新生兒黃疸

新生兒有一多半會(huì)出現(xiàn)黃疸，那么什么情況下需要去醫(yī)院檢查！簡(jiǎn)單介紹一下！一、出現(xiàn)的早，如果生后二十四小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的黃疸一定要盡早就醫(yī)，二、進(jìn)展的快，每天膽紅素?cái)?shù)值增加超過5mg/dL要就醫(yī)！三、黃疸程度重，足月兒超過12.9mg/dL，早產(chǎn)兒超過15mg/dL要及時(shí)就醫(yī)！四、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，足月兒黃疸持續(xù)時(shí)間超過兩周、早產(chǎn)兒持續(xù)時(shí)間超過4周要就醫(yī)！五、黃疸退了又復(fù)發(fā)的需要就醫(yī)！六、直接膽紅素高的需要就醫(yī)（這天不是學(xué)醫(yī)的可以忽略??）

黃疸是什么：膽紅素堆積體內(nèi)變成小黃人。原因：膽紅素產(chǎn)生太多或者排不出來（膽紅素大小便排出）。辟謠：好多人說每個(gè)寶寶都有黃疸，正常的不用治療。錯(cuò)！我天天測(cè)50個(gè)以上的寶寶，大多數(shù)寶寶經(jīng)皮測(cè)膽紅素從來沒超過200umol/L。為什么要治療：膽紅素排不出去時(shí)間長(zhǎng)跑腦子里，會(huì)有后遺癥治不好（核黃疸），尤其早產(chǎn)寶寶不能拖。核黃疸發(fā)病率高嗎：非常低，多為拖時(shí)間長(zhǎng)了不治療的。（最近一個(gè)病例拖了一周）。測(cè)黃疸單位：mg/dl17＝umol/L生理性黃疸：黃疸產(chǎn)生晚、升高慢、高峰低、消退早。（沒超過圖中曲線，每日上升<85.5umol/L，足月最高不超過225umol/L，早產(chǎn)不超過256umol/L）病理性黃疸：黃疸產(chǎn)生早、升高快、高峰高、消退晚。（超過表中曲線）。常見黃疸及處理（由輕到重）喂養(yǎng)不當(dāng)：喂的太少了大便少，排的少。可足量喂養(yǎng)，多曬太陽(yáng)（本質(zhì)也是接觸藍(lán)光、在溫暖的環(huán)境下隔著玻璃曬、防止受涼得不償失），可口服茵梔黃口服液5ml/次一天兩次3-5天。母乳性黃疸：生后3-4天出現(xiàn)，1-3周達(dá)到高峰，停母乳3-5天黃疸明顯下降，母乳性黃疸高峰不會(huì)超過225umol/L很多。停母乳3-5天，多吃奶多曬太陽(yáng)，黃疸降下來試著恢復(fù)母乳。紅細(xì)胞增多：生下來皮膚紅彤彤，黃疸升高不快多吃奶多曬太陽(yáng)。黃疸升高快去住院照藍(lán)光。新生兒感染：寶媽妊娠期糖尿病、胎膜早破時(shí)間長(zhǎng)、產(chǎn)前發(fā)熱、合并GBS感染的，寶寶有高危因素的，黃疸超標(biāo)去查血常規(guī)，明確感染，住院抗生素抗感染同時(shí)照藍(lán)光。新生兒ABO溶血：寶媽血型O寶寶A/B，生后1-2天黃疸升高速度超標(biāo)，查血清免疫學(xué)，明確溶血去住院掛靜脈丙球、照藍(lán)光。其他如紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥、新生兒RH溶血病、稀有血型溶血黃疸早期特別重，立即住院，牽涉特殊治療如換血由主治醫(yī)師告知。特別提醒：先天性膽?yīng)M窄也會(huì)反復(fù)黃疸，早期可沒有陶土樣大便，臨床少見，但一旦漏診可導(dǎo)致寶寶肝損害，甚至肝硬化需要手術(shù)換肝，建議病理性黃疸的寶寶家屬關(guān)注膽道B超。

1、?什么是新生兒黃疸？新生兒出生后的一段時(shí)間內(nèi)，出現(xiàn)皮膚發(fā)黃，驗(yàn)血發(fā)現(xiàn)血清膽紅素升高，就是新生兒黃疸。在黃種人,新生兒黃疸發(fā)生率較高，每10個(gè)孩子中，約有7個(gè)發(fā)生不同程度的黃疸.新生兒黃疸始于頭面部、眼睛，然后是軀干、四肢，最后是手心、腳心發(fā)黃,最重的是手心腳心發(fā)黃，是非常嚴(yán)重的病理性黃疸。圖片：二、為什么會(huì)出現(xiàn)新生兒黃疸？新生兒黃疸的原因有很多，輕度黃疸多是生理性黃疸，出生2、3天開始出現(xiàn)，4、5天高峰，5-7天消退，黃疸程度較輕，一般情況好。較重黃疸多是病理性黃疸，表現(xiàn)為：早，快、高、長(zhǎng)、反復(fù)，6字5點(diǎn)。早：通常指出生24小時(shí)內(nèi)就出現(xiàn)黃疸；快：表現(xiàn)為黃疸每天進(jìn)展快，每24小時(shí)升高超過5mg/dl。高：是指總膽紅素水平高，足月兒超過12.9mg/dl，?早產(chǎn)兒超過15mg/dl；長(zhǎng)：主要指黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，足月兒超過半月，?早產(chǎn)兒超過一月黃疸仍未消退；反復(fù)：主要指黃疸消退或減輕后又再出現(xiàn)或加重。病理性黃疸最常見的第一大類病因是溶血病。