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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 兒童腫瘤的放射治療(腎母/神母/橫紋肌肉瘤)基于2014-2018年腫瘤登記辦公室的數(shù)據(jù)，所涵蓋的209種兒童腫瘤發(fā)病率均低于2.5/100,000-這是國家癌癥中心提出的基于中國人群數(shù)據(jù)對罕見腫瘤的定義。其中血液腫瘤是最常見的兒科腫瘤，約占43.6%，其次是神經(jīng)系統(tǒng)(13.3%)、內(nèi)分泌系統(tǒng)(8.9%)和消化系統(tǒng)(5.6%)。進(jìn)一步細(xì)化到癌癥類型，前體B/T淋巴細(xì)胞白血病是目前最主要的腫瘤，而在實(shí)體惡性腫瘤中，中樞神經(jīng)的星形細(xì)胞腫瘤最為常見。與美國相比，中國在生殖系統(tǒng)腫瘤、骨腫瘤和上皮腫瘤(包括甲狀腺癌和鼻咽癌)的發(fā)病率較高。值得注意的是，骨腫瘤患者的死亡率最高，其次是神經(jīng)母細(xì)胞瘤。女孩的總體5年相對存活率略高于男孩(60.4%對55.7%)。1例(男/4歲)神經(jīng)母細(xì)胞瘤兩次自體干細(xì)胞移植間穿插放療-TOMO超分割放療（TOMOHFRT）1例（男/6歲）縱膈神經(jīng)母細(xì)胞瘤（骨M）兩次自體干細(xì)胞移植間放療-TOMO超分割放療-來自-惠州1例（男/3歲）腎母細(xì)胞瘤（胚芽型為主型，COGⅢ期）輔助化療+深部熱療+術(shù)后輔助TOMO放療左側(cè)精索胚胎型橫紋肌肉瘤/(RMS)1例（II期低危，男，7歲11月）-TOMO放療-來自-河南熱療與放射生物學(xué)/熱療與放療在腫瘤治療中，世界衛(wèi)生組織建議50%-60%的腫瘤患者需接受放療。在美國所有的腫瘤治療當(dāng)中，有70%的病人選擇了放療，且這當(dāng)中的70%是根治性或者參與根治性的。而在這70%的根治性或者參與根治性治療當(dāng)中，又有70%的患者是被根治的，即放射治療治愈或者參與治愈了35%的腫瘤。美國腫瘤的治愈率大概在60%-70%，也就是說:有一半或者是超過一半的腫瘤的治愈是依靠或者有放療參與的。另外，美國聯(lián)邦醫(yī)療局的數(shù)據(jù)顯示，在所有腫瘤治療的開銷當(dāng)中，用于放射治療的費(fèi)用小于5%，即用小于5%的社會資源，治愈或參與治愈了35%的腫瘤病人。簡而言之，放射治療是治療腫瘤效價(jià)比最高的一種治療方法。簡介每年有超過13，000例的兒童惡性腫瘤病例（美國）。最常見的是白血病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤和淋巴瘤。放療在兒童實(shí)體瘤治療中起著舉足輕重的作用，在兒童白血病治療中也有一定的應(yīng)用價(jià)值。本文將重點(diǎn)介紹基于光子治療的外照射（EBRT）。質(zhì)子治療（PT）是兒童惡性腫瘤治療的選擇之一，目前已有一些機(jī)構(gòu)正對此展開研究。一般原則定位、固定和模擬掃描放療會影響正常組織的生長發(fā)育。由于兒童在放療時(shí)年齡較小，因此了解正常組織的放療反應(yīng)顯得尤為重要，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)姆暖熂夹g(shù)，盡量減少遠(yuǎn)期毒性。具體劑量處方取決于腫瘤類型和治療方式，如術(shù)前放療、根治性放療或術(shù)后放療。有機(jī)構(gòu)會選擇大多數(shù)5歲以下的兒童需要每日麻醉（包括清醒鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜和全身麻醉）。我科擁有世界高端放療設(shè)備TOMO，每次治療前會圖像引導(dǎo)IGRT，盡量引導(dǎo)患兒配合，不配合患兒可滴鼻哄睡，盡量配合患兒的睡眠時(shí)間上機(jī)治療。通過分散注意力，如用控制室的麥克風(fēng)和患兒交流或是在治療室播放一些視頻，有助于那些能夠配合的兒童在非麻醉情況下進(jìn)行模擬定位和放療。治療前參觀模擬定位室和治療室可能有助于患者和家人獲得更好的體驗(yàn)。靶區(qū)和感興趣器官的定義前的兒童腫瘤合作組（COG）協(xié)議指南有助于靶區(qū)勾畫。依腫瘤位置確定感興趣結(jié)構(gòu)：大腦：晶狀體、眼睛、視神經(jīng)、視交叉、垂體、下丘腦、腦干、耳蝸、顳葉、脊髓、篩板（用于全腦EBRT）。脊椎：脊髓、甲狀腺、男性或女性性器官。腹部：腎臟、脊髓、肝臟、男性或女性性器官、小腸。胸部：肺、心臟、脊髓、食管、肝臟、腎臟。腎母細(xì)胞瘤放射治療適應(yīng)證美國國家腎母細(xì)胞瘤研究組已經(jīng)有一套多學(xué)科的治療方法，包括先期手術(shù)分期，然后在必要時(shí)進(jìn)行化療和放療。一般來說，EBRT不適用于I期和II期腫瘤，除非是組織學(xué)類型不良患者。不管組織學(xué)類型如何，III、IV期都需要行EBRT。定位、固定和模擬掃描位置：患者取仰臥位，雙臂上舉過頭，或者兩手叉腰位，尤其是當(dāng)肺部放療時(shí)更應(yīng)采取兩手叉腰位。定位：利用手術(shù)記錄和術(shù)前影像資料來勾畫瘤床和／或殘留病灶。固定：真空墊有助于體位的重復(fù)性。（我科采用兒童專用人字真空墊和體膜/S頭頸膜聯(lián)合，患兒固定體位重復(fù)性更好。）模擬掃描：應(yīng)使用4D或透視模擬確定靶區(qū)和危及器官的運(yùn)動幅度，特別要關(guān)注雙肺。劑量／分割特殊注意事項(xiàng)放療最好在術(shù)后第9天開始，但不應(yīng)晚于第14天。分次劑量為1.8Gy，但大體積［即全肺或全腹部（WAI）］接受EBRT時(shí)分次劑量可降至1.5Gy。對于≥16歲的患者，骨轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腦轉(zhuǎn)移灶的處方劑量為30.6Gy；側(cè)腹或全腹的處方劑量為19.8Gy。任何期別的腎透明細(xì)胞肉瘤都應(yīng)按III期射野指征接受10.8Gy的劑量（盡管I期是有爭議的）。任何期別的腎橫紋肌樣瘤患者應(yīng)都應(yīng)按III期射野指征接受19.8Gy的劑量。＜1歲的患兒可以降低劑量。對于V期的患者，通常會進(jìn)行術(shù)前化療。每個(gè)腫瘤都應(yīng)獨(dú)立分期。切緣陽性或淋巴結(jié)陽性的患兒推薦行10.8Gy的側(cè)腹照射。全腹照射應(yīng)按III期射野指征接受10.5Gy的劑量。大體積病灶需增加照射劑量10.8Gy。有關(guān)小射野保腎放療的注意事項(xiàng)，參見COG協(xié)議。直徑＞3cm的大體殘留病變，再加量10.8Gy。對彌漫間變型病變，需要照射19.8～20Gy。通過胸部CT診斷出的或組織學(xué)分型良好且化療后到達(dá)CR的肺部轉(zhuǎn)移灶，是否放療尚存爭議。全肺照射（WLI）后持續(xù)存在2周的肺部局部病灶，應(yīng)手術(shù)切除或再加量放療7.5Gy／5fx。靶區(qū)和治療計(jì)劃如果全肺照射和側(cè)腹或全腹照射必不可少，各個(gè)射野可以同時(shí)進(jìn)行，也可以序貫進(jìn)行。如果同時(shí)照射，每次劑量需降至1.5Gy。如果序貫照射，一般先進(jìn)行全肺照射。有些情況下，全肺和側(cè)腹／全腹可以包括在同一個(gè)照射野內(nèi)。如果兩個(gè)射野進(jìn)行治療，注意相鄰野的銜接問題（每隔幾次向上或向下移動0.5cm），以防止肝臟或腎臟超量。進(jìn)行全肺和全腹照射時(shí)，必須評估膈肌的運(yùn)動（如應(yīng)用4DCT掃描），內(nèi)靶區(qū)必須包含在PTV之內(nèi)。全肺照射（AP／PA）：不論轉(zhuǎn)移灶的位置與數(shù)量如何，雙肺均需照射。整個(gè)胸膜表面需外擴(kuò)1cm。在一些特殊情況下，可以采用IMRT進(jìn)行保護(hù)心臟的全肺照射。膈肌陷窩、膈肌運(yùn)動／肺外展都必須仔細(xì)加以考慮。以4DCT的最小密度投影確定肺的體積。側(cè)腹照射（AP／PA）：GTV：術(shù)前CT掃描確定的腫瘤及受累腎臟。GTV外擴(kuò)1～2cm生成CTV。如果內(nèi)緣侵及某一椎體，則CTV需包括整個(gè)椎體并外擴(kuò)1cm。WAI（AP／PA）：上界在膈肌上1cm；下界在閉孔下緣（遮擋股骨頭），外界在側(cè)腹壁外1cm。大體殘留病變可用3DCRT或IMRT加量。全腦：兩側(cè)野對穿照射，對于已接受全腦照射21.6Gy，且有3個(gè)或3個(gè)以上病灶的患兒，可以采用IMRT或單次SRS追加劑量10.8Gy。肝臟：對于肝內(nèi)彌漫性病變，以整個(gè)肝臟為靶區(qū)。否則，以影像學(xué)所見病變＋2cm外擴(kuò)邊緣為靶區(qū)。需要注意的是：如果是孤立性病灶，且切緣陰性，不推薦放療。淋巴結(jié)：治療前影像學(xué)確定的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)為GTV。CTV＝GTV＋2cm外擴(kuò)邊緣。骨轉(zhuǎn)移：CT或MRI確定的骨轉(zhuǎn)移灶為GTV。CTV＝GTV＋2～3cm外擴(kuò)邊緣。