小兒消化性潰瘍

在臨床工作中，經(jīng)常會見到因為便血來就診的孩子，下面我們就談?wù)勑罕阊赡艿募膊　?從血便的顏色來大致判斷出血的部位及可能的疾病: （1）黑便:出血部位位于上消化道，即胃、十二指腸或空腸，常見于門靜脈海綿樣變門脈高壓、肝硬化門脈高壓（膽道閉鎖、膽內(nèi)膽管發(fā)育不良、家族性膽汁淤積癥）、十二指腸潰瘍等； （2）果醬樣大便:出血部位位于小腸，常見于小兒腸套疊，需要急診處理； （3）暗紅色血便:出血部位位于小腸，常見于美克爾憩室、腸重復(fù)畸形、腸壁血管瘤。當美克爾憩室有炎癥時，會合并有腹痛；這幾種疾病有時出血量比較大，會導(dǎo)致出血性休克； （4）鮮紅色血便:出血部位位于結(jié)腸或者直腸，常見于結(jié)腸息肉、肛裂及由于肝臟疾病導(dǎo)致的門脈高壓，直腸靜脈叢出血；還有一種特殊的病例，直腸肛門血管畸形，也是需要外科處理的； ????還有一些便血是由于腸炎等，總之，孩子出現(xiàn)血便，不能簡單的對癥治療，一定要到專業(yè)的小兒外科門診就診，排除外科情況。

大便潛血檢測分為化學(xué)法和免疫法,前者特異性較低,會受飲食(肝臟、血制品)和口服補鐵治療等影響。 免疫法是利用抗原抗體反應(yīng)檢測人血紅蛋白可以反映大便中是否真的有血液。但不能區(qū)分出血的部位。從口腔到肛門的出血,甚至鼻出血和母乳媽媽的乳頭皴裂,也一樣可以造成檢查結(jié)果陽性。要結(jié)合孩子的實際情況,來詳細分析出血的來源和病因。

小兒各年齡組均可發(fā)生消化性潰瘍。以新生兒和年長兒多見。胃潰瘍常發(fā)生于小嬰兒，多為應(yīng)激性潰瘍，十二指腸潰瘍多發(fā)生于年長兒。 引起嬰幼兒消化性潰瘍的原因可能有以下幾點：首先，因小兒體弱、抵抗力低下，如遇外傷、嚴重感染、缺氧、重度營養(yǎng)不良則可發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。其次為精神因素，受精神刺激或創(chuàng)傷時誘發(fā)。約1/3病例有家族史，顯示本病有一定的遺傳傾向。目前肯定，胃幽門螺桿菌是引起小兒消化性潰瘍的原因之一，而且此感染存在家庭內(nèi)部的群集感染，應(yīng)引起家長的足夠重視。 小兒患消化性潰瘍后，其癥狀往往不典型，幼兒主要癥狀為反復(fù)臍周疼痛，時間不固定，不愿進食，食后常加重，很易誤診?；蛞苑磸?fù)嘔吐，突發(fā)性消化道出血（多為嘔血）伴失血性休克為主要表現(xiàn)，往往食欲差，發(fā)育不良或消瘦。 消化性潰瘍的診斷主要是通過臨床表現(xiàn)及X線鋇餐及內(nèi)窺鏡檢查來確診。而內(nèi)窺鏡的檢出率可高達97%，在有條件的地區(qū)可作為首選檢查。

孩子如有下列臨床癥狀需要作胃鏡檢查： 1、與飲食有關(guān)的反復(fù)嘔吐、噯氣、反酸、腹脹； 2、反復(fù)腹痛，定位不確切，可局限于心窩部，也可見于肚臍眼周圍，呈間隙性，腹痛無規(guī)律，可發(fā)生于夜間和清晨，但無腸道寄生蟲感染史； 3、原因不明的嘔血或拉黑便，大便隱血檢查多次呈現(xiàn)陽性結(jié)果； 4、具有胃病家族史，孩子病程在3個月以上，伴有面黃、消瘦、貧血和上腹痛等癥狀。 胃鏡檢查是消化道疾病診斷不可缺少的檢查，是不能替代的。對觀察了解有無食道、胃、及十二直腸降部的疾病做出了重要貢獻。常規(guī)做胃鏡是不舒服，可選擇無痛胃鏡（全麻下）。排除外科疾病后，應(yīng)做好做胃鏡的心理準備。

