-
楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 四神煎出自清·鮑相璈《驗(yàn)方新編》，是一首奇方，神方。該方用藥雖僅五味，但組方嚴(yán)謹(jǐn)、藥簡(jiǎn)量大、功專效宏，可謂是一首奇方、神方。從1964年即有論文報(bào)道此方用于治療鶴膝風(fēng)療效顯著，后岳美中等中醫(yī)名家也非常推崇此方為治療膝痹的專方、良方，如岳美中先生言“鶴膝風(fēng)，膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛步履維艱，投以《驗(yàn)方新編》四神煎恒效。藥用生黃芪240克，川牛膝90克，遠(yuǎn)志肉90克，石斛120克，先煎四味，用水10碗，煎至2碗，再加入金銀花30克煎至一碗，頓服。歷年來(lái)余與同人用此方治此病，每隨治隨效，難以枚舉”。后世以此方治療膝關(guān)節(jié)腫痛疾病之心得體會(huì)、臨床觀察報(bào)道亦不盡其數(shù)，本方之重劑起沉疴的快速療效尤其令人驚訝。1.方藥組成及用法生黃芪半斤（240g），遠(yuǎn)志、牛膝各三兩（90g），石斛四兩（120g），金銀花一兩（30g）。用法：生黃芪、遠(yuǎn)志肉、牛膝、石斛用水十碗煎成二碗，再入金銀花兩，煎成一碗。服法：一氣服之。服后覺(jué)兩腿如火之熱，即蓋暖睡，汗出如雨，待汗散后，緩緩去被，忌風(fēng)。一服病去大半，再服除根，不論近久皆效?！夺t(yī)書(shū)效方》記去渣取液，臨睡前空腹頓服。全身大汗，聽(tīng)其自止，然后用干毛巾擦干汗，揉搓全身。煎法用水10碗，最終煎至1碗，當(dāng)屬久煎。四神煎藥用5味，方名卻謂“四神煎”，是否因金銀花用量相對(duì)偏小或位居使藥且后下而未進(jìn)正式編制？猜測(cè)而已，真實(shí)理由不得而知。2.功效及主治根據(jù)組方特點(diǎn)及原書(shū)中記載的藥后反應(yīng)，四神煎的功效當(dāng)為益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、活血祛痰、利水消腫、通利關(guān)節(jié)《醫(yī)書(shū)效方》載其主治“因三陰立損，風(fēng)寒濕邪侵入而致膝腫粗大、形似鶴膝、步履維艱、日久則破潰之癥?！薄厄?yàn)方新編》云：“病在筋則伸不能屈，在骨則移動(dòng)多艱，久則日粗日腫，大腿日細(xì)，痛而無(wú)膿，顏色不變，成敗癥矣。立方四神煎?！贝朔奖容^廣泛地運(yùn)用于骨傷科及風(fēng)濕科常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)疼痛,對(duì)于膝關(guān)節(jié)炎、滑膜炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等各類(lèi)關(guān)節(jié)病均可見(jiàn)效,并非僅限于鶴膝風(fēng)一癥，但主要是對(duì)于膝關(guān)節(jié)腫痛療效最為確切。3.病因病機(jī)分析本病致病原因，據(jù)《瘍科心得集》云，系“由足三陰經(jīng)虧損，風(fēng)寒濕之邪，乘虛而入，血脈阻滯，不得流行、注膝成病”，治療之法，歷來(lái)均主張用培補(bǔ)氣血和祛除風(fēng)濕相結(jié)合。我們從《和劑局方》的大防風(fēng)湯來(lái)看，以大隊(duì)的地、芍、歸、芎和參、芪，術(shù)、草以氣養(yǎng)血，再加上杜仲、牛膝之強(qiáng)壯箭骨，而襪風(fēng)濕藥僅僅羌防兩味，最后就是一味附子，溫經(jīng)祛寒，這里面顯然反映了一個(gè)情況...培補(bǔ)尤重于祛邪。其后明代張景岳在論?dān)Q膝風(fēng)中，也言“凡治此者，必宜養(yǎng)氣滋血為主，有風(fēng)者，兼散其風(fēng)，有寒濕，去其寒濕”?！锻饪茦幸费αS也主張“若傷于脾胃，用補(bǔ)中益氣湯為主，若傷于肝腎，六味地黃丸為主，皆佐以大防風(fēng)湯”。綜上所瀧，無(wú)不以補(bǔ)氣養(yǎng)血為先、溫經(jīng)逐邪忝居次要；但是到了清代，《良方補(bǔ)遺》張真人有了新的見(jiàn)解機(jī)心得，他認(rèn)為此病治法“絕不治腎，止治氣而自愈，亦不必治風(fēng)濕也”。其所附神方，即四神煎內(nèi)容而未出方名，其中黃芪，且用至一斤，同時(shí)陳遠(yuǎn)公所錄歧天師神方，也不落大防風(fēng)湯窠臼，斷然摒棄血藥不用，而一派氣藥。余如《外科證治全書(shū)》許克昌所立蒸膝湯、散膝湯。亦皆重用黃芪治氣，不入一味血藥，可見(jiàn)當(dāng)時(shí)風(fēng)尚，為之一變，以意度之，風(fēng)氣之陡然變化，斷非僅僅出于醫(yī)者片面的主觀用粘所造成，一定存在其卓越的客觀臨床療效，為其基礎(chǔ)。兩膝屬筋骨關(guān)節(jié)組織，《靈樞·癰疽篇》云“上焦出氣，以溫分肉而養(yǎng)筋骨”。《素問(wèn)·生氣通天論》云“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”?！鹅`樞·本臟篇》云“血和則筋脈流行，營(yíng)復(fù)陰陽(yáng)，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣”。這些記載，都確切說(shuō)明了筋骨關(guān)節(jié)時(shí)之能夠靈活運(yùn)動(dòng)，依賴氣血之通和及濡養(yǎng)，反之，如果氣血有所虧損，外邪乘虛襲人，必致周流不暢，都可引筋骨關(guān)節(jié)之腫痛及攣急不利，如《靈樞·邪客篇》“真氣之所通，血絡(luò)之所游，邪氣惡血，固不得住留，住留則傷經(jīng)絡(luò)，骨節(jié)機(jī)關(guān)，不得屈伸“。所以歷代醫(yī)家治療本病，大多從培補(bǔ)氣血著手，是完全正確而且必要的，從來(lái)僅使用大防風(fēng)湯（人參、白術(shù)、防風(fēng)、黃芪、熟地、杜仲各二錢(qián)，白芍、牛膝、羌活、附子各一錢(qián)，肉桂、甘草(炙)各七分，川芎一錢(qián)半，當(dāng)歸一錢(qián)半，生姜一錢(qián)。）類(lèi)方劑而獲效的病例，本也不在少數(shù)，可是學(xué)術(shù)通過(guò)實(shí)踐是會(huì)不斷提高的，清代諸多醫(yī)家，對(duì)本病作了長(zhǎng)期的觀察分析之后，發(fā)現(xiàn)患者大多出現(xiàn)神疲倦怠，納食少，脈來(lái)無(wú)力等偏于氣虛的癥象，而很少見(jiàn)到心煩少眠，躁熱多怒，舌光脈細(xì)等血虛之候，認(rèn)為病主要關(guān)鍵，在于三陰經(jīng)氣虛，氣虛則肌腠不能固密，外邪得以侵襲入里，受邪之后，又因氣虛不能鼓舞血運(yùn)，逐致病邪滯留，兩膝腫痛，不利屈伸。4.方證分析本力用大量重用味甘、性溫之黃芪為君，在于益氣補(bǔ)虛，以達(dá)到氣行血行而通痹的目的；周?chē)?yán)《本草思辨錄》云“補(bǔ)虛通痹，即芪之專司”，故仲圣之黃芪建中湯、黃芪桂枝五物湯，皆以黃芪率全方，治療虛勞血痹之癥：楊時(shí)泰《本草述鉤元》言其“通和陽(yáng)氣，利陰氣”治“中風(fēng)、著痹、攣痿，鶴膝風(fēng)”等癥，并言“既通營(yíng)衛(wèi)之功，勝于桂枝，桂枝能逐營(yíng)衛(wèi)中邪，不能益營(yíng)衛(wèi)之氣，能通營(yíng)衛(wèi)之流，不能濬營(yíng)衛(wèi)之源”。認(rèn)為黃芪即有補(bǔ)益營(yíng)衛(wèi)之功，又具疏利營(yíng)衛(wèi)之機(jī)，本病因虛而邪襲，用補(bǔ)虛通痹之黃芪，正能展其所長(zhǎng)。歷代以黃芪為主藥治療痹病之方劑頗多，如《萬(wàn)病回春》中的蠲痹湯、《校注婦人良方》之三痹湯。其中三痹湯即《干金方》獨(dú)活寄生湯去桑寄生，加黃芪、續(xù)斷而成，以黃芪強(qiáng)壯肌表而祛濕。費(fèi)伯雄評(píng)價(jià)云：“此方峻補(bǔ)氣血，而祛風(fēng)除寒利濕之法，悉寓乎其中，本末兼顧，誠(chéng)治痹之上策也?！贝送?，還有《辨證錄》之蒸膝湯，其以重劑生黃芪為君（原方用八兩），伍以利濕通陽(yáng)益髓之薏苡仁、肉桂、石斛，用于治療鶴膝風(fēng)，認(rèn)為“此方補(bǔ)氣未免太峻，然氣不旺不能周遍全身，雖用利濕健膝之藥，終不能透入邪所犯之處，而祛出之也?！笔陡?、性微寒，歸胃、腎經(jīng)，常用于滋陰生津，尤常用于滋養(yǎng)胃陰。但考之《本經(jīng)》“主傷中、除痹、下氣、補(bǔ)五藏虛勞羸瘦，強(qiáng)陰益精”本品亦實(shí)為除痹之良藥，尤宜于久痹虛羸者。甄權(quán)認(rèn)為石斛可“治男子腰腳軟弱，健陽(yáng)，逐皮肌風(fēng)痹，骨中久痛”?！短绞セ莘健分杏泻芏嘁允鸀榫幹委熓肿惚酝床凰斓姆絼缡品揭允涠胖?、牛膝、丹參、生地黃等藥，共作酒劑，主治風(fēng)濕腰痛；石斛丸以石斛配天雄、側(cè)子、牛膝、赤茯苓、狗脊、桂心、干姜等，主治“風(fēng)虛冷氣致腰痛強(qiáng)直、不能俯臥”。此外《張氏醫(yī)通》之巴戟天湯以石斛配巴戟天、附子、五加皮等，治療冷痹腳膝疼痛、行步艱難。清·沈金鰲《婦科玉尺》立石斛牛膝湯，治療產(chǎn)后腿痛，屢效不爽。各方皆用石斛以除痹。牛膝，《本經(jīng)》首載“主寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈伸，逐血?dú)狻?。甄?quán)亦云“治陰痿補(bǔ)腎，助十二經(jīng)脈，逐惡血”。目前臨床多認(rèn)為其能益陰壯陽(yáng)，活血通脈，舒筋利痹，且以其性善下行，尤宜于足膝諸病。楊時(shí)泰對(duì)本品治療下肢寒濕痿痹的機(jī)制，有下面一段論述：“足三陽(yáng)從頭走足，乃三陰生化之源，凡寒濕痿痹等證，由于足三陽(yáng)之氣不降，而此味秉木火之化，成于金水以順下，正合三陽(yáng)下行之義”，明牛膝之所以能療寒濕痹痿，全在于能導(dǎo)三陽(yáng)經(jīng)氣下降，亦能滋三陰化源，使三陰氣血充盈，則痹塞自易解除。接著又提出：“夫三陽(yáng)之不下行，亦本于水谷之氣不能并宗氣以下，而衛(wèi)氣先虧耳，不調(diào)衛(wèi)氣以為營(yíng)氣之先，其能順下而通十二經(jīng)脈乎？”他又認(rèn)為牛膝導(dǎo)行三陽(yáng)經(jīng)氣下降的作用，必需充沛之衛(wèi)氣營(yíng)氣為其后援，方能克奏其功，否則單純依靠牛膝之孤奮戰(zhàn)，亦難期顯效；今本方以牛膝與黃芪為佐伍，可謂相輔相成，其效相得益彰。遠(yuǎn)志一味，平時(shí)常用于安神益智，利竅祛痰方面，然查閱古籍，遠(yuǎn)志常多施于瘍科傾域有消散癰腫的作用，如《日華子本草》謂其“長(zhǎng)肌肉，助筋骨”，《本草綱目》亦稱“治一切癰疸”，張山雷更具體介紹“用于寒凝氣滯，痰濕入絡(luò)所發(fā)之癰疸，其效甚捷，惟血熱，濕熱之毒，亦不必一例亂投”。顯系一味瘍科良藥，所以本方擇用遠(yuǎn)志為使。金銀花用量最小，其可清熱解毒，尤其適合膝關(guān)節(jié)疼痛伴有紅腫者，后世有較多醫(yī)家以忍冬藤代替金銀花而用之，因忍冬藤通經(jīng)絡(luò)之力更強(qiáng)，且方便一同入藥煎煮。5.組方特點(diǎn)四神煎之組方特點(diǎn)，一是藥少量重，二是配伍奇特，三是次第入藥、煎煮時(shí)久，四是覆被取汗，五是頓服，六是力專效宏。此方實(shí)屬奇方，用之恰當(dāng)，可收出奇制勝之神效。四神煎深受岳美中先生的推祟“鶴膝風(fēng)，膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，步履維艱，投以《驗(yàn)方新編》四神煎恒效?！彼纳窦宸剿庪m僅五味，但組方嚴(yán)謹(jǐn)，扶正祛邪并重，補(bǔ)而不滯，清而不寒；藥簡(jiǎn)而量大，功專效宏。