神經(jīng)母細(xì)胞瘤放射治療適應(yīng)證高危患兒：間位碘芐胍（MIBG）檢查發(fā)現(xiàn)的原發(fā)病灶和殘存的轉(zhuǎn)移病灶。中?；純海簭?fù)發(fā)／大體殘留的病灶。低?；純海捍稳谐蛉谐g(shù)后，不推薦放療。對于4S期患兒，如果由于肝臟快速增大而導(dǎo)致呼吸功能不全，則可對肝臟行姑息放療，尤其適合于非常年幼的患兒（1～2月齡）。靶區(qū)和劑量GTV：通過化療后手術(shù)前CT掃描及手術(shù)報(bào)告確診的腫瘤和陽性淋巴結(jié)。GTV外擴(kuò)1～2cm形成CTV；但是，如果CTV邊界已擴(kuò)展至椎體，則CTV需包括整個(gè)椎體，并外加1cm邊緣（圖12.5)。劑量21.6Gy／1.8Gy／fx，1次／日（COG）。21Gy／1.5Gy／fx，2次／日（美國紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心）。顯微鏡下可見的微小病變23.4Gy，大體腫瘤30.6Gy（St．JudeNB2005協(xié)議）?！龈闻K姑息放療：4.5Gy／1.5Gy／fx。危及器官（見表12.3）治療計(jì)劃應(yīng)用3D圖像勾畫靶區(qū)和正常組織。射野設(shè)置：簡單的AP／PA野或3D計(jì)劃均可。為了降低正常組織的受照劑量，可以考慮IMRT。我科擁有高端放療設(shè)備TOMO，可實(shí)現(xiàn)劑量雕刻。橫紋肌肉瘤放射治療適應(yīng)證放射治療的適應(yīng)證基于橫紋肌肉瘤研究協(xié)作組（IRS）分期。Ⅰ期胚胎性患者不推薦放療。Ⅰ期腺泡性／未分化性和所有Ⅱ期患者均需進(jìn)行輔助放療。所有Ⅲ期患者均需進(jìn)行根治性放療。對Ⅳ期患者的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶（骨髓轉(zhuǎn)移除外），以治愈為目的的放射治療。定位、固定和模擬掃描體位：取決于原發(fā)病灶部位。對于頭頸部位患者，應(yīng)取仰臥位，頸部伸展。根據(jù)患者的耐受性，可以考慮應(yīng)用壓舌器／口模／咬合塊。對于四肢部位患者，體位的擺放應(yīng)能使射束避開正常組織，并能保留一條皮膚。與靶區(qū)相連的遠(yuǎn)端和近端關(guān)節(jié)均應(yīng)盡可能加以固定。定位：依據(jù)手術(shù)報(bào)告和術(shù)前影像勾畫術(shù)床和／或殘留病灶。體位固定：使用真空袋等固定裝置可以提高每天的擺位重復(fù)性。頭頸部腫瘤治療時(shí)應(yīng)使用咬合塊。模擬掃描：3D和IMRT計(jì)劃應(yīng)進(jìn)行CT模擬定位?？煽紤]CT增強(qiáng)掃描。靶區(qū)和劑量GTV：依據(jù)術(shù)前CT／MRI圖像、手術(shù)報(bào)告和術(shù)中放置的不透射線的手術(shù)夾確定的腫瘤和陽性淋巴結(jié)。CTV＝GTV＋1～2cm外擴(kuò)邊緣，除非每日應(yīng)用圖像引導(dǎo)才可能允許減小外擴(kuò)邊緣。如果原發(fā)病灶對化療有反應(yīng)，并使正常解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)至自然位置，僅治療最初受累的實(shí)質(zhì)部分，但要將最初未受累的組織（如：肺／腸）從CTV中去除，因?yàn)檫@些組織回到正常位置后會進(jìn)入照射野內(nèi)。危及器官特殊注意事項(xiàng)眼眶：僅活檢術(shù)即可。對于III期患者GTV外擴(kuò)5mm形成PTV，劑量45Gy。眼眶內(nèi)容物摘除術(shù)僅用于挽救。除眼瞼受累外，患者放療時(shí)均應(yīng)睜開眼睛。腦膜旁：若有顱內(nèi)侵犯，應(yīng)首先給予放療。靶區(qū)為MRI所見腫瘤＋2cm外擴(kuò)邊緣。廣泛的腦實(shí)質(zhì)受累應(yīng)選全腦放療。陰道和外陰：在第12周（外陰）或第28周（陰道）切除后進(jìn)行化療和第二次檢查手術(shù)。除非有持續(xù)／復(fù)發(fā)的病灶存在，陰道完全切除術(shù)是不合適的。如果活檢發(fā)現(xiàn)病理完全反應(yīng)（pCR），則無需進(jìn)一步治療。如果活檢呈陽性，則進(jìn)行切除。如果不能切除，則進(jìn)行放療，外照射或近距離放療均可。睪丸：如果CT上顯示有受累淋巴結(jié)或患者年齡＞10歲，則行腹股溝睪丸切除術(shù)、精索切除術(shù)和腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)（RPLND）。如果影像學(xué)檢查沒有發(fā)現(xiàn)陽性淋巴結(jié)，RPLND存在爭議。如果陰囊受侵，則行半陰囊放療或半陰囊切除術(shù)。膀胱：盡可能通過放化療保留器官，然后對殘留的或進(jìn)展性病灶進(jìn)行積極的手術(shù)。■四肢：靶區(qū)為MRI確定的腫塊或瘤床＋2cm外擴(kuò)邊緣。淋巴結(jié)只有在受累時(shí)才放療，應(yīng)考慮淋巴結(jié)取樣情況（如：淋巴結(jié)清掃術(shù)或前哨淋巴結(jié)手術(shù)）。保留一條皮膚免受照射是必不可少的。胸部：任何肺轉(zhuǎn)移或胸腔積液均需接受全肺放療，劑量為15Gy／1.5Gy／fx（AP／PA野）。殘留病灶（如果只有少量結(jié)節(jié)）采用3DCRT加量至50.4Gy。生殖器官：對于男性，如果需要進(jìn)行陰囊EBRT，可考慮在EBRT前將對側(cè)睪丸移位至大腿。如果男性處于生育年齡，且對睪丸的預(yù)期分割劑量超過2.5～3Gy時(shí)，建議采用精子庫儲存精子。對于女性，應(yīng)考慮在EBRT前進(jìn)行卵巢移位。永久性不育與年齡和放療劑量有關(guān)：青春期前12Gy，絕經(jīng)前2Gy。治療計(jì)劃應(yīng)該使用3D圖像勾畫靶區(qū)和正常組織。射野設(shè)置：取決于原發(fā)病灶的部位。建議采用3DCRT或IMRT計(jì)劃。盆腔部位：四野盒式照射、旋轉(zhuǎn)照射、AP／PA對穿照射。（避開股骨頭骺板或股骨近端）或適形調(diào)強(qiáng)照射。PS：我科引入的TOMO是現(xiàn)今世界上最先進(jìn)的放療設(shè)備，集調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）、圖像引導(dǎo)放療（IGRT）、劑量引導(dǎo)放療（DGRT）于一體，其獨(dú)創(chuàng)性的設(shè)計(jì)使直線加速器與螺旋CT完美結(jié)合，突破了傳統(tǒng)加速器的諸多限制，在CT引導(dǎo)下360度聚焦螺旋斷層照射腫瘤，對惡性腫瘤患者進(jìn)行精準(zhǔn)定位、精準(zhǔn)設(shè)計(jì)、精準(zhǔn)治療的“三精”放射治療，優(yōu)點(diǎn)是三高一低：高精度、高劑量、高療效、低損傷，有效地提高了患者生存率和生活質(zhì)量。能更好的減少對周圍正常器官的照射，這對于減少兒童放療并發(fā)癥，減少腦照射，對視力、聽力、智力以及生長發(fā)育的影響，提高長期生活質(zhì)量尤其重要。TOMO螺旋斷層放療設(shè)備，具有高劑量率、圖像引導(dǎo)、劑量雕刻等優(yōu)點(diǎn)，能夠在很短的時(shí)間實(shí)現(xiàn)高效治療，非常適合兒童腫瘤患兒。能夠讓兒童腫瘤的治療效果，產(chǎn)生質(zhì)的提升，為兒童腫瘤患者帶來更多的希望！2024年03月07日
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常曉峰副主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 腫瘤外科 大約95%腎母細(xì)胞瘤患兒復(fù)發(fā)發(fā)生在初診后2年內(nèi)。診斷后超過5年復(fù)發(fā)被認(rèn)為是晚期復(fù)發(fā)，非常少見。從復(fù)發(fā)部位上講，肺和胸膜仍然是最常見的復(fù)發(fā)部位，在復(fù)發(fā)患兒中約占50-60%，腹部約占30%，其他部位（大腦或骨骼）占10-15%。由于在綜合治療后腎母細(xì)胞瘤可以獲得較好的預(yù)后，因此，目前對于復(fù)發(fā)腎母細(xì)胞瘤的治療，并沒有系統(tǒng)性、規(guī)范性的治療指南，總體原則為既往治療的基礎(chǔ)上選用更強(qiáng)的化療方案，聯(lián)合手術(shù)/放療等，進(jìn)行綜合治療。1.標(biāo)危組：初次治療僅接受長春新堿和/或放線菌素-D后復(fù)發(fā)的患者，約占復(fù)發(fā)患兒的30%。2.高危組：為使用三種或更多種藥物治療后復(fù)發(fā)的患者。占復(fù)發(fā)的腎母細(xì)胞瘤患兒的45-50%。3.極高危組：復(fù)發(fā)的彌漫間變或化療后胚芽型的患者，最初接受≥4種藥物。在所有復(fù)發(fā)腎母細(xì)胞瘤患兒中約占10-15%。1.化療：對于復(fù)發(fā)腎母細(xì)胞瘤來講，化療方案的選擇尤為重要，術(shù)前的新輔助化療一方面可以使腫瘤縮小，便于手術(shù)切除，另一方面可以通過術(shù)前化療反應(yīng)檢測化療方案的有效性。（1）標(biāo)危組：標(biāo)危組患兒，既往僅接受了長春新堿和放線菌素治療，在復(fù)發(fā)時(shí)可選用環(huán)磷酰胺+多柔比星/卡鉑+依托泊苷交替化療的方案。