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汪進(jìn)益副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 胸外科 ????胸壁局部切除+重建術(shù)適用于很多臨床疾病，比如胸壁腫瘤、傷口感染或放射治療后傷口、先天畸形和創(chuàng)傷性損傷等。其中胸壁腫瘤指發(fā)生在胸廓骨骼和軟組織的腫瘤。用于治療胸壁腫瘤的切除術(shù)和重建術(shù)在三種情況下可以實(shí)施：①原發(fā)性胸壁腫瘤；②胸壁轉(zhuǎn)移或其他惡性腫瘤的直接浸潤(rùn)；③肺癌直接侵襲。胸外科的?？漆t(yī)生認(rèn)為，這種分類很有必要，因?yàn)槭中g(shù)切除的范圍因其適應(yīng)癥的不同而不同：①在肺癌治療中，通常涉及一些肋骨；②對(duì)于原發(fā)性胸壁軟組織和骨性胸廓的腫瘤需要大范圍的胸壁切除；③在其它疾病中還有各種可能性。此外，胸壁重建可能只需要胸外科醫(yī)生就能完成，但是在廣泛的皮膚和軟組織切除后的修復(fù)中，胸外科醫(yī)生應(yīng)該與整形外科的醫(yī)生合作進(jìn)行的。一、原發(fā)性胸壁腫瘤(1)?胸壁良性腫瘤通常生長(zhǎng)緩慢，無(wú)臨床癥狀，很少疼痛。大部分需要實(shí)施胸廓部分切除，這包括有：①來(lái)自骨性胸廓的腫瘤(如骨軟骨瘤、軟骨瘤)；②軟組織腫瘤(骨纖維異常增殖癥、纖維瘤等)；③神經(jīng)源性腫瘤(神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤)等。在這些腫瘤當(dāng)中，骨軟骨瘤或骨纖維異常增殖癥容易發(fā)生病理性骨折；且軟骨瘤需要與高分化的惡性腫瘤相鑒別。(2)?原發(fā)性惡性胸壁腫瘤的主要代表為①肉瘤，其中最常見(jiàn)的軟骨肉瘤是一種適用于化療/放療的腫瘤，其預(yù)后與分化程度、大小和手術(shù)切除的范圍有關(guān)；其它從低到高侵襲性生物學(xué)特性的惡性腫瘤還有②尤因肉瘤、③骨肉瘤、④滑膜肉瘤、⑤惡性纖維組織細(xì)胞瘤、⑥漿細(xì)胞瘤及⑦各種軟組織肉瘤等。尤因肉瘤與漿細(xì)胞瘤對(duì)化療很敏感；多病灶性的實(shí)體腫瘤嚴(yán)重限制了手術(shù)。二、轉(zhuǎn)移性的胸壁腫瘤????胸壁轉(zhuǎn)移瘤一般是給予以放射治療為主的姑息治療。少數(shù)患者可接受行手術(shù)切除：①作為多學(xué)科綜合性治療方案的組成部分(如分化差的甲狀腺腫瘤)；②作為治療局部并發(fā)癥的策略之一，如放療后或感染傷口(偶爾發(fā)生在乳腺癌)；③出血病變(典型的腎細(xì)胞癌)；④作為姑息治療，以減輕病人疼痛(任何組織來(lái)源者)。通常情況下，經(jīng)血液轉(zhuǎn)移至胸壁的腫瘤很少來(lái)源于上皮組織的惡性腫瘤(如甲狀腺癌、乳腺癌、腎癌)，而是由其它方式的腫瘤轉(zhuǎn)移而來(lái)。三、肺癌侵襲胸壁????有些時(shí)候，周圍型肺癌會(huì)直接侵入壁層胸膜或胸壁。這類病人有相當(dāng)一部分是能夠接受同時(shí)實(shí)施累及的整個(gè)胸壁和肺葉切除術(shù)，并且其預(yù)后令人滿意；當(dāng)然，絕大多數(shù)是將手術(shù)治療作為綜合性治療的一部分。影響預(yù)后的因素很復(fù)雜，主要取決于①腫瘤的完整性切除，以及②術(shù)后陽(yáng)性淋巴結(jié)的分期及浸潤(rùn)的程度(這也是評(píng)估手術(shù)正確與否的關(guān)鍵因素之一)。(1)?當(dāng)肺癌的實(shí)體腫瘤浸潤(rùn)至肋骨和(或)胸壁的軟組織時(shí)，根治性手術(shù)是連帶胸壁和肺葉整塊同期切除。(2)?倘若壁層胸膜被腫瘤邊緣輕微浸潤(rùn)，則應(yīng)該實(shí)施保留胸壁的壁層胸膜+肺葉切除術(shù)，當(dāng)然，前提條件是壁層胸膜較為容易剝離，剝離的壁胸膜外表面保證完好無(wú)損，然而，全層壁胸膜是否受累需要通過(guò)最終的病理檢查來(lái)確定。顯然，相對(duì)于僅施行壁層胸膜切除術(shù)，胸壁與肺葉一同整塊性切除應(yīng)獲得更好的長(zhǎng)期療效。需要強(qiáng)調(diào)的是，手術(shù)操作當(dāng)中遇到壁層胸膜分離困難的情況時(shí)，可考慮及時(shí)終止繼續(xù)手術(shù)分離(這很重要)，這是因?yàn)槟[瘤可能只是通過(guò)炎性粘連于壁胸膜或僅僅局限于胸膜表面，因此，必須術(shù)中做出決定，這需要胸外科醫(yī)生具有豐富的經(jīng)驗(yàn)。2022年04月02日
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張冬主治醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 胸外科 簡(jiǎn)介 胸壁是指圍繞和保護(hù)心、肺的結(jié)，被橫膈膜與腹部分開(kāi)。胸壁結(jié)構(gòu)有很多組織，包括軟骨、骨骼、肌肉、筋膜、脈管系統(tǒng)、淋巴管、脂肪和皮膚。胸壁腫瘤細(xì)分為兩類，原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性胸壁腫瘤起源于胸壁的肌肉、脂肪、血管、神經(jīng)鞘、軟骨或骨骼等胸壁組織。繼發(fā)性胸壁腫瘤可能來(lái)自乳腺癌或肺癌的直接侵襲或來(lái)自遠(yuǎn)處起源部位的轉(zhuǎn)移。 病因 原發(fā)性胸壁腫瘤的病因包括細(xì)胞過(guò)度增殖（良惡性）、炎癥過(guò)程（感染、非感染）。繼發(fā)性胸壁腫瘤起源于其他身體器官的轉(zhuǎn)移。 流行病學(xué) 研究尚未確定男性與女性胸壁腫瘤的發(fā)生率的差異。它出現(xiàn)的各個(gè)年齡段，年輕患者的腫瘤更小、良性多見(jiàn)，而老年患者的腫瘤往往更大、更具侵襲性。原發(fā)性胸壁腫瘤的發(fā)病率不到人口的2%。原發(fā)性胸壁腫瘤占所有胸部腫瘤的5%。大約50%到80%的胸壁腫瘤是惡性的，其中55%來(lái)自骨或軟骨，45%來(lái)自軟組織。原發(fā)性胸壁腫瘤切除后的5年生存率約為60%。復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，5年生存率為17%。 胸壁肉瘤形成于胸壁的軟骨、軟組織和骨骼，包括軟骨肉瘤、骨肉瘤、橫紋肌肉瘤、漿細(xì)胞瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤和尤文肉瘤。最常見(jiàn)的原發(fā)性惡性胸壁腫瘤是軟骨肉瘤。 病史與體格檢查 當(dāng)評(píng)估胸壁腫塊時(shí)，詳細(xì)的病史和體格檢查是必要的?