心肌炎

全文詳見丁香園兒科時間.3歲兒童發(fā)熱半天院前死亡，家長該如何做好居家病情觀察？◎?單位?|?復旦大學附屬青浦醫(yī)院◎作者?|?徐靈敏主任醫(yī)師近日，夏日的高溫增加了孩子們的健康風險。我回想起某年暑假接診的一位?3歲女孩，因發(fā)熱不到12小時就離世了，這一事件令人難以忘懷，促使我們深思如何更好地保護孩子們。?為了減少類似悲劇的發(fā)生，我們正在推廣「讓兒科分級診療從社區(qū)家庭開始」的科研科普項目。其中，「一笑、二看、三逗、四玩、五吃、六就醫(yī)」兒童居家病情觀察六步法是我們向家長科普宣教的關(guān)鍵內(nèi)容。?如果家長能夠?qū)W會這套觀察法，就能更早地發(fā)現(xiàn)孩子病情的嚴重性，及時帶孩子就醫(yī)，從而提高救治成功率，減少悲劇的發(fā)生。?診療經(jīng)過某個三伏天的下午5點多，120急救車伴隨著急促的喇叭聲和閃爍的紅燈，急速駛?cè)脶t(yī)院急診室。孩子被父親緊緊抱在懷中，緊隨120醫(yī)生進入急診室，而母親、祖父母和哥哥則哭泣著跟在他們身后。?兒科醫(yī)生和護士迅速評估患兒情況，發(fā)現(xiàn)其口唇呈青紫色，頸動脈搏動消失，呼吸和心跳停止，瞳孔散大固定，無對光反射。醫(yī)生和護士立即開始進行心肺復蘇、氣管插管、人工呼吸以及電擊除顫等急救措施，并嘗試進行靜脈穿刺補液和腎上腺素注射。?即便如此，小女孩也只是靜靜地躺著，對家長的哭喊和醫(yī)護人員的救治都毫無反應。家長難以接受這一現(xiàn)實，而兒科醫(yī)生和護士也在扼腕嘆息中反復詢問病史、思考病因、討論可能的救治措施。?以下為家屬和120急救醫(yī)生表述：???孩子在上午8點父親離家上班時還一切正常，早餐也正常進食。??然而，上午10點多，母親發(fā)現(xiàn)孩子突發(fā)高燒39度，隨即與父親溝通后，給孩子服用了清熱退熱的中藥和西藥。??到了中午12點，孩子午餐時食欲下降，有嘔吐現(xiàn)象，隨后選擇休息。???15?點多，孩子再次出現(xiàn)高燒，精神不佳，但繼續(xù)服用了退熱藥物。???16?點，父親通過視頻通話看到孩子雖然精神不振但還能交流。??不幸的是，半小時后（16:30），孩子突然失去意識，全身松軟，口唇青紫，家人立即撥打了120急救電話。奶奶自責中午建議孩子休息而沒有及時送醫(yī)，可能錯過了救治的最佳時機。???下午16:30，120急救團隊接到電話，于16:48到達現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)患兒口唇青紫，無呼吸心跳，瞳孔散大且無對光反應。立即進行CPR，并發(fā)現(xiàn)大量粉紅色泡沫痰。盡管給予吸氧和三次肌注腎上腺素（每次0.5mg），患兒心跳和頸動脈搏動始終未恢復。16:50離開現(xiàn)場，17:10到達醫(yī)院急診搶救室，途中持續(xù)進行搶救措施。?兒科急診室搶救過程如下：?接診患兒時，體格檢查顯示全身皮膚蒼灰冰涼，體溫無法測得，無生命體征，口周青紫，口鼻腔涌出粉紅色泡沫樣液體?；純簾o外傷、皮疹、出血點或瘀斑，四肢松軟，心電圖呈直線。家長被告知患兒院前已死亡，但仍強烈要求繼續(xù)救治。?追問病史，患兒無嚴重疾病史，無慢性病和遺傳代謝性疾病史，生長發(fā)育良好，預防接種規(guī)范。?17:10開始實施心肺復蘇、氣管插管、人工呼吸、靜脈補液、腎上腺素注射和電擊除顫等急救措施，但外周血液無法抽出，患兒無生理病理反應。搶救持續(xù)至18:45，患兒心跳呼吸未恢復，臨床死亡。家屬同意終止搶救，拔除氣管插管及靜脈針管。?建議尸體解剖以查明死因，但家屬拒絕。?