（2）高危組：該組患兒既往已經(jīng)接受了阿霉素為主的化療，因此，在復(fù)發(fā)時(shí)可選擇異環(huán)磷酰胺+卡鉑+依托泊苷等二線方案，如反應(yīng)較大，環(huán)磷酰胺與異環(huán)磷酰胺可交替使用；有研究也提出對改組患兒進(jìn)行大劑量化療聯(lián)合自體干細(xì)胞移植。（3）極高危組：該組絕大多數(shù)患兒已經(jīng)接受了阿霉素，依托泊苷，卡鉑，異環(huán)磷酰胺或環(huán)磷酰胺等方案的治療。在化療方案的選擇上主要采取個(gè)體化治療，可以嘗試長春新堿+伊立替康為基礎(chǔ)的化療，比如：長春新堿+伊立替康+替莫唑胺+貝伐單抗等。2.手術(shù)：手術(shù)作為局部控制的重要手段，腫瘤的完整切除可以減輕腫瘤負(fù)荷，與其他治療手段聯(lián)合，或許可以獲得更好的治療效果。但目前為止，對于手術(shù)對復(fù)發(fā)腎母細(xì)胞瘤患兒的預(yù)后影響缺乏前瞻性的研究。通常認(rèn)為，病灶相對局限，手術(shù)完整切除意義更大；對于多發(fā)病灶，化療仍然是主要的治療手段，手術(shù)的意義更多為活檢或減輕腫瘤負(fù)荷。3.放療：與手術(shù)作用類似，放療的主要目的為局部控制，由于放療的特殊性，目前很少有人對復(fù)發(fā)腎母細(xì)胞瘤患兒放療的適應(yīng)證、劑量及方式進(jìn)行探討，通常會根據(jù)患兒復(fù)發(fā)病灶、既往是否放療及對于化療的反應(yīng)及術(shù)后病理情況，來綜合判斷是否適合放療、放療的范圍、劑量和方式。4.其他：對于因腫瘤破裂而引起腹盆腔種植復(fù)發(fā)病灶，局部的控制尤為重要，在化療、手術(shù)、放療的基礎(chǔ)上，腹腔熱灌注化療或許也是一種治療方式，通過不同細(xì)胞對于溫度的差異，聯(lián)合化療藥物局部的應(yīng)用，可以殺滅肉眼不可見的腫瘤細(xì)胞（既往我們曾應(yīng)用于多次復(fù)發(fā)腎母細(xì)胞瘤患兒的局部控制，部分患兒得到了較好的局部控制及預(yù)后）。1.標(biāo)危組：綜合治療后該組患者預(yù)期無事件生存率為70%左右。2.高危組：綜合治療后該組患者預(yù)期無事件生存率在40-50%范圍內(nèi)。3.極高危組：該組患兒預(yù)后不良，并且預(yù)期無事件生存率低于10%。2023年09月03日487
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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 腎母細(xì)胞瘤（Wilmstumor,WT）是兒童最常見的腎臟腫瘤，大約?10%的患者與遺傳綜合征和腎外表現(xiàn)有關(guān)。由于現(xiàn)代外科技術(shù)和麻醉的協(xié)調(diào)使用、多種藥物化療和放療的應(yīng)用，WT的5年生存率已超過90%。?以往美國的兒童腫瘤組（COG）和歐洲的兒童腫瘤學(xué)會（SIOP）采取兩種不同的策略治療兒童WT。COG建議患者先手術(shù)再化療，而SIOP則建議先化療再手術(shù)。不同的治療策略基于不同的分期系統(tǒng)，但兩者患者的總生存率幾乎相似，約為90%。?關(guān)于手術(shù)?手術(shù)是WT治療的基石。外科醫(yī)生須盡量確保完整切除腫瘤并且不破裂。首選手術(shù)方式是經(jīng)腹切口，進(jìn)行根治性腎切除術(shù)，同時(shí)取足夠的淋巴結(jié)活檢。不宜采用側(cè)腹切口經(jīng)腹膜入路，否則增加腫瘤溢出的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中進(jìn)行肺門、主動脈周圍和髂淋巴結(jié)活檢是必須的。切除邊緣、殘留腫瘤和任何可疑淋巴結(jié)應(yīng)用鈦夾標(biāo)記。?術(shù)前化療會使腫瘤或癌栓縮小而具有可切成性。在進(jìn)行根治性腎切除術(shù)前，最好同時(shí)結(jié)扎腎動脈和靜脈。進(jìn)行整體切除以避免腫瘤溢出。即使有肺轉(zhuǎn)移也要考慮切除原發(fā)部位的腫瘤。術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥是瘤栓進(jìn)入肺動脈而猝死。常見的術(shù)后并發(fā)癥是出血和腸梗阻。?保腎手術(shù)的作用仍有爭議。COG指南不推薦這種手術(shù)，除非兒童有孤立腎、易患雙側(cè)腫瘤、馬蹄腎或患有Denys-Drash或Frasier綜合征的嬰兒。而?SIOP對腫瘤體積較小?（<300mL）、無淋巴結(jié)受累、預(yù)期有大量殘余腎功能的單側(cè)?WT患者可進(jìn)行保腎手術(shù)。?接受單側(cè)腎切除術(shù)治療的WT患者，高血壓、蛋白尿、腎功能下降甚至腎功能衰竭的發(fā)生率增加，對側(cè)腎臟連續(xù)肥大導(dǎo)致孤立腎腎功能喪失、出現(xiàn)原發(fā)性畸形、意外損傷或其他疊加腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)也增加。?關(guān)于化療?化療已被證實(shí)對WT的所有階段都是有益的，可以在手術(shù)前或手術(shù)后進(jìn)行。適合術(shù)前化療的腫瘤包括雙側(cè)WT、下腔靜脈瘤栓延伸至肝靜脈水平以上、孤立腎、慢性腎病、合并腫瘤易感綜合征、腫瘤累及鄰近結(jié)構(gòu)例如脾臟、胰腺或結(jié)腸伴有廣泛的肺轉(zhuǎn)移等等。?單側(cè)局限性腫瘤患者，采用長春新堿（每周一次）和放線菌素（每兩周一次）4周的術(shù)前化療。對于雙側(cè)腫瘤患者，術(shù)前化療推薦使用長春新堿+放線菌素，不超過9~12周，部分患者加用多柔比星以加強(qiáng)治療。對于轉(zhuǎn)移性患者，采用長春新堿、放線菌素聯(lián)合阿霉素進(jìn)行術(shù)前化療。?術(shù)后化療策略在不同研究組織有所不同。COG推薦對所有WT患者常規(guī)使用術(shù)后化療，但風(fēng)險(xiǎn)極低的患者除外，例如診斷時(shí)小于2歲、I期、預(yù)后良好組織類型、瘤重<550g、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。SIOP則推薦除I期且病理分型屬于低危的患者外，所有WT患者均應(yīng)進(jìn)行術(shù)后化療。?COG的研究發(fā)現(xiàn)，長春新堿聯(lián)合放線霉素在II期和III期患者中比單獨(dú)使用任何一種藥物更有效。阿霉素使III期及以上分期患者的生存率提高。IV期患者在三藥方案中加用環(huán)磷酰胺未獲益。不同的放療劑量（1000vs2000cGy）對生存率也沒有影響。脈沖強(qiáng)化放線菌素-D（單次注射45g/kg）與長期注射劑量（15g/kg/天，持續(xù)5天）一樣有效。在COG3-4研究中，添加阿霉素對III期患者的生存率有很強(qiáng)的影響。I期患者術(shù)后不化療，2年總生存率為100%，但無復(fù)發(fā)生存率為86%。?SIOP的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前放療無意義。術(shù)前化療可降低腫瘤破裂率。對于?I期患者，17周的化療與?38周的治療一樣有效。未接受放療的II期淋巴結(jié)陰性患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加，建議加用表柔比星。術(shù)前化療4周和8周的生存率無差異。I期低?；颊咝g(shù)后不化療，其他患者均進(jìn)行術(shù)后化療。I期患者術(shù)后化療4周，其他患者術(shù)后化療27周。術(shù)前化療期間腫瘤進(jìn)展患者的總生存率低于其他患者，但在無事件生存率無差異。?新生兒和12個(gè)月以下的嬰兒需要將化療劑量減少到大齡兒童的50%，可以減少毒性，但療效不變。放線菌素不要在放療期間給藥。接受WT治療的兒童發(fā)生第二惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加，發(fā)生率取決于治療強(qiáng)度，包括使用放療和阿霉素，以及可能的遺傳因素。?關(guān)于放療?腎母細(xì)胞瘤是一種高度放射敏感的腫瘤。放療應(yīng)在術(shù)后?10天內(nèi)開始，復(fù)發(fā)機(jī)會增加。適當(dāng)?shù)妮o助放療可將預(yù)后良好組織類型的患兒術(shù)后復(fù)發(fā)率降低至?0-4%。COG已經(jīng)證明，在?III期?預(yù)后良好組織類型的患者中，放療劑量為?10Gy或?20Gy沒有生存差異。每次推薦劑量為1.2-1.5Gy，同時(shí)進(jìn)行化療時(shí)，每次不應(yīng)超過1.8Gy。?目前放療的適應(yīng)癥包括II期、III期、IV期預(yù)后不良組織類型的患者、III期和IV期預(yù)后良好組織類型患者、轉(zhuǎn)移性疾病。COG推薦對所有III期患者術(shù)后行瘤床放療。SIOP推薦對術(shù)前或術(shù)中嚴(yán)重腫瘤破裂/溢出的中?；蚋唢L(fēng)險(xiǎn)組織學(xué)腫瘤患者，或肉眼下腹膜沉積，但僅行側(cè)腹放療。