第一是母嬰ABO血型不合導(dǎo)致的新生兒ABO溶血病，其中媽媽為O型血，孩子是A型或B型血，從而導(dǎo)致的ABO溶血病。一般統(tǒng)計(jì)顯示，每20個(gè)O型血的媽媽，若產(chǎn)下A型或B型血的孩子，會(huì)有1個(gè)發(fā)生溶血病，即發(fā)生率在1/20。ABO溶血病的嚴(yán)重程度差別很大，有些比較輕，而有些比較重。第二個(gè)導(dǎo)致溶血病的原因，是母嬰Rh血型不合，即媽媽是Rh陰性血型，孩子是Rh陽(yáng)性血型。Rh血型不合在中國(guó)漢族人群中發(fā)生比例較低。但Rh血型不合溶血病嚴(yán)重程度要明顯高于ABO溶血病。第三個(gè)因溶血病造成的新生兒黃疸，主要是紅細(xì)胞6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G6PD）缺乏癥。這是一種遺傳性酶缺乏病，病因在于紅細(xì)胞膜先天缺陷，少了一種叫G6PD的酶，使得紅細(xì)胞不能正常工作，引起溶血和貧血。這也叫蠶豆病，因?yàn)橛行┗颊咴谛律鷥浩陂g可能不發(fā)病，但長(zhǎng)大后吃了蠶豆，會(huì)出現(xiàn)溶血和貧血。我國(guó)廣東、廣西、海南等地的發(fā)生率很高。第二大類常見的導(dǎo)致新生兒病理性黃疸的原因，是感染。這包括出生前，孩子在宮內(nèi)已經(jīng)發(fā)生的感染，以巨細(xì)胞病毒、乙型肝炎病毒為多見。這樣的嬰兒在出生后，就容易發(fā)生黃疸?；蛘哂械暮⒆邮浅錾蟀l(fā)生細(xì)菌、病毒感染，也會(huì)發(fā)生黃疸。第三大類常見病因是阻塞性黃疸。主要是嬰兒出生后，一些外科疾病，如膽總管囊腫、膽道閉鎖等，阻塞了膽紅素排泄系統(tǒng)，從而導(dǎo)致黃疸。第四大類常見的病因是新生兒階段特有的問題，包括母乳性黃疸和胎便排出延遲性黃疸。前者是指部分新生兒喝母乳后，易發(fā)生黃疸。后者是指嬰兒出生后發(fā)生便秘或不排大便。第五大類病因是先天性代謝性疾病。三、病理性黃疸有哪些危害？若血清膽紅素持續(xù)升高，或一直維持在高水平，那高膽紅素會(huì)進(jìn)入腦子，損傷神經(jīng)系統(tǒng)，造成膽紅素腦?。ê它S疸），導(dǎo)致智力障礙、聽力障礙、腦癱等嚴(yán)重后果。所以，病理性黃疸需要積極治療。四、新生兒黃疸如何代謝呢？??人體內(nèi)膽紅素代謝是在一系列的酶作用下進(jìn)行的，受諸多因素影響，如果膽紅素代謝發(fā)生障礙，臨床就會(huì)發(fā)生黃疸，在新生兒期尤為常見。一是新生兒膽紅素生成過多（紅細(xì)胞壽命短，紅細(xì)胞數(shù)量過多，紅細(xì)胞破壞多且快，紅細(xì)胞破壞釋放膽紅素）。二是新生兒肝功能不成熟，攝取及結(jié)合、排泄膽紅素能力低，三是肝腸循環(huán)的特殊性：紅細(xì)胞破壞后在肝內(nèi)形成的結(jié)合膽紅素，?無論是膽紅素葡萄糖醛酸酯或膽紅素雙葡萄糖醛酸酯均為不穩(wěn)定性，隨膽汁排除后，使部分結(jié)合膽紅素分解為未結(jié)合膽紅素，而未結(jié)合膽紅素迅速被腸粘膜吸收回到肝臟進(jìn)入血液循環(huán)，也有部分經(jīng)糞便排除，新生兒腸腔內(nèi)胎糞約含80-100mg/dl。胎糞如果排除延遲，將加重膽紅素重吸收，使肝腸循環(huán)負(fù)荷增加。還有就是剛出生的新生兒腸道內(nèi)沒有細(xì)菌，不能將結(jié)合膽紅素還原成尿膽素原類化合物隨糞便或尿液排除，也增加了膽紅素的重吸收。五、新生兒黃疸如何治療，常用方法有哪些？針對(duì)新生兒黃疸，首先要明確病因，以便采取針對(duì)性治療。如感染性的，應(yīng)該抗感染；外科疾病導(dǎo)致的要采取外科手術(shù)。其次，若單純從緩解黃疸癥狀來說，首選治療方法是光療，這也是最好、最快、最有效的對(duì)癥治療。其原理是通過光照，使膽紅素分解隨膽汁及尿液排出體外，避免過高的血清膽紅素?fù)p傷大腦。除了光療外，還可以采用藥物治療。如明確有感染的，需要用抗感染藥物治療。有些黃疸還可以服用中成藥，褪黃利膽。根據(jù)膽紅素代謝特點(diǎn)，新生兒黃疸口服益生菌對(duì)于新生兒黃疸是有一定幫助的。益生菌可以迅速建立腸道正常菌群，提高腸道活力，促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)，促進(jìn)胎便排除，避免便秘，減少肝腸循環(huán)中重吸收膽紅素，增加膽紅素分泌。服用益生菌后的代謝物可以降低腸道的PH值，使腸道內(nèi)葡萄糖醛酸苷酶活性下降，阻止結(jié)合膽紅素分解成非結(jié)合膽紅素，非結(jié)合膽紅素的量減少，血清膽紅素水平就會(huì)下降，這種雙重作用可以縮短新生兒黃疸治療時(shí)間，加速黃疸消退。憑借多年來在新生兒領(lǐng)域治療中的療效和安全性，口服絡(luò)酸梭菌活菌散作為新生兒黃疸輔助治療最常用的益生菌，被國(guó)內(nèi)外眾多醫(yī)院使用。每克含有絡(luò)酸梭菌活菌1.0106---1.0109?CFU.?

