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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 今天有一位惡性胸膜間皮瘤患者的女兒到我門診找我簽署領(lǐng)藥手冊，她母親診斷為惡性胸膜間皮瘤，胸水一直控制不住，總要間隔一段時間抽胸水，生活質(zhì)量受到影響。幾個月前她找到我，在我這里住院做的微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)，從最近復(fù)查的CT看，胸水控制的很好，生活質(zhì)量得到了很大的改善。惡性胸膜間皮瘤這個病除了局部控制胸水外，還需要進行系統(tǒng)治療，我給患者安排的最先進的雙免治療，患者副反應(yīng)比較輕，也比經(jīng)典的化療效果好?，F(xiàn)在這位患者通過了中國癌癥基金會援助項目的審核，今后就可以免費用藥了。我作為這個項目的審核醫(yī)生，希望通過自己的努力，讓惡性胸膜間皮瘤的患者得到更好的治療效果，更輕的不良反應(yīng)，顯著延長大家的生存期，提高生活質(zhì)量。2023年06月15日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 最近很多患者家屬聯(lián)系到我，咨詢關(guān)于惡性胸膜間皮瘤的治療問題。在之前我為大家講過這個病，通過手術(shù)達不到根治的效果，還是要依賴藥物治療。有些家屬問我，治療方案就是雙免疫治療嗎？還有別的好的治療方案嗎？惡性胸膜間皮瘤從病理來說，可以大致分為兩種，一種是上皮樣的，另一種是非上皮樣的。這兩種倒退幾年，都用以化療為基礎(chǔ)的治療，但效果已經(jīng)到達了瓶頸期，難以有提升的空間。最近兩年，對于非上皮樣的用雙免疫治療效果會比化療明顯提升一大塊，因此可以考慮用雙免疫治療。對于上皮樣的惡性胸膜間皮瘤，雙免疫治療效果會比化療好一些，但提升的效果不那么明顯，用化療或者雙免疫都可以。雙免疫治療現(xiàn)在的主要問題就是沒有在醫(yī)保里面，價格比較昂貴，如果家庭經(jīng)濟難以承受，用經(jīng)典的化療方案也是可以的。2023年05月17日240
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 在之前，我給大家講過惡性胸膜間皮瘤這個疾病。大家了解到這種疾病通過外科手術(shù)達到根治的效果幾乎是不太可能，也許會需要我們外科醫(yī)生做手術(shù)取病理同時控制胸水，的后續(xù)要通過藥物治療。對于非上皮樣惡性胸膜間皮瘤，現(xiàn)在可以使用雙免療法來治療，也就是聯(lián)合應(yīng)用兩種免疫制劑來治療這類病理類型的惡性胸膜疾病，效果要比傳統(tǒng)的化療要好很多。有一位家在南方的惡性胸膜間皮瘤的患者家屬給我留言，問我使用雙免療法的大致流程是什么？費用是多少？能不能納入醫(yī)保？在我這里如果要使用雙免療法，患者需要住院先進行系統(tǒng)的評估，適合雙免治療，我就會給安排輸液。目前這種療法還沒有納入醫(yī)保，需要自費應(yīng)用，如果完全自費的話，對于一個普通身材的患者來說，每年大概要80萬，但現(xiàn)在都有援助計劃，也就是贈藥計劃。贈藥之后，大概每年的支出在20萬左右。也希望在不久的將來，這類藥可以納入醫(yī)?；蛘呓档退幤返膬r格，造福更多惡性胸膜間皮瘤的患者。2023年04月29日172