；颊呖芍髟V可為疼痛、胸壁軟組織腫脹、運(yùn)動(dòng)障礙、腫塊或肌肉萎縮。體格檢查可見(jiàn)胸壁軟組織腫脹，仔細(xì)觸診可發(fā)現(xiàn)潛在的胸壁不對(duì)稱，及腫瘤結(jié)構(gòu)。呼吸音也可能減弱。所有這些都是由腫瘤本身的占位效應(yīng)造成的，并不能診斷出腫瘤的潛在病理。 診?斷 在全面的病史和體格檢查之后，下一步包括胸片，這可以充分的初步檢查來(lái)評(píng)估腫瘤的大小和范圍。胸片可以迅速評(píng)估肺是否受到直接侵犯，可以發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)骨破壞，或確認(rèn)腫瘤是否來(lái)自骨骼。CT掃描比胸片更敏感的顯示上述特征。MRI成像優(yōu)于CT掃描，特別是對(duì)軟組織的評(píng)估。MRI可區(qū)分腫瘤與正常胸壁結(jié)構(gòu)，也可以對(duì)其他感染、炎癥引起的疾病進(jìn)行鑒別，并可通過(guò)顯示復(fù)雜病變的各種內(nèi)部結(jié)構(gòu)及病變特征。PET-CT用于評(píng)估胸壁腫瘤分期，評(píng)估治療反應(yīng)，或檢測(cè)復(fù)發(fā)性疾病。盡管放射學(xué)評(píng)價(jià)能夠區(qū)分密度和形狀，但仍需要組織病理學(xué)來(lái)確診。推薦小于5厘米的病變進(jìn)行切除活檢，大于5厘米的病變進(jìn)行針吸或切開(kāi)活檢。 最常見(jiàn)的良性腫瘤：骨軟骨瘤、軟骨瘤、骨纖維結(jié)構(gòu)不良、硬纖維瘤病、軟骨粘液樣纖維瘤（Osteochondromas、Chondromas、Fibrous dysplasia、Desmoid tumors、Chondromyxoid fibroma） 最常見(jiàn)的惡性腫瘤：軟組織肉瘤、軟骨肉瘤、尤文肉瘤（Soft tissue sarcomas、Chondrosarcomas、Ewing sarcoma） 1.骨軟骨瘤是一種病因不明的良性骨和軟骨腫瘤。扁平骨如骨盆和肩胛骨是骨軟骨瘤相對(duì)少見(jiàn)的部位，有3%到4.5%累及肩胛骨。骨軟骨瘤通常無(wú)癥狀。X現(xiàn)及CT掃描可見(jiàn)基底部帶蒂或丘狀頂端膨大，內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則鈣化。MR成像T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，腫瘤的皮質(zhì)和髓腔與母體骨相連是特征性影像表現(xiàn)。 圖1 胸片正位，肩胛骨可見(jiàn)一個(gè)巨大的高密度病變，可見(jiàn)胸壁受壓。CT掃描見(jiàn)左側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)單發(fā)5×4cm大小帶蒂的骨質(zhì)病變，骨皮質(zhì)和髓腔連續(xù)。 圖2 一名9歲男孩的肋骨骨軟骨瘤。 2.軟骨瘤是一種緩慢生長(zhǎng)的良性軟骨腫瘤，根據(jù)其發(fā)生部位又可分為兩類：骨膜軟骨瘤和內(nèi)生軟骨瘤。骨膜軟骨瘤起源于骨膜表面，并以外生性方式生長(zhǎng)，內(nèi)生軟骨瘤起源于髓腔并膨脹性生長(zhǎng)。X現(xiàn)及CT掃描可見(jiàn)溶骨性破壞，腫瘤內(nèi)鈣化多見(jiàn)。MR成像T2WI可見(jiàn)異常高信號(hào)，增強(qiáng)可見(jiàn)外周或間隔強(qiáng)化。 圖3 CT掃描顯示T3椎體后部溶骨性膨脹性生長(zhǎng)病灶，累及棘突、椎板、右側(cè)橫突和椎弓根。MR顯示一邊界清楚的硬膜外腫塊，T1加權(quán)呈均勻低信號(hào)，T2加權(quán)呈等高混合信號(hào)。使用Gd-DTPA增強(qiáng)掃描T1加權(quán)可見(jiàn)不均勻增強(qiáng)。 3.骨纖維結(jié)構(gòu)不良，是一種病因不明的骨發(fā)育障礙，脛腓骨多見(jiàn)，其表現(xiàn)為纖維組織取代松質(zhì)骨，導(dǎo)致骨膨脹性改變。X線及CT掃描可見(jiàn)溶骨型破壞，可見(jiàn)鈣化，骨外殼菲薄，局部皮質(zhì)增厚，邊緣可見(jiàn)骨質(zhì)硬化。MR成像T1WI多呈等低信號(hào)，T2WI呈中高信號(hào)，信號(hào)多不均勻。 圖4 CT掃描顯示第二胸椎棘突見(jiàn)低密度膨脹性骨質(zhì)破壞，T2低信號(hào)，T1增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化，穿刺病理證實(shí)為骨纖維結(jié)構(gòu)不良。 4.硬纖維瘤病 (DF)，也稱為深部纖維瘤病或硬纖維瘤，是一種極其罕見(jiàn)的腫瘤，起源于筋膜和肌肉腱膜組織。多見(jiàn)于腹部，CT表現(xiàn)多為邊緣模糊腫塊，可增強(qiáng)。MRI成像T1WI相對(duì)肌肉低信號(hào)，T2WI信號(hào)多變。缺乏特異性影像。 圖5 胸部CT掃描(縱隔窗)。胸骨前皮下軟組織腫塊(7-9胸椎水平)，腫塊與胸骨邊界略不清，胸骨未見(jiàn)破壞。病理證實(shí)為硬纖維瘤病。 5.原發(fā)性軟骨粘液樣纖維瘤是一種少見(jiàn)的良性骨腫瘤，主要累及長(zhǎng)骨，很少發(fā)生在胸壁骨骼。X線及CT掃描可見(jiàn)膨脹性生長(zhǎng)的圓形、類圓形或不規(guī)則低密度腫塊，骨皮質(zhì)變薄，可見(jiàn)邊緣硬化，少見(jiàn)鈣化及骨膜反應(yīng)。 圖6 患者40歲男性，CT掃描顯示胸骨柄上有一個(gè)膨脹性腫塊。腫瘤越過(guò)受損的骨皮質(zhì)，凸向皮膚和胸腔，累及部分肋軟骨和大部分胸骨體。病理證實(shí)為軟骨粘液樣纖維瘤。 6.軟組織肉瘤是指起源于皮膚、脂肪、肌肉、血管等中胚層組織，具有局部侵襲性浸潤(rùn)生長(zhǎng)，以及易于發(fā)生血行轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤大多數(shù)胸壁軟組織肉瘤表現(xiàn)為無(wú)痛生長(zhǎng)緩慢的腫塊。因起源不同可有不同的影像表現(xiàn)。 圖7 CT掃描顯示左側(cè)胸壁中后部巨大軟組織腫塊。病理證實(shí)為纖維肉瘤。 7.軟骨肉瘤是骨腫瘤中常見(jiàn)的惡性腫瘤，起源于軟骨細(xì)胞或間胚葉組織，常見(jiàn)于骨盆部、股骨近端、肱骨近端和肋骨。X線及CT掃描表現(xiàn)為梭形、分葉狀腫塊，密度高于髓質(zhì)，可有皮質(zhì)破壞，腫瘤內(nèi)多發(fā)鈣化，MR成像呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2。