心臟瓣膜性疾病

手術(shù)后的抗凝治療是相當(dāng)重要的事情，關(guān)乎生命，不能把抗凝藥（華法林）和感冒藥同等看待?！究鼓龝r(shí)間】生物瓣抗凝半年，機(jī)械瓣終身抗凝。血液檢查項(xiàng)目：凝血功能。觀察指標(biāo)：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（英文名叫“INR”，以下簡(jiǎn)稱(chēng)INR）?？诜A法令的劑量根據(jù)INR結(jié)果進(jìn)行調(diào)整：?INR理想范圍：1.8-?2.5，INR<1.8增加1/4片??INR>2.5，減少1/4片??INR>3.0，停藥1天后減少1/4片繼續(xù)服用。??INR>4.0，意味出血風(fēng)險(xiǎn)較高，需防止摔倒、減少活動(dòng)，建議立即聯(lián)系心血管科醫(yī)生，指導(dǎo)糾正華法林過(guò)量治療。?【華法林服用不當(dāng)?shù)暮蠊?藥量不足INR過(guò)低容易造成瓣膜組織增生、卡瓣、心房血栓、腦中風(fēng)、心肌梗塞等！?藥量過(guò)大過(guò)高容易造成出血！輕微出血：皮膚小出血點(diǎn)、血尿、便血、牙齦出血、眼結(jié)膜出血、月經(jīng)量過(guò)多等。嚴(yán)重出血：腦出血。?【什么時(shí)候復(fù)查凝血】出院第一周，每3-4天查一次凝血功能，穩(wěn)定2次后可以變成每周一次。出院的第1月每周復(fù)查1次凝血，出院后第2個(gè)月每?jī)芍軓?fù)查一次，如INR穩(wěn)定控制在1.8-2.5，第3個(gè)月后可每月復(fù)查1次。生活作息改變大，如旅游等時(shí)應(yīng)增加復(fù)查頻率。不穩(wěn)定則調(diào)藥后4天復(fù)查，直至穩(wěn)定。如果同時(shí)吃利尿劑、氯化鉀緩釋片，在抽血查凝血功能的同時(shí)檢查電解質(zhì)鉀離子。?【華法林抗凝的原理】血液會(huì)凝固是因?yàn)橛醒豪镉性S多的凝血因子，凝血因子一旦激活（比如血液接觸了機(jī)械瓣膜），將很快形成肉眼可見(jiàn)的凝血塊。而某些關(guān)鍵凝血因子的合成底料，就是我們平常經(jīng)常聽(tīng)說(shuō)的維生素K。華法林的一大作用，就是抑制維生素K轉(zhuǎn)化為凝血因子，從而起到抗凝的作用。所以它起效比較慢，通常需要2-3天才起效，藥效可以持續(xù)5-7天。INR的升高意味著血液沒(méi)那么容易凝固，所以即使血液觸碰到機(jī)械瓣膜，不容易形成血栓。但如果INR超過(guò)2.5，會(huì)讓皮膚、黏膜、甚至器官的血管出血風(fēng)險(xiǎn)成正比地增加。?【選購(gòu)華法林須知】華法林可分為進(jìn)口和國(guó)產(chǎn)，國(guó)內(nèi)能購(gòu)買(mǎi)的進(jìn)口華法林一般為芬蘭產(chǎn)的3mg/片規(guī)格的華法林。國(guó)產(chǎn)華法林則有數(shù)種不同的生產(chǎn)廠家，大多為2.5mg/片的規(guī)格，我院（廣州市第一人民醫(yī)院）提供的國(guó)產(chǎn)華法林為上海信誼藥廠生產(chǎn)。一般人無(wú)需刻意選擇進(jìn)口華法林，如口服國(guó)產(chǎn)華法林藥量過(guò)大或者INR控制不穩(wěn)定時(shí)，可更換成進(jìn)口華法林。?【生活注意】如果出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)、瘀斑、黑便、牙齦出血、流鼻血等容易出血情況，可能意味著INR值超標(biāo)，請(qǐng)及時(shí)檢查，調(diào)整華法林劑量。各種食物藥物對(duì)藥效有影響，比如富含維生素K的食物如菠菜、胡蘿卜、復(fù)合維生素片等，所以服用藥物前需要問(wèn)詢(xún)醫(yī)生或者查看藥物說(shuō)明書(shū)，避免影響華法林的藥效。