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 惡性胸膜間皮瘤發(fā)病率比較低，但惡性程度比較高。在之前治療這個疾病只有化療，并且效果已經(jīng)處于瓶頸期，再提升的可能性不大。最近對于某種類型的惡性胸膜間皮瘤可以采取雙免治療的方案。所謂雙免治療就是兩個免疫藥聯(lián)合應(yīng)用，有些患者朋友會擔(dān)心這種方案是不是副反應(yīng)太大？今天晚上有一位惡性胸膜間皮瘤患者的家屬給我留言，說快到第二療程雙免治療的時間了，讓我給安排一下床位?；颊呤且晃?6歲的老太太，前段時間在我這里住院做的微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)控制胸水并且取胸膜做活檢，考慮為雙相性惡性胸膜間皮瘤，給用了一個療程的雙免治療。當(dāng)時用完雙免治療后的第三天，該出院了，我問老太太身體狀態(tài)怎么樣？她說感覺比之前有勁多了，看起來她的副反應(yīng)不大。剛才我又向家屬了解了一下老太太出院后這兩個多禮拜回家的情況，從家屬的描述來看，老太太目前情況比較穩(wěn)定，我也給她預(yù)約了床位，到時住院做第二個療程的雙免治療。2023年04月18日115
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徐瑞榮主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 血液病科 一、?概述胸膜間皮瘤為胸膜原發(fā)性腫瘤，是來源于臟層、壁層、縱隔或橫膈四部分胸膜的腫瘤。國外發(fā)病率高于國內(nèi)，各為0.07～0.11%和0.04%。死亡率占全世界所有腫瘤的1%以下。近年有明顯上升趨勢。50歲以上多見，男女之比為2:1。主要危險因素為石棉暴露，約80%的患者有石棉接觸史。其他的致病因素還包括某些遺傳基因的突變、輻射以及猿猴病毒40等。石棉致病機制主要為：石棉纖維浸潤到正常間皮細胞中后誘發(fā)巨噬細胞在該部位的聚集，并持續(xù)釋放炎性細胞因子，最終導(dǎo)致間皮細胞惡性轉(zhuǎn)化為間皮瘤細胞。二、?臨床表現(xiàn)胸膜間皮瘤發(fā)病率和死亡率均較高,職業(yè)性石棉接觸是其主要病因。石棉接觸人群胸膜間皮瘤發(fā)病率高于非石棉接觸人群,且男性發(fā)病率高于女性。吉爾漢姆等研究結(jié)果顯示,英國346名職業(yè)接觸石棉(包括溫石棉、鐵石棉、青石棉)的男性間皮瘤患者,其石棉所致胸膜間皮瘤的發(fā)病率低于肺癌(0.3%vs0.5%),其平均潛隱期為20.0年。羅素瓊等研究結(jié)果顯示,石棉接觸人群的胸膜間皮瘤發(fā)病率低于肺癌(10.8%vs30.1%);這種發(fā)病率差異的原因尚不清楚,但是職業(yè)接觸石棉所致的間皮瘤和肺癌的發(fā)病率和死亡率均高于非石棉接觸人群。既往研究表明,石棉所致胸膜間皮瘤的潛隱期為10.0～15.0年,潛隱期超過15.0年的患者罹患胸膜間皮瘤的風(fēng)險增加。胸膜間皮瘤是胸膜原發(fā)腫瘤，有局限型（多為良性）和彌漫型（都是惡性）之分。其中彌漫型惡性間皮瘤是胸部預(yù)后最壞的腫瘤之一。首發(fā)癥狀以胸痛、咳嗽和氣短為最常見。也有以發(fā)熱、出汗或關(guān)節(jié)痛為主訴癥狀者。約一半以上的病人有大量胸腔積液伴嚴重氣短。無大量胸水者胸痛常較為劇烈，體重減輕常見。但石棉所致胸膜間皮瘤患者早期癥狀多不明顯,一旦出現(xiàn)胸悶、胸痛、全身乏力而就診,多數(shù)已合并有胸水及縱膈淋巴結(jié)腫大,此時腫瘤多已發(fā)生轉(zhuǎn)移,其癥狀與非石棉接觸引起的胸膜間皮瘤癥狀并無明顯差異?；颊叩闹車獑魏思毎?、中性粒細胞、白細胞伴血沉升高,考慮與石棉吸入肺內(nèi)引起慢性炎性刺激密切相關(guān),這種炎性刺激可能是其致癌性的重要原因。普通X線胸片發(fā)現(xiàn)胸膜腔積液，同時肺被腫瘤組織包裹等，晚期病例可有心包滲液引起的心影擴大及軟組織影和肋骨破壞等。