增強(qiáng)可見(jiàn)明顯強(qiáng)化。 圖7?胸部CT顯示胸壁軟骨肉瘤，縱隔廣泛受累。病理證實(shí)為軟骨肉瘤。 8.尤文肉瘤是一組具有不同程度神經(jīng)外胚層分化的惡性小圓形藍(lán)細(xì)胞腫瘤。它們包括骨尤文肉瘤 (EWS)、骨骼外尤文肉瘤 (ES-EWS)、外周原始神經(jīng)外胚層腫瘤 (pPNET) 和 Askin 腫瘤。骨尤文肉瘤生長(zhǎng)在胸壁扁骨或不規(guī)則骨時(shí)分為溶骨型、硬化型和混合型，X光平片或CT表現(xiàn)為滲透樣、蟲(chóng)蝕樣、篩孔樣溶骨型骨破壞，伴放射狀骨針及軟組織腫塊。MR成像T1WI呈等低信號(hào)，T2WI呈混雜信號(hào)，可見(jiàn)不均勻強(qiáng)化。骨外尤文肉瘤CT掃描呈密度低于肌肉的軟組織腫塊，增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化，壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化。在磁共振成像(MRI)上，T1WI圖像上表現(xiàn)為低到中等信號(hào)，T2WI圖像上表現(xiàn)為高信號(hào)，增強(qiáng)不均。MRI能夠提供骨髓腔是否受累的證據(jù)。 圖8 MR軸向 T2WI圖像（A）顯示胸骨中的異常信號(hào)強(qiáng)度區(qū)域（骨受累）與相關(guān)的右側(cè)胸骨旁軟組織腫塊。軟組織腫塊呈分葉狀，輪廓分明，信號(hào)強(qiáng)度高。靜脈注射釓造影劑后的軸向 T1WI圖像 (B) 顯示具有外周增強(qiáng)和中心區(qū)域低信號(hào)提示壞死區(qū)域。CT 軸向圖像 (C) 顯示胸骨密度異常，軟組織腫塊較大。活檢證實(shí)為胸骨尤文肉瘤?；熀蟮碾S訪 CT 軸向圖像(D) 顯示腫塊明顯縮小。手術(shù)后的隨訪 CT軸向圖像(E) 顯示部分胸骨切除和重建后的術(shù)后改變。 圖9 胸部CT掃描顯示右前下胸壁第六七前肋間類圓形腫塊樣病變，密度不均，鄰近肋骨未見(jiàn)破壞。病理證實(shí)為骨骼外尤文肉瘤 治?療 手術(shù)切除是治療良性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)。惡性腫瘤的治療涉及到更多的跨學(xué)科的問(wèn)題，MDT模式可以優(yōu)化結(jié)果。腫瘤廣泛切除且邊緣陰性是局部復(fù)發(fā)率的一個(gè)重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。另外，手術(shù)后必須保持胸壁穩(wěn)定，以避免對(duì)呼吸功能造成負(fù)面影響，特別是較大的胸壁腫塊，切除后可能需要多次胸壁重建。當(dāng)出現(xiàn)切除不完全、胸壁重建不成功或誤診的情況，手術(shù)、圍手術(shù)期并發(fā)癥率及死亡率很高。手術(shù)切除已被證明是原發(fā)腫瘤和胸壁繼發(fā)腫瘤的最佳選擇，甚至有可能治愈。手術(shù)聯(lián)合放療和/或化療的治療方法取決于腫瘤的組織病理學(xué)。 鑒別診斷 鑒別包括良性和惡性病變，能是鄰近肺內(nèi)、胸膜、縱隔腫瘤的局部侵犯。也包括炎癥或感染性病因的局部表現(xiàn)。 預(yù)?后 預(yù)后完全取決于腫瘤的病理分型。良性腫瘤可以手術(shù)干預(yù)，如腫塊的占位效應(yīng)引起疼痛、神經(jīng)血管壓迫或影響美觀，手術(shù)切除的患者預(yù)后良好。惡性腫瘤的病人預(yù)后取決于病理類型、腫瘤的分期，以及MDT的方案等綜合結(jié)果。 并發(fā)癥 如果患者拒絕手術(shù)，可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。如疼痛增加、軟組織腫脹、神經(jīng)血管壓迫或/和侵犯導(dǎo)致缺血和感覺(jué)異常，以及胸廓變形。如果患者選擇手術(shù)，存在手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于神經(jīng)損傷、血管損傷和呼吸功能損害。 小?結(jié) 胸壁原發(fā)腫瘤相對(duì)少見(jiàn)，但卻是影像科容易被忽視而出現(xiàn)誤診、漏診的疾病。由于影像科的工作性質(zhì)很少和患者直接交流，申請(qǐng)單大多缺少有價(jià)值提示，胸部影像檢查往往注重胸腔內(nèi)病變，從而忽略了胸壁的疾病。良好的全面仔細(xì)的閱片習(xí)慣、一張合格的申請(qǐng)單和適當(dāng)?shù)膯?wèn)診將會(huì)使胸壁疾病無(wú)處遁形。2021年12月06日640
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 胸壁腫瘤是指起源于胸壁深部軟組織、肌肉、骨骼的腫瘤， 可分為原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性兩類。原發(fā)性胸壁腫瘤又可分為良性和惡性。原發(fā)于骨組織者，20%起源于胸骨，80%起源于肋骨。發(fā)生于前胸壁及側(cè)胸壁者多于后胸壁。常見(jiàn)的骨骼良性腫瘤包括骨纖維瘤、骨瘤、軟骨瘤、骨軟骨瘤等；惡性腫瘤則多為各種肉瘤，其中軟骨肉瘤約30%~40%。起源于深部軟組織者包括神經(jīng)類腫瘤、脂肪瘤、纖維瘤、血管瘤及各類肉瘤等。轉(zhuǎn)移性胸壁腫瘤是自他處惡性腫瘤轉(zhuǎn)移而來(lái)，以轉(zhuǎn)移至肋骨最為多見(jiàn)，常造成肋骨局部骨質(zhì)破壞或病理性骨折，引起疼痛，但腫塊多不明顯。 診斷： 主要根據(jù)病史、癥狀和腫塊的性質(zhì)。生長(zhǎng)比較迅速、邊緣不清、表面有擴(kuò)張血管、疼痛等，往往是惡性腫瘤的表現(xiàn)。腫塊堅(jiān)硬如骨、邊緣清楚、增大緩慢者，多屬良性骨或軟骨腫瘤。胸部CT掃描有助于診斷及鑒別診斷。必要時(shí)可作腫瘤的針刺活檢或切取活檢明確診斷。活檢與手術(shù)可同期進(jìn)行。 治療： 診斷明確的良性原發(fā)性胸壁腫瘤如無(wú)癥狀且腫瘤較小者可以暫不處理，定期隨訪觀察。 無(wú)法確定性質(zhì)的原發(fā)性胸壁腫瘤均應(yīng)行手術(shù)切除以明確診斷。轉(zhuǎn)移性胸壁腫瘤若原發(fā)病變已經(jīng)切除，亦可采用手術(shù)治療。對(duì)于惡性腫瘤應(yīng)進(jìn)行包括受累的肌肉、骨骼、肋間組織、壁層胸膜和局部淋巴結(jié)在內(nèi)的胸壁組織整塊切除，切除后胸壁缺損面積大者應(yīng)同期進(jìn)行胸廓重建術(shù)。2020年03月07日3209