6.原劑量運(yùn)用可能出現(xiàn)的副作用頓服四神煎后暖被取汗，是一個(gè)主動(dòng)的醫(yī)療目的，難以說(shuō)其屬于藥物的副作用?！厄?yàn)方新編》謂服藥后“覺(jué)兩腿如火之熱，即蓋暖睡，汗出如雨”。本方雖有一定的發(fā)汗作用，但并非所有患者服藥后都會(huì)“腿如火之熱”或“汗出如雨”。汗法作為“八法”之一，是一種祛邪外出的治療方法。四神煎所治鶴膝風(fēng)表現(xiàn)為膝腫粗大，局部痰濕滯留，發(fā)汗有利于消腫驅(qū)邪。有文獻(xiàn)報(bào)道：服此方后，病人全身出汗，甚則大汗淋漓長(zhǎng)達(dá)3小時(shí)之久，對(duì)此不必驚懼。依據(jù)如陳土鐸《辨證錄·鶴膝風(fēng)》中釋黃芪之發(fā)汗功用云：“用黃芪補(bǔ)氣以出汗，乃發(fā)邪汗汗而非損正汗也.…非但不會(huì)亡陽(yáng)，且反能益陽(yáng)也”，況有益心腎之遠(yuǎn)志和養(yǎng)陰津之石斛相伍，更乃萬(wàn)無(wú)一失。話雖如此，筆者認(rèn)為仍當(dāng)需密切觀察，尤其對(duì)于老年患者、長(zhǎng)期體弱、長(zhǎng)時(shí)間大量出汗者而言，（編者按:運(yùn)用大劑量以圖奇效需要謹(jǐn)慎，小劑量運(yùn)用四神煎一樣可以取得效果，只是服藥周期會(huì)延長(zhǎng)至數(shù)周，達(dá)不到原劑量的幾劑即有顯著療效的地步，但較為穩(wěn)妥安全，小編曾用原劑量給老年患者使用過(guò)，膝蓋腫痛緩解情況極為顯著，但患者出現(xiàn)較嚴(yán)重的胃部不適，腹瀉三次，大汗出等副作用，所以需要謹(jǐn)慎）還有方中遠(yuǎn)志用量多達(dá)90g，差不多是常用劑量的10倍，許多臨床醫(yī)生觀察到遠(yuǎn)志用量大于15g時(shí)，部分患者有惡心嘔吐或胃部不適感，有醫(yī)者經(jīng)驗(yàn)可用炙遠(yuǎn)志30g，配合干姜15~3Og，砂仁15g（其余用量為黃芪120，懷牛膝60，石斛90，忍冬藤15）能使本方服用后無(wú)胃腸刺激的惡心嘔吐等的副作用，且保持對(duì)膝蓋腫痛較好的療效，對(duì)于平素脾腎虛寒的患者尤為適宜。7.效用實(shí)證岳美中先生曾用四神煎原方（生黃芪240g、牛膝90g、遠(yuǎn)志90g、石斛120g，加水1500ml煎至300ml，再納入金銀花30g，煎至150ml）治療膝關(guān)節(jié)腫大積水，一般一至二次便可完全消除；其云：歷年來(lái)余與同人用此方治此病，每隨治隨效，難以枚舉?！钡姆R明等用超出原方劑量的四神煎治療膝關(guān)節(jié)滑囊炎、損傷性關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，亦頗效驗(yàn)。用法為“生黃芪400g，川牛膝、遠(yuǎn)志肉（去凈心）、石斛各200g，金銀花50g用水5000ml，先煎前四味，煎至1000ml，加入金銀花，再煎至500ml時(shí)，去渣取液，臨睡前空腹頓服”。馮興華主張四神煎黃芪用量為30~100g，遠(yuǎn)志用量一般為10g；為簡(jiǎn)化煎服法，金銀花可以同煎，不必后下。以之治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，尤以膝部腫痛、局部發(fā)熱為佳，其常用劑量為生黃芪60g、牛膝30g、金銀花30g、石斛30g、遠(yuǎn)志10g。2012年8月27日，《中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)》載有河北省石家莊市民間名中醫(yī)喬蔚然醫(yī)師的驗(yàn)方，其中有治膝關(guān)節(jié)炎方：黃芪30g，懷牛膝15g，遠(yuǎn)志15g，石斛20g，防己15g，伸筋草15g，雞血藤30g，忍冬藤30g。水煎服，日一劑?！半S其抄方”的報(bào)道醫(yī)生稱這些驗(yàn)方“屢用屢效”。顯然，這是一則小劑量的“四神煎”的加味方，一般膝關(guān)節(jié)炎不妨擬用。8.驗(yàn)案舉例常規(guī)中小劑量運(yùn)用案例案1.楊某，女，64歲。初診日期：2012年10月9日。主訴：左膝關(guān)節(jié)及小腿骨疼痛3個(gè)月余。曾在上海某?？漆t(yī)院住院診治22天乏效，其間診斷為腰椎間盤(pán)突出癥。因患者拒絕接受手術(shù)，故來(lái)我處尋求中醫(yī)治療?？淘\：左膝及小腿骨疼痛頗甚，局部紅腫壓痛，左膝有積液，行走困難（患者自覺(jué)因受寒傷濕后引起）；伴神疲乏力；舌暗紅、苔薄白，脈細(xì)弦。既往有脂肪肝、慢性支氣管炎、潰瘍性結(jié)腸炎等病史。中醫(yī)診斷：痹?。槐孀C：氣血虧虛，寒濕入絡(luò)，痰瘀痹阻；治法：益氣養(yǎng)陰，清熱除濕祛痰，強(qiáng)筋護(hù)膝；方予四神煎。處方：生黃芪60g，懷牛膝30g，川牛膝30g，石斛30g，遠(yuǎn)志30g，金銀花30g。7劑。每日1劑。先將生黃芪、遠(yuǎn)志、懷牛膝、川牛膝、石斛加水約2500ml煎煮，待煎煮至500ml時(shí)加入金銀花，煎取藥液250ml。臨睡前趁熱頓服，并覆被而臥。二診（10月16日）：患者遵囑如法炮制，臨睡前頓服上藥后即覆被而臥。藥后上半身津津汗出。藥盡4劑，疼痛開(kāi)始減輕；服畢7劑，小腿骨竟不痛，行走幾如常人，神疲乏力亦明顯改善?，F(xiàn)左膝處仍有少許疼痛，伴黃汗，咽中痰多，舌、脈未改。鑒于患者癥狀已有所改善，且慮遠(yuǎn)志不宜長(zhǎng)期大量使用，故改用祛風(fēng)除濕散寒、活血通絡(luò)之常規(guī)處方：牡丹皮30g，當(dāng)歸60g，制川烏9g，制草烏9g，懷牛膝30g，木瓜12g，薏苡仁30g，雞血藤30g，桑枝30g，絲瓜絡(luò)30g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。三診（10月23日）：不意在服二診方期間，患者左膝及小腿骨疼痛又作，難以行走?；颊咴V二診方藥的療效明顯遜于首診之劑。再予首診方，并加大劑量。處方：生黃芪90g，遠(yuǎn)志60g，川牛膝60g，懷牛膝60g，川石斛60g，金銀花50g。7劑。每日1劑。煎煮方法與服用方法同首診。患者服上藥7劑后，左膝與小腿骨疼痛消失。按：患者左膝及小腿骨疼痛3個(gè)月余，以至于行走不便，經(jīng)多種西藥治療無(wú)效，服中藥4劑以后，膝蓋及小腿骨痛止，行走如常，可以判斷是四神煎的療效。更為有力的證據(jù)是，二診停用四神煎改用其他方藥后，即便處方中含有川烏、草烏之類(lèi)止痛作用明顯的藥物，但患者小腿骨疼痛又作，當(dāng)三診再用四神煎后，疼痛再次立止。充分證明了四神煎療效的確非同一般。案2.吳某，女，53歲。初診日期：2013年4月16日。主訴：左膝關(guān)節(jié)腫脹半月余。7天前曾于外院就診，診斷為“骨膜炎”，予膏藥外敷（具體不詳），配合口服美洛昔康片、獨(dú)一味膠囊，但關(guān)節(jié)腫脹消退不甚明顯。刻診：左膝關(guān)節(jié)腫脹但不疼痛，屈伸受限；伴膝軟足冷，背部熱，神疲乏力；舌淡紅、苔薄白膩，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：痹??；辨證：氣血虧虛，寒濕入絡(luò)，痰瘀痹阻；治法：益氣養(yǎng)陰，清熱除濕祛痰，強(qiáng)筋護(hù)膝；方予四神煎。處方：生黃芪90g，川牛膝60g，川石斛60g，遠(yuǎn)志30g，金銀花30g。3劑。隔日1劑，煎、服方法同案1首診。二診（4月23日）：患者服上藥2劑后，自覺(jué)患處腫脹明顯消退，屈伸活動(dòng)自如。4月22日再次前往初診醫(yī)院復(fù)診，檢查結(jié)果提示關(guān)節(jié)積液僅存微量。案3.尹某.女，65歲。2020年7月6日初診?；颊?年前出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，行走不便。2018年5月曙光醫(yī)院左膝關(guān)節(jié)磁共振檢查：1.左膝關(guān)節(jié)退變，髕骨軟骨軟化癥，周?chē)M織略腫脹.胭窩囊腫：2.左膝外側(cè)半月板前、后角I度損傷；3.左膝關(guān)節(jié)囊、髕上囊及周?chē)糠只覂?nèi)積液。2020年5月曙光醫(yī)院腰椎磁共振檢查：1.腰4-5、腰5-骶1椎間盤(pán)突出伴變性；2.腰椎退行性改變；3.腰1椎體2枚血管瘤可能。刻下患者雙膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛伴腰背及足踝疼痛.夜間睡眠差.神疲乏力.舌淡紅，苔薄白.脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：膝關(guān)節(jié)退行性改變；中醫(yī)診斷：膝痹。治以益氣養(yǎng)陰.清熱除濕祛痰。強(qiáng)筋護(hù)膝。以四神煎治療，方取生黃芪120克.川石斛120克.川牛膝90克，金銀花30克，遠(yuǎn)志90克，3劑。囑患者先將生黃芪、遠(yuǎn)志、懷牛膝、川牛膝、川石斛加水約2500毫升煎煮，待煎煮至500毫升時(shí)加入金銀花，再煎至250毫升，并囑其臨睡前頓服后覆被而睡。隔日服用1劑。二診（2020年7月13日）：患者欣喜地來(lái)門(mén)診告知蔣健教授，僅僅服藥1劑后，困擾其三年的膝關(guān)節(jié)疼痛感竟倏然而解，起立行走無(wú)礙，一如常人；腰、踝疼痛亦大有減輕。（以上3案均為上海·蔣健案）原劑量重劑運(yùn)用案例陸某。女，63歲。2019年1月28日初診?；颊咭螂p膝關(guān)節(jié)腫脹1月，左膝關(guān)節(jié)疼痛2周就診?？滔码p膝關(guān)節(jié)腫大變形，屈伸不利.觸診左膝關(guān)節(jié)膚溫明顯增高，舌淡紅.苔黃膩.脈細(xì)弦。2018年12月浦東濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙膝關(guān)節(jié)X光片檢查：左膝關(guān)節(jié)退行性改變，左膝關(guān)節(jié)積液。西醫(yī)診斷：左膝關(guān)節(jié)退變；中醫(yī)診斷：膝痹。以四神煎論治.組方以黃芪240克.遠(yuǎn)志90克，川牛膝90克，川石斛120克，金銀花30克.共3劑.用水十碗煎成兩碗，再入金銀花煎成一碗，一氣服之。隔日服用1劑。二診（2月18日）左膝關(guān)節(jié)腫痛減輕。三診（3月18日）雙膝關(guān)節(jié)腫痛明顯改善，患者原患肩關(guān)節(jié)疼痛亦隨之減輕。（上海·李威案）陸某，女；34歲，農(nóng)民。1981年4月28日初診?；颊唠p下肢酸痛數(shù)年，近二月始見(jiàn)雙膝腫大，股、脛骨肌肉薈縮；曾用抗生素、激素等治療，均未見(jiàn)效。又于膝關(guān)節(jié)囊處每天抽液160毫升（一側(cè)）左右，已抽10余次，癥狀未見(jiàn)減輕，以至步履艱難，不能站立，雙膝腫大，形如鶴膝，按之綿軟，皮色不紅，局部微熱，二便正常。舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈弦細(xì)。伴頭暈心像，同淡食少，神疲乏力。雙側(cè)膝圍均41.5厘米。膝部X光片見(jiàn)軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙增寬。中醫(yī)診為鶴膝風(fēng)，用四神煎治療。處方：黃芪240克，川牛膝90克，遠(yuǎn)志肉90克，石斛120克，銀花30克。先煎前四味，用水1500毫升，煎至300毫升時(shí)，再入銀花，繼續(xù)煎至150毫升，棄渣，頓服。一日一劑。服八劑，膝腫基本消失，膝圍為37.5厘米，飲食增加，并能行走5里，唯膝部有輕微酸痛。將原方改為丸劑，早、午各服15克，晚服腎氣丸10克，調(diào)治一月，膝圍為36厘米，股、脛骨肌肉已漸豐滿，諸癥痊愈如常人。追訪半年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。2024年09月03日
