而用每3個月1次HDMTX＋CF全身化療以及加強(qiáng)鞘內(nèi)化療來取代。放療期間鞘注“三聯(lián)”3次。絕對不能在頭顱照射后再用HDMTX＋CF治療，否則將引起嚴(yán)重的腦白質(zhì)變性。凡有不能使用HDMTX指征者（如肝功能損害等），或已有過CNSL者，則在鞏固治療后作頭顱照射，劑量同上。不同的治療方法，CNSL發(fā)生率不同。近年來MTX的研究表明，在相同胞外MTX濃度下，不同特征的ALL細(xì)胞形成的MTX長鏈聚谷氨酸鹽（MTXPG）及其聚集量不同，在預(yù)后較好的高二倍體ALL患兒比非高二倍體者要高，T-ALL細(xì)胞要達(dá)到MTXPG95％飽和所需的胞外濃度為48umol／L，而B-ALL細(xì)胞約為34μmol／L。因此有必要按型、按危險度使用不同劑量的HDMTX治療兒童ALL。其意義是加強(qiáng)對中、高危患兒的髓外白血病治療以及鞏固治療。近8～9年來，新華醫(yī)院／上海兒童醫(yī)學(xué)中心的研究表明，對低危ALL患兒HDMTX劑量應(yīng)為3g／㎡，中、高危為5g／㎡。HDMTX維持24小時比維持12小時起到更好的鞏固治療及髓外白血病防治作用。顱腦放療是BFM協(xié)作組對高危兒童進(jìn)行CNSL預(yù)防治療并獲良好療效的有效措施，考慮放療對長期生存質(zhì)量的影響，StJude兒童研究醫(yī)院則對兒童ALL顱腦放療進(jìn)行了嚴(yán)格限制。新華醫(yī)院用HDMTX3g／㎡、1g／㎡和頭顱照射＋鞘注，CNSL發(fā)生率分別是7.4％（1／27）、12.7％（10／79）和9.7％（3／31），HDMTX后追加頭顱照射者則降低到4.2％（2／48）。用5g／㎡的HDMTX＋CF以及加強(qiáng)鞘內(nèi)化療以來的8～9年中CNSL發(fā)生率＜2％。而所有用HDMTX5g／㎡者無1例發(fā)生TL。在維持治療期間每3個月鞘注“三聯(lián)”1次，直至終止治療，StJude兒童研究醫(yī)院認(rèn)為CNSL預(yù)防的主要作用還是早期強(qiáng)烈的鞘內(nèi)化療，其在18個月內(nèi)根據(jù)危險程度（低、中和高危）鞘注“三聯(lián)”分別是18、20和22次。（3）早期強(qiáng)化治療：為了使MRD減少到盡可能少的程度，有些治療中心采用早期強(qiáng)化（再誘導(dǎo)）治療，多用VDLP或替尼泊苷（VM-26）＋Ara-C方案。新華醫(yī)院ALL-XH-88方案在庇護(hù)所治療后緊接VDLP和VM-26＋Ara-C作早期強(qiáng)化治療。經(jīng)上述早期連續(xù)強(qiáng)烈化療，在5個月左右時間中，使用9～10種藥物，4個不同的方案相繼積極治療（見表4），可有效避免繼發(fā)性耐藥的發(fā)生。根據(jù)兒童ALL長期無病生存與“治療積分”的關(guān)系來計算，已完成達(dá)到長期無病生存所需總積分的70％左右，有效地保障了長期無病生存。近5年來我們治療的患兒中，凡完成上述早期連續(xù)強(qiáng)烈化療者，較少有早期復(fù)發(fā)，與國外治療中心療效相似。（4）規(guī)則的維持治療和定期強(qiáng)化治療：國內(nèi)外大多數(shù)治療中心多采用每周MTX20～30mg／㎡＋6-MP75mg／kg每日晚間頓服，共3周，VP1周。ALL-XH-88方案對HR-ALL，在每療年的第3、9個月用COAP作“小強(qiáng)化”，第6個月用VDLP，第12個月用VM-26＋Ara-C作“大強(qiáng)化”治療；SR-ALL則每年用VLDP或VM-26＋Ara-C強(qiáng)化1次。HR-ALL總治療時間3.5年，SR-ALL是3年。1987年前新華醫(yī)院收治并堅持5年治療的一組110例患兒，持續(xù)完全緩解5年后已按醫(yī)囑終止治療者81例（74％），至今只有8例復(fù)發(fā)。StJude醫(yī)院的TotalStudyXI方案采用VP-16＋CTX（1次／周），MTX＋6-MP，共7日，VM-26＋Ara-C（1次／周），VCR（1次）＋Pred（7日），每6周序貫一個輪回，總療程120周作為整個維持強(qiáng)化治療。由于以往SR-ALL的治療有很高的長期生存率并積累了一定的經(jīng)驗，因此在治療上更多地考慮生存質(zhì)量、避免遠(yuǎn)期毒性及繼發(fā)性腫瘤，并節(jié)省治療開支。近3-4年，國際上一些治療協(xié)作組降低了SR-ALL的化療強(qiáng)度。近來，國內(nèi)的治療中心正在對SR-ALL的治療強(qiáng)度作一定調(diào)整，根據(jù)這個原則，新華醫(yī)院/上海兒童醫(yī)學(xué)中心在1998年1月～2005年4月實施了ALL-XH-99方案。五、急性淋巴細(xì)胞白血?。