天氣的變化（如寒潮天氣）和心功能的變化，會(huì)影響到華法林的抗凝效果，造成INR波動(dòng)較大，如天氣變冷時(shí)，會(huì)加大心臟的負(fù)擔(dān)，讓心功能變差，影響到胃口，導(dǎo)致進(jìn)食量減少，從而導(dǎo)致維生素K的攝入減少，導(dǎo)致了凝血因子的合成減少，所以INR值會(huì)超標(biāo)。機(jī)械瓣膜置換手術(shù)的病友必須終身用藥，不要忘記??！如果忘記，不需要補(bǔ)吃前一天的，還按照之前劑量繼續(xù)吃。拔牙前向口腔醫(yī)生詳細(xì)敘述病史及目前服用華法林抗凝，術(shù)前術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。做其它外科手術(shù)前向醫(yī)生詳細(xì)敘述病史，評(píng)估是否需要暫停服用華法林幾天。?

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會(huì)老齡化和人們對(duì)健康的重視，越來(lái)越多的主動(dòng)脈瓣膜患者需要治療。但是患者由于專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏，往往很難通過(guò)百度、小紅書(shū)的自我學(xué)習(xí)搞清楚。另外，這些病人大多年紀(jì)較大，也為他們利用網(wǎng)絡(luò)工具了解自己的病情增加了難度。作為一名心外科醫(yī)生，我覺(jué)得在國(guó)內(nèi)缺乏有效的心臟團(tuán)隊(duì)，也就是Heartteam的情況下，也許能比較客觀的患者角度給出最合適的選擇。因?yàn)閮?nèi)科介入醫(yī)生不會(huì)外科手術(shù)，往往會(huì)為病人排除外科手術(shù)的選項(xiàng)，而很大一部分病人其實(shí)是適合外科手術(shù)的。而我所在瑞金醫(yī)院心外科又承擔(dān)了很多介入心臟手術(shù)，所以我可能被戲稱(chēng)為既會(huì)手術(shù)，又會(huì)介入的心外科醫(yī)生。這也是為什么我說(shuō)，國(guó)內(nèi)找心外科醫(yī)生可能是做這類(lèi)手術(shù)的最佳人選。這個(gè)和美國(guó)等西方國(guó)家還不一樣，他們是存在heartteam這樣一個(gè)工作模式，而且人家不存在太多的利益，所以會(huì)給病人一個(gè)相對(duì)公正和正確的選擇。當(dāng)一個(gè)患者發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄時(shí)，如果瓣膜已經(jīng)無(wú)法修復(fù)，置換一個(gè)瓣膜是必然的選擇。這時(shí)候首先考慮的是年齡因素。如果年齡小于50歲，建議機(jī)械瓣膜，因?yàn)樯锇昴ぴ谀贻p人體內(nèi)壽命短，當(dāng)然合適的病人可以選擇Ross或者Ozaki手術(shù)。如果年齡大于50歲，但是大多建議生物瓣膜，可以不用吃藥，但是生物瓣膜的壽命是有限的，一般國(guó)外公司是說(shuō)那用15年左右，國(guó)產(chǎn)生物瓣膜的數(shù)據(jù)有限?，F(xiàn)在生物瓣膜有很多種類(lèi)，有傳統(tǒng)的外科瓣膜，有免縫合瓣膜，有介入瓣膜。傳統(tǒng)外科瓣膜中又分為好幾代，最新一代是干瓣。所以有時(shí)候外科醫(yī)生選擇都有點(diǎn)猶豫，不要說(shuō)只知道介入瓣膜的內(nèi)科醫(yī)生。這中間選擇哪一種其實(shí)要和病人充分溝通，讓病人很好的規(guī)劃自己心臟瓣膜病，讓醫(yī)生做好醫(yī)療上的lifemanagement。