新生兒黃疸

新生兒黃疸，又稱新生兒高膽紅素血癥，是指新生兒期由于膽紅素代謝異常，超出了人體的代謝能力，引起體內(nèi)膽紅素水平升高，導(dǎo)致皮膚、鞏膜及其他臟器黃染，是新生兒中最常見的臨床問題。

可分為生理性和病理性兩類，其中生理性基本可自行消退，病理性則需要根據(jù)不同病情給予不同治療。

由于新生兒本身膽紅素代謝特點(diǎn)，約 60% 足月兒和 80% 以上的早產(chǎn)兒可于出生后 2~5 天出現(xiàn)生理性黃疸，是新生兒時(shí)期常見的臨床癥狀。

基本病因

生理性黃疸：是由于小兒出生時(shí)膽紅素產(chǎn)量大于排泄量所造成的。

• 膽紅素生成過多：胎兒紅細(xì)胞數(shù)量多、壽命短，出生后紅細(xì)胞破壞增加，導(dǎo)致膽紅素生成過多。
• 血漿白蛋白結(jié)合膽紅素的能力不足：剛分娩出的新生兒常有不同程度的酸中毒，可減少膽紅素與白蛋白結(jié)合。早產(chǎn)兒胎齡越小，白蛋白含量越低，其結(jié)合膽紅素的量也越少。
• 肝細(xì)胞處理膽紅素的能力弱：新生兒出生時(shí)肝細(xì)胞內(nèi)相關(guān)蛋白含量極微，肝臟中處理膽紅素轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵酶的活性只有成人的 1%，沒法及時(shí)處理生成的大量膽紅素。早產(chǎn)兒則更為明顯，可出現(xiàn)暫時(shí)性肝內(nèi)膽汁淤積，導(dǎo)致膽紅素增高。
• 膽紅素重吸收增加：新生兒腸蠕動(dòng)性差和腸道菌群尚未完全建立，腸道內(nèi)相關(guān)酶的活性相對(duì)較高，可將結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變成非結(jié)合膽紅素，再通過腸道重吸收，導(dǎo)致血膽紅素水平增高。

病理性黃疸：是由于膽紅素生成過多（高膽紅素血癥）、肝臟膽紅素代謝障礙或膽汁排泄障礙等多種原因?qū)е碌摹?/p>

• 膽紅素生成過多：因過多紅細(xì)胞的破壞及腸-肝循環(huán)增加，使膽紅素增多。常見相關(guān)疾病有新生兒溶血病、紅細(xì)胞增多癥、血管外溶血、新生兒敗血癥、紅細(xì)胞酶缺陷或形態(tài)異常等。
• 肝臟膽紅素代謝障礙：肝細(xì)胞攝取和結(jié)合膽紅素功能低下，導(dǎo)致血清中的非結(jié)合膽紅素升高。常見相關(guān)疾病有克里格勒-納賈爾（Crigler-Najjar）綜合征、Gilbert 綜合征、先天性甲狀腺功能低下等。
• 膽汁排泄障礙：膽汁排泄障礙肝細(xì)胞排泄結(jié)合膽紅素障礙或膽管受阻，可致結(jié)合膽紅素升高。常見相關(guān)疾病有新生兒肝炎綜合征、先天性膽道閉鎖、先天性代謝缺陷病、Dubin-Johnson 綜合征等。

危險(xiǎn)因素

下列因素會(huì)增加重癥新生兒黃疸的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)：

• 血型不合伴直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性、其他溶血?。ㄈ?G-6PD）、呼氣末一氧化碳濃度增高。
• 胎齡 35~36 周早產(chǎn)兒。
• 頭顱血腫或明顯淤斑。
• 單純母乳喂養(yǎng)，尤其因喂養(yǎng)不當(dāng)，體重明顯減輕時(shí)。
• 產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)缺氧。
• 不合理使用催產(chǎn)素。
• 母親疾病狀態(tài)，例如母親有糖尿病等。
• 部分先天或遺傳性疾病，例如先天性甲狀腺功能減低癥、先天愚型、先天性膽道閉鎖以及先天性代謝缺陷病等。
• 東亞種族后裔。