死亡診斷：?1.院前死亡；2.心力衰竭；3.發(fā)熱，感染性發(fā)熱可能性大。?死亡討論：?患兒突發(fā)高熱至39度，不足12小時內(nèi)院前死亡。生前未表現(xiàn)出典型的呼吸道感染癥狀，如咳嗽或氣喘，也未有嘔吐或腹瀉等消化道感染跡象。死亡時觀察到口周青紫，口鼻腔涌出粉紅色泡沫樣液體，全身皮膚黏膜未見外傷、皮疹或出血點?；純核闹绍洠碾妶D呈直線，無生命體征。綜合分析，患兒感染后暴發(fā)性心肌炎致死可能性大。?病例解惑1.什么是院前死亡？?院前死亡，即到院前死亡，是一個醫(yī)學術(shù)語，泛指病患在送達醫(yī)院的急診室前已出現(xiàn)死亡的癥狀，例如心肺功能停止。?當患者到達醫(yī)院門急診時，首診醫(yī)生接診時發(fā)現(xiàn)患者無反應、無脈搏、無呼吸、無心跳，雙側(cè)瞳孔散大固定無對光發(fā)射，無生命體征，就可以診斷為院前死亡。?當一個院前死亡的病患被送達醫(yī)院時，接診醫(yī)生護士通常都會爭分奪秒進行心肺復蘇術(shù)（CPR），希望仍有機會挽回病患的生命。?2.家長怎么做可能會更好？?醫(yī)療技術(shù)的進步和醫(yī)生的臨床經(jīng)驗都是在不斷的回顧和總結(jié)中獲得提升的，死亡討論的目的是為了提高未來診療水平，而不是指責。?這個病例中患兒奶奶的自責可能反映了一個普遍的想法，即如果孩子在出現(xiàn)癥狀時立即送醫(yī)，可能會有不同的結(jié)果。然而，即使孩子在中午12點就到醫(yī)院就診，也可能因為病情的復雜性和不典型癥狀而被誤診。如果家長掌握了「兒童居家病情觀察六步法」，可能會更早發(fā)現(xiàn)孩子的病情嚴重性，并及時采取行動。?3.什么是兒童居家病情觀察六步法？?兒童的生長發(fā)育、身心健康、意外傷害和疾病防治均與社會自然和人文環(huán)境密切相關(guān)，依賴社會、家庭和公共衛(wèi)生支持，因此，兒科醫(yī)生短缺、兒童看病難備受關(guān)注。家長是兒童全天候的守護神，應該成為兒童最好的醫(yī)生，兒科的分級診療應該從社區(qū)家庭開始。為了幫助家長做最好的醫(yī)生，我以臨床實踐為基礎(chǔ)，創(chuàng)作了「一笑、二看、三逗、四玩、五吃、六就醫(yī)」?兒童居家病情觀察六步法。?當您家長發(fā)現(xiàn)孩子出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等任何不適癥狀時，都不要恐慌，可以用「一笑、二看、三逗、四玩、五吃、六就醫(yī)」這六步流程來居家觀察評估兒童病情變化。?一笑：發(fā)現(xiàn)孩子發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、皮疹、難受等任何病癥時，先別恐慌，更不能在孩子面前驚慌失措，應該先微笑面對孩子，和孩子溝通交流，詢問觀察孩子是否很痛苦。?二看：注意觀察孩子的全身狀況和吃喝拉撒睡玩等日常活動，發(fā)現(xiàn)呼吸困難等異常，立即就醫(yī)。首先看孩子的外在表現(xiàn)，如表情、皮膚黏膜顏色、是否有頸強直、行為動作神態(tài)是否異常，其次看體溫、心跳、呼吸等生命體征有無，最后還要特別關(guān)注孩子的吃喝拉撒睡玩等日?；顒忧闆r。如果孩子吃得香、拉得好、睡得穩(wěn)，大多數(shù)情況下沒有嚴重問題；如果孩子嘔吐、拒食，大便稀溏、小便少，大小便顏色異常、帶血，要考慮病情嚴重，需盡快送醫(yī)。對于發(fā)熱的患兒，發(fā)熱7天內(nèi)的急性期，中低熱患兒4個小時測體溫一次體溫；大于39～40.4℃的高熱患兒，1～2小時測一次體溫。