血友病

獲得性血友?。ˋcquiredHemophilia,AH）為自身免疫性獲得性出血性疾病，見于既往無出血史、無陽性家族史的非先天性血友病患者?；颊唧w內(nèi)自發(fā)性產(chǎn)生中和或滅活FVIII/FIX活性的自身免疫性抗體。獲得性血友病A(AHA)是最常見的一種類型，由于患者體內(nèi)產(chǎn)生了抗FVIII抗體而發(fā)病?？梢娪谌魏文挲g段，以老年人為主，男女比例相似，80%患者>65歲，約8.4%為妊娠或產(chǎn)后女性。約50%為特發(fā)性，常見基礎(chǔ)疾病有自身免疫性疾病、腫瘤、妊娠、皮膚病和感染。常見皮下和肌肉出血，約60%出血事件嚴(yán)重，出血是最主要的死亡原因。急性或近期出血伴不能解釋的單純APTT延長要考慮到AH的可能，治療原則為止血+清除抑制物。

我院血液科連續(xù)確診幾例血友病的孩子：10歲的男孩因?yàn)轭^部外傷，外院檢查發(fā)現(xiàn)凝血功能異常，我院血液科進(jìn)一步檢查，提示凝血因子Ⅷ4.6%，確診甲型血友?。ㄖ虚g型）；11歲男孩，因?yàn)榉磸?fù)鼻出血，我院檢查發(fā)現(xiàn)凝血功能異常，血液科進(jìn)一步檢查，提示凝血因子Ⅺ0.4%，確診丙型血友?。ㄖ匦停：⒆釉谏顚W(xué)習(xí)中，出現(xiàn)鼻出血、外傷出血、身上淤青很常見，但怎樣排除孩子是否有凝血功能異常，有血友病可能呢？爸媽們先學(xué)習(xí)以下相關(guān)科普知識(shí)：凝血功能：人體凝血機(jī)制是一個(gè)復(fù)雜的過程，任何一個(gè)凝血因子的減少或缺乏，都可能引起凝血功能異常，導(dǎo)致皮膚、黏膜、關(guān)節(jié)等容易出血不止。血友病概念：血友病是一種X染色體連鎖(甲型、乙型血友病)或者常染色體隱性遺傳（丙型血友?。┬猿鲅约膊?，分別是凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅸ和凝血因子Ⅺ缺乏或減少，引起凝血功能異常。由于原先血友病的治療需要定期輸血（輸血目的是補(bǔ)充凝血因子），以血為友，故名“血友病”。血友病遺傳方式：甲型、乙型血友病遺傳模式見圖：血友病的臨床表現(xiàn)：以自發(fā)性、輕微外傷后出血難止住或創(chuàng)傷、手術(shù)后嚴(yán)重出血多見。出血部位常見于：血友病治療方法：血液科醫(yī)師建議：預(yù)防治療是兒童血友病首選治療方案，預(yù)防肌肉關(guān)節(jié)出血，避免關(guān)節(jié)畸形，預(yù)防皮膚黏膜、內(nèi)臟出血風(fēng)險(xiǎn)。如果你家孩子有反復(fù)皮膚、粘膜，肌肉或關(guān)節(jié)出血表現(xiàn)，需要血液科就診，完善血常規(guī)、凝血功能檢查；若發(fā)現(xiàn)存在凝血功能明顯異常，需要進(jìn)一步完善凝血因子、血友病相關(guān)基因檢查，對(duì)孩子病情的準(zhǔn)確判斷、正規(guī)治療、有效預(yù)防都是非常關(guān)鍵。

2022年4月17日是世界血友病日，今年世界血友病日的主題是：匯聚力量，筑夢(mèng)未來。血友病是遺傳性凝血功能障礙的出血性疾病，血友病患者在其一生中，哪怕是輕微損傷或碰撞后也可能發(fā)生長時(shí)間的出血，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，如果是重要器官的出血甚至可能引起患者死亡。西安市中醫(yī)醫(yī)院針灸推拿康復(fù)科安軍明主任醫(yī)師介紹到，血友病患者常見的癥狀是出血：（一）皮膚、黏膜出血：由于皮膚、口腔、牙齦、鼻腔易于受傷，故為出血的好發(fā)部位，表現(xiàn)為出血部位皮膚淤青、腫脹。（二）關(guān)節(jié)出血：膝關(guān)節(jié)是最常見出血部位，其次為踝、髖、肘、肩關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)最初表現(xiàn)為紅腫熱痛，功能障礙，局部波動(dòng)感，后期會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、畸形、功能喪失。（三）肌肉出血：肌肉創(chuàng)傷后，會(huì)出現(xiàn)腫痛、活動(dòng)受限，如前臂肌肉出血可引起手?jǐn)伩s，小腿肌肉可引起跟腱短縮，腰肌出血可引起肌肉痙攣，下腹部的疼痛。（四）創(chuàng)傷或手術(shù)后止血困難：撞擊、磕碰或拔牙、扁桃體摘除、肌肉注射等均可引起嚴(yán)重的出血，止血困難。