肺放療適用于術(shù)后第10周未無完全緩解的肺轉(zhuǎn)移、高危組織類型或手術(shù)證實(shí)有活轉(zhuǎn)移的患者。?無法手術(shù)的腎母細(xì)胞瘤的治療?由于影像學(xué)檢查有過度分期的風(fēng)險(xiǎn)，因此COG建議應(yīng)通過手術(shù)探查確定是否無法手術(shù)。對于肝靜脈上方擴(kuò)張或體積巨大且手術(shù)切除風(fēng)險(xiǎn)較大的腫瘤，應(yīng)進(jìn)行術(shù)前化療。由于影像學(xué)評估的術(shù)前診斷的誤診率為5%–10%，化療前要經(jīng)活檢確診。?如果腫瘤在初始化療后沒有縮小，則需要進(jìn)行開放性活檢。在極少數(shù)情況下，晚期右側(cè)腫瘤可能延伸到肝臟，這些患者可能需要整體切除，甚至肝葉切除術(shù)。如果橫膈膜已被腫瘤浸潤，也應(yīng)部分切除。?間變性腎母細(xì)胞瘤的治療?除?I期患者外，所有患者均應(yīng)接受強(qiáng)化化療和放療。I期患者用長春新堿+放線菌素-D治療18周，并取得了良好的效果。彌漫性間變性II-IV期患者盡管接受長春新堿+環(huán)磷酰胺+放線菌素-D+依托泊苷治療24周，結(jié)果也不滿意。應(yīng)嘗試卡鉑等藥物。?雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤的治療?5%-10%的患者為雙側(cè)的WT，表現(xiàn)為同步或異時(shí)性雙側(cè)腫瘤。在COG研究中，大約4~6%的患兒出現(xiàn)同步雙側(cè)腫瘤。男女比例為1：2，年齡多小于2歲。與單側(cè)疾病相比，雙側(cè)WT患者泌尿生殖系統(tǒng)異常（16%）和半身肥大（5.4%）的頻率更高。?以往雙側(cè)WT治療不規(guī)范，存在長期化療和手術(shù)治療不一致的情況。目前COG開發(fā)和改進(jìn)了保留腎單位的方法以保留腎功能，試圖保留腎臟腫塊，以盡量減少晚期腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。?由于其他小兒腎腫瘤極少發(fā)生于雙側(cè)，因此可不用活檢而直接開始新輔助化療。術(shù)前的強(qiáng)化治療可以改善腫瘤反應(yīng)，利于雙側(cè)腎單位保留手術(shù)。術(shù)前化療后無論腫瘤狀態(tài)如何，都應(yīng)在?12周的時(shí)間范圍內(nèi)進(jìn)行手術(shù)切除。如果在治療最初?6周后體積減少小于?50%，并且雙側(cè)保腎手術(shù)仍然不可行，則應(yīng)進(jìn)行開放性手術(shù)活檢明確診斷。?對發(fā)生于腎兩極的小腫瘤，可進(jìn)行雙側(cè)腎部分切除術(shù)或楔形切除術(shù)，前提是能獲得陰性切緣并且三分之二的腎實(shí)質(zhì)可以保留，既能治愈腫瘤，又保留足夠的腎實(shí)質(zhì)。如果一側(cè)腫瘤較大，對側(cè)腫瘤較小，則廣泛受累的一側(cè)行根治性腎切除術(shù)，另一側(cè)行腎部分切除術(shù)。?雙側(cè)WT盡量避免放療，而是通過聯(lián)合較強(qiáng)的化療改善預(yù)后。因?yàn)榉暖熆蓪?dǎo)致放射性腎炎和腎小球硬化癥。一項(xiàng)長期評估雙側(cè)WT患者的腎功能發(fā)現(xiàn)，34.6%的患者出現(xiàn)腎功能紊亂，伴尿素和肌酐水平升高。?雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤的腎移植?雙側(cè)WT患者可能需要雙側(cè)腎切除術(shù)，或因藥物治療并發(fā)癥而需要血液透析。對于最終發(fā)展為腎病和終末期腎病的患者，可能需要腎移植。鑒于慢性小兒透析相關(guān)的發(fā)病率和死亡率，對于無復(fù)發(fā)證據(jù)的終末期腎病WT患者，應(yīng)盡早考慮腎移植。?預(yù)后?WT的預(yù)后是所有兒童實(shí)體瘤中最好的。I期和II期患者的生存率為95%，III期患者的生存率為75~80%，IV期患者的生存率為65~75%。只有?15%的預(yù)后良好組織類型的患者會復(fù)發(fā)，而間變型WT預(yù)后不良，容易出現(xiàn)化療耐藥，復(fù)發(fā)率達(dá)?50%。最常見的復(fù)發(fā)部位是肺、胸膜、腫瘤床和肝臟。與肺轉(zhuǎn)移患者相比，肝臟受累患者的預(yù)后較差。?新的預(yù)后因子已越來越多被發(fā)現(xiàn)，例如某些染色體異常包括1q獲得、1p16q雜合子丟失等等，已被證實(shí)與預(yù)后相關(guān)，將來有可能應(yīng)用于精準(zhǔn)分層，指導(dǎo)臨床治療。由于多學(xué)科治療的應(yīng)用，大多數(shù)WT患者預(yù)后良好。進(jìn)一步研究在更準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)分層策略下使用化療和放療，有利于減少治療相關(guān)副作用，提高患者生活質(zhì)量。2023年07月19日161
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 1例（男/1歲11月）左腎腎母細(xì)胞瘤-TOMO急診放療（當(dāng)天入院→當(dāng)天定位→當(dāng)天放療）殷某某（JY），男，1歲11月（出生時(shí)間：2021-02-05）腫瘤最大徑15CM（全腹放療依據(jù)之一）手術(shù)日期：2023-01-18（手術(shù)當(dāng)天為D1）→入院日期：2023-01-30（癸卯兔年正月初九/周一）→放療日期：2023-01-30（D13）首程（2023-01-30）：入院當(dāng)天急診放療，只為搶在術(shù)后14天（腎母放療最佳時(shí)機(jī)：術(shù)后14天之內(nèi)）的窗口期內(nèi)放療治療方案：TOMO放療+化療（武漢兒童醫(yī)院血液腫瘤科日間化療門診進(jìn)行）+深部熱療放療靶區(qū)：第一階段（全腹放療/2023-01-30~2023-02-06）DT：10.8Gy/6F足先進(jìn)的治療體位（FFS）第二階段（瘤床/2023-02-07~2023-02-13）：DT：9Gy/5F放療計(jì)劃展示：2023年01月31日510
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 2022-11-11（周五）“光棍節(jié)”為了孩子的健康，上午咨詢（患兒在外院還在住院中），下午2點(diǎn)入院，急診放療，只為追求放療在術(shù)后14天之內(nèi)開始。值得慶賀：今日得到通知正式獲批：中國抗癌協(xié)會（CACA）第一屆腫瘤神經(jīng)病學(xué)專委會委員(1/110)蘇某某（YX），女，1歲4月（出生時(shí)間：2021-07-01），鄂州人，左側(cè)腎母細(xì)胞瘤術(shù)后12天右美托咪定（dexmedetomidine）注射液-新用法-兒童檢查/兒童腫瘤治療用（滴鼻）放療原則：放療定位（2022-11-11）為排除轉(zhuǎn)移，擬行PET/CT放療計(jì)劃展示：治療花絮：經(jīng)過與兒童腫瘤內(nèi)科專家溝通，他們認(rèn)為化療清楚肺轉(zhuǎn)移灶的可能性很大，為了孩子的未來及家屬經(jīng)費(fèi)的承受情況（如果化療不能徹底清除，家屬可以接受這個(gè)臨床結(jié)果及再次進(jìn)行放療的費(fèi)用），全肺及局部病灶做了2次就停止了（腎母屬于放療高敏腫瘤，且2次放療的劑量非常低，對肺的影響可以忽略不計(jì)，就治療的角度而言，低劑量放療對后續(xù)化療也起到協(xié)同增效作用）。希望這個(gè)小孩可以通過化療把肺部徹底控制，通過2家醫(yī)院的通力合作，這個(gè)小孩痊愈，回歸社會，過健康人的幸福生活。-曾輝醫(yī)生-2022-11-1710:00放療計(jì)劃展示：2022年11月11日525
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李向東副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 兒童腎臟腫瘤的類型小兒腎臟腫瘤的類型很多，包括：最常見的腎母細(xì)胞瘤、其次腎細(xì)胞癌、腎透明細(xì)胞肉瘤、腎惡性橫紋肌樣瘤，腎血管平滑肌脂肪瘤等等。這個(gè)五個(gè)比較常見的腫瘤，除了血管平滑肌脂肪瘤是良性腫瘤外，其他前面的四個(gè)都是惡性腫瘤。但各類型的惡性腫瘤其愈后各不相同，腎母細(xì)胞瘤愈后相對來說比較好，腎細(xì)胞癌，透明細(xì)胞肉瘤和惡性橫紋肌樣瘤相對來說愈后較差一些。腎母細(xì)胞瘤發(fā)病率高嗎？腎母細(xì)胞瘤是最常見的兒童腫瘤之一，占所有兒童惡性腫瘤的6%，發(fā)病率在兒童原發(fā)性腹腔惡性腫瘤中排第二，僅次于神經(jīng)母細(xì)胞瘤。大部分腎母細(xì)胞瘤都發(fā)生在5歲以前，2-3歲是發(fā)病高峰期，男女發(fā)病率相當(dāng)。腎母細(xì)胞瘤大多數(shù)都是腎單發(fā)腫瘤，只有7%患兒可能會出現(xiàn)單側(cè)多發(fā)的情況，雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤更為少見，只有5%的概率。腎母細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)？