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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述胸壁腫瘤(tumor of chest wall)是指壁層胸膜、肌肉、血管、神經(jīng)、骨膜、骨骼等深部組織的腫瘤。原發(fā)性腫瘤約占60%，繼發(fā)性腫瘤約占40%。胸壁腫瘤組織來(lái)源復(fù)雜，病理類型繁多。發(fā)生在胸壁深層軟組織的良性腫瘤常見(jiàn)的有神經(jīng)纖維瘤、纖維瘤、脂肪瘤等。惡性腫瘤常見(jiàn)的有纖維肉瘤、神經(jīng)纖維肉瘤、脂肪肉瘤等。原發(fā)性骨骼腫瘤中，良性腫瘤常見(jiàn)的有軟骨瘤、骨軟骨瘤、骨巨細(xì)胞瘤等。惡性腫瘤常見(jiàn)的有軟骨肉瘤、骨肉瘤、惡性骨巨細(xì)胞瘤等。原發(fā)性胸壁腫瘤的病因不明；繼發(fā)性胸壁腫瘤多由其確切的原發(fā)病引起。二、臨床表現(xiàn)1.表現(xiàn)：良性腫瘤病程長(zhǎng)，缺少特異癥狀，僅少數(shù)有輕度的胸部疼痛。惡性腫瘤早期癥狀不明顯，最常見(jiàn)的主訴是局部疼痛（壓痛）和胸部包塊。有持續(xù)局限性壓痛，并逐漸加重者常提示為惡性病變。低齡和高齡者惡性可能性大，生長(zhǎng)較快的腫瘤惡性可能性大。當(dāng)有肋間神經(jīng)痛、臂叢及交感神經(jīng)痛、肢體麻木、Horner征或上腹部的放射痛，多提示腫瘤已壓迫和侵犯周圍組織。2.體格檢查：要注意腫瘤的大小、生長(zhǎng)速度、部位、表面情況、與周圍組織的關(guān)系及腫塊數(shù)目等。腫瘤直徑大于5cm、胸骨的腫瘤多為惡性；發(fā)生在肋骨肋軟骨交界處的多為軟骨瘤；表面光滑、邊界清楚、有一定活動(dòng)度的多為良性腫瘤；惡性腫瘤邊界模糊、外形不規(guī)則或凹凸不平且常固定于胸壁無(wú)移動(dòng)性；合并多個(gè)腫塊時(shí)多考慮為轉(zhuǎn)移性腫瘤。3.X線檢查：對(duì)診斷意義重大。如有明顯的軟組織腫塊影，并有骨質(zhì)破壞者，多提示惡性變；若有廣泛骨質(zhì)破壞，又有放射狀新骨形成時(shí)，多考慮骨肉瘤；軟骨瘤或骨軟骨瘤多表現(xiàn)為：腫塊密度普遍增高，并有點(diǎn)片狀骨質(zhì)形成，但無(wú)骨質(zhì)破壞。肋骨巨細(xì)胞瘤X線表現(xiàn)為皂泡樣透亮區(qū)、骨皮質(zhì)薄如蛋殼。4.CT檢查：鑒別瘤體的部位、大小、范圍、囊實(shí)性以及有無(wú)胸內(nèi)臟器、縱隔的轉(zhuǎn)移等。三、醫(yī)技檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：肋骨骨髓瘤時(shí)尿本-周蛋白呈陽(yáng)性；血清堿性磷酸酶增高，提示為惡性且骨質(zhì)廣泛破壞。2.組織學(xué)檢查：經(jīng)皮胸壁活檢可以明確腫瘤的良惡性。四、診斷依據(jù)1.胸壁出現(xiàn)無(wú)痛或痛性硬腫塊，逐漸增大。2.腫塊活動(dòng)或固定。3.X線檢查可見(jiàn)有肋骨或胸骨部分侵蝕或破壞現(xiàn)象。4.腫塊穿刺或活檢確定腫瘤性質(zhì)。五、治療原則1.手術(shù)治療：只要病人條件許可，無(wú)論胸壁的良惡性腫瘤，排除惡性胸壁腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，均應(yīng)手術(shù)切除。胸壁轉(zhuǎn)移性腫瘤，如原發(fā)病灶已切除時(shí)亦應(yīng)考慮手術(shù)治療。2.放射治療：某些對(duì)放療敏感的胸壁惡性腫瘤可行術(shù)前放療或術(shù)后放療。3.化學(xué)治療：主要用于繼發(fā)性胸壁腫瘤胸壁切除后的輔助治療，對(duì)原發(fā)性胸壁腫瘤很少應(yīng)用化療。4.術(shù)中注意事項(xiàng)：胸壁腫瘤的手術(shù)應(yīng)以整塊切除為原則。切除的范圍應(yīng)距腫瘤邊緣5cm以上，上下各一根正常肋骨并連同骨膜，應(yīng)包括受侵的淺層肌肉、壁層胸膜、肋間組織及其神經(jīng)血管以及區(qū)域淋巴結(jié)。如為二次手術(shù)時(shí)，應(yīng)將瘢痕連同周圍正常組織一并切除，如病變已侵及肺部，可同時(shí)行適當(dāng)?shù)姆稳~或部分肺葉切除術(shù)。胸壁上部腫瘤涉及鎖骨、肩胛骨和大塊厚肌肉，并易侵犯鎖骨下血管和臂叢神經(jīng)，在切除困難時(shí)可切除部分鎖骨以顯露前胸壁腫瘤而切除之。胸壁后上方的腫瘤可按胸廓成型術(shù)的方法將其切除，也可經(jīng)第3肋間前外側(cè)切口經(jīng)胸在胸內(nèi)將腫瘤切除。胸骨腫瘤幾乎都為惡性，手術(shù)應(yīng)將胸骨大部或全部切除，胸骨上部腫瘤可同時(shí)切除兩側(cè)鎖骨頭。雖破壞性較大，但不必?fù)?dān)心術(shù)后胸廓的整體性，兩側(cè)肋骨也不會(huì)因此而移位和浮動(dòng)。胸壁腫瘤切除較大范圍時(shí)需行胸壁的缺損，其目的是關(guān)閉胸腔和固定胸壁。皮膚軟組織缺損可用帶蒂皮瓣、肌瓣及乳房組織作填充。骨性支架缺損可用自身肋骨、闊筋膜修補(bǔ)，也可用人工材料包括金屬網(wǎng)、鋼針、滌綸布、Marlex網(wǎng)等，其中以后者最為理想。胸骨的部分或全部缺損可利用兩側(cè)胸大肌在正中線互相對(duì)攏縫合修補(bǔ)，效果滿意。5.治愈標(biāo)準(zhǔn)：病變廣泛切除，缺損修補(bǔ)滿意，情況良好。6.好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：病變未徹底切除，全身情況尚可。2019年05月05日2064
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尤健主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 肺部腫瘤科 肺上溝瘤是一種具有特殊生物學(xué)類型的腫瘤。其特點(diǎn)是腫瘤侵犯第二肋骨以上的胸頂部，多伴有上肢疼痛，膈肌癱瘓等痛苦癥狀，而胸腔頂部具有極其復(fù)雜的重要血管神經(jīng)走形和復(fù)雜的骨骼結(jié)構(gòu)，所以多年以前始終認(rèn)為不可完整切除，治療也多以放療為主。目前對(duì)于絕大多數(shù)胸外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，肺上溝瘤手術(shù)仍然是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。 因?yàn)樯蠝狭鑫恢锰厥?，絕大多數(shù)腫瘤應(yīng)用傳統(tǒng)的后外側(cè)開(kāi)胸手術(shù)切口無(wú)法完整切除。1993年法國(guó)首次報(bào)道的經(jīng)鎖骨前切口使多數(shù)上溝瘤完整切除成為可能，但是會(huì)較嚴(yán)重影響病人的上肢功能和胸廓形態(tài)。我們近年采用改良的經(jīng)胸骨柄切口很好的解決了上述不足。 國(guó)人的上溝瘤相當(dāng)一部分來(lái)源于結(jié)核后的瘢痕癌，惡性度較低，生物學(xué)特性傾向于局部侵犯而不易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，完整切除后可以獲得明顯優(yōu)于普通肺癌的療效。腫瘤侵犯血管和臂叢神經(jīng)并不是手術(shù)禁忌，通過(guò)術(shù)前的半量放療后，手術(shù)完整切除，置換受侵血管可以獲得相當(dāng)滿意的療效。2014年07月13日11568