（五）血尿、血便：不明原因的尿血、大便帶血。（六）顱內(nèi)出血：頭部創(chuàng)傷后或突發(fā)頭痛、嘔吐、意識(shí)不清、肢體活動(dòng)不能、瞳孔縮小等應(yīng)警惕顱內(nèi)出血。安軍明主任醫(yī)師指出，血友病患者日常生活中應(yīng)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，減少和避免創(chuàng)傷性出血。保持生活規(guī)律，保證充足的睡眠，不熬夜，避免過度疲勞。注意保暖，避風(fēng)寒。隨時(shí)注意觀察大小便的顏色，皮膚、關(guān)節(jié)有無淤青、腫脹。平常多吃含富含維生素C的蔬果，避免吃魚、骨頭等粗糙、堅(jiān)硬的食物，以免刺破消化道黏膜，引起出血。不暴飲暴食，不吃辛辣、刺激性強(qiáng)的食物?？沈T自行車、散步鍛煉，避免攀爬、跳躍、踢球、長跑等劇烈運(yùn)動(dòng)。用柔軟棉球刷牙，以免損壞牙齦，造成出血。避免服用阿司匹林等易引起出血的藥物。最后，安軍明主任醫(yī)師特別強(qiáng)調(diào)指出，由于針灸可能引起血友病患者嚴(yán)重的出血，導(dǎo)致止血困難，所以血友病患者禁忌針灸治療。稿件來源：針灸推拿康復(fù)科?趙婉妮稿件審核：針灸推拿康復(fù)科安軍明

根據(jù)血友病管理指南推薦，在科學(xué)的管理下，血友病兒童在相應(yīng)年齡都需要完成跟其他孩子一樣的疫苗接種。近期，我國正在推進(jìn)3-11歲兒童新冠疫苗接種工作。每一位血友病兒童家長希望積極響應(yīng)疫苗接種號(hào)召，但由于孩子患有血友病，所以也存在許多的擔(dān)心和疑慮——孩子由于疾病是否存在新冠疫苗接種禁忌？如果要完成新冠疫苗接種需要注意什么？ 第一個(gè)問題：血友病是否為新冠疫苗接種禁忌？ 2021年9月發(fā)表于中華實(shí)用兒科雜志的《兒童新型冠狀病毒疫苗接種專家共識(shí)》[1]及《兒童新型冠狀病毒疫苗預(yù)防接種20問》[2]指出： 兒童禁忌接種對(duì)象為：（1）對(duì)新冠病毒疫苗所含相關(guān)成分有過敏反應(yīng)者。（2）既往發(fā)生過疫苗嚴(yán)重過敏反應(yīng)者（如急性過敏反應(yīng)、血管性水腫、呼吸困難等）。（3）曾接種新冠病毒疫苗發(fā)生不良反應(yīng)者（不包括低熱、局部腫痛等一般反應(yīng)）。 兒童暫緩接種對(duì)象為：(1)各種疾病的急性期，慢性疾病的活動(dòng)期。急性病康復(fù)后，慢性病穩(wěn)定3個(gè)月后可考慮接種。(2)部分免疫抑制藥物（包括免疫相關(guān)的生物制劑）使用期。①大劑量糖皮質(zhì)激素［潑尼松≥20mg/ｄ或 ＞2mg/(kg·d）］治療結(jié)束后１個(gè)月；②利妥昔單抗治療的患者，末次劑量5個(gè)月內(nèi)或B細(xì)胞數(shù)量恢復(fù)正常前。（3）白血病化療患者化療結(jié)束6個(gè)月內(nèi)。(4)造血干細(xì)胞移植患者。移植后１年內(nèi)暫緩接種，１年后須檢測(cè)免疫功能正常后才可接種。 可見，當(dāng)前血友病并非兒童新冠疫苗接種的禁忌癥。由于新冠疫苗為肌肉注射，跟孩子接種別的疫苗一樣，需要我們做好出血的防護(hù)工作才能讓孩子安全地接種新冠疫苗。 第二個(gè)問題：如何讓孩子安全地完成新冠疫苗接種？ 根據(jù)世界血友病聯(lián)盟（WFH）第三版血友病管理指南[3]的建議，不能皮下注射，只能肌肉注射接種的疫苗，需要做好出血的防護(hù)才能保證疫苗接種的安全。目前新冠疫苗均為肌肉注射，而且不能在注射時(shí)更換針頭，所以建議如下： 1、 中/重型血友病患者，無論當(dāng)前是規(guī)律預(yù)防治療還是按需治療，均應(yīng)在疫苗接種前接受因子替代治療。因子水平低于10%的輕型血友病患者可能需要接種前接受因子替代治療，建議接種前咨詢血友病中心[4]。 2、 因子水平大于10%的輕型血友病患者及常規(guī)接受艾美賽珠治療的患者，接種前不要求必須接受因子注射[4]。 3、 所有的血友病患者在注射后需要對(duì)注射部位進(jìn)行至少10分鐘的局部壓迫，保證止血。其后的數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)均需反復(fù)查看注射部位，確認(rèn)是否發(fā)生遲發(fā)性的出血。隨后的1-2天，注射局部可能存在不適。