對于可疑惡性胸膜間皮瘤的病人，CT檢查最為有用。胸水的細胞學(xué)檢查也有助于診斷。常規(guī)實驗室檢查中，部分病人可有血小板增多，血清癌胚抗原（CEA）升高等。對于常規(guī)檢查不能明確診斷的，可用胸腔鏡做胸膜活檢。一般大部分病人可因此而獲得診斷。三、?病例患者男，75歲，確診胸膜間皮瘤4月，4周期靶化治療后。入院診斷：1.胸膜間皮瘤((cT4NOMO,III期))2.胸腔積液3.糖尿病4.高血壓病3級（極高危）診療經(jīng)過：患者2023-01-28于省腫瘤醫(yī)院入院檢查并治療。2023-01-28血清肌鈣蛋白T測定（血）：超敏肌鈣蛋白T14.23pg/ml，B型鈉尿肽前體5869.00pg/m，2023-01-28肝生化（血）：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶7.5U/L，間接膽紅素6.4umol/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶13.5U/L，總蛋白67.5g/L，白蛋白40.6g/L，肌酐72.1umol/L，胱抑素C2.04mg/L，鉀3.94mmol/L，甘油三脂2.49mmol/L，甘膽酸1.5mg/L，鈉145mmol/L，氯104mmol/L，鈣2.22mmol/L，2023-01-28血常規(guī)結(jié)果示：白細胞計數(shù)14.58X10^9/L，中性粒細胞百分比87.3%↑，單核細胞百分比4.7%，中性粒細胞計數(shù)12.73x10^9/L，單核細胞計數(shù)0.68X10^9/L，紅細胞計數(shù)4.00X10^12／L↓，血紅蛋白126g/L↓，血小板計數(shù)181X10^9/L。2023-01-28CT胸部平掃1．結(jié)合臨床，胸膜間皮瘤治療后，較前（2022-12-28）胸膜增厚；左側(cè)少量胸腔積液，基本變化不著。2．左肺炎癥纖維灶；左肺門及縱隔稍大淋巴結(jié)，較前變化不著。3．雙腎囊腫。給予左氧氟沙星抗感染治療后，復(fù)查血細胞無下降。患者既往口服利奈唑胺片后血細胞下降，考慮患者存在感染，無抗腫瘤治療指證，今日出院，建議綜合性醫(yī)院明確白細胞升高原因。出院情況：無胸悶、憋氣，無惡心、嘔吐，食欲、飲食均可，大小便正常。四、?分析惡性胸膜間皮瘤臨床上較少見,以胸痛、氣短,甚則胸水為主要癥狀。臨床上西醫(yī)治療主要是以化療為主，首選方案包括培美曲塞+順鉑雙藥或培美曲塞+順鉑+貝伐珠單抗三藥。中醫(yī)臨床上歸為“胸痹”較合適。胸痹之名稱,首見于《內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·本藏》:“肺大則多飲,善病胸痹、喉痹、逆氣。”?將飲邪痹阻胸中作為胸痹的主要病機。在臟腑辨證中,與肺脾兩臟關(guān)系密切,皆因肺為貯痰之器,脾為生痰之源,肺失通調(diào)水道,脾失運化水液,痰濁留于水之上源,影響肺朝百脈及主治節(jié)，氣機不暢則氣短,氣血紊亂,痰瘀為患,肺絡(luò)痞澀,不通則胸痛,水濕痰濁留滯胸中,日久發(fā)為胸水。本病主要病位為胸膜,病根在肺,涉及脾臟,是一種全身屬虛,局部屬實的疾病。治療方法以化痰祛濕,扶正抗癌為主，同時應(yīng)結(jié)合患者體質(zhì)及癥狀辨證施治。2023年02月12日357