ㄒ唬┲委熢瓌t按不同危險度分型選方案，采用早期連續(xù)適度化療和分階段長期規(guī)范治療的方針。治療程序依次是：誘導(dǎo)緩解治療、鞏固治療、髓外白血病預(yù)防治療、早期強(qiáng)化治療、維持治療和維持治療期間的強(qiáng)化治療（為了使ALL患兒經(jīng)治療后能獲得更好的遠(yuǎn)期療效，提高長期存活幾率及存活質(zhì)量，建議盡可能并盡早將患兒轉(zhuǎn)送到有兒童血液腫瘤專業(yè)的大醫(yī)院，以獲得及時、系統(tǒng)的規(guī)范診治，不做無序的化療）。(二）高危ALL(HR-ALL)1.誘導(dǎo)緩解治療（1）VDLP方案4周：長春新堿（VCR）1.5mg/m2（每次最大量不大于2mg/m2）靜脈注射，于第8,15,22,29天;柔紅霉素(DNR)30mg/m2,用5%葡萄糖液100ml后稀釋快速靜脈滴注（30分鐘），于第8-10天，共3次；門冬酰氨酶（ASP）6000～10000U/m“靜脈滴注或肌注，于第11、13,15,17,19,21,23,25,27,29天共10次;潑尼松第1-7天為潑尼松試驗，60mg/（m.d），分次口服，第8～28天為40mg/（m2.d），分次口服，第29天起每2天減半，1周內(nèi)減停。說明：①對于高白細(xì)胞血癥（WBC＞100×109)者,DNR推遲到白細(xì)胞＜50×109/L時開始連用3天。②于誘導(dǎo)緩解化療的第19天必須復(fù)查骨髓涂片，可能出現(xiàn)3種不同的結(jié)果：a.MI狀態(tài)：骨髓明顯抑制，原淋+幼淋＜5%；2）；b.M2狀態(tài)：骨髓呈不同程度抑制，原淋+幼淋5%～25%；c.M3狀態(tài)：骨髓抑制或不抑制，原淋+幼淋＞25%，MI者提示療效和預(yù)后良好；M2者提示療效較差，即改用CAM方案，用法見下述；M3或不緩解者提示無效，屬難治性白血病，必須及時改換更為強(qiáng)烈的化療方案，如DAEL方案等。(2)DAEL方案:地塞米松(Dex)20mg/(m‘-d)分次口服或靜注,1-6天;Ara-C2g/m2q12hx5次，靜滴3小時1-3天；VP-16100mg/m2q12hx4次，靜滴3小時，3～5天；L-ASP25000U/m，靜滴4小時，6天。（3）高白細(xì)胞血癥（外周血白細(xì)胞＞100×109L)的治療:用戊羥脲20~30mg/(kg.d)口服，至白細(xì)胞＜50×109L開始化療。對有肺部低氧和（或）腦部癥狀者，有條件的單位應(yīng)作血漿置換去除高白細(xì)胞，預(yù)防細(xì)胞溶解綜合征，并服用別票醇200～300mg/（m2.d），預(yù)防高尿酸血癥，同時充分水化和堿化尿液。2，鞏固治療在誘導(dǎo)緩解治療達(dá)CR時，盡早在誘導(dǎo)緩解治療36±7天開始用CAM方案。環(huán)磷酰胺（CTX）1000mg/m2入0.9%氯化鈉100ml中快速靜滴，第1天；阿糖胞苷（Ara-C）1g/m2，q12hx6次，第2～4天，或2g/m2,q12hx4次，第2~3天，靜脈滴注；6-硫基嘌呤(6-MP)50mg/(m2.d)，晚間1次口服，第1～7天。3，髓外白血病預(yù)防性治療（1）三聯(lián)鞘注（IT）：于誘導(dǎo)治療的第3天起僅用甲氨蝶呤（第MTX）+Dex，此后第8、15、22、29天用三聯(lián)（劑量見表5），誘導(dǎo)期間共5次，早期強(qiáng)化治療末用1次。大劑量甲氨蝶呤（HDMTX）+亞葉酸鈣（CF）后三聯(lián)鞘注每8周1次，共22次。初次鞘注時應(yīng)避免損傷。表5不同年齡三聯(lián)鞘注藥物劑量（2）HDMTX+CF：于鞏固治療休息1～3周后，視血象恢復(fù)情況，待中性粒細(xì)胞（ANC）＞1.5×109L,WBC≥3×109L,肝、腎功能無異常時盡早開始，每10天1療程，共3個療程。每療程MTX5.0g/m，1/6量（不超過500mg/次）作為突擊量在30分鐘內(nèi)快速靜脈滴入，余量于24小時內(nèi)均勻滴人。突擊量MTX滴入后0.5~2小時內(nèi)，行三聯(lián)IT1次。開始滴注MTX36小時后用CF解救，劑量為15mg/m2，每6小時1次，首劑靜脈注射，以后q6h，口服或肌注，共6~8次。有條件者檢測血漿MTX濃度（＜0.1umol/為無毒性濃度，不需CF解救），以調(diào)整CF應(yīng)用的次數(shù)和劑量。HDMTX治療前、后3天口服碳酸氫鈉1.0g，每日3次，并在治療當(dāng)天給予5%碳酸氫鈉5ml/kg靜滴，保持尿pH≥7。用HDMTX當(dāng)天及后3天需水化治療[4000ml/（m.d）。在用HDMTX同時，每晚頓服6MP50mg/m2，共7天，HDMTX+CF連續(xù)3療程后每12周重復(fù)1療程，共6療程。