在此過程中，如果注射部位出現(xiàn)腫脹、瘀青范圍擴(kuò)大等出血表現(xiàn)或可疑出血表現(xiàn)，立即到血友病中心或附近可以獲到因子治療的正規(guī)醫(yī)療單位就診。 4、 接種前局部冷敷5分鐘可能有助于減少接種后的出血（注意不可長時(shí)間冷敷，使用冰塊需毛巾包裹，避免局部?jī)鰝?5、 合并抑制物的患者存在更大的出血風(fēng)險(xiǎn)，一些病人可能正在接受誘導(dǎo)免疫耐受（ITI）治療和免疫抑制治療，情況比無抑制物的病人更為復(fù)雜。故合并抑制物的病人必須先咨詢血友病中心專病醫(yī)生，得到專業(yè)指導(dǎo)和建議后再?zèng)Q定是否接種及如何完成接種。 6、 由于血友病患者肌肉注射后可能需要延長局部壓迫時(shí)間，建議自帶有效期內(nèi)的消毒棉簽或棉球，便于進(jìn)行壓迫止血。 7、 同時(shí)須遵循一般兒童新冠疫苗接種的禁忌癥和暫緩接種條件。 當(dāng)前全球疫情還在不斷變化中，接種遵守疫苗有助于保護(hù)個(gè)體和降低人群的感染率。希望每一位血友病孩子都能安全地完成新冠疫苗接種，平平安安。 參考文獻(xiàn) [1] 鄭躍杰, et al., 兒童新型冠狀病毒疫苗接種專家共識(shí)[J]. 中華實(shí)用兒科臨床雜志, 2021, 36(18): 1361-1367. [2] 徐保平, et al., 兒童新型冠狀病毒疫苗預(yù)防接種20問[J]. 中華實(shí)用兒科臨床雜志, 2021, 36(18): 1368-1372. [3] Srivastava, A., et al., WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition[J]. Haemophilia, 2020, 26 Suppl 6: 1-158.DOI: 10.1111/hae.14046. [4] Kaczmarek, R., et al., Vaccination against COVID‐19: Rationale, modalities and precautions for patients with haemophilia and other inherited bleeding disorders[J]. Haemophilia, 2021, 27(4): 515-518.DOI: 10.1111/hae.14271.

血友病是一組遺傳性凝血功能障礙的出血性疾病，共同特征為活性凝血酶生成障礙、凝血時(shí)間延長、輕微創(chuàng)傷后出血傾向，分為甲型血友?。蜃覸III缺乏，發(fā)生率約占85%）、乙型血友?。蜃覫X缺乏，發(fā)生率約占15%）和丙型血友?。蜃覺I缺乏，罕見）[1,2]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，中國內(nèi)地血友病的患病率為0.0027%，與日本接近，均低于西方國家[3]。甲型血友病為X染色體伴性隱性遺傳，男性發(fā)病，女性為攜帶者，多數(shù)血友病患者從小就有自發(fā)出血或輕傷后出血不止的病史。雖然血友病患者骨折的治療原則與非血友病患者類似，但是血友病患者凝血功能差，若圍手術(shù)期處理不當(dāng)，會(huì)引起大出血、傷口愈合不良、傷口感染、休克、術(shù)后局部血腫、骨折延遲愈合、甚至死亡等并發(fā)癥。目前，骨折合并血友病的文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道，本文旨在總結(jié)骨折合并血友病患者的診療經(jīng)驗(yàn)，為降低圍手術(shù)期并發(fā)癥提供借鑒。1.骨折特點(diǎn)在血友病患者中，骨折可以發(fā)生在任何部位，其中股骨骨折發(fā)生率最高[4]。Caviglia H等[5]的報(bào)道中，股骨骨折占比31.8%（48/151），遠(yuǎn)高于占比第二的脛骨骨折（11.9%）。雖然骨折合并血友病較少見，但是血友病患者存在較高的骨折發(fā)生率[4]。原因在于：第一，由于血友病患兒甲狀旁腺素水平升高及25-羥維生素D3、骨鈣蛋白濃度降低，破骨細(xì)胞活性增加而成骨細(xì)胞活性降低[6]，使得骨破壞增加而骨重塑能力降低，故骨密度普遍偏低(骨小梁體積骨密度降低，骨皮質(zhì)體積骨密度增高)。兒童時(shí)期骨密度降低是成年時(shí)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的重要危險(xiǎn)因素[7]。