下肢靜脈血栓

下肢深靜脈血栓形成（DVT，DeepVenousThrombosis）,顧名思義就是深靜脈內(nèi)的血液凝結成血栓，堵塞血管，影響下肢的血液回流；繼而造成堵塞遠處血液淤積、肢體腫脹。危害主要在兩個方面，1.急性期血栓有一定的概率會脫落，它會順著血流方向進入心臟和肺動脈，最終導致肺動脈堵住，叫做肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）。肺栓塞是一種非?？膳碌募膊。劳雎屎芨?。2.慢性期可發(fā)展為深靜脈血栓后綜合癥(PostthromboticSyndrome,PTS)，—般是指急性下肢DVT6個月后，出現(xiàn)慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)，包括患肢的沉重、脹痛、靜脈曲張、皮膚瘙癢、色素沉著、濕疹等，嚴重者出現(xiàn)下肢的高度腫脹、脂性硬皮病、經(jīng)久不愈的潰瘍，從而嚴重影響患者的生活質(zhì)量。病因引起VTE有三大原因：靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。任何危險因素涉及以上三點均可能導致VTE的形成。原發(fā)性因素：包括凝血相關酶功能缺失及部分凝血因子增多等多種因素，遺傳所致，與生俱來，改變相對困難。繼發(fā)性因素：靜脈壁損傷相關-骨折、手術、醫(yī)源性置管等靜脈血流淤滯-各種原因引起的長期臥床（腦卒中、癱瘓、下肢手術后等）、高齡、肥胖、長時間乘坐交通工具、久坐、心肺功能不佳、下肢靜脈功能不全等血液高凝狀態(tài)-妊娠/產(chǎn)后、惡性腫瘤及化療患者、長時間使用雌激素、口服避孕藥、真性紅細胞增多癥等血液相關疾病、腎病綜合癥、重癥感染等現(xiàn)實中其實很多危險因素都是并存的。例如骨科手術病人，手術加上長期臥床，同時存在靜脈壁損傷及血流緩慢兩種病因，DVT發(fā)病率就很高。臨床表現(xiàn)常表現(xiàn)為單側肢體的腫脹疼痛，體檢患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高、皮膚溫度增高，在小腿后側和/或大腿內(nèi)側、股三角區(qū)及患側髂窩有壓痛。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，足部背屈可以引發(fā)小腿后側疼痛（Homan’s征），壓迫小腿后方疼痛（Neuhorf征）。嚴重DVT可以出現(xiàn)股青腫，容易發(fā)生靜脈性肢體壞疽。分期根據(jù)發(fā)病時間，DVT分為急性期、亞急性期和慢性期。急性期是指發(fā)病14天以內(nèi)；亞急性期是指發(fā)病15～30天；發(fā)病30天以后進人慢件期；早期DVT包括急性期和亞急性期。分型根據(jù)DVT發(fā)生的部位分為近段和遠段，血栓累及髂靜脈、股靜脈和/或腘靜脈，均稱之為近段DVT，進一步可以分為髂股靜脈DVT和股腘靜脈DVT。血栓局限于小腿深靜脈者稱為遠段DVT。檢查實驗室檢查：D-二聚體檢測。常用于急性DVT的篩查、DVT的診斷、療效評估和DVT復發(fā)的危險程度評估。特殊檢查：下肢靜脈彩超，首選,敏感性及準確性均較高。下肢靜脈造影，金標準，準確率高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側支循環(huán)情況；缺點是該檢查為有創(chuàng)操作。