對沒有條件監(jiān)測血漿MTX濃度的醫(yī)院建議用3.0g/m2的HDMTX+CF。但應(yīng)創(chuàng)造條件監(jiān)測血漿MTX濃度，盡量爭取做5.0g/m2的HDMTX+CF,以提高高危ALL的遠(yuǎn)期療效。（3）顱腦放療：原則上適用于4歲以上患兒。凡診斷時WBC計數(shù)≥100×109L的T-ALL，診斷時有CNSL，在完成HDMTX+CF4個療程后，于CR5～6個月后進(jìn)行；以及因種種原因不宜作HDMTX治療者?？倓┝?2Gy，分15次于3周內(nèi)完成，同時每周1T1次。放療第3周用VD方案，VCR1.5mg/m2靜注1次;DXM8mg/(m2.d),第1-7天，口服。4.早期強(qiáng)化治療（1）VDLD方案:VCR、DNR均于第1、8天，劑量和用法同誘導(dǎo)治療方案；ASP6000～10000U/m2，第1、3、5，7、9，11，13和15天，共8次；DXM6mg/（m2.d），第1～14天。第3周減停。休療1~2周（待血象恢復(fù)，肝、腎功能無異常）后用依托泊音（VP-16）+Ara-C3次（劑量與用法見下述）。(2)VP-16或替尼泊音(VM-26)+Ara-C,VP-16(或VM-26)200mg/m2，靜脈滴注3小時,Ara-C300mg/m2，第1，4，8天，靜脈滴注2小時（每次均是VP-16在先，Ara-C在后）。5，維持及加強(qiáng)治療(1)維持治療:6-MP+MTX:6-MP75mg/（m2.d），夜間睡前頓服，第1～21天；MTX20mg/m2，肌注，每周1次，連用3周。繼以VD（VCR+DXM）1周，如此反復(fù)序貫用藥，遇強(qiáng)化治療時暫停。在6-MP+MTX用藥3周末WBC計數(shù)保持3×109L左右，ANC1.0～1.5×109L，根據(jù)WBC、ANC計數(shù)和肝功能，調(diào)整6-MP和MTX劑量。（2）加強(qiáng)治療：COAD：自維持治療起，每年第3、9個月各用1療程。CTX為600mg／㎡，1天；VCR1.5mg／㎡，1天；Ara-C100mg／㎡分2次，q12h，皮下或肌注，第1～5天；DXM6mg／（㎡·d），第1～7天。（3）加強(qiáng)強(qiáng)化治療：維持治療期每年第6個月用VDLD（用法同早期強(qiáng)化治療）。每年第12個月用VP-16（或VM-26）＋Ara-C1療程［（用法同早期強(qiáng)化（2）］。（4）在連續(xù)3個療程HDMTX＋CF后3個月重復(fù)進(jìn)行HDMTX＋CF治療，每3個月1療程，共3個療程。此后，每8周三聯(lián)鞘注1次，共22次。作顱腦放療者，不能再作HDMTX＋CF治療，只能采用三聯(lián)鞘注每8周1次。6．總療程女孩2.5年，男孩3年。7．有t（9；22）／bcr-abl融合基因；t（4；11）／MLL-AF4融合基因者，完全緩解后在有條件的情況下做異基因造血干細(xì)胞移植。（三）中危ALL（MR-ALL）化療1．誘導(dǎo)緩解治療同HR-ALL的VDLP方案，但ASP減為8次。2．鞏固治療方案CAM：CTX1000mg／㎡，快速靜滴，第1天；Ara-C1g／㎡，q12h，靜滴，共6次，第1～3天；6-MP50mg／（㎡·d），晚間頓服，第1～7天。3．髓外白血病預(yù)防三聯(lián)鞘注及HDMTX-CF療法同HR-ALL，HDMTX＋CF每3月1療程，共2個療程，完成HDMTX＋CF治療后三聯(lián)鞘注每8周1次，共20次。4．早期強(qiáng)化治療（1）除ASP減為6次外，其余同HR-ALL。（2）DVL＋HDAra-C（共8天為1個療程）：DXM8mg／（㎡·d）分3次口服，1～8天；VCR1.5mg／㎡（最大量2.0mg／次），靜注，第1、8天；ASP6000～10000U／㎡，靜滴3～4小時，第4、5天；Ara-C1g／㎡，q12h，第1～3天（共6次），靜滴3小時。5．維持治療及加強(qiáng)治療（1）維持治療：6-MP＋MTX及VD序貫維持用藥（用法及劑量同HR-ALL）。（2）強(qiáng)化治療：維持治療期間每年強(qiáng)化1次，第1、3年末選用VDLD，第2年末選用DVL+HDAra-C。（3）HDMTX-CF：同HR-ALL，但比HR-ALL減少1個療程HDMTX，共用5療程。6．總療程時間女孩2年半，男孩3年。（四）低危ALL（LR-ALL）1．誘導(dǎo)緩解治療同HR-ALL的VDLP方案，但DNR減為2次，第8、9天；L-ASP從第10天起，并減為6次。2．鞏固治療CAM：CTX劑量1000mg/m2，快速靜滴，1天；Ara-C75mg/（m2.d）分2次，q12h，肌注，第1-4天，第8-11天；6-MP50mg/（m2.d），晚間頓服，第1～14天。3．