第二，血友病患者活動(dòng)量較同齡人少，容易引起骨密度峰值降低，表現(xiàn)為廢用性骨質(zhì)疏松，從而易于發(fā)生骨折[8]；血友病患者常合并HIV、HCV感染，也可導(dǎo)致骨密度降低[9,10]。第三，由于關(guān)節(jié)和肌肉反復(fù)出血，同一關(guān)節(jié)反復(fù)出血時(shí)所含的鐵催化氧化反應(yīng)，激發(fā)血鐵黃蛋白引起炎性改變，作用于滑膜導(dǎo)致炎性滑膜肥厚，導(dǎo)致關(guān)節(jié)纖維化而引發(fā)血友病性關(guān)節(jié)病，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌肉協(xié)調(diào)能力降低[11]。綜上所述，合并血友病的骨折患者骨密度較同齡者低，四肢骨折均可發(fā)生，以股骨最為多見。2.診斷要點(diǎn)對(duì)于骨折患者，結(jié)合血友病病史作出診斷并非難事。病史收集不詳（昏迷患者）或故意隱瞞血友病病史，將會(huì)影響下一步的手術(shù)治療，若漏診而采取非血友病患者的切開復(fù)位措施，可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥[12]。一般成人股骨干骨折的治療主要采取切開復(fù)位內(nèi)固定，優(yōu)點(diǎn)在于骨折復(fù)位理想且愈合快，但對(duì)于合并血友病者，切開將導(dǎo)致更大的創(chuàng)傷，術(shù)后出血較難控制，易出現(xiàn)休克甚至危及生命[13]。周開顏等曾報(bào)道一例脛骨陳舊骨折患者術(shù)前隱瞞血友病病情，術(shù)前檢查凝血時(shí)間和生化未見異常，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)圍手術(shù)期未采取特殊止血措施，術(shù)后出現(xiàn)死亡的病例[14]。骨折合并血友病的診斷要點(diǎn)：第一，血友病病史（昏迷患者或故意隱瞞病情者除外）；第二，開放傷縫合后滲血不止，提示凝血機(jī)制異常；第三，早期出現(xiàn)休克，反復(fù)發(fā)生；第四，實(shí)驗(yàn)室檢查，血友病的常規(guī)凝血檢查中僅部分凝血活酶時(shí)間延長，結(jié)合血漿內(nèi)凝血因子VIII / IX水平測(cè)定就可基本明確診斷。血友病被分為重型( FVIII/IX水平小于1%) 、中 型( FVIII/IX水平1%-5%) 和輕型( FVIII/IX水平5%-40%)[15]。3.治療原則血友病患者骨折的治療原則類似于非血友病患者[5]，但圍手術(shù)期需糾正患者凝血障礙。在手術(shù)治療骨折或脫位的同時(shí)，替代治療仍是血友病目前最有效的的止血措施[16]。甲型血友病患者采用重組凝血八因子(FVIII) 進(jìn)行替代; 乙型血友病患者采用活化凝血酶原復(fù)合物( activated prothrombin complex concentrates，APCC) 進(jìn)行替代。經(jīng)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的充分準(zhǔn)備，骨折合并血友病患者可以通過手術(shù)獲得良好的骨折復(fù)位融合。甲型血友病最直接的替代治療是直接補(bǔ)充人基因重組FVIII制劑或者病毒滅活的血源性FVIII制劑。在新鮮全血、血漿或新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物等血制品中也含F(xiàn)VIII，在FVIII濃縮劑不足時(shí)可配合應(yīng)用[17]。FVIII的半衰期為8-12h，要維持止血效果，至少每12h輸注1次。發(fā)熱和感染可以加快FVIII在體內(nèi)的代謝速度，須適當(dāng)增加輸注劑量、縮短輸注間隔時(shí)間[18]。甲型血友病患者合并骨折需手術(shù)時(shí)，需將血漿內(nèi)因子VIII的水平提高到正常的50%以上。由于凝血因子輸入體內(nèi)后迅速向組織彌散，所以甲型血友病的替代治療應(yīng)在術(shù)前l(fā)0h開始[12]。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測(cè)APTT及血漿凝血因子VIII水平，根據(jù)病人血漿凝血因子水平，在圍手術(shù)期給予足夠的凝血因子替代治療，以滿足手術(shù)及術(shù)后傷口愈合的需要。