2055
0
0
-
孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 膝骨性關(guān)節(jié)炎l適應(yīng)癥選擇?達(dá)到最佳效果適應(yīng)癥:較小的軟骨缺陷，K/LI-II級(jí)，或者ICRSI-II級(jí)；?達(dá)到一般效果適應(yīng)癥:非全層厚度的軟骨缺失，不伴有明顯的骨贅形成，K/LIII級(jí)，或者ICRSIII級(jí);?效果不佳的情形:全層軟骨缺失伴有明顯的骨贅形成，K/LIV級(jí)，或者ICRSV級(jí)。l治療計(jì)劃?按照療程進(jìn)行治療。每個(gè)療程注射三次eSP;?建議對(duì)屬于達(dá)到一般效果適應(yīng)癥的患者，設(shè)計(jì)三個(gè)月的治療方案，即在第一個(gè)療程完成后的第二個(gè)月；第三個(gè)月，分別進(jìn)行一次eSP治療，以便鞏固治療成果2024年07月05日50
0
0
-
代國(guó)洋醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第四醫(yī)院 疼痛科 近年來(lái)，由于社會(huì)快速發(fā)展，人群生活方式發(fā)生巨大改變，以及人口老齡化等諸多因素，有越來(lái)越多的膝關(guān)節(jié)疼痛患者至疼痛科門(mén)診就診。不幸的是，由于平時(shí)在籃球運(yùn)動(dòng)中膝關(guān)節(jié)沒(méi)有做好保護(hù)，本人也是一個(gè)資深的膝關(guān)節(jié)疼痛患者。膝關(guān)節(jié)疼痛是人體膝關(guān)節(jié)因生理或病理變化而出現(xiàn)的一種疼痛感覺(jué)。它可能是單純的關(guān)節(jié)疾患所致，也可以是全身性疾病在關(guān)節(jié)處的局部表現(xiàn)。膝關(guān)節(jié)疼痛病因分為兩大類(lèi)：（1）非病理性因素：生長(zhǎng)性膝關(guān)節(jié)痛（兒童）、膝關(guān)節(jié)退行性變（中老年人）；（2）病理性因素：感染、結(jié)核、痛風(fēng)、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、髕股關(guān)節(jié)病、膝骨關(guān)節(jié)炎、半月板損傷、骨腫瘤、骨質(zhì)疏松、腰椎間盤(pán)突出等等?！芭懿较ァ?、“跳躍膝”這些名詞相信你并不陌生。據(jù)統(tǒng)計(jì)目前我國(guó)骨關(guān)節(jié)炎患者超過(guò)人口總數(shù)的10%，其中膝關(guān)節(jié)疼痛的重災(zāi)區(qū)就是『膝骨性關(guān)節(jié)炎』（kneeosteoarthritis，KOA）。KOA是一種常見(jiàn)的退行性骨關(guān)節(jié)病，常見(jiàn)于中老年人，其人群發(fā)病率高，KOA以關(guān)節(jié)滑膜充血、水腫、關(guān)節(jié)軟骨退化、骨贅形成、半月板退化等為病理特征。由于成人膝關(guān)節(jié)軟骨無(wú)血管和無(wú)神經(jīng)的生理特性，使其病損后再生能力差，愈合潛力受限，導(dǎo)致KOA治療困難，KOA是導(dǎo)致殘疾的主要原因，其在全球致殘率中排名第11位，在殘疾生存年數(shù)中排名第38位，嚴(yán)重影響患者的日?；顒?dòng)和生活質(zhì)量。目前還沒(méi)有能夠治愈KOA的方法，迄今為止大多數(shù)研究都集中在減輕疼痛和預(yù)防功能衰退的治療方法上。膝關(guān)節(jié)疼痛看似是個(gè)簡(jiǎn)單的問(wèn)題，治療方法也比較多，但是如果說(shuō)既能緩解癥狀又能起到修復(fù)作用，還得是富血小板血漿療法，下面就一起學(xué)習(xí)一下富血小板血漿療法如何拯救膝關(guān)節(jié)疼痛。在應(yīng)用富血小板血漿治療膝骨關(guān)節(jié)炎的過(guò)程中，有一些需要注意的事項(xiàng)。1.無(wú)菌觀念強(qiáng)，避免感染術(shù)者需要從就診患者的血管中采集適量的血液。通常PRP制備需要從全血中分離出血小板濃縮物，因此采集的血液量可能相對(duì)較大，約45-50ml，在采集過(guò)程中，應(yīng)確保無(wú)菌操作，以避免感染；其次在制備PRP的過(guò)程中同樣需要注意無(wú)菌操作，避免污染；最后在術(shù)者將PRP注射入膝關(guān)節(jié)腔過(guò)程中，做好所有消毒工作，避免關(guān)節(jié)腔感染。2.單采制備PRP近年來(lái)，單采制備自體PRP在KOA治療中具有明顯的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)有多種制備PRP的方法，國(guó)內(nèi)外學(xué)者經(jīng)過(guò)大量比較發(fā)現(xiàn)單采PRP的質(zhì)量好、易實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化。2021年，來(lái)自法國(guó)、加拿大等5個(gè)國(guó)家的15名專家在其達(dá)成的PRP治療KOA的專家共識(shí)中指出：只有單采技術(shù)才能獲得Plt和WBC標(biāo)準(zhǔn)化的PRP產(chǎn)品。3.PRP質(zhì)量控制在制備完成后，應(yīng)對(duì)PRP進(jìn)行質(zhì)量控制檢查，包括血小板計(jì)數(shù)、濃度、活性和其他相關(guān)指標(biāo)，只有符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的PRP才能用于治療。推薦用于關(guān)節(jié)腔注射治療KOA的自體單采PRP的Plt（×109/Ｌ）為1000～1800，只有當(dāng)≥1000時(shí)，才會(huì)明顯發(fā)揮PRP的刺激增殖作用。4.注射技巧和劑量對(duì)于伴有關(guān)節(jié)積液的KOA患者在注射PRP之前應(yīng)先抽吸關(guān)節(jié)積液，主要是為了減少積液對(duì)注射PRP的稀釋，同時(shí)在注射PRP到膝關(guān)節(jié)的過(guò)程中，需要精確的注射技巧和適當(dāng)劑量。注射器應(yīng)該準(zhǔn)確地插入到目標(biāo)區(qū)域（如關(guān)節(jié)腔或周?chē)ぃ?，并確保PRP均勻分布。推薦關(guān)節(jié)腔注射自體單采PRP治療KOA注射量為（4-8）ml/次，過(guò)量的注射可能會(huì)引起并發(fā)癥，如出血或疼痛。完成關(guān)節(jié)腔注射后，用無(wú)菌敷貼包扎穿刺點(diǎn)，協(xié)助患者屈、伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次，使PRP在關(guān)節(jié)腔內(nèi)均勻分布。糖尿病患者應(yīng)在血糖得到有效控制后方可接受PRP注射治療。5.術(shù)后護(hù)理注意點(diǎn)注射PRP后通常需要適當(dāng)?shù)男菹⒑突謴?fù)時(shí)間，KOA患者關(guān)節(jié)腔注射PRP后＜48h不做劇烈運(yùn)動(dòng)，不是嚴(yán)格臥床，而是在此期間限制患者的體力活動(dòng)，同時(shí)建議術(shù)后進(jìn)行一定的物理治療和/或使用消炎止痛藥來(lái)緩解注射后可能出現(xiàn)的不適。6.可能的并發(fā)癥盡管PRP的應(yīng)用在許多情況下是安全的，但仍有可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如局部出血、疼痛、感染或關(guān)節(jié)僵硬等。7.結(jié)合其他輔助治療PRP可以與許多其他治療方法結(jié)合，如關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、藥物治療或物理療法等。然而當(dāng)關(guān)節(jié)腔注射PRP時(shí)不應(yīng)與皮質(zhì)類(lèi)固醇激素或麻醉劑一起混合注射，皮質(zhì)類(lèi)固醇激素和局部麻醉劑對(duì)細(xì)胞增殖具有抑制作用，可誘導(dǎo)過(guò)多的細(xì)胞死亡，可能部分抑制PRP的治療作用。此外麻醉劑對(duì)血小板功能，特別是血小板聚集的毒性作用也得到了充分證實(shí)，麻醉劑對(duì)血小板活化以及生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子的釋放可能有負(fù)面影響。因此不建議混合注射；必要時(shí)可在穿刺點(diǎn)行局部浸潤(rùn)麻醉，但應(yīng)避免將麻醉劑注射入患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)。8.治療療程推薦1個(gè)療程注射3-4次，且每次間隔1-2周，對(duì)于嚴(yán)重KOA患者可適當(dāng)增加注射次數(shù)，對(duì)于雙側(cè)KOA可以同時(shí)注射。盡管PRP可以緩解膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀，但它不是長(zhǎng)期解決方案。對(duì)于嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎患者，可以考慮其他治療，如關(guān)節(jié)置換手術(shù)?？偟膩?lái)說(shuō)，PRP治療膝骨性關(guān)節(jié)炎過(guò)程中，需要注意采集和制備過(guò)程的無(wú)菌操作、注射技巧、劑量把控、術(shù)后護(hù)理以及與其他治療的結(jié)合等注意事項(xiàng)。這些特殊之處可以確保治療的順利，并最大限度地發(fā)揮PRP治療效果。（轉(zhuǎn)自本人在其他公眾號(hào)的原創(chuàng)文章）2024年06月08日118
1
3
-
胡傳真主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 很多人一過(guò)50歲就開(kāi)始膝蓋痛，一開(kāi)始是膝蓋內(nèi)側(cè)痛，酸脹，特別是上下樓梯很吃力，不能下蹲。去醫(yī)院一拍片子，醫(yī)生告訴你是膝蓋得了關(guān)節(jié)炎。那么怎么辦呢，很多老百姓都聽(tīng)說(shuō)過(guò)換膝蓋，換人工關(guān)節(jié)，很害怕。不要怕，其實(shí)膝蓋關(guān)節(jié)炎的治療早期是可以保守治療的，正確的治療甚至可以避免換人工關(guān)節(jié)。今天就和大家科普下膝蓋關(guān)節(jié)炎的階梯化治療。減肥，體重太重膝蓋磨損自然更多。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，特別是鍛煉大腿肌肉，尤其股四頭肌，臀中肌，有利于膝蓋的穩(wěn)定性。注意保暖，夏天吹空調(diào)，也會(huì)膝蓋疼。藥物治療:推薦一款治療骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)典藥物，是美國(guó)大名鼎鼎輝瑞公司的西樂(lè)葆，既有消炎作用又有止痛作用，類(lèi)似藥物還有默沙東的安康信，一三共的樂(lè)松。打封閉和玻璃酸鈉:玻璃酸鈉就是大家理解的潤(rùn)滑油，打到膝蓋里好比給膝蓋上點(diǎn)油。微創(chuàng)膝關(guān)節(jié)半月板縫合術(shù):很多人這個(gè)時(shí)候出現(xiàn)了半月板撕裂，磨損，可以通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)修復(fù)半月板，但是這種微創(chuàng)手術(shù)不是萬(wàn)能的，隨著年紀(jì)越來(lái)越大，軟骨磨損越來(lái)越重，最終還是要換人工關(guān)節(jié)。截骨矯形術(shù):很多人的關(guān)節(jié)炎越來(lái)越重，是因?yàn)橄轮遣恢钡?，腿是?nèi)翻畸形的，膝蓋內(nèi)側(cè)吃力更多，軟骨磨損更重，越是磨損，膝蓋越是內(nèi)翻疼痛，所以現(xiàn)在流行的截骨矯形手術(shù)，可以很好的糾正這個(gè)問(wèn)題，把彎的腿變直，不僅可以緩解膝蓋痛，還可以避免以后換膝蓋了。已經(jīng)骨頭磨骨頭了，這時(shí)候軟骨已經(jīng)都磨壞了，只能換人工關(guān)節(jié)了，但是人工關(guān)節(jié)是有壽命的，10-20年壽命，所以一般建議70歲以后再換人工關(guān)節(jié)。膝蓋痛，得了膝關(guān)節(jié)炎呢，不要慌，目前治療方法很多，提倡階梯化的治療，要盡早治療，人工關(guān)節(jié)置換只是最后的治療手段。2024年04月05日249