髓外白血病預(yù)防三聯(lián)鞘注誘導(dǎo)治療期間4次，HDMTX-CF療法，劑量3g/m2（與HR-ALL相比)，總程減2次，共為4次，HDMTX+CF后三聯(lián)鞘注每8周1次，共18次。4．早期強(qiáng)化治療（1）VDLD：VCR，DNR第1、8天，劑量同前；ASP6000～10000U/m2，第1、3、5、7、9、11天共6次；DXM6mg/（m2.d），第1～14天，第3周減停。(2)DVL+HDAraC(共8天為1個療程):DXM8mg/（m2.d），分3次口服，第1～8天；VCR1.5mg/m2（最大量2.0mg/次），靜推，第18天；ASP10000U/m2，靜滴3～4小時，第45天；AraC1g/m2，q12h，第1～3天（共6次），靜滴3小時。5．維持及加強(qiáng)治療（1）維持治療：6-MP＋MTX：6-MP75mg/（㎡·d），夜間睡前頓服，第1～21天；MTX20mg／㎡，肌注，每周1次，連用3周。接著VD，如此反復(fù)序貫用藥，遇強(qiáng)化治療時暫停。在6-MP＋MTX用藥3周末保持WBC計數(shù)3×10／L左右，ANC1.0～1.5×10／L，根據(jù)WBC、ANC計數(shù)和肝功能，調(diào)整6-MP和MTX劑量。（2）加強(qiáng)強(qiáng)化治療：CCR12個月時用VDLD（用法同早期強(qiáng)化），或COAD強(qiáng)化治療1次。6．總療程女孩2.0年，男孩2.5年。（五）成熟B-ALL按IV期B-NHL方案治療。（六）初診時CNSL的治療在進(jìn)行誘導(dǎo)化療的同時，三聯(lián)鞘注第1周3次，第2、3周各2次，第4周1次，共8次，一般在鞘注化療2～3次后CSF常轉(zhuǎn)陰。然后在完成早期強(qiáng)化治療后（誘導(dǎo)、鞏固、髓外白血病防治和早期強(qiáng)化后，第6個月），作顱腦放療18Gy，作完放療后不能再作HDMTX＋CF治療，但三聯(lián)鞘注必須每8周1次，直至終止治療。CR后發(fā)生CNSL復(fù)發(fā)的患兒也可按這一方法治療，但在完成三聯(lián)鞘注第5次后，必須用VDLD和VM-26＋Ara-C各1個療程作全身強(qiáng)化治療，以免由CNSL引發(fā)骨髓復(fù)發(fā)，并繼續(xù)完成總共8次的三聯(lián)鞘注。顱腦放療緊接全身強(qiáng)化治療之后。此后三聯(lián)鞘注每8周1次，直至終止治療。

兒童急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的預(yù)防與治療1例（男/15歲）中樞復(fù)發(fā)性T系白血?。⊿IL-TAL1陽性）-全中樞軸放療-TOMO來自-監(jiān)利1例（女/3歲）B系高危急淋中樞復(fù)發(fā)/CNS3級-全中樞/HP-CSI+卵巢保護(hù)-TOMO放療由于CNSL發(fā)生后的治療效果遠(yuǎn)不如預(yù)防治療，所以應(yīng)把兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）的CNSL的預(yù)防治療作為兒童ALL常規(guī)誘導(dǎo)緩解治療的一部分。兒童ALL是兒童惡性腫瘤中最常見的疾病，占兒童惡性腫瘤的50％左右，占全部兒童白血病的75％左右，2003年全球發(fā)生病例大約為11萬，我國約1.5萬左右。約70％的兒童ALL采用以常規(guī)方案為基礎(chǔ)的治療，包括系統(tǒng)治療（即聯(lián)合化療）和特異的中樞神經(jīng)系統(tǒng)防治［即鞘內(nèi)治療和（或）顱腦照射］，可以使95％以上的患兒獲得完全緩解（CR）。但CR的持續(xù)時間和治愈的可能性與許多影響預(yù)后的因素有關(guān)，如就診時年齡、末梢血白細(xì)胞數(shù)、血小板數(shù)、免疫分型、染色體及臨床表現(xiàn)等。美國第46屆血液病年會（2004年12月）指出：由于兒童和青春期急性淋巴細(xì)胞白血病的治愈率達(dá)到80%，嚴(yán)格的危險度評估已成為選擇治療方法的先決條件！但至今尚未制定出認(rèn)可的危險度判斷標(biāo)準(zhǔn)或術(shù)語。能夠形成共識判斷預(yù)后的條件為：臨床特征、白血病的遺傳學(xué)異常、藥效學(xué)、藥物遺傳學(xué)和早期治療反應(yīng)等。對所有危險組誘導(dǎo)緩解治療可能都一樣，但緩解后的治療非常不一樣。通常高危組、高高危組CR后給予強(qiáng)的化療或（和）異基因造血干細(xì)胞移植（Allo-BMT），低危組給予減低強(qiáng)度的化療。我國根據(jù)以上的實驗室和臨床特點將兒童ALL劃分為危險程度不同的幾個組，主要為低危、標(biāo)危和高危三種。美國兒童腫瘤協(xié)作組曾制定統(tǒng)一的危險程度分類法和統(tǒng)一的治療措施。