主要的臨床表現(xiàn)有以下7種：第一種最常見，就診原因最多，超過80%的患兒是因無意間發(fā)現(xiàn)腹部包塊來做檢查發(fā)現(xiàn)的，如在給小兒洗澡時(shí)觸及腫物。第二種有接近一半的患者，會表現(xiàn)為腹痛。第三種表現(xiàn)為血尿的比較少，其中18%表現(xiàn)為肉眼血尿，24%表現(xiàn)為鏡下血尿。第四種是高血壓，20%-25%的患兒會出現(xiàn)高血壓。第五種是厭食和體重下降，大約10%左右。第六種是面色蒼白，精神萎靡，常發(fā)生在腫瘤負(fù)荷重的患兒，有些甚至出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癥狀，如咳嗽、頭痛等。最后一種在極少數(shù)患兒中發(fā)生，伴有先天性畸形，如先天性虹膜脈絡(luò)膜缺損、重復(fù)腎、馬蹄腎、多囊腎、異位腎、內(nèi)臟肥大、巨舌、偏身肥大等綜合癥狀群。腎母細(xì)胞瘤患兒要做哪些檢查？通常情況下，腎母細(xì)胞瘤要做的檢查包括以下五種。第一種，血常規(guī)和生化常規(guī)，檢查是否貧血，評估術(shù)前情況。第二種，尿常規(guī)，檢查尿液是否有紅細(xì)胞、尿蛋白等。第三種，常規(guī)心電圖。第四種，比較重要的是，做胸腹盆平掃+增強(qiáng)CT，可以快速診斷腎臟腫瘤。胸部CT是診斷轉(zhuǎn)移性肺結(jié)節(jié)最靈敏的方法。第五種，有必要時(shí)，可以做PET/CT全身檢查，費(fèi)用會貴一點(diǎn)。腎母細(xì)胞瘤預(yù)后怎么樣？在惡性腫瘤里，腎母細(xì)胞瘤愈后屬于非常好的類型，長期生存率能達(dá)到85%。美國NWTSG、SIOP等多中心做了很多針對腎母細(xì)胞瘤的臨床研究?？梢钥吹?年生存率在所有患者中達(dá)到85%，在Ⅰ-Ⅱ期患者中達(dá)到95%，Ⅲ期患者（占21%）達(dá)到75%-80%。Ⅳ期患者（占16%）達(dá)到65%。不過，仍有15%患者會復(fù)發(fā)。腎母細(xì)胞瘤的治療策略目前，主要是綜合治療，以手術(shù)、放療加化療為主。世界范圍內(nèi)，腎母細(xì)胞瘤的治療主要分兩大治療方案：①北美地區(qū)多用COG方案，推薦直接手術(shù)治療，根據(jù)術(shù)后病理病和分期再采取進(jìn)一步治療。早在90年代，綜合性大型醫(yī)院治療腎母細(xì)胞瘤就是采用這種急診手術(shù)方式治療，原因是這類腫瘤臨床進(jìn)展很快，轉(zhuǎn)移速度很快，因此，盡快手術(shù)可以爭取更多的治愈機(jī)會。②歐洲地區(qū)多用SIOP方案，推薦術(shù)前化療，待腫瘤縮小后再手術(shù)切除，根據(jù)不同危險(xiǎn)程度來治療。90%的腎臟腫瘤對化療都是相對敏感的，能夠?qū)⒛[瘤縮小，并且化療不會給手術(shù)增加難度。盡管以上兩種治療方式有顯著不同，但兩種方案的整體生存率都能達(dá)到90%以上。本中心推薦的治療方案也是先化療，再手術(shù)。兒童腎母細(xì)胞瘤的外科治療腎母細(xì)胞瘤的外科治療目前在臨床上最主要的是常規(guī)性經(jīng)腹開放性手術(shù)。其目的是切除原發(fā)病灶，明確腫瘤分期，獲得精準(zhǔn)病理。另外，術(shù)中針對腫大的淋巴結(jié)也會做活檢。雖然腫大淋巴結(jié)不一定是腫瘤轉(zhuǎn)移，多數(shù)時(shí)候只是炎癥引起，但仍然無法排除轉(zhuǎn)移可能，如果發(fā)現(xiàn)是轉(zhuǎn)移灶，對應(yīng)治療方案也會有所改變。腎切除手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)前準(zhǔn)備和康復(fù)在手術(shù)中，會出現(xiàn)一些可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。如，術(shù)中可能合并其他臟器切除（腸、脾臟、肝臟）風(fēng)險(xiǎn)，或是術(shù)后對腎功能的影響，以及發(fā)生出血，感染等外科并發(fā)癥。因此，在術(shù)前我們往往要做些準(zhǔn)備。比如，全身麻醉，術(shù)前要6小時(shí)的禁食禁水。用一些緩瀉劑和開塞露清空腸道。護(hù)士進(jìn)行術(shù)前宣教。術(shù)后家屬要自備小兒退熱貼，美林口服液等。最后，關(guān)于腎切除手術(shù)的術(shù)后康復(fù)。胃管和尿管，一般在術(shù)后第一天就拔除。術(shù)后會觀察引流液情況，一般2~3天可以拔除引流管。通?；純喊瓮暌鞴芤不究梢猿鲈毫?。雖然手術(shù)切口有10-15公分，但使用可吸收線縫合，出院后不需要返院拆線。保留腎單位手術(shù)補(bǔ)充一點(diǎn)的是，雖然成人腎腫瘤的手術(shù)使用保留腎單位手術(shù)比較常見，但在兒童腎腫瘤中也會有保留腎單位的手術(shù)。其絕對適應(yīng)癥是雙側(cè)腎腫瘤、孤立腎和對側(cè)腎功能障礙。這種情況下，無法全部切除腎臟。如今隨著技術(shù)進(jìn)步和觀念更新，這類保腎手術(shù)有更廣的適應(yīng)證。但也要看腫瘤的特性，對化療是否敏感，腫瘤位置有無侵犯腎門血管，能否保證有充分的切緣（至少要超過一公分）。如果在保證控瘤的情況下，能夠進(jìn)一步保護(hù)腎功能，做腎部分切除術(shù)是有巨大優(yōu)勢的。另外，現(xiàn)在的微創(chuàng)性手術(shù)像腹腔鏡手術(shù)、達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)，這類手術(shù)創(chuàng)面小，術(shù)后傷口更美觀。使用在部分腫瘤中有一定的優(yōu)勢，如達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)比較靈活，能夠保證縫合的更加精準(zhǔn)，費(fèi)用也會更高昂一點(diǎn)。2022年07月01日280
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 兒童腎母診斷治療方案-中國小兒腫瘤專業(yè)委員會CCCT-WT--2019-121例（男/6歲）轉(zhuǎn)移性混合型巨大腹塊腎母細(xì)胞瘤（肺M4期）全肺+全腹全盆腔（WART）放療-TOMO腎母細(xì)胞瘤(nephroblastoma)-放療視角https://station.haodf.com/nprocess/pc/articlepublish/articleDetail?articleId=9388792900腎母細(xì)胞瘤(nephroblastoma)是小兒泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，為胚胎惡性混合瘤，其發(fā)生率僅次于神經(jīng)母細(xì)胞瘤，又稱腎胚胎瘤、腎胚細(xì)胞瘤、腎混合瘤。1814年由Rance首先報(bào)道此病，1899年Wilms對此病作了詳細(xì)的組織病理學(xué)描述，因此，又被命名為Wilms瘤。腎母細(xì)胞瘤好發(fā)于兒童，是兒童第2位常見的腹部惡性腫瘤。98%的病例發(fā)生于年齡＜10歲，最多見于年齡＜3歲的兒童,3歲后發(fā)病率顯著降低,5歲后少見，成人罕見。2022年06月23日104
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劉雪來副主任醫(yī)師 首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院 普通外科 腎母細(xì)胞瘤又稱Wilms瘤（WilmsTumor，WT）或腎胚胎瘤（Nephroblastoma），是小兒腹部最常見的惡性腫瘤之一，在兒童所有惡性腫瘤中排第５位，腹部腫瘤中排第２位(神經(jīng)母細(xì)胞瘤排第1位)，在小兒腎臟腫瘤中占９５％，發(fā)病率約１／１００００，腫瘤生長迅速，惡性程度高，發(fā)生轉(zhuǎn)移較早。發(fā)病高峰年齡在３～４歲，約８０％在５歲前發(fā)現(xiàn)，而新生兒較為罕見。大多單側(cè)發(fā)病，雙腎發(fā)病率基本相同，約４％～１３％的腎母細(xì)胞瘤患兒表現(xiàn)為雙側(cè)發(fā)病。目前，用于腎母細(xì)胞瘤的影像檢查方法很多，X?線平片、靜脈腎盂排泄造影（IVU）、CT、B超及MRI皆可用于診斷或輔助診斷。X線平片對腎母細(xì)胞瘤定性診斷作用不大，目前X線平片一般情況下僅用作術(shù)前的腹部常規(guī)檢查。IVU與X線平片一樣，目前也不用于腎母細(xì)胞瘤的定性診斷，主要用來觀察殘腎的功能，腎盂、腎盞破壞程度以及腫塊與腎盂、腎盞之間的關(guān)系。根據(jù)腫瘤的大小、生長部位及生長方式的不同，IVU上有著不同的表現(xiàn)：1腎盂腎盞由于腫瘤的擠壓可有變形、移位、伸長、分離、旋轉(zhuǎn)或擴(kuò)張（圖１和２），腫瘤與腎組織交界處可形成“爪形征”（圖３）；2?腫瘤對腎盂或輸尿管造成壓迫時(shí)，可引起不同程度的腎積水；3腫瘤侵犯腎盂腎盞時(shí)，可表現(xiàn)為腎盂腎盞邊緣模糊，邊緣不完整（圖４）；腎臟大部分被腫瘤浸潤且伴有腎盂和腎靜脈瘤栓形成時(shí)，腎臟可不顯影；腫瘤較小且主要向腎外生長時(shí)，靜脈腎盂造影可能顯示正常。?圖1.?男，18個(gè)月，腫瘤位于左腎。IVU?