CT靜脈成像：主要用于下肢主干靜脈或下腔靜脈血栓的診斷，準確性高。治療目前治療下肢深靜脈血栓的方法主要包括：單純抗凝藥物治療、濾網(wǎng)置入手術和血栓清除手術。1.抗凝治療作為基本治療必不可少，其可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和血管再通，降低肺栓塞的發(fā)生率和致死率，遠端DVT單純抗凝即可。2.如果急性期近端DVT,肺栓塞風險較大時，可考慮下腔靜脈濾器置入術。下腔靜脈濾器形同一個保護傘，將下肢脫落的血栓攔截于肺動脈之前，降低致死性肺動脈栓塞發(fā)生機率。3.如果血栓處于早期，近端DVT且腫脹明顯時，建議行機械性血栓清除術（PMT），可以有效清除血栓、再通血管，降低PTS的發(fā)生率。預防日常保健：規(guī)律運動，均衡飲食，吸煙者應戒煙，避免久站久坐。手術患者：術后應在床上進行踝泵運動，允許的情況下盡早下地活動，必要時使用藥物預防DVT。長途旅行時：注意不能長期保持一個姿勢，伸展雙腿，多飲水，常起身走動并活動下肢。血栓高危病人：可穿醫(yī)用彈力襪等預防深靜脈血栓形成。參考：《深靜脈血栓診斷和治療指南（第三版）》《常見靜脈疾病診治規(guī)范（2022年版）》文章僅供參考,具體診療方案應根據(jù)患者情況進行調(diào)整

在所有下肢深靜脈血栓病例中，有大約50%左右的患者，靜脈血栓僅局限在膝蓋以下的靜脈段（不包括腘靜脈），臨床上稱為遠端下肢深靜脈血栓。定義近端DVT:血栓累及髂靜脈、股靜脈和/或腘靜脈，無論有無累及小腿深靜脈，均稱之為近端DVT，進一步可以分為髂股靜脈DVT和股腘靜脈DVT。遠端DVT:血栓局限于小腿深靜脈者稱為遠端DVT。小腿段可以被靜脈血栓波及的血管包括：腓靜脈、脛后靜脈、脛前靜脈和小腿肌肉內(nèi)的靜脈，包括腓腸肌靜脈和比目魚肌靜脈。平時血管超聲結果報告的肌間靜脈血栓，也被包含其中。是否需要放置濾網(wǎng)相對于膝關節(jié)以上位置的深靜脈血栓，孤立的遠端下肢深靜脈血栓，向近端進展和導致肺栓塞的風險要略低一些，危險性更小一些。但大約也有9%左右會蔓延到膝關節(jié)及以上水平的靜脈段，并有大約1.5%的概率會導致有癥狀的肺動脈栓塞。一般不建議置入濾器，對存在抗凝治療后血栓進展，且合并抗凝禁忌癥、抗凝出現(xiàn)出血并發(fā)癥的患者可考慮下腔靜脈濾器置入術，首選可回收濾器。是否抗凝對于下肢遠端深靜脈血栓患者，是否抗凝治療應該根據(jù)患者的癥狀、進展風險、出血風險綜合考慮癥狀性：如果出血風險較低，癥狀性遠端下肢深靜脈血栓的患者可進行抗凝治療。建議抗凝治療3個月，直接口服抗凝藥物（DOACs）優(yōu)于LMWH+VKAs。對于小腿癥狀明顯者，建議治療2周后，穿彈力襪。癥狀性小腿DVT，如未接受抗凝，推薦1周后再次超聲評估。無癥狀：如果患者存在血栓進展的高危因素，還是推薦給予抗凝治療，這些高危因素包括：D二聚體陽性（尤其是明顯升高且無其他可解釋的原因）、廣泛性血栓（如長度＞5cm,涉及多支靜脈，最大直徑＞7mm）、血栓靠近近端靜脈、無可逆性誘因、活動性腫瘤、長期制動、VTE病史、住院狀態(tài)。而對于不存在上述危險因素的患者，可以暫不予抗凝治療，選擇間歇通氣加壓、適當運動和多普勒超聲密切監(jiān)測，一般是建議觀察2周，2周內(nèi)連續(xù)超聲隨訪。