影響預(yù)后的因素見影響兒童ALL的預(yù)后因素（一）兒童ALL危險度分組1．我國兒童ALL根據(jù)以下危險因素分組（1）高危（HR-ALL）：具備下述危險因素之一者為高危ALL。①年齡＜12個月的嬰兒白血病；②染色體核型為t（4：11）或t（9：22）異常，少于45條染色體的低（亞）二倍體；③診斷時外周血WBC≥50x10/L；④激素誘導(dǎo)試驗陽性［潑尼松60mg/（㎡．d）用7天，第8天白血病細(xì)胞≥1x109/L，定為潑尼松不良反應(yīng)］；⑤診斷時有CNSL或睪丸白血?。═L）者；⑥T細(xì)胞ALL。（2）標(biāo)危（SR-ALL）：B細(xì)胞ALL；年齡1～9歲；WBC＜50x109/L。（3）低危（LR-ALL）：不存在HR-ALL中任何一項者為低危ALL。2．美國兒童腫瘤協(xié)作組制定的統(tǒng)一危險程度分類法（1）標(biāo)危：年齡1～9歲的前體急性淋巴細(xì)胞白血?。╬ro-B，即非T非B），診斷時白細(xì)胞＜50x109/L。（2）高危：除標(biāo)危條件外，其余均為高危組。如出現(xiàn)亞二倍體，t（4；11）和t（9；22），而且累及MLL基因的為T-ALL，WBC＞100x109/L需要更強(qiáng)的CNSL治療。（二）初治兒童ALLCNSL的預(yù)防治療初治兒童ALL在進(jìn)行誘導(dǎo)緩解化療同時開始預(yù)防CNSL的治療。1．多藥聯(lián)合化療是治療兒童ALL的基礎(chǔ)，并強(qiáng)調(diào)個體化治療。單一藥物誘導(dǎo)治療雖然可使15%～60%的兒童ALL達(dá)到完全緩解，但絕大多數(shù)CR期短，很快復(fù)發(fā)。多藥聯(lián)合誘導(dǎo)化療不但CR率高，CR期長，而且取得CR迅速，減少多藥耐藥（MDR）的發(fā)生。同時強(qiáng)調(diào)個體化治療是做到有的放矢。我國兒童ALL誘導(dǎo)緩解方案以標(biāo)危和高危治療方案為主，主要是VDLP（長春新堿、柔紅霉素、門冬酰胺酶、潑尼松）和VILP方案（長春新堿、去甲氧柔紅霉素、門冬酰胺酶、潑尼松），CR后以HD-MTX，HD-Ara-C、HD-CTX等為主的聯(lián)合化療進(jìn)行序貫治療和口服藥物（巰嘌呤、甲氨蝶嶺）維持治療。2.預(yù)防急性多藥耐藥克隆的產(chǎn)生雖然從殺傷白血病細(xì)胞的角度看化療藥物是細(xì)胞凋亡的誘導(dǎo)劑，耐藥本身作為細(xì)胞調(diào)亡的抑制因素，強(qiáng)調(diào)誘導(dǎo)緩解方案使用強(qiáng)度較大的多藥聯(lián)合化療可以提高無病生存期（events-freesurvival，EFS），防止急性多藥耐藥(multidrugresistance,MDR)克隆的產(chǎn)生，但多藥耐藥機(jī)制較復(fù)雜。建議對ALL高危的患兒臨床可酌情使用抗MDR藥物，如鈣離子拮抗劑維拉帕米，免疫抑制劑環(huán)孢素A，抗瘧藥奎寧，細(xì)胞因子白介素-2、α-干擾素等。3.對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、睪丸等髓外白血病“庇護(hù)所”的預(yù)防性治療（1）早期對中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）進(jìn)行預(yù)防治療可控制白血病“庇護(hù)所”，多主張在進(jìn)行化療同時鞘內(nèi)注藥，為三聯(lián)用藥，即甲氨蝶呤15mg/(m2.次)，阿糖胞苷30mg/(m2.次)，地塞米松5mg/（m2.次），第1周3次，第2、3周每周各2次，第4周1次，共8次治療初治兒童ALL一般不主張顱腦放療，但對高白細(xì)胞T-ALL或Burkit淋巴瘤樣主張鞘內(nèi)注藥加顱腦放療?？诜笴NSL藥物不作為首選。（2）睪丸白血?。簝H次于CNSL，預(yù)防治療主張局部放療，化療藥物很難通過睪丸組織。（3）卵巢白血?。簝和穆殉舶籽〔欢嘁姡A(yù)防治療主張放化療結(jié)合。4．預(yù)后因素兒童ALL的預(yù)后指標(biāo)包括年齡、性別、白細(xì)胞、免疫表型、遺傳學(xué)、早期治療評估、體內(nèi)對治療耐藥等。（1）年齡：初治年齡＞10歲預(yù)后不佳。（2）性別：EFS男性＜女性。（3）白細(xì)胞數(shù)：初診時末梢血白細(xì)胞計數(shù)是強(qiáng)有力的預(yù)后指標(biāo)。（4）免疫表型：B-ALL療效最好的年齡是1～5歲，長期EFS達(dá)到80％，但各年齡段的T-ALL療效無差別。（5）遺傳學(xué)：影響預(yù)后的遺傳學(xué)變異會隨著年齡不同而不同，亞二倍體比多倍體預(yù)后更差。