發(fā)現(xiàn)患兒呼吸困難、蒼白發(fā)紺、松軟無力、體溫持續(xù)高熱不退等任何一種情況時，都需及時到兒科門急診就醫(yī)。?三逗、四玩、五吃：陪伴、逗玩，營造愉快氛圍，使兒童放松心情，利于觀察評估病情變化。適量進食，不過饑或過飽，食物需適合年齡，食用此前喝過的糖鹽水補充水分和能量，防脫水、促新陳代謝。如果患兒拒絕飲食喝水，需盡快就醫(yī)。?六就醫(yī)：①發(fā)熱、咳嗽、腹瀉、嘔吐等癥狀超過3天不好轉(zhuǎn)；②「一笑二看三逗四玩五吃」過程中發(fā)現(xiàn)任何異常；③2個月以內(nèi)小嬰兒出現(xiàn)明顯的發(fā)熱等癥狀。?就醫(yī)建議：①就近就醫(yī)，便于復診和隨訪；②遵照醫(yī)囑；③轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院要把初診病歷和檢查化驗資料帶好，便于再診醫(yī)生了解病情變化，盡快明確診斷和治療。?4.什么是暴發(fā)性心肌炎？?兒童暴發(fā)性心肌炎，可以說是兒童家長和兒科醫(yī)生護士的噩夢，主要是由常見的病毒感染引起，如柯薩奇病毒、流感病毒、新冠病毒，但起病急、進展快，很快就可能會出現(xiàn)心律失常或心源性休克，危及患兒生命而沒有搶救時間。?因此，當患兒出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐等疑病史癥時，發(fā)現(xiàn)情況不好要及時就醫(yī)診治。如果能早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，兒童暴發(fā)性心肌炎大多數(shù)恢復較好，后遺癥也并不多。?兒童暴發(fā)性心肌炎的常見癥狀如下：?①?發(fā)熱、腹痛、嘔吐等消化道疾病。暴發(fā)性心肌炎容易被誤診為急性胃腸炎、輕微感冒、癲癇等。?②?發(fā)熱、呼吸道癥狀，如以咳嗽癥狀起病時，家長會誤認為是感冒，而掩蓋病情。但患者呼吸急促，跟呼吸道的輕微咳嗽、低燒不匹配，甚至部分兒童會因心率慢，引起腦缺血發(fā)作而導致抽搐時，就要立即就醫(yī)排除暴發(fā)性心肌炎。?③?如果患兒出現(xiàn)抽搐，除了考慮神經(jīng)系統(tǒng)疾病，還要考慮心臟病如暴發(fā)性心肌炎。在這種情況下，一定要注意觀察，而且出現(xiàn)這種情況時，一定要及時將兒童送到醫(yī)院進行急診處理，讓兒童能早期診斷、及時治療?！咀鰞嚎漆t(yī)生30多年了，時時被家長朋友對孩子的愛心感動著，為了傳播兒童健康知識，讓家長學習到更多育兒技能，也培養(yǎng)孩子看書學習的好習慣，我也成了科普作家，撰寫出版了《兒科常見病解惑》、《兒科急診急癥解惑》等科普圖書，解答了諸多大眾育兒困惑，榮獲上?？破战逃齽?chuàng)新獎大眾科學獎提名獎、優(yōu)秀科普作家獎和優(yōu)秀科普圖書獎等多項科普獎。2本書您均可在各大購書網(wǎng)點購買，可選擇最便宜的買。關(guān)注我的好大夫徐靈敏醫(yī)生網(wǎng)站，可以在科普義診里看到我10年來撰寫發(fā)表的400多篇兒童健康科普?！?/p>

氯氮平與心肌炎風險增加有關(guān)。雖然心肌炎的發(fā)病率很低(約2.8/10萬患者年)，但它可導致死亡。當接受氯氮平治療的患者出現(xiàn)不明原因的胸痛、心動過速、心悸、呼吸困難、發(fā)熱、流感樣癥狀或低血壓時，臨床醫(yī)生應考慮心肌炎的可能性。不幸的是，其中一些癥狀在氯氮平治療早期的個體中很常見，80%的氯氮平引起的心肌炎病例發(fā)生在治療的前6周。由于心肌炎的死亡率接近40%，因此早期發(fā)現(xiàn)和治療非常重要。如果懷疑該綜合征，應停用氯氮平，并進行心電圖、肌酸激酶水平和紅細胞沉降率評估?！秵拘炎杂Γ河枚U的智慧療愈身心》