如果超聲隨訪發(fā)現(xiàn)血栓進展，再開始抗凝治療，未進展不抗凝。抗凝方案抗凝治療3個月較為適宜，如有較大出血風險，可抗凝15-30天。在抗凝治療過程中，動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、D-二聚體和出血情況來及時調(diào)整或終止抗凝。1.一般情況下:利伐沙班20mg口服，一天一次；低分子肝素1支Q12H;華法林起始劑量一天一片口服，根據(jù)國際標準化比值(INR)來調(diào)整劑量，要求控制INR在2.0~3.02.對于高齡(＞80歲)、低體重(≤50kg)和中重度腎功能不全(肌酐清除率＜50mL/min)的患者，可采用預防抗凝治療劑量，即低分子肝素1支皮下注射qd或1/2支皮下注射q12h;利伐沙班10mgqd口服3.對于妊娠期患者，推薦上述低分子肝素抗凝方案4.腫瘤相關IDDVT建議抗凝療程延長到腫瘤的臨床緩解后文章僅供參考,具體診療方案應根據(jù)患者情況進行調(diào)整

號稱史上最長的春節(jié)假期還沒完全結束，隨著一例危重癥下肢靜脈血栓-肺栓塞患者由外地緊急轉來我科，原本還輕松愜意的圍假期生活戛然而止，緊張和壓力驀然降臨！患者是位30歲的年輕小伙！年前不辭勞苦驅車千里，趕回外省的老家過年。除夕剛過，又再度驅車，星夜兼程返回福建。去也匆匆，來也匆匆?；貋頉]幾日，便因下肢腫脹嚴重、疼痛難忍住進了醫(yī)院。檢查發(fā)現(xiàn)，患者系左下肢全肢型靜脈血栓，同時，部分血栓栓子已脫落，填塞到右心腔及雙側肺動脈的多個分支。最終患者確診為“靜脈血栓栓塞癥”（高危型）！年紀輕輕，便已面臨性命攸關的“至暗時刻”“靜脈血栓栓塞癥”是僅次于心梗、腦梗，位列全球第三的常見心血管急癥。是指人體的靜脈系統(tǒng)管腔內(nèi)的血液發(fā)生凝固，形成血栓，進而堵塞血管，造成一系列的癥狀及危害?！办o脈血栓栓塞癥”一般包括下肢靜脈血栓（DVT）、肺栓塞（PE）兩種情況。下肢靜脈，在解剖上屬于靜脈系統(tǒng)的“上游”，故下肢靜脈血栓（DVT）常常被視為“靜脈血栓栓塞癥”的“始作俑者（發(fā)源地）”；而肺臟（以及心臟），解剖上屬于靜脈系統(tǒng)的“下游”，故肺栓塞（PE）常常被視為上游血栓脫落至下游的“終極承受者”。由于心臟和肺臟各自承擔著“心跳”和“呼吸”的重任，一旦受血栓“所累”，極端情況下就可能發(fā)生“停工”——比如心跳驟停、呼吸障礙、甚至猝死！這就是“靜脈血栓栓塞癥”的真正危險性和致命性所在！本例小伙，不僅“上游”發(fā)生了下肢靜脈血栓，“下游”也發(fā)生了肺栓塞和心臟血栓。血栓涉及范圍廣，血栓數(shù)量（負荷）巨大，死亡風險極高！小伙確確實實在“鬼門關”走了一遭！經(jīng)過仔細的影像評估及術前準備，我們迅速制定了包括藥物抗凝、濾器保護、血栓減容、持續(xù)溶栓等在內(nèi)的個體化治療方案，并立即予以實施?；颊甙Y狀明顯緩解，生命征持續(xù)平穩(wěn)，最終順利“過關”！說到小伙此次發(fā)病的原因，下肢為什么會形成靜脈血栓？我們必須先感謝一位“故人”—被稱為“血栓之父”的魏爾嘯！一個多世紀前，正是這位杰出的德國病理學家，提出了著名的“血栓形成三要素”—血流緩慢、血液高凝、血管損傷，奠定了后續(xù)時代乃至現(xiàn)代靜脈血栓疾病的預防、診斷、治療的理論基礎。