小孩腹痛當心胃潰瘍或十二指腸潰瘍很多家長認為小孩腹痛沒有什么大病，其實不能一概而論，我們消化科經(jīng)常見到一些小孩發(fā)病幾個月沒有及時看病而導(dǎo)致消化道大出血、甚至出血不止需要急診手朮搶救的病例。在此特別提醒大家：一般來說，年齡在5歲以下胃潰瘍或十二指腸潰瘍發(fā)病率較低，5到10歲就明顯升高，10歲以上發(fā)病率與成人相似。這種病早期表現(xiàn)為腹痛伴或不伴厭食，部分甚至食欲很好，所以家長不會重視，甚至誤會是小孩說謊，早期診斷的最好辦法是電子胃鏡檢查，操作時間1到3分鐘，有點惡心嘔吐等不良反應(yīng)，當然有條件也可以選擇膠囊內(nèi)鏡，很安全，但費用高。其他檢查都不能替代。要想不誤診，避免那種大出血或胃腸穿孔等嚴重事件發(fā)生，就最好選擇胃鏡或膠囊內(nèi)鏡檢查。 本文系陳昌斌醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

胃潰瘍 由于兒童胃潰瘍的發(fā)生率極低，因此Hp感染與兒童胃潰瘍之間的關(guān)系也很少被人關(guān)注。研究顯示，潰瘍病患兒的癥狀與沒有潰瘍病的患兒的癥狀并沒有顯著的差異。十二指場潰瘍潰瘍患兒的Hp感染率（62%）高于胃潰瘍患兒（20%）。提示胃潰瘍患兒的病因更趨向于繼發(fā)性。而且這種潰瘍一般不會慢性化或者反復(fù)發(fā)作。 十二指腸潰瘍 兒童的十二指腸潰瘍有90%-100%是由于Hp感染所致。在成人，Hp根除失敗與潰瘍的復(fù)發(fā)相關(guān)，而治愈Hp感染可以使十二指腸潰瘍病獲得治愈。 胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（MALT淋巴瘤） 有文獻報道兒童發(fā)生原發(fā)性胃MANL淋巴瘤。例如，一個14歲Hp感染相關(guān)的MALT淋巴瘤患兒，表現(xiàn)為惡液質(zhì)和惡心，經(jīng)檢查確認患兒存在Hp感染相關(guān)的慢性活動性胃炎和MALT淋巴瘤；Hp根除后，患兒的MALT淋巴瘤消褪，而不需要進行化療或者手術(shù)治療；對這例患兒隨訪了7年，其腫瘤沒有復(fù)發(fā)。另一個病例，一個11歲患兒，長期腹部不適，經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)患兒存在Hp感染和胃非何杰金淋巴瘤，給予患兒抗生素和6個月的化療后，患兒的腫瘤完全緩解。 反復(fù)發(fā)作性腹痛 兒童的反復(fù)發(fā)作性腹痛（RAP）很常見,其在4-16歲患兒的發(fā)生率為10%-15%。多數(shù)研究顯示RAP與Hp感染沒有明確的關(guān)系。 缺鐵性貧血 盡管在發(fā)展中國家，兒童Hp感染合并缺鐵性貧血并不常見，但是Hp感染可能與缺鐵性貧血相關(guān)。芬蘭的一項研究顯示，在根除幽門螺桿菌后，患兒的缺鐵性貧血得到了治愈。共有8例患兒為缺鐵性貧血，補充鐵劑治療無效，這些患兒接受胃鏡等檢查后確診為慢性活動性胃炎合并Hp感染。經(jīng)過抗生素治療后，患兒的Hp被根除，患兒的血紅蛋白水平恢復(fù)正常。