顯示左側(cè)腎盂伸張，明顯拉長、變形、分離和移位（箭），右側(cè)腎盂腎盞輕度受壓移位。圖2,。女，2歲，腫瘤位于右腎。IVU?顯示右側(cè)腎盂腎盞變形、移位、旋轉(zhuǎn)并伴有部分腎盞擴(kuò)張（箭）?！D3.?男，2歲。位于左中腎的腫瘤對腎盂腎盞推壓形成典型“爪形征”（箭頭）?！D4.?女，3歲。右腎上極腫瘤，侵蝕腎盞，IVU顯示右側(cè)腎盂腎盞邊緣模糊（箭頭），形態(tài)不完整。超聲目前也是用于診斷腎母細(xì)胞瘤的主要手段之一，它方便、快捷、無輻射，能夠清晰顯示腫瘤包膜，瘤體結(jié)構(gòu)及殘腎，清楚判斷腫瘤位于腎內(nèi)還是腎外，能夠進(jìn)行比較正確的定位和定性診斷。彩色多普勒超聲能提供瘤體內(nèi)血供情況，顯示局部及肝有無轉(zhuǎn)移，有助于檢測腎靜脈和下腔靜脈是否有瘤栓，對于腎母細(xì)胞瘤高危兒童的定期篩查，B超應(yīng)作為首選的檢查方法。CT具有較高的軟組織密度分辨力，所提供的圖像清晰可靠，對于腫瘤的位置、大小、形態(tài)皆可提供準(zhǔn)確的信息，可清晰顯示包膜是否完整及浸潤程度，鄰近組織器官、淋巴結(jié)及血管受累及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移情況，對腫瘤的鈣化顯示更為敏感，因此CT也是腎母細(xì)胞瘤的首選影像學(xué)手段。近年來隨著多層螺旋CT（MSCT）的逐漸普及，CT對腎母細(xì)胞瘤診斷作用得以提升，MSCT的應(yīng)用使得掃描速度更快，層厚更薄，輔以強(qiáng)大的后處理功能，如多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIN）、CT注、三維表面重組（SSD）等，可以在二維層面和三維空間任意觀察，更加接近實(shí)際人體的大體解剖，為臨床提供了更為詳盡的信息。MRI除可以常規(guī)在橫斷面、冠狀面和矢狀面多層面對腫瘤進(jìn)行檢查，并可以采用多種成像技術(shù)，如DW1對腎母細(xì)胞瘤的診斷和鑒別診斷具有重要價(jià)值，與CT相比，MRI對腫瘤的鈣化成分顯示能力不足。腎母細(xì)胞瘤CT閱片在CT平掃圖像上，腎母細(xì)胞瘤多起自腎皮質(zhì)，在腎內(nèi)膨脹性生長。1腫瘤較小時(shí)，可局限于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)或輕度突向腎表面，呈球形或橢圓形，腎輪廓基本正?；蚰I影輕度增大；2腫瘤較大時(shí)可向腎外突出，形態(tài)不規(guī)則甚至呈大分葉狀；3?腫瘤多位于腎上極，大部分具有完整的包膜，邊緣較光滑，很少跨越中線，但巨大的腎母細(xì)胞瘤可向內(nèi)越過中線，向前抵達(dá)腹壁，向下進(jìn)入盆腔，周圍組織及臟器受壓移位；4?腫瘤內(nèi)因出現(xiàn)壞死、囊變和出血可表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性、囊實(shí)性及囊性。平掃圖像腫瘤內(nèi)部密度多不均勻，腫瘤本身密度≤腎實(shí)質(zhì)密度，CT值為30～50HU（圖5），出血表現(xiàn)為點(diǎn)片狀高密度，壞死和囊變部分可形成0～25HU?的更低密度區(qū)（圖6），另外部分腫瘤內(nèi)可見高密度鈣化和低密度的脂肪組織影，從而使腫瘤呈不均勻的混合密度影。腎母細(xì)胞瘤的鈣化比較少見，CT雖然對鈣化的顯示雖然較平片更加敏感，顯示更加清晰，出現(xiàn)鈣化成份的腫瘤仍不足15％，其形態(tài)多樣，可為散在或成堆的點(diǎn)狀、條片狀，小斑片或線狀鈣化，極少數(shù)可表現(xiàn)為蛋殼樣鈣化。圖5.?女，2歲，腫瘤位于右腎。a)平掃示腫瘤呈稍低密度，與殘腎對比欠佳；b)?增強(qiáng)后腫瘤輕度強(qiáng)化（T），與明顯強(qiáng)化的殘腎（RK）形成鮮明對比，顯示更加清楚，瘤內(nèi)未見明顯出血、壞死或囊性變；c)?矢狀面重組顯示腫瘤位于右腎下極，呈膨脹性生長。圖6. 男，11個(gè)月，腫瘤位于右腎。a)平掃顯示腫瘤內(nèi)部密度不均勻，可見多發(fā)壞死、囊性變低密度區(qū)；b)?增強(qiáng)后，腫瘤的囊性和實(shí)性部分密度差增大，對比更加清晰，殘腎（箭）位于腫瘤前內(nèi)側(cè)，明顯強(qiáng)化，密度高于腫瘤實(shí)質(zhì)性部分。增強(qiáng)后腫瘤實(shí)質(zhì)部分可見輕度強(qiáng)化，囊變壞死部分無強(qiáng)化，殘腎明顯強(qiáng)化，表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化的腎實(shí)質(zhì)內(nèi)有強(qiáng)化不明顯的低密度腫瘤，腫瘤內(nèi)由壞死、供血不足、囊性變等形成的低密度區(qū)顯示更加清楚（圖7）。腫瘤的實(shí)性成份CT值平均提高約40HU，腫瘤侵蝕一部分腎臟，殘存的腎實(shí)質(zhì)呈“新月形”或“環(huán)形”、“半環(huán)形”高密度影，與腫瘤形成明顯的對比，此為腎母細(xì)胞瘤的典型表現(xiàn)（圖7）。假包膜增強(qiáng)后的密度介于腫瘤與腎臟密度之間，可在腫瘤周圍形成細(xì)條狀環(huán)形影，將腫瘤勾畫的更加清楚（圖8），但此影可不均勻，不規(guī)則，不完整。極少病例可表現(xiàn)為囊性腫塊，呈單囊或多囊，單囊腫瘤僅見邊緣強(qiáng)化，多囊狀腫瘤，內(nèi)部可見紊亂分隔，增強(qiáng)后分隔可見強(qiáng)化（圖9）。圖7. 男，2歲，腫瘤位于左腎。a)平掃示左腎明顯增大，腫瘤與腎實(shí)質(zhì)密度差異不明顯；b)增強(qiáng)后矢狀面重組，示殘腎位于腫瘤前下方，強(qiáng)化明顯，呈“新月形”高密度影（箭），與腫瘤形成明顯對比。圖8.?男，3歲，右側(cè)腎母細(xì)胞瘤。橫斷面增強(qiáng)掃描，清晰顯示腫瘤的假包膜，其密度介于腫瘤與腎臟密度之間，在腫瘤周圍形成細(xì)條狀環(huán)形影（箭），將腫瘤勾畫的更加清楚。圖9.?男，8個(gè)月，左側(cè)囊性腎母細(xì)胞瘤。a)平掃示左腎多囊狀占位，內(nèi)部可見粗細(xì)不均紊亂分隔；b)增強(qiáng)后瘤內(nèi)分隔可見輕度強(qiáng)化，殘腎受壓明顯變薄呈半環(huán)狀包繞腫瘤（箭）。腎盂腎盞充盈后可見不同程度的擠壓、變形、伸長、擴(kuò)張和移位，可伴有不同程度的積水。受壓腎實(shí)質(zhì)萎縮，腎軸旋轉(zhuǎn)。腫瘤很少侵犯腹膜后結(jié)構(gòu)但少數(shù)腫瘤呈浸潤生長，腎周脂肪層模糊，消失則提示腫瘤已向外侵犯，輸尿管、腰大肌可受累。周圍血管受壓移位或被包繞（圖10）。圖10.?男，3歲，腫瘤位于左腎。a)?增強(qiáng)掃描，示腫瘤不均勻強(qiáng)化，后緣毛糙不光整，鄰近腹主動脈被瘤組織包繞，左腎動脈變細(xì)，腎靜脈向前移位；b)?橫斷面MIP重組，示腹部動脈向前移位，與脊柱間距增寬，左腎動靜脈全程顯示，左腎動脈明顯變細(xì)、拉長、變直，走行僵硬，壁欠光整，左腎靜脈呈弧形向前移位。圖中1右腎靜脈，2腹主動脈，3?腸系膜上靜脈，4腸系膜上動脈，5左腎靜脈，6左腎動脈，7右腎動脈，RK?右腎，T腫瘤。大約有5％的腎母細(xì)胞瘤發(fā)生在雙側(cè)，所以當(dāng)一個(gè)腎臟發(fā)現(xiàn)腫瘤后，對側(cè)腎臟也要認(rèn)真檢測（圖11）。晚期約4％的腫瘤可以侵入腎靜脈和下腔靜脈形成瘤栓，表現(xiàn)為局部血管增粗，增強(qiáng)后無強(qiáng)化，或顯示為充盈缺損，極少數(shù)瘤栓甚至可延伸至右心房（圖12）。在腎門區(qū)、腹主動脈旁、腔靜脈旁可見轉(zhuǎn)移的腫大淋巴結(jié)。圖11.?男，2歲，雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤。a)平掃示右腎一巨大囊實(shí)性腫瘤，左腎病灶未見明確顯示；b)增強(qiáng)后，右腎腫瘤實(shí)性部分輕度強(qiáng)化，壞死無強(qiáng)化，對比清晰，左腎后唇見另一輕度強(qiáng)化的腎母細(xì)胞瘤（箭）圖12.?男，3歲，腫瘤位于右腎。a)橫斷面增強(qiáng)，示瘤組織經(jīng)右腎靜脈侵入下腔靜脈形成瘤栓，右腎靜脈和受累下腔靜脈增粗；b)冠狀面重組，示下腔靜脈內(nèi)瘤栓向右心房方向延伸。圖中1下腔靜脈，2下腔靜脈內(nèi)瘤栓，3右腎靜脈內(nèi)瘤栓，4下腔靜脈，5右側(cè)殘腎，6-7腹主動脈，RK?右腎，LK?左腎，T?腫瘤。腎母細(xì)胞瘤的轉(zhuǎn)移以腎門區(qū)、下腔靜脈和腹主動脈旁的局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺最為多見，約15％～20％的腎母細(xì)胞瘤患兒可出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，另外肝臟、骨和腦也可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移（圖13）。圖13.?女，6歲。左側(cè)腎母細(xì)胞瘤。