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王程主任醫(yī)師 錫山人民醫(yī)院 胸外科 胸壁腫瘤是指胸壁深部軟組織和骨骼組織的腫瘤。一般不包括皮膚，皮下組織，淺層肌肉或乳腺的腫瘤。胸壁腫瘤可分為原發(fā)性和繼發(fā)性（或轉(zhuǎn)移性）兩大類；原發(fā)性胸壁腫瘤又可分為良性和惡性兩種。胸壁腫瘤占胸部腫瘤的５％，占骨和軟組織腫瘤的５％～８％，約３０％～５０％為惡性。原發(fā)于胸壁骨骼部分的腫瘤，約占全身原發(fā)性骨腫瘤的５％～１０％，其中８０％發(fā)生于肋骨，20％發(fā)生于胸骨，以惡性為多，在兒童中亦是如此。肋骨腫瘤好發(fā)于前胸壁及側(cè)胸壁，較少發(fā)生于后胸壁。大多數(shù)胸壁軟組織腫瘤為良性，常見(jiàn)于青壯年。胸壁的骨腫瘤半數(shù)以上為惡性，大多為遠(yuǎn)處原發(fā)灶的轉(zhuǎn)移。胸壁的惡性腫瘤常發(fā)生于中老年患者，男性較女性多發(fā)。胸壁腫瘤半數(shù)以上為繼發(fā)性，多來(lái)自其他部位惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移，或鄰近器官腫瘤的直接侵犯，常造成肋骨的局部破壞或病理性骨折，常見(jiàn)的胸壁轉(zhuǎn)移腫瘤多來(lái)自肺癌、乳腺癌、腎癌、胃癌、食管癌、直腸癌等。胸壁腫瘤的病理類型較多。胸壁骨骼腫瘤中，良性者以軟骨肉瘤、骨軟骨瘤、骨纖維性結(jié)構(gòu)不良（或稱骨纖維瘤、骨囊腫）等為常見(jiàn)；惡性者以軟骨肉瘤、骨肉瘤、惡性骨巨細(xì)胞瘤、骨髓瘤、骨內(nèi)皮細(xì)胞肉瘤（Ewing瘤）等較為常見(jiàn)。胸壁軟骨腫瘤約占全部肋骨和胸骨腫瘤的４８％，其中以軟骨肉瘤最為多見(jiàn)。胸壁軟組織腫瘤中，良性者以神經(jīng)纖維瘤，纖維瘤，脂肪瘤等較為多見(jiàn)；惡性者以纖維肉瘤，神經(jīng)纖維肉瘤，血管肉瘤等為多見(jiàn)。1 診斷程序胸壁腫瘤早期可能無(wú)明顯癥狀，許多患者僅在偶然的機(jī)會(huì)或體檢或行胸部Ｘ線檢查時(shí)，才發(fā)現(xiàn)胸壁隆起或腫物。多數(shù)有疼痛癥狀或局部壓痛的病例，提示可能為惡性腫瘤或骨轉(zhuǎn)移性腫瘤。胸后壁的腫瘤，因肌層和肩胛骨的掩蓋，發(fā)現(xiàn)往往較晚。某些向胸內(nèi)生長(zhǎng)的腫瘤，直至引起胸內(nèi)的壓迫癥狀后才被發(fā)現(xiàn)。生長(zhǎng)迅速的腫瘤常為惡性，或是在良性的基礎(chǔ)上發(fā)生了惡變。晚期的胸壁惡性腫瘤，可能出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，胸腔積液甚至惡病質(zhì)表現(xiàn)。發(fā)生于胸壁特殊部位的腫瘤，可壓迫臂叢神經(jīng)或頸胸交感神經(jīng)，而出現(xiàn)前臂疼痛和Horner綜合征。胸壁腫瘤的診斷主要依靠病史、癥狀、體征和臨床檢查來(lái)判斷。由于胸壁腫瘤大部分是繼發(fā)性的，因此，必須進(jìn)行系統(tǒng)的全身檢查，尤其是肺、甲狀腺、乳腺和腎等最可能存在原發(fā)腫瘤的部位。胸部Ｘ線檢查是診斷胸壁腫瘤的重要方法。它不僅可以區(qū)分腫瘤的發(fā)生部位（骨骼抑或軟組織），而且可以判斷骨腫瘤的范圍，大小，有無(wú)骨質(zhì)破壞及外侵情況等。根據(jù)某些特征性的表現(xiàn)，可鑒別個(gè)種骨腫瘤，例如，在平片上，骨腫瘤均有骨質(zhì)破壞，軟骨肉瘤可伴有彌漫性斑塊樣鈣化，腫瘤邊界不清；骨肉瘤表現(xiàn)為輻射狀骨膜反應(yīng)，新骨形成；多發(fā)性骨髓瘤可伴有鉆鑿樣溶骨性改變Ewing瘤可有特征性的洋蔥皮樣改變。胸部ＣＴ檢查能夠清晰地顯示骨的結(jié)構(gòu)及各部分的病變情況，并且了解腫瘤對(duì)周圍組織的浸潤(rùn)程度，有利于作出正確的術(shù)前評(píng)價(jià)。ＭＲＩ對(duì)骨病變的準(zhǔn)確，但因其病例太少，無(wú)法統(tǒng)計(jì)?；顧z仍是確診胸壁腫瘤的唯一方法。但一般說(shuō)來(lái)，應(yīng)避免活檢：⑴絕大多數(shù)情況下，軟骨肉瘤即使已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其組織學(xué)表現(xiàn)仍似良性病變；⑵如果直接在瘤體上方未受損的皮膚上做切口行活檢，則以后的手術(shù)切口就需切除這段皮膚，增加切口的張力；⑶即便是軟骨肉瘤這類相對(duì)良性的腫瘤，也不乏種植播散的例子。經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢對(duì)胸壁惡性腫瘤的診斷率可高達(dá)83％，但往往由于組織過(guò)少，或取材部位不妥而難以做出正確的診斷。此時(shí)，有必要對(duì)小腫瘤行切除活檢，大腫瘤切取活檢。切取活檢應(yīng)在一個(gè)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，并遠(yuǎn)離血管和神經(jīng)，而且一旦確診為惡性，距根治切除的時(shí)間應(yīng)盡量短。最好的方法是行切除活檢，標(biāo)本送冰凍或快速石蠟切片檢查，以便及時(shí)確定手術(shù)范圍。這樣既可以明確診斷，切除了腫瘤，又防止了進(jìn)一步的播散。2 分類及特征原發(fā)性胸壁腫瘤按發(fā)生部位可分為胸壁軟組織腫瘤和胸壁骨骼腫瘤。按細(xì)胞類型可分為良性與惡性兩種。繼發(fā)性胸壁腫瘤均為惡性，并具有原發(fā)腫瘤的病理特性。胸壁原發(fā)性軟組織腫瘤中以良性為多見(jiàn)，常見(jiàn)的有纖維瘤，神經(jīng)纖維瘤，神經(jīng)鞘瘤，脂肪瘤和血管瘤。惡性軟組織腫瘤有纖維肉瘤，神經(jīng)纖維肉瘤，惡性神經(jīng)鞘瘤，脂肪肉瘤和血管肉瘤。