（6）早期治療反應(yīng)評價：經(jīng)過第1個7天或14天的治療，外周血或骨髓中原始細(xì)胞的持續(xù)存在甚至增高導(dǎo)致患者不能緩解，高度預(yù)示疾病以后復(fù)發(fā)。（7）體內(nèi)對治療耐藥：在兒童ALL早期體內(nèi)治療耐藥可能是最重要的預(yù)后因素，反映藥物耐受是白血病細(xì)胞的遺傳學(xué)特征。（8）兒童ALL治療4周未達(dá)CR者預(yù)后不良。（9）經(jīng)過1周的強(qiáng)誘導(dǎo)緩解治療，骨髓內(nèi)幼稚細(xì)胞仍高于25％，預(yù)后不良。（二）CR后兒童ALLCNSL的預(yù)防治療兒童ALLCR后立即進(jìn)行強(qiáng)化治療（第1年每月1次，第2年每2個月1次，第3年每3個月1次）和3～5年的維持治療。1．強(qiáng)化治療過程中預(yù)防治療措施（1）單用大劑量原方案或無交叉耐藥的新方案阻斷耐藥克隆出現(xiàn)。（2）對標(biāo)?；颊弑M量限制使用晚期毒性較大的藥物如蒽環(huán)類和烷化劑。（3）鞏固強(qiáng)化治療中CNSL的防治：常用甲氨蝶呤（MTX）8～12mg/㎡，阿糖胞苷（Ara-C）30mg/㎡，地塞米松（DXM）2～5mg/次三聯(lián)藥物鞘內(nèi)注射，第1年每月1次，以后每6～8周1次，連用3年左右。或MTX＋DXM每6周1次，或MTX＋DXM＋放射治療每周2次，共5次。顱腦照射，2歲以上，3周內(nèi)照射完畢，共18～24Gy；2歲以下，劑量為15～20Gy。（4）全身用藥：使用能通過血-腦屏障的藥物。采用HD-MTX＋亞葉酸鈣（CF）解救或HD-Ara-C?；蚴褂媚軌蛲ㄟ^血腦屏障的替尼泊苷（VM-26）。2．維持治療預(yù)防措施多數(shù)學(xué)者主張維持治療應(yīng)口服藥物6-MP、MTX、PED等，并強(qiáng)調(diào)維持時間和維持治療的強(qiáng)度關(guān)系不大。3．維持治療CNSL、睪丸等髓外白血病防治CR后的兒童ALL在維持治療期間仍主張每6～8周鞘內(nèi)注藥1次，常用MTX8～12mg/㎡，Ara-C30mg/㎡，DXM2～5mg/次三聯(lián)藥物鞘內(nèi)注射，也可以用洛莫司?。–CNU）50～100mg每6～8周口服1次預(yù)防治療。睪丸白血病的預(yù)防仍主張采用放療。4．高危組兒童ALLCR1后主張進(jìn)行骨髓移植（BMT），包括Ph＋的兒童ALL。5．免疫治療。（四）難治和復(fù)發(fā)兒童ALLCNSL的預(yù)防治療難治和復(fù)發(fā)的兒童ALL在兒童ALL中占20％左右，主要原因是耐藥和白血病庇護(hù)所治療不當(dāng)。治療原則：1．使用初次誘導(dǎo)緩解方案的藥物或采用其他無交叉耐藥的藥物聯(lián)合。2．強(qiáng)烈化療或選用新的抗白血病藥物。3．條件允許可在CR后進(jìn)行BMT。4．CNSL的防治難治和復(fù)發(fā)的兒童ALL未發(fā)生CNSL主張全顱＋全脊髓放療＋鞘內(nèi)給藥（三聯(lián)用藥）。鞘內(nèi)注藥的方法：應(yīng)在誘導(dǎo)緩解期每周鞘內(nèi)注藥1次，連用4次，以后每4～6周1次，直到全身化療結(jié)束。已發(fā)生CNSL的治療包括誘導(dǎo)緩解治療和鞏固維持治療。1．CNSL誘導(dǎo)緩解治療一旦確診CNSL即可開始治療，治療方案類似于CNSL預(yù)防治療，但應(yīng)縮短用藥間隔。臨床上盡管采取了有力的預(yù)防CNSL治療，但約12％的ALL患兒［201仍可能出現(xiàn)孤立的CNSL或與骨髓、睪丸白血病同時復(fù)發(fā)的情況。一般而言，通過復(fù)治約90％的CNSL可獲CR，但通常1～2年后又會出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)或骨髓、睪丸的復(fù)發(fā)，認(rèn)為可能是來自CNSL的白血病細(xì)胞的再種植，如果預(yù)防CNSL措施中已進(jìn)行了顱腦放療，復(fù)發(fā)CNSIL的治療將很困難。如未進(jìn)行過放療，則復(fù)發(fā)的CNSL先用鞘內(nèi)注藥誘導(dǎo)CR后，再進(jìn)行脊髓的放療。目前對單獨CNSL復(fù)發(fā)常用三聯(lián)藥物鞘內(nèi)注射+顱腦放療+全身化療，鞘內(nèi)注射用法為三聯(lián)藥物，先隔日給藥，然后隔2日給藥，直至CNSL癥狀消失，CSF恢復(fù)正常（腦脊液各項指標(biāo)轉(zhuǎn)陰）。2.CNSL鞏固維持治療CSF恢復(fù)正常后的第1，2，3，6周，每周鞘內(nèi)給藥1次進(jìn)行鞏固治療，維持治療為每月全身化療的同時鞘內(nèi)給藥，以后逐漸增至每6-8周1次，維持3年。