對(duì)于甲型血友病患者手術(shù)當(dāng)日維持凝血因子在80%-100%，術(shù)后第1-3天維持在60%- 80%，術(shù)后第4-7天維持在40%-60%，術(shù)后第8-14天維持在20%-40%，直至術(shù)后傷口愈合拆線。FVIII的用量(U) =患者體重(kg) ×[輸后需要達(dá)到的FVIII水平(%) -輸前檢測(cè)的FVIII水平(%) ]×0.5。對(duì)于乙型血友病患者手術(shù)當(dāng)日維持凝血因子60%-80%，術(shù)后第1-3天維持在40%-60%，術(shù)后第4-7天維持在30%-50%，術(shù)后第8-14天維持在20%-30%，直至術(shù)后傷口愈合拆線。APCC的用量( U) =患者體重(kg) ×[輸后需要達(dá)到的FIX水平(%) -輸前檢測(cè)的FIX水平(%) ]。FIX的半衰期在24h，因此對(duì)于無活動(dòng)性出血患者24 h輸注1次，同時(shí)根據(jù)出血量、術(shù)后傷口引流量以及凝血因子活動(dòng)度檢查結(jié)果，及時(shí)調(diào)整APCC的用量及頻率[19]。由于長期輸入FVIII會(huì)在體內(nèi)產(chǎn)生FVIII抑制物，抗體濃度很快升高，且可能存在免疫記憶反應(yīng)，干擾有效的替代治療，降低替代治療的效果，F(xiàn)VIII替代治療一般推薦使用4-10天，因此手術(shù)治療應(yīng)盡早實(shí)施[20,21 ]。因血友病的替代治療可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，且經(jīng)常輸血的患者可能患病毒性肝炎、巨細(xì)胞病毒感染甚至艾滋病等，應(yīng)在圍手術(shù)期進(jìn)行相關(guān)檢查。凝血因子及血漿制品不僅價(jià)格昂貴且不能長期保存，術(shù)前應(yīng)做好充分估計(jì)與準(zhǔn)備[8]。對(duì)于拒絕手術(shù)或存在手術(shù)禁忌的骨折合并血友病患者，非手術(shù)治療的主要措施包括皮膚牽引和支具固定。在周穎等[15]報(bào)道的病例中，一例右股骨髁上骨折經(jīng)髖“人”字支具固定2個(gè)月復(fù)查X線示連續(xù)性骨痂生成，骨折斷端成角已塑形改善；一例左髖脫位經(jīng)髖“人”字支具固定3個(gè)月復(fù)查X線示左髖半脫位改善明顯。目前，骨折合并血友病患者非手術(shù)治療的文獻(xiàn)報(bào)道較為有限，有待于今后大樣本病例的隨訪觀察。4.手術(shù)并發(fā)癥骨折合并血友病手術(shù)的常見并發(fā)癥包括傷口愈合不良、傷口延遲愈合、傷口血腫、竇道形成、急性骨筋膜室綜合癥、多器官功能衰竭等[14,19,22-24]。周開顏等[14]報(bào)道1例脛骨陳舊骨折患者術(shù)前隱瞞血友病病情，術(shù)前檢查凝血時(shí)間和生化未見異常，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)圍手術(shù)期未采取特殊止血措施，術(shù)后因臟器多功能衰竭死亡。黃偉等[19]報(bào)道8例甲型血友病合并骨折患者中，1例脛腓骨骨折切開復(fù)位鋼板固定術(shù)后和肱骨髁間骨折肘關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生傷口愈合不良，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，所有病例均取得滿意骨折復(fù)位融合。李連欣等[22]報(bào)道的11例甲型血友病合并骨折患者中，1例因經(jīng)濟(jì)原因術(shù)后5d后停用FVIII，結(jié)果出現(xiàn)傷口血腫，經(jīng)補(bǔ)充血漿及FVIII、傷口穿刺引流、加壓包扎等措施治療后，順利愈合出院。翟吉良等[23]報(bào)道3例骨折伴甲型血友病合并抗體陽性患者中，1例術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)竇道形成，持續(xù)換藥。Reynolds JM等[24]報(bào)道1例乙型血友病尺骨鷹嘴骨折接受切開復(fù)位內(nèi)固定患者，術(shù)后6小時(shí)因前臂骨筋膜室綜合癥行前臂筋膜切開減壓以避免肌肉壞死，并接受凝血因子置換后癥狀減輕，歷經(jīng)三次清創(chuàng)沖洗，最終植皮后傷口愈合。