生理性黃疸

• 癥狀一般在新生兒出生后 2 ~ 3 天出現(xiàn)，持續(xù) 2 ~ 3 天后消退，至第 5 ~ 6 日皮膚顏色恢復(fù)正常，一般不超過 2 周，但早產(chǎn)兒的黃疸可能會(huì)持續(xù)至 3 ~ 4 周才消退。
• 癥狀一般較輕，表現(xiàn)為面、頸部皮膚呈淺黃色，也可波及軀干，眼球白色部分（鞏膜）亦可變黃，但小腿、前臂、手足心常無明顯變黃。且新生兒精神反應(yīng)、吃奶量、睡眠、發(fā)育及大小便均可無明顯異常。

病理性黃疸

• 出現(xiàn)早：生后 24 小時(shí)即出現(xiàn)黃疸。
• 持續(xù)時(shí)間長：足月兒黃疸持續(xù)時(shí)間大于 2 周、早產(chǎn)兒大于 4 周，或黃疸消退后又重復(fù)出現(xiàn)。
• 進(jìn)展速度快，皮膚黃染程度重，若治療不及時(shí)，會(huì)逐漸出現(xiàn)精神不好、吮奶無力、不愛吃奶、吐奶、呻吟、尖叫、大小便顏色異常、肌張力降低、嗜睡甚至抽搐癥狀。

并發(fā)癥

本病的常見并發(fā)癥有：

• 膽紅素腦病
• 膽紅素所致的神經(jīng)功能障礙

• 產(chǎn)前母親做血型檢查、保持良好的生活方式、防止感染等，有助于疾病的預(yù)防。
• 產(chǎn)前母親做好定期產(chǎn)檢，如有感染及時(shí)治療，發(fā)生“破水”盡快到醫(yī)院待產(chǎn)。
• 在家注意給密閉房間定期通風(fēng)，通風(fēng)時(shí)注意保暖。
• 母親生后盡早開奶，足量喂養(yǎng)。注意衛(wèi)生條件，注意護(hù)理，避免感染。

本病主要通過體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等進(jìn)行診斷和評(píng)估。

體格檢查

• 主要檢查患兒精神狀態(tài)，對(duì)外界刺激的反應(yīng)，皮膚黃染的程度，孩子四肢肌張力、吮吸、握持等原始反射的情況等。

實(shí)驗(yàn)室檢查

• 血清總膽紅素檢查：新生兒黃疸診斷的重要指標(biāo)，可采取靜脈血或微量血方法測定血清膽紅素濃度。
• 經(jīng)皮膽紅素檢測：無創(chuàng)的檢測方法，使用經(jīng)皮測膽紅素儀，但受測定部位皮膚厚薄與膚色的影響，僅作為篩查使用，如果此方法檢測超過臨界值，則需要檢測血清總膽紅素。
• 血型測定：測定父母雙親及新生兒血型，需測量 ABO 和 Rh 系統(tǒng)，對(duì)于判斷是否存在新生兒溶血病有重要意義。
• 抗人球蛋白試驗(yàn)：又稱 Coomb’s 試驗(yàn)，對(duì)判斷自身免疫性溶血性貧血有重要意義。
• 血常規(guī)：包含紅細(xì)胞、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞等，是新生兒黃疸時(shí)的常規(guī)檢查，有助于篩查新生兒溶血病。
• 高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)：正常還原率＞0.75，6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G-6-PD）缺陷者降低，提示需進(jìn)一步檢查。
• 肝功能檢查：測量直接膽紅素和間接膽紅素等指標(biāo)。
• 乙肝五項(xiàng)：懷疑肝炎時(shí)，可以進(jìn)一步做乙肝表面抗原、乙肝表面抗體等檢測。
• 血液、尿液、腦脊液培養(yǎng)：如果懷疑新生兒黃疸是感染所致，應(yīng)進(jìn)行血、尿、腦脊液培養(yǎng)。
• 其他檢查：懷疑患兒有先天代謝疾病時(shí)可以考慮進(jìn)行血和尿先天代謝疾病篩查。排除繼發(fā)因素，考慮先天膽紅素代謝異常或其他基因病時(shí)，可以考慮基因檢測明確病因。