纖維瘤和纖維肉瘤來(lái)自胸壁深筋膜及骨膜的纖維結(jié)締組織，多見(jiàn)于青少年。纖維瘤生長(zhǎng)緩慢，其病理形態(tài)雖屬良性，但瘤細(xì)胞易向周圍組織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，故具有低度惡性傾向，術(shù)后易復(fù)發(fā)，并可發(fā)生惡變；纖維肉瘤生較快，向局部浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，晚期可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，惡性程度較高，極易復(fù)發(fā)，手術(shù)應(yīng)大范圍徹底切除，對(duì)放療及化療均不敏感。神經(jīng)源性腫瘤來(lái)自肋間神經(jīng)，亦可源于胸壁的其他神經(jīng)。良性腫瘤生長(zhǎng)緩慢，有完整包膜，沿神經(jīng)走向分布；惡性病變生長(zhǎng)迅速，向周圍組織浸潤(rùn)，宜行根治性手術(shù)。血管瘤多見(jiàn)于嬰幼兒，隨年齡增長(zhǎng)而擴(kuò)大，腫瘤邊界不清，常于一支或數(shù)支較大的血管相通，故術(shù)前應(yīng)作好充分的估計(jì)和準(zhǔn)備，以防大量失血。血管肉瘤為惡性，易早期血行轉(zhuǎn)移。胸壁原發(fā)性骨骼腫瘤，以惡性為多見(jiàn)，多發(fā)生于肋骨，其次為胸骨、鎖骨和肩胛骨，常見(jiàn)的有軟骨瘤，骨軟骨瘤，巨細(xì)胞瘤，骨囊腫和骨纖維結(jié)構(gòu)發(fā)育不良等良性病變，惡性病變有軟骨肉瘤，骨肉瘤，骨髓瘤，Ewing瘤和網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤。軟骨源性的病變，好發(fā)于肋軟骨和肋骨交界處或胸骨的軟骨部分，多見(jiàn)于中青年。軟骨瘤生長(zhǎng)緩慢，質(zhì)地堅(jiān)硬，呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀，惡變時(shí)生長(zhǎng)加快，壓迫神經(jīng)時(shí)可產(chǎn)生劇痛，其病理形態(tài)雖屬良性，但可多次復(fù)發(fā)，出現(xiàn)部分分化不良的細(xì)胞；軟骨肉瘤生長(zhǎng)迅速，相胸內(nèi)浸潤(rùn)累及心包和大血管，出現(xiàn)縱隔壓迫癥狀，早期血行轉(zhuǎn)移，行根治切除術(shù)后可望治愈。骨瘤和骨肉瘤較少見(jiàn)，好發(fā)于中青年，疼痛癥狀明顯，惡性病變可造成骨質(zhì)的廣泛破壞，引起病理性骨折，早期行根治性手術(shù)，術(shù)后輔助放療，可提高治愈率。Ewing瘤的惡性程度較高，好發(fā)于青年男性，可采取放療結(jié)合手術(shù)的綜合治療。胸壁骨和軟組織腫瘤的病理分期，亦采用國(guó)際抗癌聯(lián)盟的ＴＮＭ分期標(biāo)準(zhǔn)，具體內(nèi)容請(qǐng)參閱“骨、軟組織及皮膚腫瘤篇”的有關(guān)章節(jié)。3 應(yīng)用解剖肋骨呈弓形，共12對(duì)。第1～7對(duì)肋籍肋軟骨直接與胸骨相連，稱為真肋或椎胸肋，第8～12對(duì)肋不直接連結(jié)胸骨，稱為假肋或椎肋肋，其中第11、12對(duì)肋軟骨前端游離，伸入腹側(cè)壁肌層，不與胸骨相連，稱為浮肋。文獻(xiàn)報(bào)道國(guó)人第10對(duì)肋軟骨有78～79. 5％前端是游離的，認(rèn)為浮肋型是中國(guó)人第10肋的正常類型。典型的肋骨長(zhǎng)而彎曲呈弓形，截面為扁圓形，分為頭、頸、結(jié)節(jié)和體各部。肋頸后面有許多小孔，這些小孔是肋骨的滋養(yǎng)孔，發(fā)自肋間后動(dòng)脈的肋骨營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈，經(jīng)由這些小孔進(jìn)入肋骨。肋體上外側(cè)緣厚而圓凸，下緣薄銳，下內(nèi)側(cè)面的下緣，有一個(gè)容納肋間血管和神經(jīng)的肋溝，此溝在每一肋溝后段的內(nèi)側(cè)面最為清楚。肋骨的前端連接肋軟骨，肋軟骨富有彈性，使肋骨具有一定的活動(dòng)性。第7～10肋軟骨的融合部共同構(gòu)成肋弓。肋骨與肋軟骨的表面均有骨（軟骨）膜覆蓋，骨（軟骨）膜有豐富的血管。肋骨膜的外面附著有肋間肌，和胸廓表面的肌肉，手術(shù)切除肋骨時(shí)，要沿肌肉附著方向剝離骨膜，在肋上緣由后向前，肋下緣由前向后則比較容易剝離骨膜，也不致撕裂肌紋。肋骨和肋骨膜的動(dòng)脈供給有兩個(gè)來(lái)源，即起自胸主動(dòng)脈的肋間后動(dòng)脈和起自胸廓內(nèi)動(dòng)脈與膈肌動(dòng)脈的肋間前動(dòng)脈。胸廓的前面短，由胸骨、肋軟骨和肋骨前段構(gòu)成，后面長(zhǎng)，由脊柱胸段和肋骨后段構(gòu)成，兩側(cè)圓凸，由肋骨構(gòu)成。胸廓的活動(dòng)主要依靠椎肋關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)和肋及肋軟骨的彈性。胸壁皮膚面積大，胸前部特別是胸前上部皮膚的顏色、質(zhì)地比較接近頜面部，胸部有其特定的皮瓣動(dòng)脈，這些有利于采用胸壁皮膚作帶血管蒂皮瓣。胸壁淺層結(jié)構(gòu)有胸大肌、胸小肌、鎖骨下肌、胸鎖筋膜、前鋸肌、斜方肌和背闊肌。胸大肌各部各有自己的主要血管神經(jīng)，有利于臨床分別采用各部的?。ㄆぃ┌昊蚣。ㄆぃ┕前?。此外，以胸肩峰動(dòng)脈三角肌支為蒂，可以同時(shí)采用胸大肌肌（皮）瓣及胸肩區(qū)皮瓣。以胸肩峰動(dòng)脈本干為蒂，更可擴(kuò)大采用?。ㄆぃ┌甑姆秶?。臨床上有以胸背動(dòng)脈或肩胛下動(dòng)脈和胸長(zhǎng)神經(jīng)為蒂，采用前鋸肌第5－8鋸齒部分為肌皮瓣，由于此肌皮瓣保留了前鋸肌的上部和中部，因而術(shù)后沒(méi)有明顯的功能障礙。臨床上已有采用斜方肌不同成分作成肌皮瓣的報(bào)道。背闊肌的功能可以被其它許多肌替代，即使背闊肌全部被切除，也不會(huì)造成明顯功能影響。胸壁深層軟組織包括位于肋間隙內(nèi)的肋間肌、肋間膜、肋間血管和神經(jīng)，胸壁深面的胸廓內(nèi)血管、淋巴結(jié)群和胸內(nèi)筋膜等。每一肋間隙有三層肌及其延續(xù)的筋膜，肌與筋膜附著于肋骨上、下緣的骨膜。從外科手術(shù)路徑來(lái)看，在肋間隙遇到的第一層結(jié)構(gòu)是肋間外肌，肌纖維斜向前下，止于下一肋上緣，在肋結(jié)節(jié)處移行續(xù)連于肋間外膜；第二層包括肋間內(nèi)肌和肋間筋膜，肌纖維斜向下后，續(xù)連胸內(nèi)筋膜，向內(nèi)附著于肋結(jié)節(jié)及鄰近的胸椎；第三層即最內(nèi)層肌，包括肋間最內(nèi)肌、肋下肌、胸橫肌和它們的筋膜，三者共同形成一個(gè)不甚完整的層次。