（圖片來源：百度）有的寶寶皮膚有點(diǎn)發(fā)黃，到醫(yī)院看診后醫(yī)生說是母乳性黃疸，很多家長(zhǎng)對(duì)母乳性黃疸陌生又熟悉，母乳性黃疸是什么，需不需要停母乳呢？針對(duì)母乳性黃疸我們需要了解這幾點(diǎn)：Q&A1.什么是母乳性黃疸？母乳性黃疸是指母乳喂養(yǎng)的寶寶生后2-3周后仍持續(xù)存在良性新生兒高膽紅素血癥。2.母乳性黃疸需要處理嗎？母乳性黃疸雖然是良性黃疸，仍需要定期監(jiān)測(cè)寶寶的膽紅素值，如果遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過生理性數(shù)值，一定要及時(shí)治療。不要因?yàn)椤澳溉樾渣S疸”的名稱，就忽略它的嚴(yán)重性。3.母乳性黃疸需要停止母乳喂養(yǎng)嗎？不需要停止母乳喂養(yǎng)，黃疸不可怕，做好定期監(jiān)測(cè)膽紅素值，及時(shí)診治，一般不會(huì)引起膽紅素腦病嚴(yán)重并發(fā)癥。（圖片來源：百度）本文作者：張方圓醫(yī)師醫(yī)學(xué)碩士，擅長(zhǎng)新生兒常見疾病的診治校對(duì)：胡勇醫(yī)生醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師上海市東方醫(yī)院兒科（南院）主任，兼新生兒科主任，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膠州醫(yī)院兒科主任

母乳是媽媽給予寶寶的37℃愛，是滋養(yǎng)小生命健康成長(zhǎng)最寶貴的液體黃金，而黃疸是大多數(shù)新生兒都會(huì)遇到的問題。那么，新生兒黃疸，果真和母乳喂養(yǎng)有關(guān)嗎？母乳性黃疸，到底是不是母乳喂養(yǎng)的錯(cuò)？母乳性黃疸的確診與治療，需要暫?；蛲Ｖ鼓溉槲桂B(yǎng)嗎？寶寶黃疸遲遲不退，還能按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種嗎？大家已知悉，母乳除了能夠給寶寶提供基本的營(yíng)養(yǎng)素和能量，還能協(xié)助寶寶生后盡早建立腸道正常菌群，促進(jìn)器官發(fā)育和免疫功能的成熟，增強(qiáng)寶寶的抗感染和抗炎癥能力，這是其他配方奶都無法替代的。所以，母乳是滋養(yǎng)嬰兒健康成長(zhǎng)的液體黃金，是來自媽媽“高級(jí)定制”的37℃愛。但是，母乳確實(shí)和新生兒黃疸有著千絲萬縷的聯(lián)系。母乳喂養(yǎng)的寶寶，往往病理性黃疸的發(fā)生率更高，程度更重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。事實(shí)上，寶寶出生后頭幾天的病理性黃疸，除了母嬰血型不合引起的新生兒溶血病這些病理性因素之外，多數(shù)是母乳喂養(yǎng)不足性黃疸。因?yàn)楫a(chǎn)婦在分娩后的早期，母乳的分泌量一般較少，常常不能滿足寶寶的生理需求，這就使得寶寶的腸蠕動(dòng)減慢、胎便排出延遲，膽紅素在腸道內(nèi)重吸收增加，因此產(chǎn)生病理性黃疸。早發(fā)型母乳性黃疸的主要發(fā)生原因是母乳喂養(yǎng)不足，所以說它不是母乳喂養(yǎng)的錯(cuò)。預(yù)防這種母乳喂養(yǎng)不足性黃疸的最有效措施，就是實(shí)現(xiàn)成功的母乳喂養(yǎng)。鼓勵(lì)寶寶在生后盡早開始吸吮母乳，并盡可能地增加哺乳的頻率，每天至少吸吮8~12次，以有效地促進(jìn)母乳分泌，并盡快排出胎便。如果產(chǎn)婦乳頭內(nèi)陷，或者寶寶體重較低，吸吮力較差，可以用吸奶器吸出母乳用奶瓶喂養(yǎng)。如果在頻繁吸吮、母乳仍不足的情況下，建議補(bǔ)充配方奶；不要喂溫水或糖水，因?yàn)閷殞氼~外攝入過多的水分會(huì)增加膽紅素的重吸收，反而加重黃疸。如果母乳喂養(yǎng)的寶寶，黃疸在生后1周左右出現(xiàn)，2~3周繼續(xù)升高或達(dá)到高峰，后期消退緩慢，這提示可能是晚發(fā)型母乳性黃疸。它的發(fā)生原因和母乳中某些酶的活性有關(guān)。晚發(fā)型母乳性黃疸，往往會(huì)持續(xù)2~3個(gè)月甚至更長(zhǎng)的時(shí)間，但是除了黃疸外，寶寶吃奶好，大小便的顏色和量都正常，體重增加良好。這種情況下，建議家長(zhǎng)帶寶寶到新生兒科門診就診，醫(yī)生會(huì)進(jìn)行詳細(xì)的查體，仔細(xì)評(píng)估如果沒有其他潛在的異常表現(xiàn)，并且需要靜脈采血化驗(yàn)檢查寶寶黃疸的類型和程度，以及是否合并生理性貧血、是否需要補(bǔ)充鐵劑。