具體到本例，患者長時間連續(xù)開車/坐車（長達8-10小時）、身體持續(xù)固定坐位、下肢長時間屈曲無法活動、車內(nèi)空間狹小致活動明顯受限、中途又極少休息、身體活動不足，加之飲水也明顯減少…多種原因造成了全身血液高凝、以及下肢靜脈血流緩慢，最終導致下肢靜脈血栓發(fā)生及后續(xù)肺栓塞、心臟血栓發(fā)生。除了長時間開車/坐車，其他場景，諸如長時間打麻將、玩游戲、坐飛機（尤其是長途的洲際航班），都是誘發(fā)靜脈血栓疾病的“導火索”。我之前的一例血栓病人，就是從美國紐約肯尼迪機場直飛福州長樂機場，坐了11小時的航班。這類靜脈血栓栓塞癥，還有一個更貼切的名字——經(jīng)濟艙綜合征！了解了血栓形成的原因，反其道行之，就是預防靜脈血栓的方法。必要的、適當?shù)倪\動，可以避免血流緩慢；適當飲水，也可以避免血液高凝…總之，科學的、健康的生活方式，就是我們健康所系、安全所依！

為什么有人吃藥后下肢腫脹？為什么有人長時間坐立或臥床將發(fā)生下肢腫脹？為什么有人長時間乘坐車船飛機后突發(fā)胸悶、胸痛、呼吸困難？為什么有些術后患者出院后不久突然暈倒在大街上甚至失去生命......大家不知道的是，這些問題的罪魁禍首可能是我們臨床上稱之為“沉默的殺手”的下肢深靜脈血栓形成。1、什么是“下肢深靜脈血栓形成”？下肢深靜脈血栓形成是指血液在下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)發(fā)生凝結，阻塞靜脈管腔，導致血液回流障礙的一種疾病，它會引起肢體腫脹、疼痛、活動障礙等癥狀。有時患者癥狀不明顯，或者表現(xiàn)為胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀（由于血栓脫落導致肺動脈栓塞）。在臨床上，出現(xiàn)突發(fā)的下肢腫脹、脹痛等癥狀時，多數(shù)患者并不太重視，覺得自己熱水敷一下、做個理療甚至去按摩一下就會好，但事實真的是這樣簡單嗎？殊不知這可能是下肢深靜脈血栓的典型表現(xiàn)，如果得不到及時有效的治療，短時間內(nèi)嚴重的腫脹可能導致肢體壞死，下肢深靜脈血栓一旦脫落會引起肺動脈栓塞，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、心悸，在數(shù)分鐘內(nèi)因呼吸衰竭導致死亡；而后期則常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全，導致下肢反復腫脹、出現(xiàn)經(jīng)久不愈的潰瘍，嚴重影響工作和生活。2、下肢深靜脈血栓形成原因/高危人群3、下肢深靜脈血栓形成后有何臨床表現(xiàn)呢？最常見的主要臨床表現(xiàn)是一側肢體的突然腫脹，伴隨疼痛，局部皮膚溫度的升高，皮膚張力的增加，下床活動時疼痛及腫脹加重，嚴重者可出現(xiàn)患肢足背動脈搏動消失，皮溫降低。肺栓塞表現(xiàn)為：4、如何診斷與治療？如果高度懷疑自己得了下肢深靜脈血栓，建議立即到醫(yī)院血管外科進行相應的檢查和治療。另外門診治療的患者建議在家臥床、制動、抬高患肢，不要擠壓或揉捏患肢，防止血栓脫落，造成肺栓塞。