最近，很多人開始陸續(xù)新冠“二陽”啦！不同于“新冠首陽”的無措，很多人對于“二陽”并不緊張，甚至有的人感染后仍然堅持上班、堅持運動！但你要當心！即使“沉默性缺氧”、“白肺”這些不再讓你害怕，另一種致命的危機在新冠“二陽“時仍存在，一種行為會直接數(shù)倍提高“二陽”后的猝死風險！新冠病毒會提升致死性極高的爆發(fā)性心肌炎風險，心肌炎甚至比“沉默性缺氧”更可怕！心肌炎屬于危重疾病，猝死發(fā)生率很高，暴發(fā)性心肌炎死亡率達到20%-30%。心肌炎可對各年齡段、不同性別人群發(fā)起“無差別攻擊”，而新冠病毒則讓心肌炎的發(fā)病風險提升3倍多！英國《自然·醫(yī)學》的一篇名為《HeartdiseaseafterCOVID:whatthedatasay》的文章指出，感染新冠病毒，就算僅僅是輕癥，在12個月出現(xiàn)心臟問題的風險還是會高出39%，心肌炎的風險是未受感染者的3倍多。研究認為，新冠病毒主要通過三種途徑誘發(fā)心肌炎：1.病毒對心肌細胞的直接損傷；2.炎癥細胞向心肌細胞遷移并誘發(fā)局部炎癥；3.由于全身炎癥引發(fā)自身免疫系統(tǒng)過度激活而損傷心肌。?發(fā)表在JAMA的一篇研究顯示新冠患者康復2個多月后，存活者中有78%的人患有持續(xù)性心臟病，其中心肌炎占比達60%。一、感染新冠后出現(xiàn)這4個癥狀，警惕心肌炎！一般來說，新冠引發(fā)的心肌炎并不是在發(fā)燒時出現(xiàn)的，而是在身體狀態(tài)恢復之后三周內(nèi)出現(xiàn)的，無論是“首陽”還是“二陽”，康復后都需要多觀察身體上的一些特殊癥狀。感染新冠三周內(nèi)出現(xiàn)以下四種癥狀，一定要警惕：1、憋氣、胸悶氣短出現(xiàn)憋氣、胸悶氣短，晚上不能平臥，一躺下就喘憋，活動活動就氣短的比較重，感覺自己體力大幅度下降，和感染新冠病毒前明顯不同，出現(xiàn)這種情況可能代表心臟功能已經(jīng)受到損害，嚴重的甚至出現(xiàn)了心衰。如何判斷自己的氣短、憋氣、呼吸急促究竟是感染新冠后的正常表現(xiàn)還是心肌炎的預警呢？我們可以通過世衛(wèi)組織《新冠病毒感染個人康復指導手冊》中的緩解呼吸急促的姿勢和技巧來測試一下，如果通過以下方式呼吸問題得到緩解，心肌炎的概率很低。2、和體溫不太相符的心動過速感染新冠病毒后，如果發(fā)燒，我們的心跳一般會加快，這是一種正常現(xiàn)象。但如果燒退了，身體狀態(tài)也逐步好轉(zhuǎn)，但心動過速情況還持續(xù)存在，每分鐘甚至超過120次，此時很可能已經(jīng)發(fā)生了心肌損害，要警惕發(fā)生心肌炎的可能了。3、頻繁心慌，甚至有時候心臟偷停心慌的很頻繁，心臟一陣一陣的亂跳，有的時候心臟會偷停，而在感染之前并沒有類似的癥狀，這種情況也要警惕，因為心肌炎最常見的表現(xiàn)就是心動過速或者心律失常。4、一過性頭暈、眼前發(fā)黑，甚至摔倒心肌炎會侵犯和傷害到心臟傳導系統(tǒng)，可能會引起心跳變慢，或者出現(xiàn)房室傳導阻滯的情況，此時心跳不足以維持大腦正常的血供，我們就會出現(xiàn)頻繁的一過性頭暈，眼前總發(fā)黑，甚至出現(xiàn)突然摔倒的情況。所以，我們感染新冠病毒后一旦出現(xiàn)以上4種危險信號，就要高度懷疑心肌炎，建議及時就醫(yī)診治。一般情況下，醫(yī)生會安排心電圖、心肌損傷標志物/心肌酶譜、超聲心動圖、心臟磁共振顯像、心內(nèi)膜心肌活檢等檢查，來幫我們確診。