上述并發(fā)癥的發(fā)生多數(shù)與替代治療不及時(shí)、不充分有關(guān)，經(jīng)對(duì)癥補(bǔ)充凝血因子后取得良好的臨床效果，提示圍手術(shù)期糾正凝血障礙的重要性。5.圍手術(shù)期注意事項(xiàng)第一，重視骨折患者入院凝血分析檢查，尤其是休克昏迷患者；對(duì)于血友病診斷明確者，需凝血因子活動(dòng)度檢查，明確血友病嚴(yán)重程度，多學(xué)科協(xié)作（血液科、血庫）共同制定圍手術(shù)期替代治療方案[25]。第二，血友病合并骨折進(jìn)行手術(shù)應(yīng)力求簡(jiǎn)單、有效，術(shù)中需微創(chuàng)操作，仔細(xì)止血嚴(yán)密縫合，術(shù)后采用彈力繃帶包扎。由于此類患者使用外固定架易發(fā)生針道出血、感染等并發(fā)癥，因此一般不推薦使用[11]。第三，在手術(shù)的過程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)創(chuàng)面的滲出情況，在使用鋼板固定骨折時(shí)，肌肉內(nèi)的出血應(yīng)及時(shí)結(jié)扎，預(yù)防術(shù)后繼發(fā)性血腫的發(fā)生[14]。第四，應(yīng)用血漿或全血時(shí)應(yīng)注意避免過量，否則會(huì)導(dǎo)致循環(huán)負(fù)荷過重和肺水腫，最好輸注血漿冷沉淀及多種凝血因子的濃縮制劑[21]。第五，圍手術(shù)期應(yīng)避免應(yīng)用阿司匹林等非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，以免干擾血小板聚集，增加出血傾向[21]。第六，圍手術(shù)期護(hù)理工作的作用不容忽視，各種創(chuàng)傷性穿刺完畢后，穿刺部位應(yīng)予以指壓3-5min，以防皮下出血。應(yīng)用靜脈留置針，液體輸入完畢后禁用肝素等抗凝液體進(jìn)行封管[10]。綜上所述，血友病并非骨折患者手術(shù)的絕對(duì)禁忌，在替代治療維持凝血因子活性的基礎(chǔ)上，可以安全地進(jìn)行手術(shù)，多學(xué)科協(xié)作對(duì)于降低圍手術(shù)期并發(fā)癥具有積極意義。

血友病是一種X染色體連鎖的隱性遺傳性出血性疾病，可分為血友病A和血友病B兩種。前者為凝血因子Ⅷ（FⅧ）缺乏，后者為凝血因子Ⅸ（FⅨ）缺乏，分別由相應(yīng)的凝血因子基因突變所致[1]。為了規(guī)范國內(nèi)同行的診療行為以及為有關(guān)部門提供政策制定依據(jù)，我們先后制訂了相關(guān)血友病中國專家共識(shí)/指南[1,2,3,4,5]。近兩年來，各種長效凝血因子產(chǎn)品和非因子類產(chǎn)品相繼問世，部分產(chǎn)品已經(jīng)在我國上市。因此，有必要對(duì)于過去的共識(shí)/指南進(jìn)行更新。本指南僅討論血友病的治療，著重討論非手術(shù)治療，關(guān)于血友病的診斷、骨科手術(shù)等請(qǐng)參見文獻(xiàn)[1]和文獻(xiàn)[5]。另外，各種長效凝血因子產(chǎn)品由于國內(nèi)尚未上市，本指南也暫時(shí)不涉及。一、治療原則血友病患者應(yīng)該在血友病中心接受綜合關(guān)懷團(tuán)隊(duì)的診療與隨訪。急性出血時(shí)應(yīng)及早到附近的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療或者在家庭進(jìn)行自我注射。早期治療可以減少疼痛、功能障礙以及遠(yuǎn)期殘疾，并顯著減少因并發(fā)癥導(dǎo)致的住院。家庭治療必須由血友病中心的專業(yè)人員密切監(jiān)管，且只有在患者及其家屬得到充分的教育和培訓(xùn)后才能開始進(jìn)行[1]。血友病患者應(yīng)避免肌肉注射和外傷。原則上禁服阿司匹林或其他非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥以及所有可能影響血小板功能的藥物。若有出血應(yīng)及時(shí)給予足量的替代治療，進(jìn)行手術(shù)或者其他創(chuàng)傷性操作時(shí)，應(yīng)進(jìn)行充分的替代治療[1]。