化驗(yàn)檢查結(jié)果會(huì)顯示寶寶的黃疸以間接膽紅素升高為主，多在10mg/dl左右，就基本可以確診為晚發(fā)型母乳性黃疸。這時(shí)候?qū)殞毜娜正g已經(jīng)比較大，腦發(fā)育相對(duì)成熟，一般不會(huì)造成腦損傷，所以這種黃疸即便遲遲不消退，也不需要特殊治療，隨著日齡和月齡的增加可以自然消退，即便臨時(shí)未能完全消退也不影響預(yù)防接種。晚發(fā)型母乳性黃疸不需要暫停母乳來診斷，更不需要停掉母乳喂養(yǎng)來治療。所以，對(duì)早發(fā)型母乳性黃疸，關(guān)鍵在早發(fā)現(xiàn)早處理，寶寶出生后隨媽媽出院前，應(yīng)檢測(cè)黃疸指數(shù)，并準(zhǔn)確判斷母乳是否充足；分娩1周內(nèi)要帶寶寶到新生兒科門診進(jìn)行黃疸的隨訪評(píng)估，一旦黃疸指數(shù)上升很快或者達(dá)到很高的程度，需要及時(shí)住院進(jìn)一步查找病理性黃疸的病因，并及時(shí)給予光療等措施。而對(duì)于晚發(fā)型母乳性黃疸，不需要過度治療，不要因此暫?；蛲５裟溉槲桂B(yǎng)。綜上所述，母乳性黃疸，早期莫大意，后期勿刻意。

在美國(guó),大約20%～30%人乳喂養(yǎng)的新生兒發(fā)生黃疸。約30%～40%的人乳喂養(yǎng)嬰兒的膽紅素水平≥5mg/dL，約2%～4%的純?nèi)巳槲桂B(yǎng)嬰兒在出生后第3周的膽紅素水平超過10mg/dL。土耳其和臺(tái)灣等國(guó)的國(guó)際研究發(fā)現(xiàn)，20%～28%的新生兒在生后四周仍有人乳性黃疸,且血清總膽紅素水平≥5mg/dl。國(guó)際上人乳性黃疸的發(fā)生率未得到廣泛的報(bào)道，但被認(rèn)為與美國(guó)的發(fā)生率相似。沒有研究報(bào)告顯示不同性別的發(fā)病率。

除非嬰兒的血清總膽紅素水平高于美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）推薦的光療指南，無需治療人乳性黃疸。人乳性黃疸管理的第一步是光療。其工作原理是利用光將膽紅素分子轉(zhuǎn)化為可被人體排泄的水溶性異構(gòu)體。如果血清總膽紅素水平保持在12mg/dL以下，建議繼續(xù)人乳喂養(yǎng)。如果血清總膽紅素水平高于12mg/dL，但低于光療水平，且沒有溶血證據(jù)，建議繼續(xù)人乳喂養(yǎng)。當(dāng)膽紅素大于20mg/dL時(shí)，暫時(shí)停止人乳喂養(yǎng)24小時(shí)可能是有益的。

什么是新生兒黃疸？新生兒黃疸是由于血液中一個(gè)叫做“膽紅素”的東西過高，超過了身體的代謝能力而堆積到皮膚表面，引起皮膚、手足心、鞏膜（眼白）變黃的情況。為什么新生兒會(huì)出現(xiàn)黃疸呢？所有新生兒都會(huì)出現(xiàn)黃疸么？是的，所有新生兒都會(huì)出現(xiàn)黃疸，但是不是所有新生兒黃疸都需要治療的。膽紅素這個(gè)東西是由于血液中的紅細(xì)胞破壞（死掉了）而生成的。在胎兒及新生兒時(shí)期，寶寶體內(nèi)的紅細(xì)胞含量（個(gè)數(shù)）比嬰兒期及成人期都要多很多，并且壽命更短，所以正常來講本身產(chǎn)生的膽紅素就是增多的。其次，新生兒期的寶寶肝臟代謝功能還不完善，所以清除膽紅素的能力也是較弱的。第三，新生兒寶寶的腸道里還沒有足夠的益生菌來幫助腸道把膽紅素拉出去，堆積在腸道里又會(huì)把“膽紅素”這個(gè)壞東西吸收回來。新生兒黃疸會(huì)對(duì)寶寶產(chǎn)生什么影響呢？正常來講，人體的血液和腦組織之間存在一個(gè)“過濾器”，叫做血腦屏障，這個(gè)屏障可以阻斷大部分的有害物質(zhì)進(jìn)入腦組織。但是如果膽紅素水平過高就會(huì)透過血腦屏障，就會(huì)對(duì)腦部造成損傷。什么樣的黃疸需要治療呢？足月兒的寶寶（孕周＞37周）一般在生后2-3天出現(xiàn)黃疸，4-5天達(dá)到高峰，5-7天消退。最多不超過2周；早產(chǎn)兒寶寶一般在3-5天出現(xiàn)黃疸，5-7天達(dá)到高峰，7-9天消退。最多不超過3-4周；如果寶寶在24小時(shí)之內(nèi)出現(xiàn)了黃疸，或者寶寶出生2周后黃疸仍沒有明顯消退，或者出現(xiàn)了精神反應(yīng)異常，哭聲尖直，出現(xiàn)拒奶，體重不長(zhǎng)或大便發(fā)白等情況就需要及時(shí)就診了。為什么會(huì)出現(xiàn)病理性黃疸呢？常見的病理性黃疸多是因?yàn)槲桂B(yǎng)不足、感染、溶血，或者先天存在膽道疾病引起的。一般排除這些病理性因素大多數(shù)黃疸都是不需要治療的。什么是母乳性黃疸？