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楊雪副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胸部腫瘤內(nèi)科 看這個問題，這個是一個胸膜健脾瘤骨轉(zhuǎn)移的患者，然后現(xiàn)在做全身的免疫和安國體尼，對于骨轉(zhuǎn)移還需要別的治療嗎？哦，骨轉(zhuǎn)移的話，我不知道您以前用過那個骨保護劑嗎？嗯，像做完維心酸或者低舒單抗這些藥物，如果沒有用過的話可以用，需要用一下這兩個藥物都大概是28天用一次，選擇一種就可以用這個藥期間需要監(jiān)測一下。 這個血鈣的情況，尤其像作為磷酸的話，有一些患者用第一次用的話還會有發(fā)燒，包括腎功能的一些改變，地舒單抗相對來說溶就是簡單一點，它的話是一個皮下注射的，不需要輸液，然后也沒有這個剛才我說那些反應(yīng)，但是這兩個藥用期間都要特別注意一點，就是不要拔牙。 如果是說真的有牙齒壞掉了，必須要拔的話，一定要和你的醫(yī)生做一個溝通，包括你的腫瘤科的醫(yī)生，還有你的口腔科的醫(yī)生，一般我們會在這個就是。 拔牙之前停這個骨保護劑，大概一到兩個月的時間，在拔牙之后的話，還要這個停一到兩個月的時間。2022年11月30日46
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崔海銀副主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 胸外科 中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤多學(xué)科診療專業(yè)委員會發(fā)布了《中國惡性胸膜間皮瘤臨床診療指南（2021版）》。內(nèi)容進行梳理和分享，以便大家進一步認識和了解惡性胸膜間皮瘤：一、什么是惡性胸膜間皮瘤間皮瘤是一種來源于胸膜或其他部位間皮細胞的罕見腫瘤。其中來源于胸膜的約占81%，其他部位包括腹膜、心包和睪丸鞘膜等。間皮瘤有良惡性之分，而惡性胸膜間皮瘤，顧名思義就是發(fā)生在胸膜的惡性間皮瘤。二、發(fā)病情況如何指南中指出：全球發(fā)病情況2020年全球惡性間皮瘤新發(fā)病例數(shù)為30870例，占全球新發(fā)惡性腫瘤的0.2%；死亡病例數(shù)為26278例，占全球惡性腫瘤死亡病例數(shù)的0.3%。中國發(fā)病情況2019中國腫瘤登記年報顯示：2016年中國間皮瘤的新發(fā)病例數(shù)為583例；其中惡性胸膜間皮瘤的新發(fā)病例數(shù)為330例，發(fā)病率約為0.86/100萬；發(fā)病率趨勢無明顯變化。三、發(fā)病誘因是什么1、石棉大多數(shù)惡性胸膜間皮瘤的病例與過去的職業(yè)接觸有關(guān)，因此大部分惡性胸膜間皮瘤被當(dāng)作職業(yè)病來看待。石棉暴露對人體造成的危害是長期的，惡性胸膜間皮瘤發(fā)病潛伏期可長。2、電離輻射電離輻射也可能導(dǎo)致間皮瘤發(fā)生，如霍奇金淋巴瘤患者，在接受過斗篷式放射野照射治療后，常出現(xiàn)的第2原發(fā)癌就是惡性胸膜間皮瘤。3、毛沸石毛沸石是一種用于碎石路的礦石，可能與間皮瘤發(fā)病有關(guān)。4.基因突變部分無石棉接觸史的惡性胸膜間皮瘤患者，存在BAP1基因突變或其他罕見基因突變。四、如何診斷1、診斷方法惡性胸膜間皮瘤的常見癥狀有氣短、胸痛、咳嗽、失眠、乏力、食欲不振、體重減輕等。發(fā)現(xiàn)胸膜增厚者，可通過以下檢查來進一步明確診斷：胸部增強CT檢查。病理或細胞學(xué)檢查?？杀O(jiān)測“可溶性間皮素相關(guān)肽”水平來輔助診斷。2、病理分型根據(jù)2015年世界衛(wèi)生組織(WHO)胸膜腫瘤分類標準，惡性胸膜間皮瘤組織學(xué)亞型主要包括上皮樣型、肉瘤樣型、雙相（混合）型，其中上皮樣型最常見。表格來源：中國惡性胸膜間皮瘤臨床診療指南（2021版）五、如何治療1、常規(guī)治療惡性胸膜間皮瘤主要的治療手段包括手術(shù)治療、放療和全身化療?？墒褂萌?lián)療法，即化療、手術(shù)、半胸放療。