顧腦和脊髓放療在三聯(lián)鞘內(nèi)給藥的期間進(jìn)行，通常5歲以上兒童顱腦放療量24Gy，分12～15次在2.5～3周內(nèi)完成，脊髓放療10～14Gy，放療期間進(jìn)行每周2次鞘內(nèi)注射給藥。應(yīng)注意放療后合并顱高壓，及時應(yīng)用脫水藥，避免加重腦水腫。同時應(yīng)注意甘露醇的用量，每次125ml，大劑量使用時注意急性腎功能不全。附：美國POG(PrediatricOncologyGroup)協(xié)作組使用的治療方案1.全身誘導(dǎo)1~4周VCR1.5mg/m2,每周1次共4次；多柔比星（ADM）40mg/m2，第1、15天；潑尼松40mg/m2，第1～28天。2.CNSL治療鞘內(nèi)給藥共26次,MTX15mg/m2，Ara-C30mg/m2，DXM進(jìn)行2～5mg/m2。加全腦放療，總劑量24Gy分12次進(jìn)行，42天后開始繼續(xù)治療。

作者：楊曉陽 免疫力低下/紊亂、血小板減少、多發(fā)性骨髓瘤、移植后患者和新冠疫苗，之前科普有介紹，請查看之前科普介紹，此處不重復(fù)。本文重點闡述之前未介紹的血液疾病是否能打新冠疫苗。 美國滅活疫苗最常見的不良反應(yīng)是注射部位的疼痛（高達(dá)60％），發(fā)燒（高達(dá)50％），頭痛（高達(dá)42％），疲勞（高達(dá)28％），關(guān)節(jié)痛（高達(dá)24％），肌肉疼痛和惡心。 但FDA僅報導(dǎo)3例重度過敏反應(yīng)。 此外，有些不良反應(yīng)，例如血栓栓塞事件、癲癇發(fā)作和耳鳴，是否與疫苗有關(guān)尚待考證。 疫苗與血液病概括為：不接種活疫苗、滅活疫苗相對安全、可能治療患者疫苗有效率低、注射疫苗利大于弊，尚未有數(shù)據(jù)支持和反對，根據(jù)數(shù)據(jù)指南會不斷調(diào)整。 非霍奇金淋巴瘤（惰性/惡性）患者是否應(yīng)接種新冠疫苗（5.0版；最新更新于2021年2月5日） 對于侵襲性淋巴瘤患者接種新冠疫苗是安全和適當(dāng)?shù)?。尚無有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。一般而言，建議患有侵襲性淋巴瘤的患者應(yīng)接種新冠疫苗，盡管患者可能不能闡述有效的免疫應(yīng)答。 對于接受含利妥昔單抗治療方案的患者，有關(guān)疫苗接種時間的決定必須根據(jù)社區(qū)中新冠的患病率，患者的自我隔離能力以及其家人和看護(hù)者的自我隔離能力，預(yù)期的治療時間來個性化，以及疫苗的供應(yīng)情況。利妥昔單抗會鈍化或完全消除對疫苗的體液反應(yīng)，至少停用3-4個月內(nèi)無效。但是，T細(xì)胞反應(yīng)可提供一定程度的保護(hù)或降低感染的嚴(yán)重程度，從而證明在治療過程中或治療完成后進(jìn)行疫苗接種是合理的。 急性淋巴細(xì)胞白血?。ò姹?.1；最后更新于2021年1月22日） 只要不是活的減毒病毒疫苗，被認(rèn)為是安全且適當(dāng)?shù)?。針對新冠，尚未公開有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。建議所有患有接受新冠疫苗（非活疫苗），盡管化療時可能未產(chǎn)生有效的免疫應(yīng)答，但仍在等待試驗結(jié)果。 兒童急性淋巴細(xì)胞白血病（版本3.0；最后更新于2021年1月29日） 只要不是活的減毒疫苗，就被認(rèn)為是安全且適當(dāng)?shù)?。尚未公開有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。年齡較大的兒童建議接種。 但對培門冬或天冬酰胺酶過敏的患者，不要接種。在完成包含天冬酰胺酶的治療階段和其他強(qiáng)化治療階段之前，不應(yīng)為老年患者接種輝瑞的mRNA疫苗。在未完成天冬酰胺酶治療前，最好不要接種新冠疫苗。 急性髓系白血?。ò姹?.5；最后更新于2021年1月22日） 只要不是活的減毒病毒疫苗，就可接種疫苗。針對新冠，尚未公開有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。盡管化療時可能不能產(chǎn)生有效的免疫應(yīng)答，但仍在等待試驗結(jié)果 慢性淋巴細(xì)胞白血病 （版本4.1；最后更新于2021年2月2日） 應(yīng)根據(jù)報告的副作用和患者的合并癥，逐例評估每位患者的疫苗安全性，但一般而言，我們建議將其用于患者。BTKis（依魯替尼等）可能移植新冠病毒，但亦會抑制患者免疫。 慢性髓系白血病（版本2.0；最后更新于2021年1月4日） 患者被認(rèn)為適合接種新冠疫苗。盡管可能存在罕見的特殊情況，但大多數(shù)患者，無論是早期治療，持續(xù)緩解，深度緩解還是尋求“無治療緩解”的非治療方法，都可能是適當(dāng)?shù)?