母乳性黃疸目前發(fā)生機(jī)制還不明確，但是一定是在排除上面所講的病理性原因后才考慮為母乳性黃疸。母乳性黃疸一般在生后1周出現(xiàn)，2周左右達(dá)到高峰，持續(xù)2-3個(gè)月才會(huì)完全消退。母乳性黃疸絕大多數(shù)都是安全的，但是也有國(guó)外曾經(jīng)報(bào)道過母乳性黃疸引起膽紅素腦病的個(gè)例。所以各位家長(zhǎng)也不能掉以輕心，一定密切關(guān)注寶寶的精神狀態(tài)和吃奶情況。媽媽們也可以試停3天母乳，如果寶寶的黃疸明顯下降，那么大概率就是母乳性黃疸了，但是再吃回母乳寶寶的黃疸又會(huì)反復(fù)，一般來講會(huì)比之前的最高值要低一些，通常也不需要再次停母乳了。以上，就是關(guān)于新生兒黃疸的常見問題，大家有其他疑問歡迎一起討論

高膽紅素血癥似乎很久沒更新指南了，這次2022版的更新，由專業(yè)人員進(jìn)行解讀。以下文章來源于中國(guó)當(dāng)代兒科雜志?，作者中國(guó)當(dāng)代兒科雜志摘要2022年9月美國(guó)兒科學(xué)會(huì)更新了胎齡≥35周新生兒高膽紅素血癥管理指南，該指南在整理總結(jié)過去18年循證證據(jù)的基礎(chǔ)上，對(duì)胎齡≥35周新生兒高膽紅素血癥的預(yù)防、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、干預(yù)及隨訪等內(nèi)容進(jìn)行了更新，現(xiàn)就核心要點(diǎn)進(jìn)行解讀，旨在安全地降低膽紅素腦病的風(fēng)險(xiǎn)及不必要的干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)。正文新生兒高膽紅素血癥是新生兒期最常見的疾病之一，嚴(yán)重患兒可遺留長(zhǎng)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。為快速有效干預(yù)新生兒高膽紅素血癥，避免膽紅素腦病的發(fā)生，2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AmericanAcademyofPediatrics，AAP）制定了胎齡≥35周新生兒黃疸診療指南（以下簡(jiǎn)稱“2004版AAP指南”）。2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組制定了《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱“2014版國(guó)內(nèi)共識(shí)”）。2022年9月，AAP在總結(jié)過去18年循證證據(jù)的基礎(chǔ)上，第一次對(duì)2004版AAP指南進(jìn)行了更新（以下簡(jiǎn)稱“2022版AAP指南”）?，F(xiàn)就2022版AAP指南中與新生兒黃疸診療相關(guān)的要點(diǎn)進(jìn)行解讀，并與2004版AAP指南及2014版國(guó)內(nèi)共識(shí)做一對(duì)比。1??高膽紅素血癥高危因素的評(píng)估及監(jiān)測(cè)1.1?高危因素的評(píng)估2022版AAP指南再次強(qiáng)調(diào)每個(gè)新生兒生后均應(yīng)進(jìn)行高膽紅素血癥高危因素的評(píng)估，與2004版AAP指南不同的是，新的指南更簡(jiǎn)單易實(shí)施，取消了主要、次要高危因素的分層，也較2014版國(guó)內(nèi)共識(shí)內(nèi)容更全面。2022版指南所列的高膽紅血癥高危因素包括：（1）較低胎齡（胎齡<40周時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)隨胎齡的減少而逐漸升高）；（2）生后24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸；（3）產(chǎn)科出院前膽紅素測(cè)量值［經(jīng)皮膽紅素（transcutaneousbilirubinometry，TcB）/血清或血漿總膽紅素（totalserumbilirubin，TSB）］接近光療閾值；（4）明確的各種原因引起的新生兒溶血，或因膽紅素增長(zhǎng)過快而考慮溶血可能［日齡≤24h時(shí)，增加速度≥0.3mg/(dL·h)；日齡>24h，增加速度≥0.2mg/(dL·h)］；（5）產(chǎn)科出院前新生兒已接受光療；（6）父母或兄弟姐妹有光療或換血的既往史；（7）有遺傳性紅細(xì)胞疾?。ㄈ缙咸烟?6-磷酸脫氫酶缺乏癥）家族史；（8）純母乳喂養(yǎng)且攝入不足；（9）頭皮血腫或明顯瘀傷；（10）唐氏綜合征；（11）糖尿病母親分娩的巨大兒。