就像施瓦辛格，他就是做了好幾次心臟瓣膜手術(shù)，做演員、當(dāng)州長(zhǎng)，現(xiàn)在不是活得很好？而當(dāng)主動(dòng)脈瓣是重度關(guān)閉不全，治療的方式又是有很多種。目前心外科專(zhuān)業(yè)上比較推薦的是主動(dòng)脈瓣修補(bǔ)，而不是簡(jiǎn)單的去置換瓣膜。如果年紀(jì)比較大了，換一個(gè)瓣膜也是很好的選擇。目前介入換主動(dòng)脈瓣膜主要是國(guó)產(chǎn)介入瓣膜，沒(méi)有成熟的進(jìn)口產(chǎn)品。或者說(shuō)國(guó)外主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全沒(méi)有很好的產(chǎn)品上市，未來(lái)會(huì)有。最后，我還是要解釋一下微創(chuàng)這個(gè)概念。所有的病人都希望微創(chuàng)，情理之中。微創(chuàng)確實(shí)也是減少了創(chuàng)傷，恢復(fù)更快。但是請(qǐng)不要盲目擴(kuò)大微創(chuàng)的使用指征，也就是不要擴(kuò)大病人的使用群體，因?yàn)槲?chuàng)患者是有嚴(yán)格的范圍和定義的。無(wú)論怎么樣微創(chuàng)，我們必須保證病人的安全，保證手術(shù)的效果，特別是遠(yuǎn)期效果，而不是術(shù)后30天的效果。在這兩個(gè)前提下，我們盡力去做到微創(chuàng)是正確的?；颊咭膊槐孛奈?chuàng)手術(shù)，無(wú)論怎么微創(chuàng)，總歸是有創(chuàng)傷的，總歸是一個(gè)手術(shù)，總歸比不過(guò)在家吃藥就能解決，所以需要正確的認(rèn)識(shí)，勇敢面對(duì)疾病，甚至和疾病像伴同行，這才是理智的選擇。

在成年人中，主動(dòng)脈瓣疾病是常見(jiàn)的心臟病之一，包括狹窄和反流兩種病理類(lèi)型。對(duì)于病變嚴(yán)重的患者，無(wú)疑應(yīng)選擇積極的手術(shù)治療。對(duì)于病變輕度或輕微的患者，采取溫和的隨訪方式就可以，發(fā)展速度是很慢的。而對(duì)于未達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的輕中度和中度病變患者，可以采取什么措施預(yù)防或延緩發(fā)展，或者有什么發(fā)展的規(guī)律呢？這些問(wèn)題，我經(jīng)常在線(xiàn)下門(mén)診或網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上遇到。下邊我結(jié)合兩個(gè)近期的病例來(lái)介紹一下。病例1，周先生，66歲，江蘇省南通市人，2022年2月體檢做心臟彩超發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈瓣中度反流，左心室大小正常，當(dāng)時(shí)醫(yī)生建議定期隨訪。近1個(gè)月，周先生自感體力下降，伴心悸癥狀，再次檢查心超發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈瓣發(fā)展為中重度反流，左心室增大，心電圖提示頻發(fā)室性早搏。結(jié)合患者年齡、癥狀及心超結(jié)果，最終周先生選擇微創(chuàng)小切口的主動(dòng)脈瓣生物瓣置換，術(shù)后6天痊愈出院，心臟大小及功能恢復(fù)正常。病例2，宗女士，82歲，江蘇省如皋市人，2017年10月體檢做心超發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈瓣輕度狹窄（峰值壓差36mmHg，平均19mmHg）伴輕中度反流，左心室功能正常（LVEF60%），當(dāng)時(shí)醫(yī)生建議定期隨訪。