2、治療進展免疫治療和靶向治療等治療手段大都在臨床試驗中。免疫治療：多項研究顯示，化療藥物與免疫藥物（如納武利尤單抗、伊匹木單抗等）聯(lián)合，有較好的抗腫瘤效果。靶向治療：指南中指出，一項在復(fù)發(fā)惡性胸膜間皮瘤中進行的Ⅱ期臨床研究表明，Tazemetostat對于BAP1基因突變患者顯示出了良好的抗腫瘤效果，且有一定的安全性。溶瘤病毒：是一種新型的抗腫瘤治療策略，尤其對于惡性胸膜間皮瘤，由于胸腔注射的可操作性，使溶瘤病毒治療惡性胸膜間皮瘤展現(xiàn)出了應(yīng)用前景。一項使用溶瘤皰疹病毒治療惡性胸膜間皮瘤的Ⅰ～Ⅱ期臨床試驗，顯示出了抗腫瘤效應(yīng)和良好的安全性。六、預(yù)后有研究顯示，接受完整三聯(lián)治療的患者，中位生存時間為20～29個月。隨著免疫治療和靶向治療等治療手段的發(fā)展，患者的生存期將進一步改善。注：中位生存期是指同一種疾病患者生存期按時間順序排列，位于總?cè)藬?shù)中位（如99位患者中的第50位）的生存時間。六、復(fù)查隨診目前惡性胸膜間皮瘤隨訪模式仍缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，考慮本病預(yù)后差，建議規(guī)律復(fù)查隨診，以便早期發(fā)現(xiàn)腫瘤進展。指南中建議，本病患者在積極治療后，每3～6個月應(yīng)進行1次胸部和（或）腹部CT復(fù)查。但不推薦PET-CT和MRI作為常規(guī)的隨訪檢查。參考文獻[1]中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤多學(xué)科診療專業(yè)委員會.中國惡性胸膜間皮瘤臨床診療指南（2021版）[J].中華腫瘤雜志,2021,43(4):383-394.DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20210313-00225.[2]蔡柏薔,李龍蕓.協(xié)和呼吸病學(xué):下冊.2版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2011.2022年11月05日1098
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 今天雖然是周六，但因為倒休，仍然是工作日，早上查房之后和一位惡性胸膜間皮瘤的患者家屬進行溝通，給安排雙免治療，也就是伊匹木單抗聯(lián)合納武利尤單抗。它們在中國的商品名分別是逸沃和歐狄沃，在之前的多期科普文章中，我給大家講過，雙免治療對比化療，可以提高惡性胸膜間皮瘤的治療效果。任何藥物治療在帶來療效的同時，不可避免的面對副反應(yīng)，昨天我給大家講過雙免治療的輸液反應(yīng)，有興趣的朋友可以看一看昨天的文章。有朋友問，雙免治療除了輸液反應(yīng)外，常見的不良反應(yīng)都有哪些？雙免治療的不良反應(yīng)有很多，但常見的，也就是不良反應(yīng)發(fā)生概率超過10%的，我給大家列舉一下。首先是皮疹，大概有1/4的患者會出現(xiàn)皮疹，其次，大概有20%左右的患者會出現(xiàn)有疲乏的癥狀。還會有20%左右的患者會出現(xiàn)腹瀉等結(jié)腸炎的表現(xiàn)，瘙癢的患者能夠占到15%左右。甲狀腺功能減低的患者和惡心的患者，大概是在10%左右。這些不良反應(yīng)大多是輕度到中度，而重度的發(fā)生概率不高。2022年04月02日583