2022版AAP指南強(qiáng)調(diào)高膽紅素血癥神經(jīng)毒性高危因素的正確評(píng)估，如存在神經(jīng)毒性高危因素需降低光療閾值及升級(jí)治療的水平。2022版AAP指南取消了窒息、嗜睡、體溫不穩(wěn)定、酸中毒等情況，新增了生后24h內(nèi)臨床狀況不平穩(wěn)，強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生對(duì)病情判斷的靈活性及重要性。2022版AAP指南中高膽紅素血癥神經(jīng)毒性高危因素包括：（1）胎齡<38周（胎齡越小風(fēng)險(xiǎn)越高）；（2）白蛋白<3.0g/dL；（3）任何原因引起的溶血性疾病（包括免疫性溶血性疾病、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥或其他溶血性疾?。唬?）新生兒敗血癥；（5）生后24h內(nèi)臨床狀況不平穩(wěn)。1.2?高膽紅素血癥的監(jiān)測(cè)TSB長(zhǎng)期以來作為診斷高膽紅素血癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在高膽紅血癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、指導(dǎo)光療或換血干預(yù)決策中起著重要作用。TcB是無創(chuàng)檢測(cè)膽紅素的重要手段，實(shí)現(xiàn)了臨床膽紅素變化的無創(chuàng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，但容易受膚色的影響。盡管如此，TcB與TSB之間仍有較好的相關(guān)性，研究顯示當(dāng)TSB<15mg/dL時(shí)，兩者差值通常在3mg/dL以內(nèi)。使用TcB篩查可以篩選出需進(jìn)一步完善TSB檢測(cè)的新生兒，以減少臨床不必要的采血。膽紅素的視覺評(píng)估是通過臨床體格檢查觀察黃疸范圍來估計(jì)膽紅素的水平。2022版AAP指南指出，日齡≥3d的足月新生兒黃疸干預(yù)閾值較高，視覺評(píng)估容易將需要治療的黃疸與輕度黃疸相鑒別。然而，與白種人群相比，黃種人群的視覺評(píng)估與TcB或TSB存在差異的可能更大，因此筆者建議國(guó)內(nèi)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需對(duì)每位新生兒在7日齡前至少進(jìn)行每日一次的TcB篩查，必要時(shí)完善TSB檢測(cè)。同2004版AAP指南一致，所有新生兒在產(chǎn)科出院前建議每12h進(jìn)行一次膽紅素視覺評(píng)估，生后<24h出現(xiàn)肉眼可見黃疸的新生兒，應(yīng)盡快完善TSB或TcB。2022版AAP指南強(qiáng)調(diào)其他新生兒在出生后24~48h或產(chǎn)科出院前應(yīng)進(jìn)行至少一次TSB或TcB檢測(cè)。當(dāng)TcB超過光療閾值或在閾值3mg/dL范圍內(nèi)，或≥15mg/dL時(shí)，則建議完善TSB檢測(cè)。若有2次及以上的TcB或TSB連續(xù)監(jiān)測(cè)，可通過膽紅素的升高速度來評(píng)估后續(xù)發(fā)生高膽紅素血癥的風(fēng)險(xiǎn)。如生后24h內(nèi)，膽紅素升高≥0.3mg/(dL·h)，或24h內(nèi)升高≥0.2mg/(dL·h)，則盡快完善直接抗球蛋白試驗(yàn)（directantiglobulintest，DAT）檢測(cè)。2022版指南及2004版指南均建議如母乳喂養(yǎng)的新生兒生后3~4周或配方奶喂養(yǎng)的新生兒生后2周仍有黃疸，應(yīng)測(cè)量TSB及直接（或結(jié)合）膽紅素水平，以明確有無膽汁淤積。2022版AAP指南指出直接膽紅素和結(jié)合膽紅素的細(xì)微差別，直接膽紅素表示能和偶氮試劑直接反應(yīng)的膽紅素，包括結(jié)合膽紅素、大部分δ-膽紅素及少部分非結(jié)合膽紅素，并建議將直接膽紅素濃度>1.0mg/dL或結(jié)合膽紅素≥0.3mg/dL定義為異常。結(jié)合膽紅素大于TSB的20%已不再認(rèn)為是診斷膽汁淤積的必備條件。直接或結(jié)合膽紅素水平增高提示有病理性膽汁淤積的可能，需進(jìn)一步完善相關(guān)檢查以明確病因，如膽道閉鎖、尿路感染、免疫性溶血性疾病、敗血癥及先天性代謝異常等。2?高膽紅素血癥的干預(yù)2022版AAP指南較2004版AAP指南、2014版國(guó)內(nèi)共識(shí)在干預(yù)治療的閾值方面存在明顯區(qū)別。