影像學(xué)檢查

• 超聲檢查：懷疑膽道系統(tǒng)疾病時(shí)，如膽管囊腫、膽管擴(kuò)張、膽結(jié)石、膽道閉鎖、膽囊缺如等，可通過超聲檢查判斷。
• 其他：對(duì)于懷疑膽紅素腦病的患兒，需要進(jìn)一步做頭顱磁共振成像（MRI）及聽覺誘發(fā)電位等檢測。

生理性黃疸通常不需要特殊治療，加強(qiáng)喂養(yǎng)，促進(jìn)多吃多排，一般可自然消退。

病理性黃疸，通常是以光療、藥物治療和換血治療為主，并根據(jù)不同病因積極治療原發(fā)病。

光療

目前治療新生兒非結(jié)合（間接）膽紅素升高的主要方法，最常用的是藍(lán)光照射治療，促進(jìn)非結(jié)合膽紅素排泄。通常采用連續(xù)照射的方法，光療過程中注意監(jiān)測血清膽紅素水平變化。

藥物治療

• 免疫球蛋白：輸注免疫球蛋白治療血型不合溶血引起的高膽紅素血癥。極少數(shù)會(huì)出現(xiàn)過敏、皮疹、發(fā)熱等不良反應(yīng)。
• 白蛋白：補(bǔ)充白蛋白結(jié)合游離膽紅素，降低血液中膽紅素水平。如果患兒白蛋白水平正常，則不建議使用。極少數(shù)會(huì)出現(xiàn)過敏、皮疹、發(fā)燒等不良反應(yīng)。
• 苯巴比妥：可以誘導(dǎo)肝酶活性，促進(jìn)肝臟對(duì)非結(jié)合膽紅素的代謝，可能會(huì)引起嗜睡等不良反應(yīng)。

換血療法

換血療法通常用于重癥新生兒溶血或嚴(yán)重?cái)⊙Y等疾病。對(duì)于黃疸水平高、進(jìn)展快的新生兒，或者有核黃疸癥狀的患者，具有換血治療指征。

加強(qiáng)對(duì)新生兒的日常護(hù)理，避免誘發(fā)黃疸的因素，做到積極預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)、早治療，降低膽紅素腦病的發(fā)生率。

• 對(duì)新生兒日常進(jìn)行記錄：精神狀態(tài)、吃奶、活動(dòng)、反應(yīng)、睡眠情況以及排便情況進(jìn)行觀察，加強(qiáng)護(hù)理，做好記錄。
• 保證新生兒生活環(huán)境干凈、整潔，給予寶寶一個(gè)溫馨、安靜的環(huán)境，光線不要太暗，以便觀察寶寶皮膚顏色的變化。
• 注意保持寶寶皮膚、臍部及臀部清潔，摒棄“包裹新生兒臍部，以免漏風(fēng)”的習(xí)俗，防止破損感染。
• 加強(qiáng)喂養(yǎng)：盡早開奶，新生兒母親每隔 ３ 小時(shí)對(duì)新生兒進(jìn)行 １ 次哺乳，至少 8～12 次/天，保證熱卡和液體量的攝入，使寶寶盡早排便和增加大小便次數(shù)，有利于膽紅素排出體外。
• 不濫用藥物，遵醫(yī)囑使用。

新生兒生理性黃疸預(yù)后良好，通常通過加強(qiáng)喂養(yǎng)，促進(jìn)膽紅素排泄后，足月兒多在 2 周內(nèi)消退，早產(chǎn)兒多在 4 周內(nèi)消退。

新生兒病理性黃疸如早發(fā)現(xiàn)、早治療，包括藍(lán)光照射、藥物治療甚至換血治療等，并且積極治療原發(fā)病，通常預(yù)后良好，極少數(shù)有后遺癥。但病理性黃疸嚴(yán)重時(shí)可能引起膽紅素腦病（核黃疸），可造成神經(jīng)系統(tǒng)損害，嚴(yán)重者可引起死亡，因此需引起重視。