二、“陽過”、“沒陽”、“正在陽”三種人群如何防心肌炎？1、“正在陽”的人：任何運動都不要做在感染期，病毒會對我們?nèi)砀鱾€器官進行攻擊，尤其是會侵入心肌細胞，讓我們免疫系統(tǒng)過度激活，此時免疫系統(tǒng)更多的能量是用來對付病毒病消滅它們，此時如果進行劇烈運動，會加速病毒的復制，增加罹患心肌炎的風險。所以，感染以后正確的方法是盡量靜臥休息、加強睡眠、避免焦慮，不建議進行跑步、游泳等劇烈運動。尤其是你還有新冠的癥狀沒（發(fā)熱、咳嗽、咽痛、鼻塞、流涕和腹瀉等）消失時，任何運動都不要做。2、已經(jīng)“陽過”的人：3周以內(nèi)，不要做劇烈運動已經(jīng)“陽過”的人，不代表就進入了保險箱，短期之內(nèi)（3~6周以內(nèi)）發(fā)展為心肌炎的可能性也是存在的。在恢復期，雖然我們已經(jīng)轉(zhuǎn)陰了，但是身體內(nèi)的器官還需要大概35天的時間進行修復，此時我們還會存在疲乏、咳嗽等癥狀，此時過早進行劇烈運動，可能會加重肺部、心臟等器官的損傷，造成心肌纖維化，甚至心肌炎的發(fā)生。3、沒“陽”的人：仍要做好個人防護對于沒有“陽”的患者，包括重來沒感染過新冠病毒以及已經(jīng)感染后康復的人群，如果身邊最近感染的人較多，建議做好個人防護，因為感染后機體并不能形成終身的免疫保護，有一定時間限制。短短幾個月之內(nèi)，完全有可能會出現(xiàn)二次感染，甚至三次感染。只有避免新冠病毒的感染，才能夠避免這種病毒相關(guān)的心肌炎的可能性。除了運動外，正在感染期的人和剛剛康復不久的人，一定不要熬夜。熬夜不僅有引發(fā)心肌炎的風險，最新研究還發(fā)現(xiàn)，新冠“陽了”之后，熬夜危重癥幾率增加2倍，感染后住院的概率升高466%！

1.預防感染：老年人或者嚴重基礎(chǔ)疾病者盡量不要在公共場合滯留太久，盡量避免接觸感冒的病人，注意保暖等。2.保證休息：充足的休息對于急性感染期患者十分重要，調(diào)整作息時間，保證充足的睡眠。恢復期不要熬夜，減輕工作壓力。3.保證營養(yǎng)：增加優(yōu)質(zhì)蛋白及新鮮蔬菜水果的攝入。盡量少吃辛辣刺激類食物，盡早戒煙戒酒。4.恢復期（感染后的1-3周）：應避免劇烈運動和過度勞累。

1.癥狀：出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、胸痛、心慌、頭昏、極度乏力、食欲明顯下降等，需警惕心肌炎的可能，應立即就診。若癥狀無法緩解甚至加重、心臟檢查結(jié)果異常、已知心血管疾病較前惡化，應及時于心臟專科就診。給予抽血化驗心肌酶指標，病毒學檢測，心電圖、心超、心臟磁共振等輔助檢查。2.血清學檢查：谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，B型腦利鈉肽（BNP)升高，尤其是肌鈣蛋白T(cTnT)升高。3.病毒檢查：心肌、心內(nèi)膜、心包或心包穿刺液中檢測出病毒，病毒基因片段和病毒蛋白抗原。4.X線檢查：心臟可輕、中度增大，可見肺淤血和肺水腫征象。5.心電圖：ST-T改變；ST段壓低、T波低平或倒置；QRS波異常以及PR段異常等。6.超聲心動圖：心肌收縮功能異常，無室壁運動異?；驈浡孕氖冶谶\動功能障礙；左室射血分數(shù)降低等改變。7.放射性核素心肌顯影：對心肌壞死檢測率可達100%。8.心臟磁共振檢查（CMR)：可清晰顯示心肌解剖結(jié)構(gòu),評估心功能和獲得心肌水腫、壞死及纖維化等病理改變證據(jù)。9.心內(nèi)膜活檢：是診斷病毒性心肌炎的金標準。但通常不做，尤其在急性期中。