新生兒肺炎

新生兒肺炎是指新生兒在宮內(nèi)或分娩過程中、出生后吸入胎糞、羊水、胃內(nèi)容物等異物，或出生前后感染細(xì)菌、病毒等病原體，引起的肺部炎癥病理改變，是新生兒時(shí)期的常見疾病，也是引起新生兒死亡的重要原因。

該病可發(fā)生于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后，病原可以是細(xì)菌、病毒及原蟲等。

基本病因

吸入性肺炎是由于異物吸入引起的，異物主要包括胎糞、羊水、血液或奶液等。感染性肺炎是一種感染性疾病，由病原體感染引起，主要包括細(xì)菌、病毒、原蟲或真菌，可在宮內(nèi)、分娩過程中和出生后發(fā)生。基本病因有：

吸入性肺炎
又稱為吸入綜合征，是指新生兒吸入胎糞、大量羊水、血液或吸入奶液后引起的呼吸系統(tǒng)的病理改變；其中胎糞吸入是吸入性肺炎最常見的病因，常見于足月兒和過期產(chǎn)兒。
胎糞吸入：因缺氧發(fā)生肛門括約肌松弛，使胎糞排出。羊水被污染后，低氧血癥又刺激胎兒出現(xiàn)喘息樣呼吸，從而吸入被胎糞污染的羊水。
羊水吸入：胎兒在宮內(nèi)吸入大量羊水內(nèi)脫落的上皮細(xì)胞，從而阻塞末端氣道引起呼吸困難。
胃內(nèi)容物吸入：極度早產(chǎn)、吞咽障礙、食管氣管瘺、腭裂和支氣管肺發(fā)育不良的新生兒容易出現(xiàn)奶液的吸入，從而引起呼吸道的梗阻。

感染性肺炎
由細(xì)菌、病毒、原蟲及真菌等病原體感染引起的新生兒肺炎，根據(jù)發(fā)生時(shí)間可分為以下幾種。

• 宮內(nèi)感染性肺炎：又稱為先天性肺炎，孕母妊娠期間原發(fā)感染或潛伏感染復(fù)燃，病原體通過胎盤屏障感染胎兒。主要的病原體是病毒，如風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等，孕母體內(nèi)的細(xì)菌（B 組溶血性鏈球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌）、原蟲（弓形蟲）或解脲脲原體、沙眼衣原體也可傳染給胎兒。
• 分娩過程中感染性肺炎：胎兒分娩過程中吸入被病原體污染的羊水或母親宮頸分泌物而引起感染，主要的病原體包括：大腸埃希菌、B 組溶血性鏈球菌、肺炎克雷伯菌、病毒、解脲脲原體、沙眼衣原體。羊膜早破、產(chǎn)程延長、孕母有絨毛膜炎、泌尿生殖器感染的胎兒多見。
• 出生后感染性肺炎：是胎兒出生后由病原體感染引起的肺炎，也是新生兒最常見的感染性肺炎。主要的病原體包括：金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、呼吸道合胞病毒、腺病毒、沙眼衣原體、解脲脲原體。

危險(xiǎn)因素

以下情況容易患新生兒肺炎：

• 異常分娩；
• 宮內(nèi)窘迫；
• 遲產(chǎn)；
• 母體患有感染性疾?。?/li>
• 環(huán)境污染嚴(yán)重；
• 醫(yī)源性因素。

吸入性肺炎患兒可見指甲、皮膚、臍帶被胎糞染黃，出生后出現(xiàn)呼吸困難。癥狀的輕重取決于吸入羊水的性質(zhì)和量，若吸入少量的羊水，可無癥狀或癥狀輕微；若吸入大量或黏稠的胎糞，可致死胎或出生后不久死亡。

感染性肺炎臨床表現(xiàn)差異大，新生兒可在出生后 24 小時(shí)內(nèi)或經(jīng)歷一段時(shí)間的潛伏期發(fā)病，發(fā)病時(shí)患兒常出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，可伴有發(fā)熱、體溫不定、反應(yīng)差等全身癥狀，并伴有皮膚黏膜青紫等的表現(xiàn)。