每一肋間隙有三條動(dòng)脈，即一條較粗的肋間后動(dòng)脈和一對(duì)細(xì)小的肋間前動(dòng)脈。第1～6肋間隙內(nèi)的肋間前動(dòng)脈起自胸廓內(nèi)動(dòng)脈，第7～9肋間隙內(nèi)的肋間前動(dòng)脈為膈肌動(dòng)脈的分支，第10、11肋間隙無(wú)肋間前動(dòng)脈。各對(duì)肋間前動(dòng)脈分別與沿上位肋間的下緣和下位肋間的上緣行向外，與肋間后動(dòng)脈的前支和側(cè)支吻合。肋間的靜脈血，由11對(duì)肋間后靜脈和一對(duì)肋下靜脈回流，它們大部分向后匯入奇靜脈或半奇靜脈系統(tǒng)。但也可注入胸廓內(nèi)靜脈、頭臂靜脈、椎靜脈或最上肋間靜脈。關(guān)于肋間動(dòng)、靜脈和神經(jīng)三者之間的位置關(guān)系，主要是上下排列形式，其次是斜行排列形式，前后位者甚少。在上下排列形式中，以靜脈居上方者為多，占50％，其中動(dòng)脈居中，肋間神經(jīng)最下者，在肋結(jié)節(jié)外下約占四分之一，在肩胛線處占半數(shù)，在腋中線處占四分之三。因此靠近肋下緣刺入，傷及肋間神經(jīng)的可能性將隨穿刺位置的外移而逐漸增大。胸前壁的淋巴回流大部分注入腋淋巴結(jié)，上部者可注入鎖骨上淋巴結(jié)和頸前淋巴結(jié)。胸大肌內(nèi)側(cè)部和肋間肌的集合淋巴管，注入胸骨旁淋巴結(jié)。胸外側(cè)壁淺層淋巴管，注入腋淋巴結(jié)，前鋸肌深層和肋間肌外側(cè)的淋巴管，匯入肋間后淋巴結(jié)。胸后壁淺層的淋巴管注入腋淋巴結(jié)，其上部也可注入鎖骨上淋巴結(jié)。背深肌和肋間肌后部淋巴管匯入肋間后淋巴結(jié)。4 治療策略胸壁腫瘤的治療以手術(shù)為主。由于某些原因不能得到細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷，不能確診轉(zhuǎn)移灶抑或原發(fā)灶時(shí)，只要患者狀況可以接受手術(shù)，均應(yīng)盡早行手術(shù)治療。對(duì)于不同組織學(xué)類型的胸壁惡性腫瘤，可行一定的術(shù)前、術(shù)后放化療，具體的放化療方案，在骨、軟組織及皮膚腫瘤章節(jié)已有詳述，本章主要討論胸壁腫瘤的手術(shù)治療及胸壁重建的方法。胸壁良性腫瘤，包括良性軟骨瘤及神經(jīng)類腫瘤等，可行腫瘤局部切除。惡性及可疑惡性者，則應(yīng)廣泛切除，切除的范圍是根據(jù)腫瘤大小及與周圍組織臟器的關(guān)系來(lái)決定的。一般來(lái)說(shuō)，切緣應(yīng)距腫瘤邊緣至少3 cm，對(duì)惡性者應(yīng)更遠(yuǎn)些。切除時(shí)盡可能將周圍受侵肌肉、骨組織、胸膜及部分臟器徹底整塊切除。King等觀察，距腫瘤邊緣2 cm處切者，其復(fù)發(fā)率高于距腫瘤邊緣4 cm者約30％，他們認(rèn)為：腫瘤體積較大，切除后胸壁重建可能有困難者，不應(yīng)成為影響手術(shù)切除范圍的因素。但切除時(shí)應(yīng)盡量保留正常的皮膚，為保證胸壁重建成功創(chuàng)造條件。對(duì)于復(fù)發(fā)的患者，只要患者身體條件允許，可反復(fù)行切除術(shù)。胸壁腫瘤切除后胸壁不穩(wěn)定，并引起通氣不足；缺損不能被皮膚完全覆蓋，是產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥和死亡的主要原因。Starzynski等認(rèn)為：在任何條件下，施行胸壁重建術(shù)，都應(yīng)考慮到重建的胸壁必須是完全封閉的、堅(jiān)固的，但又可充分活動(dòng)，以確保正常的呼吸功能，同時(shí)堅(jiān)固的胸壁給內(nèi)臟以良好的保護(hù)，并避免感染。近年來(lái)，隨著胸壁缺損修補(bǔ)方法及材料的改進(jìn)，可在徹底、大塊地切除腫瘤后，有效地進(jìn)行胸壁重建，使術(shù)后不發(fā)生呼吸困難或胸壁反常呼吸，降低了手術(shù)死亡率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。Dingman等認(rèn)為：理想的重建將替代所有的丟失組織，包括覆蓋的組織、支持的組織和內(nèi)臟腔的覆蓋物，但所有這些組織的替代可能并不需要，而且在某種程度上是不可能的。一個(gè)外科醫(yī)生可能會(huì)遇到未能預(yù)料到的巨大缺損，因此，在進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行修補(bǔ)之前，應(yīng)仔細(xì)地計(jì)劃重建的步驟，考慮一些可供選擇的方案，這種情況要求醫(yī)生還要具備其它胸壁重建的各類替代物的知識(shí)。Parham于1898年首先介紹了其進(jìn)行胸壁腫瘤切除的經(jīng)驗(yàn)。在此后的五十年中，Lund，Hedblom，Harrington和Zininger等對(duì)胸壁腫瘤進(jìn)行了分類。在此期間，胸壁切除術(shù)的危險(xiǎn)性隨著氣管內(nèi)通氣、胸腔閉式引流及抗生素的使用而大幅度降低。四十年代，對(duì)胸壁重建術(shù)貢獻(xiàn)最大的是Watson和James用闊筋膜移植物修補(bǔ)缺損。Bisgard和Swenson用肋骨移植物作為重建切除后的胸骨的水平移植物。Maier報(bào)道用包括對(duì)側(cè)乳房的大皮瓣修補(bǔ)由于乳癌及放療引起的巨大前胸壁繼發(fā)性缺損。Pickrell等總結(jié)了復(fù)發(fā)性乳癌侵犯胸壁者的外科治療。五十年代，Campber描述了用背闊肌作為肌肉移植物覆以缺損厚度的皮膚移植物進(jìn)行前胸壁全層缺損的重建。但是很遺憾，這種重建的方法被忽略了近二十年的時(shí)間，人們才又對(duì)肌肉移植物產(chǎn)生興趣，并更新了這種技術(shù)。在五十年代中，Blades和Paul，Converse及其同事，Myre和Kirlin均報(bào)道對(duì)巨大的胸壁缺損進(jìn)行了成功的重建術(shù)。1953年Efflen等倡議用不銹鋼和鉭網(wǎng)及有機(jī)玻璃等全塑形材料，這在保證胸壁的堅(jiān)固性、穩(wěn)定性及抗液體反應(yīng)方面有其明顯的優(yōu)點(diǎn)，但在組織相容性、抗感染及塑形方面又有明顯不足。進(jìn)入20世紀(jì)六十年代，Rees，Converse，Starzynski，Martini，Graham，Le Roux等及其同事，對(duì)于一般的重建技術(shù)及原則進(jìn)行了進(jìn)一步的改進(jìn)。