0
1
-
唐浩副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是中老年人中非常常見(jiàn)的一種慢性關(guān)節(jié)疾病。隨著年齡的增長(zhǎng)，膝關(guān)節(jié)承受的壓力逐漸累積，關(guān)節(jié)軟骨逐漸磨損，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，55歲以上的人群中有近30%患有不同程度的骨性關(guān)節(jié)炎。這一疾病的普遍性，使它成為了影響生活質(zhì)量的重要因素。并非所有的骨性關(guān)節(jié)炎患者都會(huì)感到癥狀。一些人可能會(huì)感到疼痛、活動(dòng)受限或是關(guān)節(jié)僵硬；而另一些人則可能癥狀輕微或幾乎沒(méi)有不適。在某些情況下，骨性關(guān)節(jié)炎可能只能通過(guò)X光成像發(fā)現(xiàn)。但如果關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致了關(guān)節(jié)形態(tài)改變或軟骨丟失嚴(yán)重，可能會(huì)引起明顯的癥狀。大多數(shù)情況下膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎首先建議采取保守治療。保守治療的手段包括：體重管理，以減少膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)；物理治療，增強(qiáng)周?chē)∪獾闹С?；藥物治療，如口服非甾體消炎藥或關(guān)節(jié)腔內(nèi)的注射；日常生活調(diào)整，比如避免長(zhǎng)時(shí)間站立或行走。膝關(guān)節(jié)炎的保守治療中推薦的運(yùn)動(dòng)主要目的是強(qiáng)化周?chē)∪?，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，同時(shí)避免對(duì)膝關(guān)節(jié)造成額外的壓力和沖擊。建議的運(yùn)動(dòng)包括：游泳和水中健身：水能為關(guān)節(jié)提供支持，減少重力對(duì)膝關(guān)節(jié)的壓力，同時(shí)水的阻力能有效鍛煉肌肉。騎自行車(chē)：騎車(chē)是一種低沖擊的運(yùn)動(dòng)，可以增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍同時(shí)強(qiáng)化大腿前側(cè)的股四頭肌。應(yīng)把自行車(chē)座調(diào)高，減小膝關(guān)節(jié)屈曲度，這樣可以降低騎行過(guò)程中膝關(guān)節(jié)的屈曲范圍和受力。平地行走：穿著合適的鞋子在平坦地面上行走可以強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)周?chē)募∪?，改善心血管健康，不過(guò)要避免行走距離過(guò)長(zhǎng)或走在太硬的表面上。力量訓(xùn)練：膝關(guān)節(jié)周?chē)∪鈴?qiáng)大可增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減小關(guān)節(jié)應(yīng)力，適當(dāng)?shù)木毩?xí)如用腳踝負(fù)重做腿部升降或其他抗阻力運(yùn)動(dòng)，可以增強(qiáng)關(guān)節(jié)周?chē)∪獾牧α?。?yīng)避免的運(yùn)動(dòng)：跑步和跳躍：這些是高沖擊運(yùn)動(dòng)，會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)造成重復(fù)的震動(dòng)和壓力，可能導(dǎo)致膝蓋疼痛加劇。深蹲、爬樓梯和登山：這類(lèi)運(yùn)動(dòng)要求關(guān)節(jié)彎曲到一個(gè)極度角度，增加膝關(guān)節(jié)壓力。提重物：提起重物或進(jìn)行高抗力鍛煉時(shí)，膝蓋要承受額外的負(fù)荷。運(yùn)動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)：在開(kāi)始任何運(yùn)動(dòng)計(jì)劃之前，請(qǐng)咨詢醫(yī)師或物理治療師，確保這些運(yùn)動(dòng)適合你的健康狀況。避免長(zhǎng)時(shí)間做同一運(yùn)動(dòng)以減少膝關(guān)節(jié)疼痛和損傷的風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)之前應(yīng)充分熱身，并在運(yùn)動(dòng)后進(jìn)行適當(dāng)?shù)睦?。關(guān)注你的身體信號(hào)，如果運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致疼痛加劇，應(yīng)立即停止。通過(guò)結(jié)合這些建議性運(yùn)動(dòng)及其注意事項(xiàng)，可以在膝關(guān)節(jié)炎的保守治療階段，幫助患者緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，同時(shí)避免額外的關(guān)節(jié)傷害。保守治療的目標(biāo)是減緩膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，緩解疼痛，提高關(guān)節(jié)的功能和患者的生活質(zhì)量，保守治療不能徹底治愈關(guān)節(jié)炎。疼痛緩解：通過(guò)藥物和物理治療減少疼痛，使患者在日?；顒?dòng)中感到更舒適。功能改善：加強(qiáng)周?chē)∪?，改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)范圍，從而提高步行和執(zhí)行日常活動(dòng)的能力。疾病進(jìn)展延緩：采用合理的活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，避免過(guò)度磨損關(guān)節(jié)，以延緩軟骨退化的速度。生活質(zhì)量提升：通過(guò)教育和生活方式的調(diào)整，幫助患者更好地管理自己的疾病并參與日?；顒?dòng)，提高整體的生活滿意度。需要指出的是，很多患者朋友感覺(jué)保守治療后癥狀減輕，并不等于關(guān)節(jié)炎徹底“治好”了，只是暫時(shí)癥狀減輕了，這是由于“關(guān)節(jié)軟骨”是沒(méi)有再生能力的組織，一旦軟骨消失，就不可能通過(guò)機(jī)體自我恢復(fù)，因此，關(guān)節(jié)炎是不可能逆轉(zhuǎn)的。所以，保守治療需要患者的積極參與和長(zhǎng)期的自我管理。從適當(dāng)?shù)男菹⒑捅苊怅P(guān)節(jié)過(guò)度負(fù)重，到適度且有針對(duì)性的鍛煉，再到適應(yīng)性生活方式的調(diào)整，這些方面都是保守治療計(jì)劃的關(guān)鍵組成部分。在保守治療（包括藥物治療、體重管理、物理治療以及生活方式的調(diào)整）嘗試了一段合理的時(shí)間后（通常認(rèn)為4-6周時(shí)間），若疼痛無(wú)法通過(guò)藥物和物理治療得到緩解，患者的日?；顒?dòng)受到嚴(yán)重影響，同時(shí)存在X線片上明確的骨與骨磨損的表現(xiàn)，且那么就應(yīng)該考慮手術(shù)治療的選項(xiàng)。特別是在以下情況下：慢性疼痛：長(zhǎng)期存在的疼痛，特別是夜間疼痛，無(wú)法通過(guò)藥物得到有效控制。功能受限：膝關(guān)節(jié)僵硬或活動(dòng)范圍受限，影響到行走、上下樓梯等基本活動(dòng)。結(jié)構(gòu)性改變：關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重磨損，關(guān)節(jié)間隙顯著變窄，造成關(guān)節(jié)畸形。生活質(zhì)量下降：長(zhǎng)期受痛苦困擾，影響工作、娛樂(lè)和日常生活的滿意度。沒(méi)有其他醫(yī)療禁忌：適合進(jìn)行麻醉和手術(shù)。在決定手術(shù)之前，醫(yī)生會(huì)綜合考慮患者的年齡、同健康狀況、活動(dòng)水平和個(gè)人需求推薦不同的治療術(shù)式，可以顯著減輕疼痛并改善關(guān)節(jié)的功能，選擇包括截骨、單髁置換到全膝關(guān)節(jié)置換，適合不同年齡、畸形和功能需求的患者。即使進(jìn)行了手術(shù)，術(shù)后的管理仍然十分重要?；颊咝枰駨尼t(yī)囑進(jìn)行康復(fù)鍛煉，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的肌力，以及逐步恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍?；謴?fù)期間，避免壓力過(guò)大的活動(dòng)是非常關(guān)鍵的。同時(shí)，繼續(xù)保持健康的生活方式，如保持合理體重，也是預(yù)防關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎不是不能與之斗爭(zhēng)的命運(yùn)。健康的生活方式、合理的體重、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)都能夠幫助我們更好地管理這一疾病。了解疾病，接受專業(yè)的治療和恰當(dāng)?shù)淖晕夜芾?，我們就能維持活躍的生活質(zhì)量。如同我們的身體其他部分一樣，膝關(guān)節(jié)亦是我們生活中的一部分，尊重它，關(guān)愛(ài)它，并作出適當(dāng)調(diào)整，我們便能與它和睦共處，繼續(xù)邁步向前。2024年02月11日309
0
7
-