在下肢靜脈疾病的診斷中，靜脈造影術是較常用和有臨床診斷價值的方法之一。常用的四種靜脈造影術分別為順行靜脈造影術（ascendingphlebography，APG）、逆行靜脈造影術（descendingphlebography，DPG）、腘靜脈穿刺造影術（percutaneoustranspoplitealphlebography，PTP）、淺靜脈造影術（又稱曲張靜脈造影術）（varicography，VG）。靜脈病概括分為以原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全為主的倒流性靜脈病和以深靜脈血栓形成為主的阻塞性靜脈病。后者在血栓再通過程中破壞瓣膜，最終演變?yōu)榈沽餍造o脈?。ɡ^發(fā)性）。在診斷方法日新月異的今天，靜脈造影術仍是診斷下肢靜脈病最準確的方法。一般首先采用順行靜脈造影術檢查，了解病變的性質(zhì)、范圍和程度等情況，然后根據(jù)需要再作其它造影檢查，以及有關的各種檢查。其目的在于明確診斷，并且為選擇治療方法提供可靠的依據(jù)。?下肢靜脈造影的注意事項（1）了解下肢靜脈血栓或栓塞、靜脈炎、腫瘤侵蝕或外傷引起的靜脈阻塞部位、范圍和程度。（2）明確下肢靜脈曲張、深靜脈瓣膜功能和穿通支靜脈功能和解剖定位。（3）觀察血栓切除、導管溶栓、靜脈曲張或其他病變的手術效果。（4）了解下肢慢性潰瘍、腫脹、脹痛及色素沉著的原因。（5）估計先天性靜脈病變的部位和范圍等。?造影方法（1）造影前先做碘過敏試驗（下文中的后2類造影劑目前已不做過敏試驗，但患者有過敏史時應告之醫(yī)生），并教會患者做乏氏試驗（Valsalva試驗），即深吸氣后緊閉聲門用力呼氣動作，堅持12秒。（2）患者仰臥于X線診視床上，取頭高足低30°斜立位。未檢查側下肢站在20cm高木墊上，檢查側下肢松弛且不負重。于踝關節(jié)上方及大腿根部分別扎止血帶，以阻斷淺靜脈血流，迫使造影劑向深靜脈流行。（3）用7～9號頭皮針向遠心端穿刺足背淺靜脈。先靜脈注射地塞米松5～10mg，以防止血管痙攣和造影劑過敏反應。然后在2～3分鐘內(nèi)用手推或壓力注射器注入50%泛影葡胺50ml（用60%～76%的泛影葡胺加生理鹽水稀釋），目前改用優(yōu)維顯或歐乃派克作為造影劑，以減少過敏和腎功能損害等反應。（4）在電視監(jiān)視下，快速分段攝取小腿正位片（取內(nèi)翻位使腓總靜脈顯影清晰，而不與脛腓骨重疊）、側位片，膝關節(jié)正、側位片，Valsalva試驗前后的大腿正位片，及骨盆正位片。（5）造影完畢后，拔出穿刺針，壓迫3～5分鐘止血，留觀病人15～30分鐘。造影劑過敏反應往往難以預料，故血管造影機房內(nèi)應備有良好的搶救設備和急救藥物，以便及時搶救。?X線表現(xiàn)1.?正常下肢靜脈表現(xiàn)為深靜脈全程顯影、通暢。靜脈瓣膜影清晰，瓣竇對稱突出呈竹節(jié)狀。Valsalva試驗顯示股靜脈瓣膜關閉，瓣膜下透亮區(qū)，無造影劑逆流，無穿通靜脈逆流及其引起的淺靜脈顯影。股靜脈第一對瓣膜下寬徑＜1.4cm，腘靜脈寬徑＜1.2cm。2.?靜脈逆流性疾?。?）單純性下肢淺靜脈瓣膜功能不全。Valsalva試驗見靜脈血流自股總靜脈向大隱靜脈逆流，并使之顯影。隱靜脈迂曲擴張，深靜脈和穿通靜脈瓣膜功能正常。（2）穿通靜脈瓣膜功能不全。顯影的靜脈血流通過小腿交通靜脈向淺靜脈逆流，穿通靜脈迂曲擴張，瓣膜影消失，而深靜脈顯影正常。（3）原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全（primarylowerextremitydeepveinvalveinsufficiency，PDVI）。