新的指南在整理總結(jié)近18年有關(guān)光療的潛在危害及提高干預(yù)閾值安全性的新證據(jù)后，將光療及換血的干預(yù)閾值整體提高了一個(gè)安全的范圍，并且根據(jù)有無高膽紅素血癥神經(jīng)毒性高危因素將干預(yù)閾值進(jìn)行了差異化設(shè)置，旨在安全地降低膽紅素腦病的風(fēng)險(xiǎn)及不必要的干預(yù)。同時(shí)，新的指南將不同胎齡的閾值劃分得更加詳細(xì)，更有利于精準(zhǔn)化治療。2.1?光療2.1.1?光療的時(shí)機(jī)光療的主要目的是避免TSB進(jìn)行性升高，減少換血治療風(fēng)險(xiǎn)。新的證據(jù)顯示當(dāng)膽紅素濃度遠(yuǎn)高于2004版AAP指南的換血閾值時(shí)，才有可能發(fā)生膽紅素腦病。另外，越來越多的證據(jù)顯示光療可能有少見但嚴(yán)重的晚期不良反應(yīng)（如過敏、癲癇、癌癥等）。因此，為避免過度光療，將光療閾值提高一個(gè)小的范圍是安全合理的，但需同時(shí)強(qiáng)調(diào)住院期間膽紅素篩查及出院后隨訪的重要性。2022版AAP指南根據(jù)有無高膽紅素血癥神經(jīng)毒性高危因素、胎齡及生后時(shí)齡，繪制了新的光療閾值圖（圖1和圖2）。由于光療閾值是基于專家意見，并不是強(qiáng)有力的臨床證據(jù)，臨床醫(yī)生可根據(jù)患兒具體情況及臨床偏好選擇更低的光療閾值，以減少再入院的風(fēng)險(xiǎn)，但需評(píng)估過度治療的風(fēng)險(xiǎn)。如新生兒生后早期膽紅素上升速度過快，提示后期達(dá)到光療閾值可能性很高，因此在產(chǎn)科住院期間可選擇低于閾值的水平開始光療。2.1.2?光療的選擇光療的有效性取決于光療的強(qiáng)度及患兒暴露的表面積（雙面藍(lán)光）。標(biāo)準(zhǔn)光療的輻照度為8~10μW/(cm2·nm)，強(qiáng)光療的輻照度≥30μW/(cm2·nm)。當(dāng)達(dá)到2022版指南光療閾值（圖1和圖2）時(shí)，一般使用窄光譜LED藍(lán)光（波長(zhǎng)約460~490nm）的強(qiáng)光療，在最初24h可使TSB下降30%~40%，較標(biāo)準(zhǔn)光療快2~5倍。2.1.3?光療的監(jiān)測(cè)光療的臨床效果一般在干預(yù)后4~6h內(nèi)顯現(xiàn)。2004版AAP指南推薦光療后4~24h復(fù)測(cè)TSB，2014版國(guó)內(nèi)共識(shí)推薦光療后6~12h復(fù)測(cè)TSB，對(duì)于溶血癥或TSB接近換血閾值的患兒建議光療后4~6h復(fù)測(cè)。2022版AAP指南建議光療患兒應(yīng)在開始光療后12h內(nèi)復(fù)測(cè)TSB，具體的初始TSB測(cè)量時(shí)間及頻率應(yīng)根據(jù)新生兒的日齡、有無高膽紅素血癥神經(jīng)毒性高危因素、TSB值及變化趨勢(shì)由臨床醫(yī)生綜合判斷。選擇家庭光療的新生兒需每天測(cè)量TSB，如TSB持續(xù)升高且與光療閾值的差值逐漸縮小，或TSB高于光療閾值≥1mg/dL，建議立即住院接受光療。2.1.4?停止光療停止光療的決定應(yīng)充分權(quán)衡減少光療暴露、母嬰分離的獲益與發(fā)生高膽紅素血癥反彈（停止光療后72~96h內(nèi)TSB再次達(dá)到光療閾值）的風(fēng)險(xiǎn)。2022版AAP指南推薦當(dāng)TSB降低至光療閾值2mg/dL以下可停止光療，如存在反彈危險(xiǎn)因素（生后<48h開始光療、溶血性疾病、胎齡<38周、光療停止時(shí)與光療閾值相比TSB較高、喂養(yǎng)不足及體重增長(zhǎng)欠佳、有高膽紅素血癥及高膽紅素血癥神經(jīng)毒性高危因素等），可適當(dāng)延長(zhǎng)光療時(shí)間。2.1.5?光療后的隨訪光療后隨訪在既往的指南及共識(shí)中均未給出明確建議。2022版AAP指南表示光療后隨訪的時(shí)機(jī)取決于高膽紅素血癥反彈的風(fēng)險(xiǎn)，具體隨訪時(shí)間見表1。2022版AAP指南推薦隨訪膽紅素可選擇測(cè)量TcB。2.2?照護(hù)升級(jí)及換血療法2.2.1?照護(hù)升級(jí)2022版AAP指南提出照護(hù)升級(jí)的概念，它是指對(duì)膽紅素升高或迅速增加的新生兒需要進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，以減少換血治療風(fēng)險(xiǎn)。