張毅副主任醫(yī)師 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 介入與血管外科 2015年4月，YujiOkuno及其同事發(fā)表的文獻(xiàn)引起了全球介入放射學(xué)界的興趣，描述了一種新型血管內(nèi)治療骨關(guān)節(jié)炎性膝關(guān)節(jié)疼痛。該技術(shù)的前提是栓塞異常滑膜新生血管，其源于慢性炎癥所致的膝關(guān)節(jié)動(dòng)脈。假設(shè)這些新生血管與導(dǎo)致疼痛的血管周?chē)窠?jīng)纖維相關(guān)；因此，阻斷這些新生血管是該患者癥狀緩解的潛在靶點(diǎn)。迄今為止，對(duì)于目前保守治療（物理療法、口服鎮(zhèn)痛藥和關(guān)節(jié)內(nèi)類(lèi)固醇注射）無(wú)效但不適合膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的輕度骨關(guān)節(jié)炎(OA)患者，膝動(dòng)脈栓塞(GAE)似乎有可能填補(bǔ)其治療空白。到目前為止，在已發(fā)表的文獻(xiàn)中不到200例患者接受GAE治療。如果GAE被證明是成功的，那么它將成為臨床醫(yī)生治療該亞組患者時(shí)優(yōu)先的選擇。此外，與目前的保守治療選擇相比，GAE已被證明可提供持續(xù)的治療效果，并可能減少治療這種疾病對(duì)口服鎮(zhèn)痛藥的依賴。2024年01月20日82
0
0
-
黃偉副主任醫(yī)師 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 本指南基于已發(fā)表的關(guān)于17歲以上患者膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的非膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SystematicReview）.旨在評(píng)估當(dāng)前與治療相關(guān)的最佳證據(jù)。包括針對(duì)有癥狀的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的藥物和非藥物治療，以及創(chuàng)傷小于關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)治療。背景：全世界經(jīng)影像學(xué)證實(shí)的有癥狀的膝骨關(guān)節(jié)炎患病率在3.8%左右，在60歲以上人群，發(fā)病率隨著年齡呈10%左右遞增?；疾★L(fēng)險(xiǎn)隨著年齡增加而增加，尤其是女性。盡管在美國(guó)女性人口約占51%，但在診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎的患者中，女性占78%。遺傳因素、體重、膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷等都是相關(guān)發(fā)病危險(xiǎn)因素。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)受限。治療的目的為緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能。但是大多數(shù)治療措施伴隨著潛在風(fēng)險(xiǎn)，尤其是侵入性的手術(shù)治療。本指南包括27條建議，其中8條高級(jí)別建議，8條中等級(jí)別建議，11條有限級(jí)別建議。如下：1.楔形鞋墊（Lateralwedgeinsoles）：不建議使用外側(cè)楔形鞋墊。（推薦級(jí)別：強(qiáng)）2.手杖：手杖可用于緩解膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的疼痛和改善功能。（推薦級(jí)別：中等）3.支具治療（Braces）：支具治療可緩解患者疼痛和改善功能，提高生活質(zhì)量。（推薦級(jí)別：中等）4.口服或膳食補(bǔ)充劑：氨基葡萄糖、軟骨素、維生素D、生姜提取物等可能有助緩解輕中度患者癥狀。（推薦級(jí)別：有限）5.局部治療：無(wú)禁忌癥時(shí)，應(yīng)局部使用非甾體抗炎藥改善關(guān)節(jié)功能和提高患者生活質(zhì)量。（推薦級(jí)別：強(qiáng)）6.監(jiān)護(hù)下鍛煉:患者應(yīng)在監(jiān)護(hù)或無(wú)監(jiān)護(hù)下鍛煉，或水上鍛煉來(lái)改善功能。（推薦級(jí)別：強(qiáng)）7.神經(jīng)肌肉訓(xùn)練：建議神經(jīng)肌肉訓(xùn)練（平衡、敏捷和協(xié)調(diào)）與鍛煉相結(jié)合。可改善功能，提高行走速度。（推薦級(jí)別：中等）8-9.自我管理與患者宣教：建議對(duì)患者宣教。（推薦級(jí)別：強(qiáng)）10.減肥：建議持續(xù)性控制患者體重。（推薦級(jí)別：中等）11-12.手法治療與按摩：（推薦級(jí)別：有限）13.激光治療：FDA批準(zhǔn)的激光治療可用于改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的疼痛和功能。（推薦級(jí)別：有限）14.針灸：（推薦級(jí)別：有限）15-16.經(jīng)皮神經(jīng)電刺激或脈沖治療：（推薦級(jí)別：有限）17.體外沖擊波治療:（推薦級(jí)別：有限）18.口服非甾體抗炎藥:（推薦級(jí)別：強(qiáng)）19.口服對(duì)乙酰氨基酚:（推薦級(jí)別：強(qiáng)）20.口服強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑：不建議，包括曲馬多在內(nèi)，不僅對(duì)于治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疼痛和功能無(wú)效。且會(huì)顯著增加不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。（推薦級(jí)別：強(qiáng)）21.關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸治療：不建議將透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射作為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎常規(guī)治療措施。（推薦級(jí)別：中等）22.關(guān)節(jié)內(nèi)皮質(zhì)類(lèi)固醇治療：可作為短期緩解癥狀治療方案。（推薦級(jí)別：中等）23.富含血小板的血漿（PRP）治療：（推薦級(jí)別：有限）24.去神經(jīng)化治療：（推薦級(jí)別：有限）25.關(guān)節(jié)鏡下清理或沖洗：不建議對(duì)初步診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查并進(jìn)行清理。（推薦級(jí)別：中等）26.部分半月板切除：關(guān)節(jié)鏡下部分半月板切除術(shù)可用于治療輕度至中度骨關(guān)節(jié)炎且物理治療或其他非手術(shù)治療失敗的半月板撕裂患者。（推薦級(jí)別：中等）27.脛骨高位截骨治療：脛骨高位截骨術(shù)被認(rèn)為可能可以改善單室膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的疼痛和功能。（推薦級(jí)別：有限）2024年01月14日59
0
0
-
彭統(tǒng)華副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 中西醫(yī)結(jié)合科 ?膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA)是中老年人群?；嫉穆韵リP(guān)節(jié)退化性疾病之一，晚期患者可出現(xiàn)蹲起困難、屈伸受限等癥狀，重者無(wú)法行走。藥物在KOA的治療中占據(jù)重要地位，包括口服藥物、外用藥物和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射用藥。本文主要總結(jié)近年關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射用藥新進(jìn)展，以供臨床參考。1.玻璃酸鈉???玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)潤(rùn)滑劑，其對(duì)關(guān)節(jié)的覆蓋保護(hù)作用理想，可改善關(guān)節(jié)摩擦與骨代謝，抑制軟骨變性。但目前各臨床研究得到的結(jié)果并不一致。有研究顯示，注射玻璃酸鈉后2個(gè)月內(nèi)患者疼痛癥狀明顯改善，機(jī)體炎癥細(xì)胞因子水平降低，但治療后3個(gè)月左右藥效基本消失，此時(shí)機(jī)體炎癥細(xì)胞因子的水平將重新回升至治療前水平。???臨床給予中度KOA患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，結(jié)果顯示藥物注射后可獲得理想的遠(yuǎn)期治療效果，這對(duì)改善患者的生活質(zhì)量意義重大。但需要注意的是，玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射短期療效并不十分理想。研究發(fā)現(xiàn)，短期內(nèi)玻璃酸鈉注射治療KOA與安慰劑治療相比差異不大，提示該藥短期療效不佳。玻璃酸鈉注射后一般不會(huì)導(dǎo)致較多且嚴(yán)重的不良反應(yīng)，偶有皮疹發(fā)生。???目前對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉不同骨關(guān)節(jié)炎指南的推薦方向和強(qiáng)度也存在差異，如美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)(AAOS)指南不推薦關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉；2014年國(guó)際骨關(guān)節(jié)炎學(xué)會(huì)(OARSI)指南認(rèn)為推薦方向和強(qiáng)度不確定，但2019年更新的OARSI指南已變更為弱推薦；而美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)指南則是弱反對(duì)。因此有專家認(rèn)為，僅限于對(duì)口服藥物治療效果不佳的骨關(guān)節(jié)炎患者可以嘗試關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射治療。2.糖皮質(zhì)激素???目前常用于KOA關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的激素類(lèi)藥物以糖皮質(zhì)激素為主，具有緩解疼痛、抑制炎癥等作用，但多為聯(lián)合用藥。糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔注射具有長(zhǎng)效且吸收緩慢，但多次經(jīng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療可能會(huì)加重患者關(guān)節(jié)退變情況，軟骨基質(zhì)合成受到抑制，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致皮質(zhì)類(lèi)固醇關(guān)節(jié)病風(fēng)險(xiǎn)增加。故這類(lèi)藥物在實(shí)際臨床上主要用于局部紅腫與劇烈疼痛者，以減輕炎癥，緩解疼痛。???