二、替代治療的藥物選擇和給藥方法血友病A的替代治療首選基因重組FⅧ制劑或病毒滅活的血源性FⅧ制劑，無上述條件時(shí)可選用冷沉淀或新鮮冰凍血漿等。每輸注1 IU/kg體重的FⅧ可使體內(nèi)FⅧ活性（FⅧ∶C）提高2%。FⅧ在體內(nèi)的半衰期8~12 h，要使體內(nèi)FⅧ保持在一定水平需每8~12 h輸注1次。血友病B的替代治療首選基因重組FⅨ制劑或病毒滅活的血源性凝血酶原復(fù)合物（PCC），無上述條件時(shí)可選用新鮮冰凍血漿等。每輸注1 IU/kg體重的FⅨ可使體內(nèi)FⅨ活性（FⅨ∶C）提高1%，F(xiàn)Ⅸ在體內(nèi)的半衰期為18~24 h，要使體內(nèi)FⅨ保持在一定水平需每天輸注1次[1]。三、替代治療的實(shí)施（一）按需治療和圍手術(shù)期替代治療按需治療是指有明顯出血時(shí)給予的替代治療，目的在于及時(shí)止血。及時(shí)充分的按需治療不僅可以及時(shí)止血止痛，更可阻止危及生命的嚴(yán)重出血的發(fā)展。但按需治療只是出血后治療，無法阻止重型血友病患者反復(fù)出血導(dǎo)致關(guān)節(jié)殘疾的發(fā)生。圍手術(shù)期替代治療是指手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后進(jìn)行的替代治療，目的在于保證血友病患者手術(shù)的順利實(shí)施和手術(shù)后的順利康復(fù)。具體替代治療方案見表1和表2[1]。表1 獲取凝血因子不受限時(shí)的替代治療方案[1]表2 獲取凝血因子受限時(shí)的替代治療方案[1]（二）預(yù)防治療預(yù)防治療是指為了防止出血而定期給予的規(guī)律性替代治療，是以維持正常關(guān)節(jié)和肌肉功能為目標(biāo)的治療，通常分為以下三種：（1）初級(jí)預(yù)防治療：規(guī)律性持續(xù)替代治療，開始于第2次關(guān)節(jié)出血前及年齡小于3歲且無明確證據(jù)（查體或影像學(xué)檢查）證實(shí)存在關(guān)節(jié)病變；（2）次級(jí)預(yù)防治療：規(guī)律性持續(xù)替代治療，開始于關(guān)節(jié)有2次或多次出血后，但查體和（或）影像學(xué)檢查沒有發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)病變；（3）三級(jí)預(yù)防治療：查體和影像學(xué)檢查證實(shí)存在關(guān)節(jié)病變后才開始規(guī)律性持續(xù)替代治療[1]。我們建議在發(fā)生第一次關(guān)節(jié)出血或者嚴(yán)重肌肉出血或顱內(nèi)出血或其他危及生命的出血即應(yīng)開始預(yù)防治療[1,6]。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)和藥品供應(yīng)條件的改善，我國已具備血友病預(yù)防治療的基本條件，應(yīng)積極推行預(yù)防治療，以便降低我國血友病患者的致殘率，提高生活質(zhì)量。關(guān)于預(yù)防治療，國際上沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)方案。最低劑量為英國1976年在血友病A中使用12 IU/kg，每周1次[7]。目前歐美常用以下三種預(yù)防治療方案：（1）瑞典Malm方案（大劑量方案）[1]：每劑25~40 IU/kg，血友病A患者每周3次，血友病B患者每周2次。（2）荷蘭Utrecht方案（中劑量方案）[1]：每劑15~30 IU/kg，血友病A患者每周3次，血友病B患者每周2次。（3）加拿大升階梯方案（僅限血友病A）[8]：每劑50 IU/kg每周1次→每劑30 IU/kg每周2次→每劑25 IU/kg隔日1次。有比較研究[9]顯示：雖然荷蘭的中劑量方案臨床結(jié)局（包括5年出血次數(shù)和關(guān)節(jié)評(píng)分）稍差于瑞典的大劑量組，但社會(huì)參與度和生活質(zhì)量?jī)山M結(jié)果相似，而且中劑量方案明顯減少治療費(fèi)用，且并未增加骨關(guān)節(jié)病變發(fā)生，因此從長遠(yuǎn)來看，其效價(jià)比優(yōu)于大劑量方案?；谖覈鴮?shí)際情況，目前仍普遍采用的是以下低劑量方案：血友病A：FⅧ制劑10 IU/kg體重每周2~3次；血友病B：FⅨ制劑20 IU/kg體重每周1次[1,10]。