典型癥狀

• 吸入性肺炎
  分娩時(shí)可見羊水中混有胎糞，胎兒指甲、皮膚、臍帶被胎糞染黃，同時(shí)口腔、鼻腔中可吸出胎糞。
  胎兒出生后出現(xiàn)呼吸窘迫的表現(xiàn)，12 ~ 24 小時(shí)后呼吸困難更加明顯，胎兒出現(xiàn)呼吸急促、皮膚青紫、鼻翼扇動和吸氣性三凹征等表現(xiàn)，少數(shù)患兒呼氣時(shí)伴有呻吟。
  合并肺動脈高壓的新生兒，可出現(xiàn)皮膚持續(xù)而嚴(yán)重的青紫，哭鬧、哺乳或躁動時(shí)青紫進(jìn)一步加重。
• 感染性肺炎
  宮內(nèi)感染性肺炎：胎兒出生時(shí)常有窒息史，復(fù)蘇后出現(xiàn)氣促、呻吟、皮膚青紫、呼吸困難、體溫不穩(wěn)定、反應(yīng)差等表現(xiàn)，肺部聽診呼吸音粗糙、減弱或聽到濕啰音，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭、休克。
  分娩過程中感染性肺炎：不同病原體感染的發(fā)病時(shí)間存在差異，細(xì)菌感染通常在出生后 3 ~ 5 天內(nèi)發(fā)病，皰疹病毒感染多在生后 5 ~ 10 天出現(xiàn)癥狀，而衣原體感染潛伏期可以長達(dá) 3 ~ 12 周。發(fā)病時(shí)胎兒常出現(xiàn)呼吸困難、肺部啰音等表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生呼吸衰竭。
  出生后感染性肺炎：新生兒可出現(xiàn)氣促、鼻翼扇動、皮膚青紫、吐沫、三凹征等呼吸系統(tǒng)的表現(xiàn)，可伴有發(fā)熱、體溫不定、反應(yīng)差等全身癥狀。

并發(fā)癥

本病的常見并發(fā)癥有：

• 肺氣腫；
• 肺不張；
• 膿胸；
• 持續(xù)性肺動脈高壓；
• 彌漫性血管內(nèi)凝血；
• 休克；
• 心力衰竭；
• 呼吸衰竭；
• 新生兒呼吸窘迫綜合征。

由于導(dǎo)致新生兒發(fā)病的原因比較明確，要從根本上來預(yù)防此病是可行的。如果能夠避免相關(guān)的致病因素，加強(qiáng)圍產(chǎn)期護(hù)理，可在一定程度上降低此病的發(fā)生率。具體預(yù)防方式如下：

• 避免人多的場合：避免到人多的公共場合，避免接觸呼吸道感染者。
• 保持空氣的流通：平時(shí)保持室溫及濕度，注意空氣流通。
• 喂奶后豎著抱娃：喂奶后將孩子豎抱 30 分鐘，以防胃食管反流。
• 防止胎兒感染：胎膜早破者分娩前加用抗生素，防止胎兒感染。
• 避免異物入肺：避免乳汁及異物吸入肺中，引起新生兒吸入性肺炎。
• 監(jiān)測羊水情況：對于羊水污染者，應(yīng)加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)異常，立即分娩。對于羊水過少或有胎糞污染者，應(yīng)進(jìn)行羊膜腔灌注，減少臍帶受壓，稀釋胎糞，避免刺激胎兒呼吸吸入胎糞。
• 產(chǎn)出立刻清除廢物：生產(chǎn)過程中，胎頭娩出后，立即吸凈氣管分泌物。
• 注意上呼吸道感染：孕期注意避免上呼吸道感染。

醫(yī)生會對患兒癥狀進(jìn)行觀察并辨別分析，詢問相關(guān)病史，如難產(chǎn)、早期破水、呼吸道感染接觸史等，并進(jìn)行全身檢查。

• X 線檢查
  通過胸部 X 線片觀察其肺部病變，并判斷其嚴(yán)重程度及病變部位，了解是否有其他肺部并發(fā)癥的發(fā)生。
• 實(shí)驗(yàn)室檢查
  通過血常規(guī)檢測其白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞數(shù)目，輔助進(jìn)行診斷。血?dú)夥治銎淙毖跫八嶂卸厩闆r，輔助進(jìn)行治療。
• 病原學(xué)診斷：
  胃液細(xì)菌學(xué)檢查可提示有無感染的可能，尤其是無乳鏈球菌和大腸桿菌陽性時(shí)；
  出生后 8 小時(shí)內(nèi)氣管分泌物涂片和細(xì)菌培養(yǎng)則有助于早發(fā)肺炎的病原學(xué)診斷；
  對疑有肺炎的患兒應(yīng)作血培養(yǎng)，血培養(yǎng)陽性者進(jìn)一步進(jìn)行腦脊液檢查；
  若疑為病毒、支原體等感染，則應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)病原學(xué)檢查。