臨床使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療KOA，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，藥物聯(lián)合能快速緩解患者的疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。另有臨床研究顯示，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射復(fù)方倍他米松+玻璃酸鈉與單用玻璃酸鈉治療KOA的治療效果均佳，聯(lián)合治療效果更優(yōu)。3.醫(yī)用幾丁糖???醫(yī)用幾丁糖是臨床常用的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物，是一種大分子多糖，其生物相容性與生物活性均理想。藥物使用后可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)，抑制成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)，幫助軟骨組織修復(fù)，減少患者局部出血，改善軟骨代謝，減少關(guān)節(jié)粘連，安全性好，易于吸收與利用，關(guān)節(jié)保護(hù)效果理想，同時(shí)幾丁糖還具備一定的抗菌效果。???少部分患者會(huì)發(fā)生輕微的變態(tài)反應(yīng)，安全性相對(duì)理想。有臨床研究顯示，幾丁糖治療KOA療效確切，在緩解患者關(guān)節(jié)疼痛方面有重要價(jià)值，更利于患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。4.高滲葡萄糖???治療KOA時(shí)向關(guān)節(jié)腔注入50%濃度的高滲葡萄糖注射液可以提高關(guān)節(jié)靈活度，減少局部水腫，促進(jìn)局部纖維愈合，緩解關(guān)節(jié)粘連。此外，高滲性葡萄糖還能促進(jìn)局部CD43+、ED1+白細(xì)胞和ED2+巨噬細(xì)胞的產(chǎn)生，還能加厚膠原束，從而增加膝關(guān)節(jié)周?chē)‰旌晚g帶的強(qiáng)度，用于治療因膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定導(dǎo)致的KOA，能有效改善膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能并緩解疼痛，這種療法稱為高滲葡萄糖增生療法。學(xué)者認(rèn)為高滲葡萄糖增生療法在治療KOA時(shí)能有效地減輕疼痛感，提高膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能。5.自體富血小板血漿???自體富血小板血漿是將患者自體血通過(guò)高度離心而制成的濃縮血漿，這類(lèi)血漿富含血小板與其他生長(zhǎng)因子，具有調(diào)節(jié)炎癥水平、組織細(xì)胞修復(fù)等功效。相關(guān)研究指出，激活自體富血小板血漿后將釋放大量生長(zhǎng)因子。近年來(lái)自體富血小板血漿被國(guó)內(nèi)學(xué)者用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療KOA。臨床比較KOA患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉與自體富血小板血漿的效果，結(jié)果顯示，自體富血小板血漿的注射效果更好，且緩解癥狀更為持久，患者疼痛感緩解更顯著。在安全性方面，自體富血小板血漿安全性高，僅有少部分患者出現(xiàn)輕微局部紅腫、疼痛、皮膚溫度升高等不良反應(yīng)。目前國(guó)內(nèi)雖未大范圍推廣使用自體富血小板血漿關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療KOA，但該方法具有極佳的應(yīng)用前景。6.醫(yī)用臭氧???臭氧（O3）是具有不穩(wěn)定化學(xué)特性的強(qiáng)氧化劑。它由三個(gè)氧原子組成，具有氧化強(qiáng)、消毒、殺菌和鎮(zhèn)痛效果。氧和臭氧的混合氣體即醫(yī)用臭氧，注入膝關(guān)節(jié)腔后可產(chǎn)生大量活性氧和脂質(zhì)過(guò)氧化物，從而改善細(xì)胞的氧供應(yīng)和代謝，促進(jìn)多種細(xì)胞因子生成，針對(duì)延遲關(guān)節(jié)軟骨的退行性變化，實(shí)現(xiàn)對(duì)KOA的有效治療。???臨床通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療臭氧組可以有效治療膝關(guān)節(jié)炎，患者的復(fù)發(fā)率也較低。研究者將90例KOA患者隨機(jī)分為3組，注射臭氧濃度分別為20、35、50μg/mL，結(jié)果顯示35μg/mL濃度的臭氧療效最佳，可以很好地減輕疼痛，改善患者的運(yùn)動(dòng)機(jī)能，同時(shí)副作用也較小。另有臨床研究表明，玻璃酸鈉與臭氧聯(lián)合注射治療要優(yōu)于玻璃酸鈉或臭氧單獨(dú)治療KOA。7.間充質(zhì)干細(xì)胞???人類(lèi)軟骨細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞和骨細(xì)胞都是間充質(zhì)干細(xì)胞分化出來(lái)的，它是衍生于發(fā)育早期的中胚層和外胚層。AL-NAJAR等對(duì)13例中度至重度KOA患者注射骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞，1個(gè)月之后行第2次關(guān)節(jié)內(nèi)注射。經(jīng)過(guò)12個(gè)月的后續(xù)隨訪，磁共振成像結(jié)果顯示平均膝關(guān)節(jié)軟骨厚度得到顯著改善。???JO等[21]設(shè)計(jì)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，證明了自體脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞治療KOA的療效顯著，而且關(guān)節(jié)軟骨的再生水平與脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞的數(shù)量有關(guān)聯(lián)，試驗(yàn)結(jié)果表明1.0×108個(gè)脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞注射緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、改善運(yùn)動(dòng)功能作用最明顯。此外，還有學(xué)者對(duì)其他間充質(zhì)干細(xì)胞進(jìn)行研究，包括羊水間充質(zhì)干細(xì)胞、臍帶血間充質(zhì)干細(xì)胞、滑膜間充質(zhì)干細(xì)胞、骨骼肌間充質(zhì)干細(xì)胞及羊膜間充質(zhì)干細(xì)胞等。8.細(xì)胞因子和基因治療??通過(guò)關(guān)節(jié)腔注射血管生長(zhǎng)因子抑制劑貝伐單抗治療兔骨關(guān)節(jié)炎模型，結(jié)果顯示貝伐單抗對(duì)兔膝原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎有治療作用，它能抑制滑膜增殖，減少血管的生成，減少間質(zhì)性膠原酶（MMP-1）的合成，起到保護(hù)軟骨的作用，比單純具有潤(rùn)滑作用的玻璃酸鈉效果要更好，為臨床治療KOA時(shí)在關(guān)節(jié)腔注射藥物的使用方面增加了一個(gè)選擇。???當(dāng)然，細(xì)胞因子的活性取決于基因的表達(dá)，通過(guò)調(diào)控相關(guān)基因的表達(dá)同樣能減緩關(guān)節(jié)炎的發(fā)病。據(jù)CHEN等研究，緩激肽B2受體基因[（BDKRB2）+9/-9]調(diào)節(jié)促炎因子的活性可通過(guò)調(diào)節(jié)Toll樣受體-2（TLR-2）的表達(dá)來(lái)完成，從而影響關(guān)節(jié)炎的發(fā)展過(guò)程。??????????????2024年01月12日299
0
3
-
萬(wàn)方主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)骨刺、軟骨損壞、關(guān)節(jié)變形，疼痛腫脹無(wú)力，致畸致殘是骨關(guān)節(jié)炎（OA）的可怕之處。再生治療旨在修復(fù)和替換受損的細(xì)胞和組織。再生治療里的干細(xì)胞治療方法已經(jīng)說(shuō)了好多年了，但是在國(guó)內(nèi)始終沒(méi)有普及開(kāi)來(lái)，那么目前干細(xì)胞治療膝關(guān)節(jié)OA的研究進(jìn)展究竟如何？技術(shù)到底成不成熟？效果到底好不好？安全性如何？實(shí)際上全世界已經(jīng)做了不少研究了，本文萬(wàn)醫(yī)生帶各位了解一下。骨關(guān)節(jié)炎（OA）是一種常見(jiàn)的慢性疾病，是老年人主要的身體疼痛和殘疾原因。目前已經(jīng)成為世界上第四大殘疾原因。OA通常影響膝蓋、髖部、手部、腳部和脊柱。膝蓋是最常受影響的部位，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（KOA）占全球OA負(fù)擔(dān)的近85％，OA的典型癥候群包括慢性疼痛、僵硬、活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)壓痛。女性性別、年齡、肥胖、遺傳因素和氧化應(yīng)激等多種風(fēng)險(xiǎn)因素增加了發(fā)展OA的機(jī)會(huì)。由于老齡化、肥胖以及受損關(guān)節(jié)數(shù)量的增加等綜合因素，OA在當(dāng)今變得更加普遍，預(yù)計(jì)有2.5億人受到該病之苦。OA的特點(diǎn)是細(xì)胞外基質(zhì)的退化導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的喪失，炎癥在軟骨破壞中發(fā)揮著重要作用。對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療，文獻(xiàn)中報(bào)告了50多種藥物、非藥物和手術(shù)治療方法。然而，目前治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的最主流的，除了關(guān)節(jié)置換外，大部分治療方法通常通過(guò)控制炎癥，減緩關(guān)節(jié)軟骨的破壞。目的在于減少疼痛，維持或改善關(guān)節(jié)功能，避免發(fā)生殘疾和失能，而不是重生關(guān)節(jié)軟骨。為了重生關(guān)節(jié)軟骨，人們進(jìn)行了各種努力，包括細(xì)胞治療和組織工程。自體軟骨細(xì)胞移植是研究最廣泛的方法之一，目前臨床結(jié)果比較正面。然而，自體軟骨細(xì)胞移植具有固有的缺點(diǎn)，例如技術(shù)本身可能導(dǎo)致進(jìn)一步軟骨損傷和退化。該手術(shù)需要分為兩階段進(jìn)行，即取材、培養(yǎng)和再植入。培養(yǎng)期間軟骨細(xì)胞去分化可能導(dǎo)致變?yōu)槔w維軟骨而非透明軟骨。