近2個(gè)月，宗女士出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，伴夜間不能平臥，再次檢查心超發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈瓣重度狹窄伴中重度反流，左心室收縮功能明顯減低（LVEF48%）。結(jié)合患者年齡、癥狀和心超結(jié)果，最終選擇經(jīng)導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVR手術(shù)），術(shù)后恢復(fù)順利。以上兩個(gè)病例中，周先生的主動(dòng)脈瓣反流，從中度發(fā)展為中重度，是1年半的時(shí)間，而宗女士的主動(dòng)脈瓣狹窄和反流，從輕度和輕中度，發(fā)展為重度和中重度，是6年的時(shí)間。通過(guò)這些資料，我們可以發(fā)現(xiàn)，第一，對(duì)于輕中度或中度的主動(dòng)脈瓣疾病，不管是狹窄還是反流的程度，都會(huì)隨著時(shí)間延長(zhǎng)而加重；第二，對(duì)于狹窄的程度發(fā)展，一般較慢，可能需要幾年甚至十幾年，才發(fā)展到需要手術(shù)的程度，而對(duì)于反流的程度，有可能發(fā)展較快，可能在短短幾年內(nèi)，就發(fā)展到需要手術(shù)的程度。

人體的心臟瓣膜如同“閘門(mén)”，一天要開(kāi)閉十萬(wàn)多次，而一旦出現(xiàn)病變就有可能導(dǎo)致心功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。心臟瓣膜病是我國(guó)一種常見(jiàn)的心臟病，隨著人口老齡化加重，老年性瓣膜病以及冠心病、心肌梗死后引起的瓣膜病變也越來(lái)越常見(jiàn)。

機(jī)械瓣由熱解碳制造，更容易形成血栓，植入機(jī)械瓣的患者需要長(zhǎng)期服用華法林等抗凝藥物，并且需要終身治療與復(fù)查，給患者帶生活的不便與經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)若華法林抗凝強(qiáng)度不足，機(jī)械瓣上會(huì)形成血栓，從而導(dǎo)致瓣膜急性功能障礙，出現(xiàn)非常危急的并發(fā)癥——機(jī)械瓣“卡瓣”，隨時(shí)有猝死風(fēng)險(xiǎn)，隨著心臟的跳動(dòng)，金屬瓣葉啟閉會(huì)產(chǎn)生類(lèi)似鬧鐘的滴答聲，這種聲音在夜晚入睡時(shí)也會(huì)給患者帶來(lái)正常生活的困擾。生物瓣是由生物材料制作而成，多來(lái)源于豬的瓣膜或牛的心包組織，生物瓣膜的平均使用壽命在15-20年之間，具體壽命因人而異。但是相較于機(jī)械瓣而言，生物瓣的優(yōu)點(diǎn)包括:無(wú)需長(zhǎng)期服藥。一般沒(méi)有高齡或其他危險(xiǎn)因素的患者，抗凝藥物只需服用三個(gè)月，生物瓣啟閉時(shí)不會(huì)產(chǎn)生噪音，對(duì)日常生活不會(huì)造成影響由于生物瓣的主要材料為動(dòng)物的組織，因此植入后不會(huì)影響患者的核磁共振等檢查如何選擇適合自己的心臟瓣膜？實(shí)際上，生物瓣和機(jī)械瓣選擇上需要考慮的因素有很多，根據(jù)2020年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC）心臟瓣膜疾病管理指南，針對(duì)于患者年齡大致做出以下劃分：1、50歲以下患者一般建議更換機(jī)械瓣2、65歲以上患者建議首選生物瓣3、50至65歲患者，則需要通過(guò)更多因素綜合考量選擇機(jī)械瓣還是生物瓣此外，根據(jù)臨床上的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于部分特殊患者，例如合并腎臟疾病需要長(zhǎng)期透析、換機(jī)械瓣后凝血不好控制、患有外周血管疾病、妊娠期或育齡女性以及20至30歲左右的年輕患者，在不得不進(jìn)行心臟瓣膜置換手術(shù)的前提下，可以?xún)?yōu)先考慮選擇更換生物瓣，能夠極大地提高患者的后續(xù)生活質(zhì)量。