吸入羊水、血液通常只需要對癥治療；胎糞吸入性肺炎治療主要以清除胎糞和對癥治療為主，藥物治療主要采用肺表面活性物質(zhì)改善呼吸；感染性肺炎治療主要以清除呼吸道分泌物、吸氧、抗感染治療為主，藥物治療主要包括抗感染藥物。

一般治療

• 護(hù)理和監(jiān)護(hù)：保暖，保持適中環(huán)境溫度，密切觀察新生兒呼吸困難的癥狀和體征，同時(shí)監(jiān)測血壓、尿量、血糖、血鈣。
• 呼吸道清理：病情較重且出生不久的胎糞吸入的新生兒，可氣管插管進(jìn)行吸引，防止胎糞堵塞氣道。感染性肺炎的新生兒可使用霧化吸入，每 2 小時(shí)更換一次體位，同時(shí)配合胸部叩擊，促進(jìn)氣道分泌物的排出。
• 吸氧：根據(jù)新生兒缺氧的程度選用適宜的吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、頭罩、面罩等。當(dāng)呼吸衰竭或高碳酸血癥難以改善時(shí)，可采用無創(chuàng)呼吸機(jī)或氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣，甚至體外膜肺氧合治療。
• 支持治療：糾正循環(huán)障礙和水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。保證充足的能量及營養(yǎng)供給，感染嚴(yán)重者可以靜脈輸注免疫球蛋白提高機(jī)體免疫功能。

藥物治療

• 細(xì)菌性肺炎
  金黃色葡萄球菌肺炎：治療首選頭孢呋辛、頭孢硫脒和耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林，萬古霉素作為二線抗生素，主要治療耐甲氧西林葡萄球菌感染。
  B 組溶血性鏈球菌肺炎：治療可選用青霉素 G、氨芐西林、頭孢菌素。
  大腸埃希菌肺炎：可選用三代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢曲松或碳青霉烯類抗生素治療。
  肺炎克雷伯菌肺炎：治療根據(jù)藥敏結(jié)果選用三代頭孢如頭孢曲松、頭孢哌酮，產(chǎn)超廣譜酶耐藥株可選用碳青霉烯類如美羅培南（美洛培南）等。
  銅綠假單胞菌肺炎：對多種抗生素耐藥，治療選用羧芐西林、頭孢他啶或碳青霉烯類抗生素。
• 病毒性肺炎
  呼吸道合胞病毒：對癥支持治療。
  巨細(xì)胞病毒肺炎：治療可選用更昔洛韋。
• 解脲脲原體肺炎
  治療首選紅霉素，生殖道感染的孕婦可醫(yī)生指導(dǎo)下口服大環(huán)內(nèi)酯類抗生素預(yù)防胎兒感染。
• 衣原體肺炎
  治療首選紅霉素，紅霉素耐藥者可選用阿奇霉素；患有衣原體宮頸炎的孕婦可口服紅霉素預(yù)防胎兒感染。
• 其他治療藥物
  退燒藥。
  物理降溫。
  重癥肺炎并發(fā)急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征的新生兒，可氣管滴入豬肺磷脂注射液或注射用牛肺表面活性劑，從而改善肺臟順應(yīng)性及氧合能力。

由于患兒多為出生 7 天內(nèi)的新生兒，其免疫力及身體機(jī)能尚未發(fā)育完全，因此需要進(jìn)行精細(xì)護(hù)理，促進(jìn)患兒康復(fù)。具體日常注意事項(xiàng)如下：

• 確保營養(yǎng)：堅(jiān)持少量多次喂奶的原則，保證患兒營養(yǎng)。
• 安全感：患兒常會有焦躁不安的表現(xiàn)，在日常生活中需及時(shí)撫慰患兒，使患兒獲得安全感，產(chǎn)生愉悅情緒。
• 護(hù)理清潔：每天對患兒進(jìn)行擦浴或沐浴，對患兒的臍部、口腔、眼部等進(jìn)行護(hù)理，保持臀部清潔。家屬需注意自身衛(wèi)生，避免患兒二次感染。
• 給藥速度：靜脈輸液時(shí)需要注意給藥速度，不能過快，防止加重心臟負(fù)擔(dān)。

羊水吸入和血液吸入的肺炎患兒不需要特殊治療，預(yù)后相對較好。

胎糞吸入性肺炎的預(yù)后取決于吸入胎糞的性質(zhì)和量的多少，重癥胎糞吸入性肺炎的患兒死亡率為 2.5%~7.9%。

感染性肺炎的新生兒因抵抗力低、病變范圍廣泛、病程容易遷延，病死率較高；低出生體重、合并先天疾病及并發(fā)膿氣胸、心力衰竭和呼吸衰竭的新生兒，預(yù)后較差。