a)平掃，示左腎一巨大密度不均勻腫塊；b)增強(qiáng)后腫瘤不均勻強(qiáng)化，下腔靜脈及左腎靜脈內(nèi)見瘤栓形成的充盈缺損；c)術(shù)后４個(gè)月胸部CT，示兩肺多發(fā)大小不等圓形轉(zhuǎn)移性病灶；d)腹部平掃，肝內(nèi)見多個(gè)大小不等圓形低密度結(jié)節(jié)，下腔靜脈增粗（箭），左側(cè)腹膜后見不規(guī)則低密度腫塊；e)動脈期增強(qiáng)，示肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶環(huán)形強(qiáng)化（長箭），下腔靜脈內(nèi)見充盈缺損（短箭）；f)延遲期增強(qiáng)可見脾臟受侵犯（箭），形態(tài)不規(guī)則。?鑒別診斷1.神經(jīng)母細(xì)胞瘤腎母細(xì)胞瘤要與發(fā)生于腎上腺的神經(jīng)母細(xì)胞瘤進(jìn)行鑒別，腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤為發(fā)生于腎筋膜內(nèi)的腎外腫瘤，對腎臟主要以推移和壓迫為主，神經(jīng)母細(xì)胞瘤的鈣化率高，而腎母細(xì)胞瘤則少見鈣化，腎盂腎盞變形輕，腎功能正常。腫瘤與腎臟呈銳角相交，但是當(dāng)成神經(jīng)細(xì)胞瘤侵犯腎臟時(shí)，也會出現(xiàn)“殘腎征”，大血管被腫瘤浸潤包埋有助于神經(jīng)母細(xì)胞瘤的診斷。2.透明細(xì)胞肉瘤兒童透明細(xì)胞肉瘤的發(fā)病年齡高峰同腎母細(xì)胞瘤相似，大約占兒童腎臟腫瘤的４％，與腎母細(xì)胞瘤相比，透明細(xì)胞肉瘤更容易發(fā)生骨、腦、肝臟、淋巴結(jié)及肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，有些病例，在腎臟切除術(shù)后很長時(shí)間仍可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后更差。在影像學(xué)上，透明細(xì)胞肉瘤與腎母細(xì)胞瘤難以區(qū)分。3.腎臟桿狀細(xì)胞瘤桿狀細(xì)胞瘤占兒童腎臟惡性腫瘤的１％～２％，在兒童腎臟腫瘤中桿狀細(xì)胞瘤的侵襲性最高，經(jīng)常在診斷時(shí)就可以出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移或在顱內(nèi)發(fā)現(xiàn)原發(fā)性無癥狀腫塊，腦內(nèi)病變通常位于中線附近和后顱凹。發(fā)病后生存期一般小于１年。影像檢查表現(xiàn)為位于腎臟中心部位的巨大不均質(zhì)軟組織腫塊，累及腎門。其表現(xiàn)可以類似于腎母細(xì)胞瘤，但包膜下積液、分葉狀表現(xiàn)及弧線狀鈣化有助于同腎母細(xì)胞瘤相鑒別。腫瘤經(jīng)常侵犯腎靜脈，早期可以發(fā)生肺、肝、腦的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。4.先天性中胚層腎瘤先天性中胚層腎瘤是新生兒最常見的腎臟實(shí)體性腫瘤，年齡小于３個(gè)月的嬰兒，約７２％的腎臟腫瘤為先天性中胚層腎瘤。以前先天性中胚層腎瘤被認(rèn)為是一種先天性的腎母細(xì)胞瘤，但現(xiàn)在已經(jīng)明確，先天性中胚層腎瘤是一種新的腫瘤。通常在３個(gè)月前被檢出，有些病例甚至在產(chǎn)前就已經(jīng)查出。影像檢查主要表現(xiàn)腎內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫塊，幾乎總是侵犯腎竇，腫瘤可以具有囊變、出血和壞死成份。局部復(fù)發(fā)少見，偶可發(fā)生肺、腦和骨轉(zhuǎn)移。5.原始神經(jīng)外胚層腫瘤發(fā)生于腎臟的原始神經(jīng)外胚層腫瘤非常罕見，經(jīng)常在腫瘤晚期才被發(fā)現(xiàn)，腎臟的原始神經(jīng)外胚層腫瘤比發(fā)生在其他部位的原始神經(jīng)外胚層腫瘤更具侵襲性．對化療不敏感，影像檢查表現(xiàn)為浸潤性腫塊，內(nèi)部可有鈣化和壞死，腫瘤也可侵犯腎靜脈和下腔靜脈。注：CT圖片部分來源于文獻(xiàn)。2019年5月26日，草書于石家莊市百客咖啡2022年06月08日694
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文璐副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 目前兒童腫瘤發(fā)病率逐年上升，每年約有3-4萬兒童被確診惡性腫瘤，惡性腫瘤已經(jīng)成為導(dǎo)致兒童死亡的第二主要原因。放射治療與手術(shù)、化療一起均是兒童腫瘤治療的主要手段。兒童常見腫瘤如淋巴瘤、腎母細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤等對放射線非常敏感，放射治療能有效提升患者治愈率，延長生存時(shí)間。兒童腫瘤的特點(diǎn)與成年人惡性腫瘤大相徑庭，兒童惡性腫瘤早期常以發(fā)熱、頭痛或者發(fā)現(xiàn)無痛性的包塊就診。兒童腫瘤獨(dú)特的特點(diǎn)：1.發(fā)病年齡小，0-4歲兒童更易患?。?.男童發(fā)病率高于女童；3.生長速度快，部分腫瘤從I期發(fā)展到IV期，常常只要三、四個(gè)月；4.惡性程度高，大部分腫瘤發(fā)現(xiàn)已是晚期；5.治療效果好，大部分兒童腫瘤對治療敏感，治療效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于成年人；6.治療后遠(yuǎn)期不良反應(yīng)高于成人；7.大多數(shù)兒童腫瘤對于放射治療敏感，高度放療敏感腫瘤：包括腎母細(xì)胞瘤、惡性淋巴瘤、急性白血病等；中度敏感腫瘤：包括視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、橫紋肌肉瘤等；低度敏感腫瘤：包括骨肉瘤、纖維肉瘤等。世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究署數(shù)據(jù)常見兒童腫瘤的放射治療方式兒童腫瘤的放療不同于成人，更注重患兒的總生存時(shí)間和減少放療后長期的副作用，即患兒的長期生活質(zhì)量。目的是讓患兒能夠回歸正常的社會生活。目前常見兒童腫瘤的放射治療方式有X線治療和質(zhì)子重離子治療。X線治療機(jī)器常見的有TOMO（螺旋斷層放射治療）、EDGE（速鋒刀）、Halcyon（速銳）。目前廣泛運(yùn)用的容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)使照射靶區(qū)內(nèi)劑量分布更均勻，根據(jù)靶區(qū)的形狀進(jìn)行照射，從而得到更好的周圍組織保護(hù)效果。比如TOMO,EDGE,Halcyon。尖端放療技術(shù)如質(zhì)子重離子放療，在對腫瘤細(xì)胞進(jìn)行更大劑量“定向爆破”同時(shí)，也能更大限度地保護(hù)腫瘤周圍正常組織，從而提高治療效果、降低毒副作用。具體兒童腫瘤選擇什么樣的治療技術(shù)，“合適自己的才是最好的”。全顱全脊髓放療選擇TOMO治療最合適，孤立寡轉(zhuǎn)移病灶EDGE最合適，脊髓瘤、肉瘤等選擇質(zhì)子重離子最合適。兒童腫瘤的放療流程1.門診就診預(yù)約患兒及家長與治療團(tuán)隊(duì)會面。治療團(tuán)隊(duì)對治療指征、治療過程、治療后副作用及注意事項(xiàng)進(jìn)行說明，并解答各種疑問。2.放療定位放療定位是患兒進(jìn)行放射治療的第一步?；純簩⒔邮蹸T掃描，有時(shí)也會接受MRI，以顯示腫瘤的確切位置。在定位之前，患兒將戴上定制的頭罩或體模，這將有助于他們躺在適當(dāng)?shù)奈恢眠M(jìn)行治療。3.放療計(jì)劃的制定放療定位后，醫(yī)生和物理師共同制定放射治療計(jì)劃。團(tuán)隊(duì)將計(jì)劃放射的劑量和頻率，并繪制出放射束的路徑。醫(yī)生會開具處方，詳細(xì)說明放療的劑量、頻率和地點(diǎn)。不同腫瘤和患者需采用不同的放射劑量進(jìn)行治療。治療計(jì)劃取決于多個(gè)因素，包括腫瘤類型、腫瘤部位、患兒年齡等。4.放療計(jì)劃的驗(yàn)證：在首次治療開始之前，放射治療團(tuán)隊(duì)會在患兒的治療機(jī)上拍攝X射線影像，并檢查治療機(jī)設(shè)置是否正確。這些影像用于確認(rèn)接受治療的區(qū)域是否為醫(yī)生計(jì)劃的精確位置。在首次放射治療開始之前，醫(yī)生會核準(zhǔn)影像。5.放療計(jì)劃的實(shí)施：在治療開始之前，醫(yī)生會向患兒家長說明患兒的治療計(jì)劃。此時(shí)是家人提問的最佳時(shí)間。放療技師會同患兒一起，采用適合兒童的語言和醫(yī)療游戲來說明治療過程。醫(yī)生會說明：每次放射治療持續(xù)的時(shí)間，治療總次數(shù)，放療與化療、靶向治療、免疫治療等的組合方式。醫(yī)生還會將患兒在治療期間保持靜止的重要性告知患兒和家長。如果患兒無法配合和保持靜止，則可以考慮使用鎮(zhèn)靜藥物。另外，大多數(shù)患兒都會在門診接受放射治療。預(yù)約安排人員會配合家長進(jìn)行放療預(yù)約。如果患兒接受鎮(zhèn)靜，則對該操作進(jìn)行單獨(dú)的預(yù)約，比如中午睡眠時(shí)間。6.治療期間隨訪患兒將接受醫(yī)生的周一至少一次門診隨訪。隨訪期間，患兒會進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、肝腎功能等），同時(shí)監(jiān)測治療期間的不良反應(yīng)，以便及時(shí)對癥處理。7.治療后的長期隨訪患兒整個(gè)腫瘤治療療程結(jié)束后，前2年內(nèi)需每3個(gè)月復(fù)查一次，第2-5年期間每6個(gè)月復(fù)查一次，5年后每年復(fù)查一次。隨訪患兒腫瘤控制情況，生長發(fā)育情況及心理健康等。2022年06月02日368