（備注：在歐洲最新的共識意見中，缺鐵性貧血已經(jīng)被納入Hp的根除指征） 兒童的急性幽門螺桿菌感染 有一些文獻描述了兒童和成人的急性Hp相關(guān)胃炎。當胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)急性胃黏膜損害，而患者沒有其他的陽性病因發(fā)現(xiàn)（如長期服用非甾體類抗炎藥），且患者的快速尿素酶檢查呈陽性時，應(yīng)當懷疑急性Hp感染。在一項急診中心的研究中，近2個月內(nèi)發(fā)生非外科性腹痛的6個月-12歲的患兒被納入研究，共有45例患兒進入研究，18%的患者呼氣試驗陽性而血清學(xué)檢查陰性，提示為急性Hp感染。經(jīng)過統(tǒng)計分析，急性Hp感染的患兒與呼氣試驗陰性的患兒比較，前者表現(xiàn)出明顯且更加嚴重的的嘔吐、惡心、厭食和腹痛。 兒童幽門螺桿菌感染的診斷 兒童Hp感染的診斷方法與成人沒有差別。但有一些研究顯示快速尿素酶試驗的準確性在兒童可能比成人要稍差一些，原因可能與對患兒所取的活檢組織過小細菌數(shù)目太少有關(guān)，但是我們的經(jīng)驗不是這樣。 呼氣試驗對兒童是一種理想的檢測方法，因為沒有創(chuàng)傷。血清學(xué)方法也被大量用于兒童的Hp感染診斷。糞便抗原檢測也可用于Hp感染的診斷，但是在采用糞便抗原檢測確定Hp是否被根除時，最好在患者停藥8周后再進行。 治療 關(guān)于兒童Hp感染的治療研究并不是很多。但是對于十二指腸潰瘍患兒進行Hp根除治療的療效是顯而易見的。對無癥狀患兒治療后所獲得潛在的長期效益也是很清楚的，對無癥狀患兒治療的最直接益處在于兒童的Hp很容易被清除。因此問題不是該不該治療，而是應(yīng)當何時治療，許多專家建議應(yīng)當對所有的Hp陽性的成人或者兒童進行治療。但是應(yīng)當注意如果不打算對患者進行Hp根除治療請不要對患者進行Hp感染的檢測。（注意：這段內(nèi)容作者原書中的內(nèi)容，這些觀點僅供大家參考）。 一些研究顯示，與對成人的研究相同，單藥治療是無效的，兩種藥物聯(lián)合治療效果也不理想。三聯(lián)療法還是最有效的。各種療法的不良反應(yīng)在兒童和成人是相近的。本書中推薦的藥物劑量（NASPGHAN Position Statement 2000)僅供大家參考一線治療：阿莫西林 50mg/kg/day to 1g bid克拉霉素 15mg/kg/day to 500mg bid奧美拉唑 1mg/kg/day to 20mg bid, 或者其它PPI相對應(yīng)的劑量 阿莫西林 50mg/kg/day to 1g bid甲硝唑 20mg/kg/day to 500mg bid奧美拉唑 20mg/kg/day to 20mg bid 或者其它PPI相對應(yīng)的劑量 克拉霉素 15mg/kg/day to 500mg bid甲硝唑 20mg/kg/day to 500mg bid奧美拉唑 1mg/kg/day to 20mg bid 或者其它PPI相對應(yīng)的劑量