自體軟骨細(xì)胞移植只局限用于局部軟骨缺損，對(duì)骨關(guān)節(jié)炎中出現(xiàn)的廣泛軟骨缺損無(wú)可奈何，這表明有必要尋找骨關(guān)節(jié)炎中軟骨再生的不同方法。間充質(zhì)干細(xì)胞（MSCs）也一直是軟骨再生的新興方案。與自體軟骨細(xì)胞移植不同，MSCs用于人體關(guān)節(jié)軟骨再生仍處于研究階段。最近，一些學(xué)者報(bào)告了將MSCs直接注射到膝關(guān)節(jié)用于治療骨關(guān)節(jié)炎中的局部缺陷或更廣泛的軟骨缺損的臨床結(jié)果。如果直接將MSCs注射到關(guān)節(jié)腔中可以轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐，將帶來(lái)很大的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)樗鼘⒈苊馐中g(shù)及相關(guān)的副作用，例如軟骨肥大和骨化、異種移植物引起的免疫反應(yīng)和疾病傳播。更重要的是，注射的簡(jiǎn)便性和便利性可以為老年患者提供更好的治療機(jī)會(huì)，特別是對(duì)于伴有各種內(nèi)科疾病、不適合做手術(shù)的患者。作為廣泛分布在骨髓、骨膜、骨松質(zhì)、脂肪墊組織、滑膜和其他一些組織中的多能細(xì)胞，間充質(zhì)干細(xì)胞（MSCs）在促進(jìn)軟骨細(xì)胞再生和分化為軟骨方面具有巨大潛力。MSCs最初是從骨髓中分離出來(lái)的，后來(lái)也從其他組織中分離出來(lái)，如脂肪組織、胎盤(pán)、臍帶、臍帶血、牙髓和羊膜液。MSCs具有自我更新和分化為軟骨的能力，并具有抑制炎癥和免疫調(diào)節(jié)能力。許多臨床前和臨床研究證實(shí)了MSCs作為OA治療的一種新型治療策略的潛力。目前主要的MSCs分為以下三類(lèi)：1骨髓來(lái)源的MSCs（BM-MSCs）、2脂肪組織來(lái)源的MSCs（AD-MSCs）3臍帶來(lái)源的MSCs（UC-MSCs）。不同來(lái)源的MSCs具有不同的特征，各自有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。就組織中MSCs的含量而言，臍帶（UC-MSCs）最高，其次是脂肪（AD-MSCs）。就MSCs增殖能力而言，臍帶來(lái)源的MSCs具有明顯優(yōu)勢(shì)，其次是脂肪（AD-MSCs）和骨髓（BM-MSCs）。在免疫調(diào)節(jié)能力方面，臍帶（UC-MSCs）、脂肪來(lái)源的MSCs（AD-MSCs）對(duì)比骨髓MSCs具有更強(qiáng)的免疫調(diào)節(jié)能力。此外，臍帶MSCs分泌的細(xì)胞生長(zhǎng)因子多于骨髓MSCs。不同來(lái)源干細(xì)胞的優(yōu)缺點(diǎn)總結(jié)在下表中。MSCs具有促進(jìn)軟骨形成、血管化、抗炎和免疫調(diào)節(jié)的能力，是作為細(xì)胞再生療法的理想特性。目前已經(jīng)有大量體外和動(dòng)物模型研究證實(shí)了MSCs促進(jìn)軟骨再生的潛力。近年來(lái)，研究并不僅限于動(dòng)物模型。一些臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明了來(lái)自骨髓、脂肪組織和臍帶血的MSCs在治療骨關(guān)節(jié)炎方面具有潛在的療效。由于其簡(jiǎn)單易得性、快速的細(xì)胞增殖、長(zhǎng)期維持分化能力和減少免疫排斥的特點(diǎn)，骨髓來(lái)源的MSCs是治療性MSCs最廣泛使用的來(lái)源。20多年前，Wakitani等進(jìn)行了第一項(xiàng)關(guān)于應(yīng)用BM-MSCs移植治療關(guān)節(jié)軟骨缺損的臨床研究。該試驗(yàn)招募了24名患有膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者，他們接受了高脛骨截骨手術(shù)，其中一半接受了自體BM-MSC移植，另一半為對(duì)照組。移植后42周，樣本組織的幾乎所有區(qū)域均觀察到異染色，部分觀察到透明軟骨樣組織。關(guān)節(jié)鏡和組織學(xué)分級(jí)評(píng)分在細(xì)胞移植組中優(yōu)于無(wú)細(xì)胞對(duì)照組，表明BM-MSC移植對(duì)治療骨關(guān)節(jié)炎是合適的。Wong等進(jìn)行的一項(xiàng)為期2年的自體BM-MSC移植臨床試驗(yàn)納入了56名接受高脛骨截骨和微裂的單膝骨關(guān)節(jié)炎患者。細(xì)胞接受組的Tegner、Lysholm、IKDC和MOCART評(píng)分更好，表明自體BM-MSC移植對(duì)骨關(guān)節(jié)炎治療是有效的。Vangsness等進(jìn)行的試驗(yàn)中，納入了55名接受了部分內(nèi)側(cè)半月板切除的患者，分別在治療組接受兩個(gè)不同劑量的同種異體BM-MSCs。經(jīng)過(guò)2年的隨訪，未發(fā)現(xiàn)臨床不良反應(yīng)，細(xì)胞接受組的半月板體積增加，根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估，疼痛顯著減輕。Lamo-Espinosa等進(jìn)行的一項(xiàng)多中心隨機(jī)的I/II期臨床試驗(yàn)證明了兩個(gè)不同劑量的BM-MSC移植與透明質(zhì)酸（HA）相比在30名膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者中的長(zhǎng)期效果。經(jīng)過(guò)4年的隨訪，細(xì)胞接受組，尤其是高劑量組，VAS和WOMAC評(píng)分更好，表明BM-MSCs在長(zhǎng)期的臨床和功能改善中具有治療潛力。Davatchi等進(jìn)行的一項(xiàng)為期5年的自體BM-MSC移植的長(zhǎng)期試驗(yàn)在4名中度至重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者中顯示了類(lèi)似的結(jié)果。治療后6個(gè)月，步行時(shí)間、上樓梯表現(xiàn)、腫脹疼痛、髕骨摩擦感、屈曲攣縮和VAS等所有參數(shù)均得到改善，5年后雖有下降，但仍然優(yōu)于基線水平。由于其比BM-MSCs更大的增殖和分化潛力，脂肪來(lái)源的MSCs是治療性MSCs的另一個(gè)具有吸引力的細(xì)胞來(lái)源。近年來(lái)的幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明了AD-MSCs在治療中的有效性。Pers等在一項(xiàng)I期劑量遞增試驗(yàn)中，18名癥狀明顯且病情嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者接受了自體AD-MSCs的三個(gè)劑量：低劑量（2×106細(xì)胞）、中劑量（10×106細(xì)胞）和高劑量（50×106細(xì)胞）。六個(gè)月的隨訪顯示沒(méi)有臨床不良反應(yīng)，接受低劑量AD-MSCs治療的患者經(jīng)歷了明顯的疼痛緩解和功能改善。這項(xiàng)研究表明了AD-MSCs在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療中的安全性、耐受性和初步有效性；然而，需要進(jìn)行更大規(guī)模、更嚴(yán)格的長(zhǎng)期試驗(yàn)以進(jìn)一步評(píng)估其效果。Koh等進(jìn)行的臨床試驗(yàn)旨在評(píng)估18至50歲之間的80名中度至重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者中AD-MSCs聯(lián)合微裂和單純微裂治療的療效。經(jīng)過(guò)24個(gè)月的隨訪，接受AD-MSCs治療的組顯示出更好的組織修復(fù)信號(hào)強(qiáng)度和KOOS疼痛和癥狀亞分?jǐn)?shù)，但在其他亞分?jǐn)?shù)（如日常生活活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)和娛樂(lè)以及生活質(zhì)量）方面沒(méi)有顯著差異，表明AD-MSCs在組織修復(fù)和緩解疼痛方面具有潛力Lee等近年來(lái)進(jìn)行了一項(xiàng)IIb期隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的AD-MSCs治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床試驗(yàn)，納入了24名患者。六個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示，接受AD-MSCs治療的組具有更好的安全性、增加的WOMAC評(píng)分、功能改善和疼痛減輕，表明AD-MSCs在治療中的潛力。Chris等對(duì)OA患者進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射BM-MSCs的臨床試驗(yàn)中，使用關(guān)節(jié)鏡檢和磁共振的方法證實(shí)了在光禿禿的只剩骨頭的關(guān)節(jié)表面出現(xiàn)了軟骨再生。自體脂肪組織源MSCs（ADMSCs）注射前后6個(gè)月的關(guān)節(jié)鏡檢查顯示了與臨床和放射學(xué)結(jié)果一致的發(fā)現(xiàn)。在肉眼下，再生軟骨在內(nèi)側(cè)股骨和脛骨髁的ICRS3級(jí)最嚴(yán)重退變區(qū)域形成，而在外側(cè)區(qū)和髕骨的退變較輕的區(qū)域幾乎看不到。再生軟骨呈光澤的白色，表面光滑。用探針觸摸時(shí)，在內(nèi)側(cè)股骨髁上感覺(jué)堅(jiān)固，就像健康的關(guān)節(jié)軟骨一樣，而在內(nèi)側(cè)脛骨髁上感覺(jué)較不堅(jiān)固。未發(fā)現(xiàn)游離體、肥大或異常鈣化。用已校準(zhǔn)的探針測(cè)量的軟骨缺損大小顯示：在高劑量組中，內(nèi)側(cè)股骨髁的軟骨缺損從1,225.7±282.8mm2減少到837.8±278.9mm2（減少32％；p=.003），而內(nèi)側(cè)脛骨髁的軟骨缺損從352.3±77.6mm2減少到126.3±43.8mm2（減少64％；p=.008）。總的來(lái)說(shuō)，將1.0×108個(gè)自體脂肪組織源MSCs（ADMSCs）注射到骨關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)中，能夠改善膝關(guān)節(jié)的功能和疼痛，且沒(méi)有引起不良事件。影像學(xué)、關(guān)節(jié)鏡和組織學(xué)測(cè)量一致顯示，通過(guò)透明樣關(guān)節(jié)軟骨的再生，關(guān)節(jié)軟骨缺損面積顯著減少。UC-MSCs相對(duì)于BM-MSCs具有更高的增殖能力、活躍的分化能力和卓越的免疫調(diào)節(jié)能力，UC-MSCs是一種新的干細(xì)胞療法的來(lái)源。Wang等對(duì)36名中度或重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行了為期6個(gè)月的UC-MSC移植的安全性和有效性研究。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，細(xì)胞治療組的Lysholm、WOMAC和SF-36評(píng)分更好。