但多數(shù)重建過(guò)程仍是多步驟進(jìn)行的。1963年Kiricuta報(bào)告大網(wǎng)膜移位用于癌性胸壁缺損的重建。Graham等用Marlex網(wǎng)，Le Roux等用丙烯酸材料進(jìn)行胸壁重建的支持物，這些材料有較高強(qiáng)度，保證了胸壁修復(fù)后的堅(jiān)固性和穩(wěn)定性；切割、塑形、縫合方便；可高壓滅菌；異物反應(yīng)??；可被X線通過(guò)及無(wú)致癌性。但價(jià)格昂貴且不易獲得。近二十年來(lái)，許多作者對(duì)于胸腔重建術(shù)作出了顯著的貢獻(xiàn)。目前在胸壁重建中廣泛地使用肌肉及肌皮瓣，如背闊肌、胸大肌、前鋸肌、腹直肌及腹外斜肌等。功能解剖和血供的闡明使胸壁腫瘤的切除更加徹底。McCormack及Larson等證實(shí)整塊切除及隨即的可靠重建術(shù)對(duì)于胸壁腫瘤的治療是合理的。近代整形外科的發(fā)展使胸壁重建成為一個(gè)易行的步驟，胸壁重建的目標(biāo)是保持生理性呼吸的完整性、保護(hù)重要的胸腔內(nèi)器官以及令人滿意的外觀。手術(shù)應(yīng)達(dá)到這樣的結(jié)果－－以最簡(jiǎn)單的方式使病人最完全的恢復(fù)。5 手術(shù)技巧胸壁切除 胸壁原發(fā)惡性腫瘤患者，可經(jīng)正常胸壁行廣泛的全層胸壁切除。如果腫瘤源于一根肋骨，這根肋骨應(yīng)完整切除，上下各一肋行廣泛切除，包括一段病變上下方的正常肋骨。如果胸骨受累，需切除胸骨受累部分及一部分正常的骨組織邊緣。胸壁固定 所有胸部放射性潰瘍患者，胸膜腔內(nèi)發(fā)生致密的纖維化反應(yīng)，阻止了胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)隨呼吸的反常運(yùn)動(dòng)，因此在這些病人中Marlex網(wǎng)是不需要的。在未經(jīng)放療及切除兩根以上肋骨者，Marlex網(wǎng)用于加固缺損部分。Marlex網(wǎng)不應(yīng)用于胸骨部分或全部切除的患者。 胸壁修補(bǔ) 這一步驟的關(guān)鍵在于選擇合理的移植物。近年來(lái)對(duì)肌瓣的重視使胸壁重建得到了很大發(fā)展，若能夠移動(dòng)較大的扁平肌，則可以修補(bǔ)較大的前胸壁缺損，特別是中線部分。胸大肌通?？捎糜诖蠖鄶?shù)缺損的修補(bǔ)，亦可覆于Prolene網(wǎng)或自體肋骨或直接置于縱隔結(jié)構(gòu)上。一側(cè)的胸肌通常能夠關(guān)閉大多數(shù)中上部的缺損，而雙側(cè)胸肌或肌皮瓣可以同樣簡(jiǎn)便、可靠地使用。位于前外側(cè)的缺損可用背闊肌肌瓣或肌皮瓣覆蓋，通常使用后者。如果胸大肌被切除，可選擇背闊肌肌皮瓣，它有足夠的長(zhǎng)度覆于胸壁中線部分。這一步驟常常需要植皮將供瓣區(qū)覆蓋。前鋸肌有助于增加背闊肌和胸大肌的皮膚攜帶能力，它作為一塊胸腔內(nèi)肌瓣有著較大的用途。帶皮瓣或者不帶皮瓣的腹直肌可根據(jù)需要進(jìn)行移位。腹外斜肌肌瓣或肌皮瓣可用于下胸部及上腹部修補(bǔ)，供瓣區(qū)的皮膚可直接縫合，或植皮，或二者聯(lián)合使用。大網(wǎng)膜最多用于修補(bǔ)放療造成的部分層次的缺損，在這一類貧血性損傷中，大網(wǎng)膜可提供良好的血供，以利于其上的轉(zhuǎn)移皮瓣的生長(zhǎng)。雖然由于其本身沒(méi)有穩(wěn)定性，不能單獨(dú)用于全層缺損的修補(bǔ)，但是，如果預(yù)先設(shè)計(jì)的肌瓣或肌皮瓣不能完全覆蓋缺損的胸壁，則可使用大網(wǎng)膜作為一種補(bǔ)救措施。闊筋膜適用于較大的未經(jīng)放射的正常組織上，對(duì)于有廣泛的照射后變化的胸壁應(yīng)謹(jǐn)慎使用。為了使移植肌瓣更好地存活及選擇遠(yuǎn)處肌皮瓣，可在血管外科醫(yī)生的協(xié)助下用10－0的尼龍線行移植物與局部血管吻合術(shù)。 關(guān)于缺損的骨性結(jié)構(gòu)是否需要重建，則應(yīng)根據(jù)具體情況來(lái)分析。對(duì)那些切除前胸壁腫瘤造成巨大缺損的患者，如果可能的話，這種全層缺損的骨性結(jié)構(gòu)應(yīng)予以修補(bǔ)。對(duì)于那些放射性潰瘍引起的胸壁缺損而無(wú)氣胸表現(xiàn)者，肺臟?？伞皳纹稹毙乇?，僅用大網(wǎng)膜重建及可。 單獨(dú)使用Prolene網(wǎng)時(shí)應(yīng)保持盡可能的張力，這樣可增加網(wǎng)的硬度，而且這種網(wǎng)切開(kāi)后還可以很容易的重新縫合，特別適用于清潔的外科傷口。 由于Marlex網(wǎng)作為修補(bǔ)物大幅度地增加了重建后胸壁的穩(wěn)定性，使得其它修補(bǔ)物的應(yīng)用顯得有些過(guò)時(shí)了。當(dāng)胸膜腔由于放療繼發(fā)纖維化，或缺損小于兩根肋骨的寬度，或僅一小部分胸骨被切除時(shí)，通常不需要使用Marlex網(wǎng)來(lái)防止反常呼吸。但如果未經(jīng)放療，或三根或更多的肋骨或全部的胸骨被切除的話，則需選擇一些材料進(jìn)行胸壁的加固，迄今為止，這種加固中不能不包括Marlex網(wǎng)。McCormack及其同事報(bào)道使用Marlex網(wǎng)加不銹鋼網(wǎng)等其它材料以提供一種新型移植物。 術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥有出血、移植物壞死、感染及傷口延遲愈合等。對(duì)于壞死的移植物應(yīng)及時(shí)切除，若其中有Marlex網(wǎng)等移植材料應(yīng)予以去除，選擇其它移植物再次手術(shù)重建。對(duì)于感染傷口可應(yīng)用有效的抗生素治療，必要時(shí)清創(chuàng)縫合。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)通氣障礙的患者，可使用氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi)正壓通氣，均可改善。Mayo診所總結(jié)了100例行胸壁重建的患者，隨訪所有患者11至70個(gè)月（平均21.2個(gè)月），除一例術(shù)后30天內(nèi)死亡外，其它患者均愈合，有24例已死亡，主要為肺轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其余均健在且效果很好。無(wú)一例與胸壁切除或重建有關(guān)的死亡。2011年10月11日9493
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