“微創(chuàng)”和“危重”心臟瓣膜手術(shù)，已成為解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心臟大血管外科極具鮮明特色的常規(guī)手術(shù)！昨天率團(tuán)隊(duì)完成的第一臺(tái)Barlows二尖瓣病變，年青女士，微創(chuàng)全胸腔鏡下多對(duì)人工腱索+34mmPhysicII成形環(huán)，效果一如既往的完美，術(shù)后6小時(shí)內(nèi)拔管，全天引流80ml，今天返回普通病房，計(jì)劃3天后出院；第二臺(tái)手術(shù)患者25年前做過(guò)先天性心臟病法樂(lè)氏四聯(lián)癥根治，1年前在當(dāng)?shù)匦蟹蝿?dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換，發(fā)生機(jī)械瓣血栓性梗阻并三尖瓣重度關(guān)閉不全，我第三次開(kāi)胸，跳動(dòng)下取出21mm機(jī)械瓣，置換25mm生物瓣，手術(shù)順利，今晨拔管，術(shù)后引流100ml!?我們?cè)敢庥镁康募夹g(shù)服務(wù)更多的中國(guó)心臟瓣膜病患者！

根據(jù)返流量的不同，臨床對(duì)二尖瓣返流明確了定量診斷標(biāo)準(zhǔn)，以顯示返流的嚴(yán)重程度。通過(guò)在多普勒血流顯像中測(cè)得射流面積來(lái)估算返流量，計(jì)算得到反流分?jǐn)?shù)，臨床上將返流分為以下幾類(lèi)。1.射流面積小于4平方厘米、每搏返流量小于30ml且反流分?jǐn)?shù)小于30%的為輕度，射流面積大于8平方厘米、每搏返流量大于60ml且反流分?jǐn)?shù)大于50%的為重度，其余患者為中度。2.慢性二尖瓣關(guān)閉不全出現(xiàn)返流的患者，大部分不存在明顯癥狀，此時(shí)無(wú)需治療，定期復(fù)查隨訪即可，注意預(yù)防鏈球菌感染。3.如果存在相應(yīng)癥狀的返流患者，可以嘗試使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）來(lái)延緩左心室容積的進(jìn)一步擴(kuò)大，來(lái)減輕癥狀。如果檢查發(fā)現(xiàn)左心室擴(kuò)大的患者，應(yīng)注意避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止因射血量不足導(dǎo)致不能滿(mǎn)足機(jī)體的運(yùn)動(dòng)所需而出現(xiàn)不耐受表現(xiàn)。4.如果是重度關(guān)閉不全嚴(yán)重影響左心室功能，左心室射血分?jǐn)?shù)下降的返流患者，則應(yīng)該考慮手術(shù)治療，在左心室功能出現(xiàn)不可逆損害前及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。目前臨床上主要的手術(shù)治療方式為二尖瓣修補(bǔ)術(shù)和二尖瓣置換術(shù)，前者適用于瓣膜損害較輕者，一般大部分患者都可以采用此術(shù)式；后者則適用于瓣膜結(jié)構(gòu)損壞嚴(yán)重者，將原有瓣膜置換為人工瓣膜。5.三尖瓣返流的治療方法與上述二尖瓣返流同理，只不過(guò)三尖瓣返流對(duì)于心功能的影響不如二尖瓣明顯，所以治療指征上也相對(duì)寬松一些。