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方美玉主任醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 頭頸及罕見腫瘤內(nèi)科 一例53歲女性惡性胸膜間皮瘤術(shù)后肺部出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，標準化療聯(lián)合靶向治療6周期后，患者還是出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移腫瘤的增大，2020年年底患者找到浙江省腫瘤醫(yī)院罕見病內(nèi)科方美玉主任團隊，在那里患者接受了新藥PD-1單抗治療，每2周一次，每次注射30分鐘，觀察一小時后就可以回家?；颊叩侥壳盀橹褂昧?次免疫治療，肺部腫塊縮小一半以上，而且?guī)缀鯖]有任何副反應(yīng)。更可喜到是患者參加的是一項新藥臨床研究，所以所有的治療費用和檢查費用均免費。浙江省腫瘤醫(yī)院惡性間皮瘤團隊成立于2015年，由國內(nèi)著名的腫瘤外科專家毛偉敏教授牽頭，團隊成員包括腫瘤外科，放療科，內(nèi)科，影像科和病理科等專家組成，開展惡性間皮瘤從流行病學(xué)到基礎(chǔ)研究及最佳治療模式等各類研究；關(guān)于惡性間皮瘤的研究成果發(fā)表于JAMAoncology等國際著名期刊，對于惡性間皮瘤的診治處于國內(nèi)領(lǐng)先地位。2021年03月28日1811
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 馬上就要舉行世界肺癌大會了，因為新冠疫情的原因，這屆肺癌大會要在線上舉辦了，現(xiàn)在一些大會要公布的最新針對胸部腫瘤的臨床研究也引起了業(yè)內(nèi)的關(guān)注，今天我就和大家一起看一個惡性胸膜間皮瘤的研究。 在之前的患教短文中，我給大家介紹過好幾期惡性胸膜間皮瘤的話題，這是一種臨床比較少見但惡性程度比較高的胸膜原發(fā)腫瘤，預(yù)后比較差，診斷后根治性手術(shù)很少可以完成，采取的治療方案是化療，這惡性胸膜間皮瘤患者中，中位生存期不到一年，五年生存率大概在10%左右?；煼桨复蠹胰绻吹轿抑暗奈恼聲私猓桥嗝狼鱼K類藥物。 有沒有一種治療效果比現(xiàn)有化療更好呢？我們來看看checkmate-743研究，這個研究采取雙免疫藥物聯(lián)合治療惡性胸膜間皮瘤，對比傳統(tǒng)化療的療效。這是一個III期臨床研究，一共入組了六百多名患者，一半隨機分到了雙免疫藥物組，一半則分到了傳統(tǒng)化療組。經(jīng)過治療和隨訪，我們來看看現(xiàn)有的數(shù)據(jù)匯總。 先來看生存期，雙藥免疫組中位生存期為18.1個月，傳統(tǒng)化療組為14.1個月，前者可以平均延長生存4個月。兩年生存率，雙藥免疫組為40.8%，傳統(tǒng)化療組為27.0%，前者可以較后者降低36%的死亡風(fēng)險。大家知道PD-L1的表達可能和免疫藥物療效有關(guān)，在細致區(qū)分所有患者的PD-L1表達后，這個試驗顯示對于PD-L1表達≥1%的患者，采取雙藥免疫療法效果更好。并且數(shù)據(jù)分析，雙藥免疫組的疾病控制率更高。 由此可見，對于PD-L1表達陽性的患者，采取雙藥免疫治療惡性胸膜間皮瘤可以帶來比化療更好的效果，有朋友會問，所謂的雙藥免疫是怎么個雙藥法？隨便用兩個PD-L1藥或者兩個PD-1藥？那不重了么？還是一個用PD-L1藥，一個用PD-1藥？都不是，試驗中采用的一個是PD-1的納武利尤單抗，一個是CTLA-4的抑制劑伊匹木單抗，用這兩個單抗聯(lián)合。 CTLA-4的單抗是怎么回事？我會在以后的患教短文中給大家詳細講解。2020年08月10日1314
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