消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)主要有腹痛、惡心、嘔吐、泛酸、噯氣，食欲不振。腹痛大多位于上腹部，呈不規(guī)則間歇性，小兒很少表現(xiàn)典型的“潰瘍痛”。消化性潰瘍可并發(fā)消化道出血、胃穿孔、幽門梗阻。小兒年齡不同，潰瘍部位和類型不同，癥狀和體征有所不同。表1 各年齡時期消化性潰瘍表現(xiàn)新生兒期胃潰瘍多于十二指腸潰瘍，以急性應(yīng)激性潰瘍多見；通常見于早產(chǎn)兒，有窒息、缺氧史，低血糖，呼吸窘迫綜合癥，嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患兒；大多在出生24－48小時發(fā)生；上消化道出血及穿孔為主要特征：起病急驟，嘔血、便血、腹脹、休克；少數(shù)患兒表現(xiàn)為哭吵、拒奶、嘔吐等非特異癥狀。1個月－3歲以急性應(yīng)激性潰瘍?yōu)槎?，胃潰瘍和十二指腸潰瘍發(fā)病率相等；應(yīng)激性潰瘍臨床表現(xiàn)危急，嘔血、便血、穿孔可以是首發(fā)癥狀；原發(fā)性潰瘍則多表現(xiàn)為食欲差，嘔吐，進食后陣發(fā)性哭鬧、腹脹不適，因嘔吐和吃奶差引起生長發(fā)育遲緩，也可表現(xiàn)嘔血和黑便。3歲－6歲原發(fā)性潰瘍漸增多。臨床表現(xiàn)多有腹痛，呈不規(guī)則間隙性，常位于臍周，與進食無明顯關(guān)系，有時也表現(xiàn)為“心窩部疼痛”，進食后加重，部分病人有夜間痛，清晨腹痛。進食后嘔吐是另一常見的臨床表現(xiàn)。黑便、嘔血可為主要癥狀。6歲以上兒童原發(fā)性潰瘍及十二指腸潰瘍多見。腹痛為最常見的臨床表現(xiàn)。大多呈間歇性，偶爾持續(xù)性或周期性間以數(shù)周或數(shù)月。部位多位于劍突下，也可在臍周。多為隱痛，也可為劇烈燒灼感。與進食無關(guān)。有時進食后緩解，但數(shù)小時后又再度發(fā)作。可出現(xiàn)噯氣、泛酸、便秘、消瘦。一些患兒無慢性腹痛，突然嘔吐、黑便、昏厥甚至休克。也有表現(xiàn)為慢性貧血伴大便潛血陽性。由于小兒時期潰瘍病臨床表現(xiàn)多樣化，各年齡階段表現(xiàn)又不同，診斷主要有賴于臨床醫(yī)師對該病的認識并提高警惕。患嚴重疾病的小兒尤其是新生兒和小嬰兒，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或NSAID時，突然上消化道出血或穿孔，臨床上應(yīng)懷疑應(yīng)激性潰瘍的可能。對有以下表現(xiàn)者應(yīng)考慮消化性潰瘍的可能而作進一步檢查予以證實。⑴劍突下燒灼痛，饑餓時發(fā)生，進食后緩解；⑵反復(fù)發(fā)作性腹痛、腹脹不適，無寄生蟲感染；⑶反復(fù)進食后嘔吐，長期食欲不振；⑷不明原因貧血伴大便潛血陽性；⑸原因不明嘔血、便血、胃腸穿孔；⑹反復(fù)腹部不適且有消化性潰瘍尤其是十二指腸潰瘍家族史。確診需要依靠X線檢查和內(nèi)鏡檢查。并常規(guī)檢測有無幽門螺桿菌感染。胃鏡檢查是診斷消化性潰瘍最可靠的方法，具有確診價值。不僅診斷率高，而且可確定潰瘍的數(shù)目、形狀、部位和分期。潰瘍多呈圓形、橢圓形，少數(shù)呈線形、不規(guī)則形。根據(jù)部位分：胃潰瘍，十二指腸潰瘍，復(fù)合性潰瘍（胃和十二指腸潰瘍并存）。根據(jù)胃鏡所見分三期：①活動期：潰瘍基地部有白色或灰白色厚苔，邊緣整齊，周圍粘膜充血`水腫，有時易出血，粘膜向潰瘍集中。霜斑樣潰瘍屬活動期。②愈合期：潰瘍變淺，周圍粘膜充血水腫消退，基地出現(xiàn)薄苔。③瘢痕期：潰瘍基地部百苔消失，遺下紅色瘢痕，以后紅色瘢痕轉(zhuǎn)為白色瘢痕，其四周粘膜輻射狀，表示潰瘍完全愈合，可遺留輕微凹陷。壁龕或龕影是唯一確診潰瘍的X線直接征象。一些征象如局部壓跡、胃大彎痙攣切跡、幽門梗阻、十二指腸球部激惹、痙攣、畸形，能提示潰瘍的存在但不能作為確診依據(jù)。X線診斷小兒消化性潰瘍的準確性大約為60%。急性潰瘍淺表，愈合快，更易誤診。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒童醫(yī)院陳潔版權(quán)所有本文系陳潔醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。