在注射后，細(xì)胞治療組在疼痛和腫脹方面表現(xiàn)出更高的發(fā)生率，但在隨訪期間未發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛的復(fù)發(fā)，表明UC-MSCs在關(guān)節(jié)改善中具有治療潛力。Liu等進(jìn)行的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)也獲得了類(lèi)似的結(jié)果，其中3名膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者通過(guò)關(guān)節(jié)內(nèi)注射接受了5-7×107UC-MSCs。經(jīng)過(guò)3個(gè)月的隨訪，這3名患者表現(xiàn)出疼痛緩解和日?；顒?dòng)能力恢復(fù)。最近，Pak在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者中進(jìn)行了一個(gè)臍帶血來(lái)源的間充質(zhì)干細(xì)胞（UCB-MSC）應(yīng)用的臨床試驗(yàn)，患者患有全層軟骨缺陷。對(duì)接受UCB-MSC治療的64名患者進(jìn)行的術(shù)后1年的二次關(guān)節(jié)鏡手術(shù)回顧顯示，與基線相比，IKDC、WOMAC、VAS和OAS評(píng)分均有所改善，表明UCB-MSCs在緩解疼痛和改善功能方面具有治療選擇的潛力。Jose等應(yīng)用UCB-MSC治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，設(shè)計(jì)了和玻璃酸鈉進(jìn)行對(duì)照的隨機(jī)臨床試驗(yàn)中證實(shí)，多次MSCs注射優(yōu)于單次MSC注射和單純玻璃酸鈉注射。到目前為止，已有多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證明了BM-MSCs、AD-MSCs和UC-MSCs在治療骨關(guān)節(jié)炎中的安全性和潛在療效。然而，我們必須承認(rèn)，一些試驗(yàn)的樣本量有限，缺乏嚴(yán)格的對(duì)照和相對(duì)較短的隨訪時(shí)間。需要進(jìn)行更大規(guī)模、更嚴(yán)格的對(duì)照、更謹(jǐn)慎的處理和長(zhǎng)期隨訪的臨床試驗(yàn)以進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估。1.WakitaniS,ImotoK,YamamotoT,SaitoM,MurataN,YonedaM.Humanautologouscultureexpandedbonemarrowmesenchymalcelltransplantationforrepairofcartilagedefectsinosteoarthriticknees.OsteoarthritisCartilage.2002;10:199–206.2.WongKL,LeeKB,TaiBC,LawP,LeeEH,HuiJH.Injectableculturedbonemarrow-derivedmesenchymalstemcellsinvaruskneeswithcartilagedefectsundergoinghightibialosteotomy:aprospective,randomizedcontrolledclinicaltrialwith2years’follow-up.Arthroscopy.2013;29:2020–2028.3.VangsnessCTJr,FarrJ2nd,BoydJ,DellaeroDT,MillsCR,LeRoux-WilliamsM.Adulthumanmesenchymalstemcellsdeliveredviaintra-articularinjectiontothekneefollowingpartialmedialmeniscectomy:arandomized,double-blind,controlledstudy.JBoneJointSurgAm.2014;96:90–98.4.Lamo-EspinosaJM,MoraG,BlancoJF,Granero-MoltoF,Nunez-CordobaJM,Sanchez-EcheniqueC,BondiaJM,AquerretaJD,AndreuEJ,OrnillaE,VillaronEM,Valenti-AzcarateA,Sanchez-GuijoF,DelCanizoMC,Valenti-NinJR,ProsperF.Intra-articularinjectionoftwodifferentdosesofautologousbonemarrowmesenchymalstemcellsversushyaluronicacidinthetreatmentofkneeosteoarthritis:multicenterrandomizedcontrolledclinicaltrial(phaseI/II)JTranslMed.2016;14:246–255.5.PersYM,RackwitzL,FerreiraR,PulligO,DelfourC,BarryF,SensebeL,CasteillaL,FleuryS,BourinP,NoelD,CanovasF,CytevalC,LisignoliG,SchrauthJ,HaddadD,DomergueS,NoethU,JorgensenC.Adiposemesenchymalstromalcell-basedtherapyforsevereosteoarthritisoftheknee:aphaseidose-escalationtrial.StemCellsTranslMed.2016;5:847–856.6.KohYG,KwonOR,KimYS,ChoiYJ,TakDH.Adipose-derivedmesenchymalstemcellswithmicrofractureversusmicrofracturealone:2-yearfollow-upofaprospectiverandomizedtrial.Arthroscopy.2016;32:97–109.7.LeeWS,KimHJ,KimKI,KimGB,JinW.Intra-articularinjectionofautologousadiposetissue-derivedmesenchymalstemcellsforthetreatmentofkneeosteoarthritis:aphaseiib,randomized,placebo-controlledclinicaltrial.StemCellsTranslMed.2019;8:504–511.8.WangY,JinW,LiuH,CuiY,MaoQ,FeiZ,XiangC.Curativeeffectofhumanumbilicalcordmesenchymalstemcellsbyintra-articularinjectionfordegenerativekneeosteoarthritis.ZhongguoXiuFuChongJianWaiKeZaZhi.2016;30:1472–1477.9.LiuC,YangY,HeG.Efficacyandsafetyofumbilicalcord-mesenchymalstemcellstransplantationfortreatingosteoarthritis.OsteoarthrCartilage.2017;25:S389–S389.10.PakJY.Clinicaloutcomesofhumanumbilicalcordbloodderivedmesenchymalstemcellsapplicationinkneeosteoarthritispatients.OsteoarthrCartilage.2019;27:S511–S511.11.DavatchiF,SadeghiAbdollahiB,MohyeddinM,NikbinB.Mesenchymalstemcelltherapyforkneeosteoarthritis:5yearsfollow-upofthreepatients.IntJRheumDis.2016;19:219–225.12.JoseMatas,MarioOrrego,DiegoAmenabar,CatalinaInfante,RafaelTapia-Limonchi,MariaIgnaciaCadiz,FranciscaAlcayaga-Miranda,PazL.González,EmilioMuse,MarounKhoury,FernandoE.Figueroa,FranciscoEspinoza,UmbilicalCord-DerivedMesenchymalStromalCells(MSCs)forKneeOsteoarthritis:RepeatedMSCDosingIsSuperiortoaSingleMSCDoseandtoHyaluronicAcidinaControlledRandomizedPhaseI/IITrial,StemCellsTranslationalMedicine,Volume8,Issue3,March2019,Pages215–22413.ChrisHyunchulJo,YoungGilLee,WonHyoungShin,HyangKim,JeeWonChai,EuiCheolJeong,JiEunKim,HackjoonShim,JiSunShin,IlSeobShin,JeongChanRa,SoheeOh,KangSupYoon,Intra‐ArticularInjectionofMesenchymalStemCellsfortheTreatmentofOsteoarthritisoftheKnee:AProof‐of‐ConceptClinicalTrial,StemCells,Volume32,Issue5,May2014,Pages1254–1266,14.ZhuC,WuW,QuX.Mesenchymalstemcellsinosteoarthritistherapy:areview.AmJTranslRes.2021Feb15;13(2):448-461.PMID:33594303;PMCID:PMC7868850.2024年01月08日264
0
1
-
李宏鍵主任醫(yī)師 云南省第一人民醫(yī)院 骨科 一個(gè)膝關(guān)節(jié)疼痛，行走加重，休息減輕。沒(méi)有打軟腿。通過(guò)休息止痛治療沒(méi)有改善？影響生活怎么辦？常規(guī)是進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，可以良好緩解疼痛。但是手術(shù)比較大，恢復(fù)慢一些?？梢钥紤]進(jìn)行部分膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，內(nèi)側(cè)單髁置換術(shù)。手術(shù)損傷小恢復(fù)快。通俗易懂的說(shuō)就是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的半月板置換手術(shù)。2023年12月25日248
0
5
膝關(guān)節(jié)炎相關(guān)科普號(hào)
胡傳真醫(yī)生的科普號(hào)
胡傳真 主治醫(yī)師
上海市第十人民醫(yī)院
骨科
52粉絲1809閱讀
宮宇寶醫(yī)生的科普號(hào)
宮宇寶 副主任醫(yī)師
吉林大學(xué)第一醫(yī)院
骨關(guān)節(jié)外科
53粉絲1.4萬(wàn)閱讀
程志祥醫(yī)生的科普號(hào)
程志祥 主任醫(yī)師
南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院
疼痛科
98粉絲7.9萬(wàn)閱讀