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 一、概述(一)發(fā)病學(xué)腎母細(xì)胞瘤(nephroblastoma)是小兒泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，為胚胎惡性混合瘤，其發(fā)生率僅次于神經(jīng)母細(xì)胞瘤，又稱腎胚胎瘤、腎胚細(xì)胞瘤、腎混合瘤。1814年由Rance首先報(bào)道此病，1899年Wilms對此病作了詳細(xì)的組織病理學(xué)描述，因此，又被命名為Wilms瘤。腎母細(xì)胞瘤好發(fā)于兒童，是兒童第2位常見的腹部惡性腫瘤。98%的病例發(fā)生于年齡＜10歲，最多見于年齡＜3歲的兒童,3歲后發(fā)病率顯著降低,5歲后少見，成人罕見。(二)臨床表現(xiàn)和診斷腎母細(xì)胞瘤不像成人腎胚胎瘤多有血尿，患兒首先引起人們注意的是腹部腫塊。腎母細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)并不復(fù)雜，而是相當(dāng)一致。一般為單側(cè)性，雙側(cè)腫瘤較少見。腫瘤表面光滑、質(zhì)地中度硬、無壓痛，在上腹季肋部，可超越中線將腹部內(nèi)臟推向一側(cè)。少數(shù)病例可有貧血、排尿異常。偶見有血尿者，常有高血壓。臨床診斷該病的主要依據(jù)是影像學(xué)檢查，包括腹部X線平片、排泄性尿路造影、腹部超聲腹部CT或MRI檢查。其中，最簡單的檢查方法是腹部超聲檢查。腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描是最重要的檢查項(xiàng)目，診斷腎母細(xì)胞瘤的準(zhǔn)確性高達(dá)95%以上。但對伴有腎功能不全、下腔靜脈瘤栓的患兒應(yīng)做腹部MRI檢查。對不能手術(shù)切除的患兒應(yīng)考慮做腫瘤穿刺活檢進(jìn)行病理學(xué)檢查，以明確診斷，根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果指導(dǎo)制定治療方案。(三)臨床-病理分期I期:腫瘤局限于腎內(nèi)，能完整切除。腎包膜表面無浸潤，腎腫瘤在術(shù)前或術(shù)中無破裂，切除后無明顯的腫瘤殘留。II期:腫瘤已擴(kuò)散至腎周組織，但能完整切除。腎外血管有浸潤或腎靜脈內(nèi)有瘤栓存在，曾做腫瘤穿刺活檢，切除范圍外無明顯腫瘤殘留。III期:腹部殘留有非血源性腫瘤,并有下列一種或多種情況:①腎門和腹主動脈旁淋巴結(jié)浸潤;②彌漫性腹腔播散,術(shù)前或術(shù)中腫瘤散落:③切除面鏡檢或肉眼示有腫瘤殘留;④腹膜有腫瘤種植;⑤由于局部浸潤粘連,腫瘤無法被完整切除。IV期:有血源性轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨和腦。V期:診斷時(shí)雙側(cè)均有腫瘤，按各側(cè)情況分別進(jìn)行分期。(四)綜合治療原則兒童腎母細(xì)胞瘤對放化療敏感。由于采用綜合治療,患兒的治愈率較高，是綜合治療惡性腫瘤成功的典范。20世紀(jì)50年代前，腎母細(xì)胞瘤的治療方法只有手術(shù)，患兒5年生存率約為20%。至20世紀(jì)50~60年代開始采用手術(shù)聯(lián)合放療，患兒5年生存率達(dá)45%~50%。此后，采用手術(shù)聯(lián)合放化療的模式，患兒的5年生存率達(dá)85%以上。(五)分型腎母細(xì)胞瘤按照預(yù)后分為預(yù)后良好型和預(yù)后不良型。各型手術(shù)后的放療選擇有一定的差異。二、放療(一)適應(yīng)證和照射劑量1.預(yù)后良好型(FH)I、II期不需放療;III、IV期需術(shù)后放療，III期原發(fā)灶放療劑量1080cGy或全腹放療10.8Gy,IV期原發(fā)灶放療劑量同III期及轉(zhuǎn)移灶放療;V期每側(cè)獨(dú)立治療。2.預(yù)后不良型(UFH)I期可不做放療;II、III、IV期所有患兒必須術(shù)后放療。II期瘤床放療，設(shè)野同F(xiàn)H,劑量1980cGy/11次。III、IV期原發(fā)灶同F(xiàn)HIII期，劑量1980cGy/11次，全腹放療1080cGy/6次（曾輝醫(yī)生按；考慮范圍較大，建議按1500cGy/10F）,局部瘤床加量900cGy/5次(曾輝醫(yī)生按：對于3歲以內(nèi)的小患兒亦可以900cGy/6F)。IV期轉(zhuǎn)移灶放療同F(xiàn)H的IV期。(二)放療技術(shù)參數(shù)放療技術(shù)參數(shù):①照射野必須使治療容積內(nèi)劑量均勻(±5%)。②通常使用4~6MeV能量加速器,治療距離(源瘤距)100cm。③腫瘤劑量是中心平面劑量;術(shù)后10天內(nèi)放療(手術(shù)日為第1天),一般給子每天180cGy,5天/周;當(dāng)放療容積較大時(shí)(如全腹),腫瘤劑量可減少至每天150cGy;如有特殊情況,可考慮14天內(nèi)放療。④術(shù)后患兒只要無感染性原因(白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞1X109/L),即可放療。⑤健側(cè)腎臟＜1200cGy,對殘留腎或雙側(cè)Wilms瘤的腎臟，放療劑量＜1440cGy。⑥放療容積＞1/2肝臟，劑量＜1980cGy。(三)放療范圍PTV1=CTV1(GTV1+1~2cm)十5mm。注意雙腹側(cè)壁應(yīng)留3~5mm皮膚在照射野外。女孩全腹要慎重，用調(diào)強(qiáng)技術(shù)盡量保護(hù)子宮和卵巢。具體放療范圍見表1。腫瘤床放療用于腎門淋巴結(jié)侵犯或局部殘留。腫瘤床根據(jù)術(shù)前CT掃描或腎盂造影來確定腎臟和腫瘤輪廓,加1cm范圍，即上界腎臟上極外1cm,內(nèi)界腫瘤外lcm。照射野一般不包括膈頂(除非膈頂有侵犯)。若照射野過中線應(yīng)包括層面內(nèi)完整脊柱,但不包括對側(cè)腎臟。腹主動脈鏈?zhǔn)芮址笗r(shí)照射野應(yīng)包括雙側(cè)腹主動脈旁淋巴結(jié)。全腹放療應(yīng)用于腹腔內(nèi)種植、術(shù)后巨大腫塊殘留或術(shù)前放療,其照射野上界為膈頂，下界為閉孔，避開股骨頭?？s野放療主要考慮瘤床放療。若術(shù)前腫瘤范圍大,推移正常器官(如肝)復(fù)位，應(yīng)適當(dāng)考慮正常器官復(fù)位后的解剖情況來設(shè)計(jì)照射野。放療照射野上、下界主要考慮腫瘤術(shù)前上、下極范圍，而左、右界需保護(hù)對側(cè)正常腎臟。(四)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶放療遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶化療無效時(shí)可考慮放療。1.肝轉(zhuǎn)移全肝照射1980cGy/12次/2.5周,縮野后加量540~1080cGy。75%肝放療劑量＜3060cGy。2.肺轉(zhuǎn)移雙肺1200cGy/8次，局部加量750cGy/5次。＜18個(gè)月的嬰兒肺轉(zhuǎn)移建議用化療。3.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移照射1980cGy,局部加量540~1080cGy。4.腦轉(zhuǎn)移全顱3060cGy/17次3.5周5.骨轉(zhuǎn)移根據(jù)影像學(xué)病灶外放至少3cm,劑量3060cGy。(五)透明細(xì)胞肉瘤I期可不做放療，II~IV期都需放療。I期為瘤床放療照射，最小劑量為1080cGy。III、IV期全腹照射1080cGy后原發(fā)灶局部加量。IV期轉(zhuǎn)移灶同F(xiàn)H的IV期。(六)橫紋肌肉瘤樣Wilms瘤I~IV期都需進(jìn)行放療，劑量為1980cGy(不到1歲的患兒為1080cGy)。II、III期術(shù)后放療范圍同前。IV期照射同F(xiàn)HIV期。(七)復(fù)發(fā)性腎母細(xì)胞瘤的放療對于以往無放療史者放療劑量為1080cGy,再次照射者給予2160cGy(年齡不到1歲的患兒給予1260~1800cGy),局部加量＜3000cGy。三、療效與預(yù)后腎母細(xì)胞瘤影響預(yù)后的因素:①年齡是重要的預(yù)后因素,年齡＜2歲的患兒，尤其是年齡＜1歲的嬰兒治療后不復(fù)發(fā)者顯著超過較大年齡的兒童;②腫瘤的大小,腫瘤越大預(yù)后越差;③腫瘤的組織學(xué)類型;④腫瘤的侵犯和擴(kuò)散，對預(yù)后影響最大的是腫瘤的局部侵犯和遠(yuǎn)距離擴(kuò)散。2022年05月19日365
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