照護(hù)升級(jí)的閾值比換血閾值低2mg/dL，當(dāng)新生兒的TSB達(dá)到照護(hù)升級(jí)閾值時(shí)，應(yīng)立即升級(jí)照護(hù)級(jí)別，并盡快將患兒轉(zhuǎn)至能開展換血療法的新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房。照護(hù)升級(jí)的患兒應(yīng)立即接受靜脈補(bǔ)液及強(qiáng)光療。2022版AAP指南建議溶血性疾病患兒靜脈輸注免疫球蛋白（0.5~1g/kg）需更加謹(jǐn)慎。靜脈輸注免疫球蛋白可能無法預(yù)防Rh溶血病患兒的換血治療，對(duì)非Rh新生兒溶血?。ㄈ鏏BO溶血）的影響尚不明確，且有觀察性研究顯示靜脈輸注免疫球蛋白可能與新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎有關(guān)，因此建議當(dāng)強(qiáng)光療后TSB升高或接近換血水平（2~3mg/dL），且無換血條件時(shí)可考慮使用。在照護(hù)升級(jí)期間應(yīng)每2h測(cè)量一次TSB，如TSB降至照護(hù)升級(jí)閾值以下，可考慮按常規(guī)光療處理。2.2.2?換血療法2022版AAP指南根據(jù)患兒有無高膽紅素血癥神經(jīng)毒性高危因素、胎齡及生后小時(shí)齡，制定了新的換血標(biāo)準(zhǔn)（圖3和圖4）。同時(shí)建議繼續(xù)將膽紅素/白蛋白比值（bilirubintoalbuminratio，B/A比值）作為換血決策的參考：如胎齡≥38周無神經(jīng)毒性高危因素的新生兒B/A比值達(dá)8.0，胎齡≥38周伴有至少1項(xiàng)神經(jīng)毒性高危因素或胎齡35~37周無神經(jīng)毒性高危因素的新生兒B/A比值達(dá)7.2，胎齡35~37周伴有至少1項(xiàng)神經(jīng)毒性高危因素的新生兒B/A比值達(dá)6.8。另外，2022版AAP指南強(qiáng)調(diào)如患兒有急性膽紅素腦病表現(xiàn)，應(yīng)立即進(jìn)行換血療法。當(dāng)TSB達(dá)到換血閾值時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行換血準(zhǔn)備。如在準(zhǔn)備階段復(fù)查TSB低于換血閾值，且患兒無膽紅素腦病表現(xiàn)，則應(yīng)考慮推遲換血，繼續(xù)強(qiáng)光療及補(bǔ)液治療，每2h復(fù)測(cè)TSB，直至低于照護(hù)升級(jí)閾值以下，將按常規(guī)光療處理。換血療法推薦選擇濃縮的洗滌紅細(xì)胞與新鮮冰凍血漿混合至紅細(xì)胞比容約40%。換血治療清除膽紅素的功效與置換血漿中的白蛋白含量直接相關(guān)，當(dāng)紅細(xì)胞比容接近40%時(shí)，混合血中含有較高的白蛋白量，更有利于增加體內(nèi)膽紅素的清除。3?出院后的隨訪與2004版AAP指南使用小時(shí)膽紅素列線圖來評(píng)估嚴(yán)重高膽紅素血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不同，2022版AAP指南建議使用膽紅素測(cè)值與光療閾值的差異來確定產(chǎn)科出院后隨訪計(jì)劃。生后12h后考慮出院的新生兒，應(yīng)計(jì)算最接近出院時(shí)測(cè)量的膽紅素值與光療閾值之間的差異，根據(jù)圖5指導(dǎo)隨訪，而所有在生后12h內(nèi)出院的新生兒均應(yīng)在生后24~48h隨訪膽紅素。4?小結(jié)與展望相較于2004版AAP指南及2014版國(guó)內(nèi)共識(shí)，2022新版指南強(qiáng)調(diào)了對(duì)高膽紅血癥神經(jīng)毒性高危因素的評(píng)估及識(shí)別，細(xì)化了光療及換血閾值的胎齡分層，且整體提升了干預(yù)閾值。然而，這樣的更新對(duì)完善新生兒出院后隨訪制度提出了更高要求。另外，2022版AAP指南與2004版指南一樣，最大的弊端是缺乏對(duì)胎齡<35周的新生兒提供治療建議，因此，在早產(chǎn)兒高膽紅素血癥管理中，仍需參考2014版國(guó)內(nèi)共識(shí)。同時(shí)，考慮到黃疸存在的人群種族差異性，積極開展基于國(guó)內(nèi)新生兒人群的新生兒黃疸臨床研究，并基于這些研究證據(jù)更新國(guó)內(nèi)指南，將為我國(guó)新生兒科醫(yī)師管理高膽紅素血癥提供更有針對(duì)性的參考?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】略