，?yīng)在可能的情況下進(jìn)行疫苗接種。通常，對于CML患者，既沒有副作用的過度風(fēng)險，也沒有對有效性的擔(dān)憂。 霍奇金淋巴瘤（版本5.0；最后更新于2021年2月5日） 通常，對于霍奇金淋巴瘤患者接種新冠疫苗是安全且適當(dāng)?shù)?。尚無有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。一般而言，我們建議霍奇金淋巴瘤患者應(yīng)接種新冠疫苗，盡管可能未產(chǎn)生強(qiáng)大的免疫應(yīng)答。關(guān)于疫苗接種時機(jī)的決定必須根據(jù)社區(qū)中新冠的患病率，患者的自我隔離能力以及其家人和看護(hù)者的自我隔離能力，預(yù)期的治療時間和疫苗的可用性來個性化。 骨髓增生異常綜合癥（版本4.1；最后更新于2021年1月22日） 接種疫苗是安全且適當(dāng)?shù)?。尚未公開有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。作為一般性聲明，我們支持MDS患者接受新冠疫苗（非活疫苗），盡管他們可能未產(chǎn)生有效的免疫反應(yīng)，但仍在等待試驗結(jié)果。 慢性骨髓增值性腫瘤（版本6.0；最后更新于2021年1月25日） 疫苗可能不會給患者帶來額外的風(fēng)險，但干擾素等會降低疫苗效果。全身性肥大細(xì)胞增多癥/ MPN重疊綜合征等患者不能接種。 再生障礙性貧血（版本2.0；最新更新為2020年11月30日） 有病例報道疫苗接種后出現(xiàn)再障，以及在接種疫苗后再障復(fù)發(fā)。但在新冠大流行的情況下，利大于弊，尤其是在有其他嚴(yán)重新冠疾病風(fēng)險（例如，年齡，肥胖，與風(fēng)險增加相關(guān)的其他合并癥）的患者中。在開始使用ATG /環(huán)孢菌素后6個月內(nèi)的患者不太可能對疫苗產(chǎn)生免疫反應(yīng)，如果必須免疫的話，可以考慮采用被動抗體療法或輸注感染治愈者血漿。在ATG治療后，環(huán)孢素維持治療的患者可能新冠疫苗有反應(yīng)，但肯定產(chǎn)生抗體低，尚無研究數(shù)據(jù)。異基因移植后6個月內(nèi)或GVHD發(fā)生時，患者不太可能對疫苗產(chǎn)生反應(yīng)。移植后患者應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)的移植后指導(dǎo)方針進(jìn)行疫苗接種。 地中海貧血（版本2.0；最新評論為2020年9月22日） 地貧無接種禁忌。 地貧理論會感染率高，但患新冠的比預(yù)期要少，可能是更早和更警惕的自我隔離。 脾切除術(shù)不會增加病毒感染或嚴(yán)重病毒性疾病的風(fēng)險，但尚無新冠的具體數(shù)據(jù)。 目前，沒有數(shù)據(jù)表明新冠病毒可以通過獻(xiàn)血傳播（但是否可以傳播尚無證據(jù)），輸血計劃不要延遲。 沒有關(guān)于祛鐵和對新冠的敏感性或感染嚴(yán)重性的數(shù)據(jù)。如果患者暴露但無癥狀，則沒有理由中斷祛鐵。如果患者出現(xiàn)癥狀，特別是中度至重度疾病，則建議中斷祛鐵，并在治療醫(yī)師和血液科醫(yī)生之間進(jìn)行持續(xù)溝通。 在新冠大流行期間對地中海貧血的干細(xì)胞移植或基因治療有何建議？ 由于在醫(yī)院中感染的風(fēng)險很高，并且有發(fā)生再障危象的風(fēng)險，因此大多數(shù)異基因干細(xì)胞移植和基因療法在新冠大流行初期就被推遲了。在新冠住院人數(shù)下降的地區(qū)，患者及其醫(yī)生可以開始討論按計劃進(jìn)行的程序，特別是對于已經(jīng)準(zhǔn)備好基因治療或異基因供者的患者。沒有證據(jù)表明新冠可通過造血干細(xì)胞移植物傳播。 疫苗誘導(dǎo)的免疫性血栓性血小板減少癥（VITT）。此為新發(fā)現(xiàn)的疾病，臨床醫(yī)生需關(guān)注 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1、4至30天前接種 2、血栓形成（通常是腦部或腹部） 3、血小板減少* 4、陽性PF4“ HIT”（肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥）ELISA 非常罕見，但有以下癥狀需考慮： 嚴(yán)重頭痛 視覺變化 腹痛 惡心和嘔吐 背痛 氣促 腿痛或腫脹 瘀斑，或容易瘀傷 如懷疑：立刻查血常規(guī)、出凝血、外周血分析、PF4，治療同肝素誘導(dǎo)性血小板減少性紫癜類似。 參考文獻(xiàn)：美國血液病協(xié)會。