深靜脈擴張，寬徑＞1.4cm，瓣膜稀少且模糊，喪失竹節(jié)狀呈直筒狀外觀。Valsalva試驗顯影的靜脈血流向遠端逆流，瓣膜下無透亮帶。淺靜脈和穿通靜脈迂曲擴張。3.靜脈阻塞性疾病深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）。深靜脈持久性的充盈缺損或閉塞不顯影，顯影的靜脈血流受阻、中斷。周圍側枝循環(huán)形成和側枝靜脈回流。穿通支瓣膜功能不全和淺靜脈曲張。4.?靜脈瘤樣變。主要包括海綿狀血管瘤和靜脈瘤。海綿狀血管瘤：造影劑進入靜脈主干以外的異常血竇組織，呈局限性團塊或廣泛絮狀。靜脈瘤：靜脈局限性梭形或囊狀擴張。在臨床上有時發(fā)現(xiàn)一些輕度下肢靜脈曲張患者可有頑固的小潰瘍，而某些嚴重靜脈曲張患者并不一定發(fā)生慢性復發(fā)性潰瘍，可能與下肢淋巴回流不暢、淋巴液逆流有關，因此，必要時還需行下肢淋巴造影。?對于無深靜脈血栓形成病史的病人出現(xiàn)下肢水腫，應考慮Cockett綜合征。1965年Cockett提出的髂總靜脈壓迫綜合征（Cockett綜合征）是一種位于右髂動脈和第5腰椎間的左髂靜脈的壓迫的非血栓形成性髂靜脈梗阻。彎曲的左髂總動脈和左髂內(nèi)動脈也可以壓迫左髂總靜脈（leftcommoniliacvein，LCIV），造成梗阻，常表現(xiàn)單側下肢水腫。Cockett綜合征的解剖異常在人群中約占15%～20%，只有壓迫明顯才會出現(xiàn)癥狀。Cockett綜合征的靜脈造影表現(xiàn)如下：髂腔靜脈交界處壓迫，不同程度的狹窄，LCIV增寬，斑點狀或條索狀充盈缺損或側枝形成，髂股靜脈靜脈血栓形成多發(fā)生于左側與LCIV異常有明顯關系。但順行造影因造影劑稀釋問題而有其局限性，須加做逆行造影檢查。下肢靜脈順行造影是一種較為簡便方法，造影劑順靜脈血流充盈下肢靜脈，能觀察下肢靜脈全貌；可以觀察靜脈的輪廓是否正常，管腔是否通暢，有無異常分枝分布，以及穿通靜脈瓣膜、隱股靜脈瓣膜及深靜脈瓣膜是否正常；可作為下肢靜脈疾病的常規(guī)和首選的檢查方法，并為臨床診治提供準確的客觀依據(jù)?？赡馨l(fā)生造影劑不良反應的患者1.已有腎功能不全2.?糖尿病3.血管疾病4.高齡5.射血分數(shù)降低6.有效血容量不足7.脫水8.充血性心衰9.?腎病綜合征10.?肝硬化解決辦法1.水化2.預防性透析3.藥物預防4.選用低風險造影劑：以下造影劑風險逐漸減小風險高：高滲造影劑?HOCM，泛影葡胺等??風險低：低滲造影劑?LOCM，碘海醇（歐乃派克）、碘帕醇、碘普羅胺風險更低：等滲造影劑?IOCM，碘克沙醇（威視派克）

1.盡量避免久坐，適當運動或多多活動踝關節(jié)使小腿肌肉收縮，促進血液流動。2.常吃活血食品預防血栓，建議食用黑木耳、大蒜、洋蔥、綠茶等，這些食物都有活血化瘀作用，有清潔血管的作用。3.服用低劑量抗凝藥物，適合血栓風險很高人群。4.外科術后患者使用足泵，促進下肢靜脈血液流動。5.穿醫(yī)用彈力襪：一級（壓力為15~30mmHg）壓力較低，適合預防性人群。6.旅行或久坐（打麻將）時，穿著寬松柔軟的衣服、褲子和鞋。7.避免吸煙、過度攝入酒精和高脂飲食。8.常服活血化瘀中藥及中成藥。如紅花，三七，丹參等，以及中成藥天丹通絡片，復方血栓通，血塞通等。