臨床實(shí)踐表明，與按需治療相比，此低劑量方案雖然可以明顯減少血友病患兒出血，但并不能減少關(guān)節(jié)病變的發(fā)生。隨著我國經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療條件的改善，建議在經(jīng)濟(jì)條件允許的血友病患兒中開始實(shí)施中劑量預(yù)防治療方案，或根據(jù)年齡、靜脈通路、出血表型、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)以及凝血因子制劑供應(yīng)情況，制定最佳的個(gè)體化方案。例如，針對(duì)較年幼（1~3歲）兒童先開始進(jìn)行每周1次的預(yù)防治療，再根據(jù)出血和靜脈通路情況逐步增加頻次和（或）劑量。成年患者是否堅(jiān)持預(yù)防治療尚無共識(shí)，但國內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)都已證明短期三級(jí)預(yù)防治療即可減少出血次數(shù)并改善生活質(zhì)量[11,12]。此外，對(duì)于近期出血加重，尤其是靶關(guān)節(jié)出血頻率增加的患者，建議進(jìn)行4~8周的短期預(yù)防治療以阻斷出血-關(guān)節(jié)損傷這種惡性循環(huán)。這種治療可以結(jié)合強(qiáng)化物理治療或放射性滑膜切除術(shù)[1]。非因子類產(chǎn)品的上市徹底改變了血友病A替代治療模式。艾美賽珠單抗是一種雙特異性單克隆抗體，通過模擬FⅧa的輔因子功能，可同時(shí)橋接FⅨa和FⅩ，使FⅩ在沒有FⅧ的情況下得以繼續(xù)激活，重新恢復(fù)天然的凝血通路[13,14]。該藥在美國和歐盟獲批用于合并或不合并FⅧ抑制物的血友病A患者的常規(guī)預(yù)防治療，國內(nèi)已獲批用于血友病A合并FⅧ抑制物患者的常規(guī)預(yù)防治療。推薦的給藥方案為前4周給予負(fù)荷劑量3 mg/kg每周1次皮下注射，以快速達(dá)到目標(biāo)血藥濃度，第5周起給予維持劑量1.5 mg/kg每周1次[13,14]。四、并發(fā)癥的處理（一）抑制物的處理抑制物的處理包括控制出血和清除抑制物。1．控制出血：出血包括急性出血、誘導(dǎo)免疫耐受治療（ITI）中或失敗后的出血以及艾美賽珠單抗治療中的突破性出血。（1）大劑量FⅧ/FⅨ：僅限用于低滴度抑制物（≤5 BU/ml）和非高反應(yīng)型抑制物（再次輸注FⅧ/FⅨ后抑制物滴度>5 BU/ml）的患者。按1 BU/ml可中和20 U/kg外源性FⅧ/FⅨ計(jì)算中和體內(nèi)抗體所需的FⅧ/FⅨ劑量，再加上達(dá)到預(yù)期因子水平需額外增加的FⅧ/FⅨ劑量[4,15,16]。如果輸注后因免疫記憶致抗體滴度升高，達(dá)到高反應(yīng)型抑制物標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)改用旁路制劑止血。（2）旁路制劑：適用于高滴度抑制物（>5 BU/ml）的患者或ITI失敗或ITI治療中出血的患者。可供選擇的"旁路途徑"藥物包括基因重組活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）及PCC。rFⅦa的使用方法為靜脈注射90 μg/kg每2~4 h 1次或270 μg/kg單次給藥[4,15,16,17,18]。國外采用活化凝血酶原復(fù)合物（aPCC）50~70 IU/kg每12~24 h 1次，止血效果與rFⅦa大致相同。目前，國內(nèi)尚無aPCC供應(yīng)，建議用PCC替代，例如國產(chǎn)血源性四因子PCC 50~100 IU·kg-1·d-1。rFⅦa和aPCC都沒有獲批用于預(yù)防治療。西班牙的指南建議rF Ⅶa 90~120 μg/kg每周3次或aPCC（85±15）IU/kg每周3次[17]。（3）艾美賽珠單抗：相比旁路制劑按需或預(yù)防治療，艾美賽珠單抗預(yù)防治療在控制出血、恢復(fù)靶關(guān)節(jié)、提高血友病患者生活質(zhì)量上都有顯著改善。用藥方案與前述一致。安全性方面，需要在艾美賽珠單抗用藥前24 h停止使用旁路制劑。在預(yù)防治療期間如發(fā)生突破性出血，應(yīng)首選使用rFⅦa進(jìn)行治療，初始劑量應(yīng)≤90 μg/kg，重復(fù)給藥時(shí)，治療間隔應(yīng)大于2 h。同時(shí)應(yīng)盡量避免使用aPCC，因研究證實(shí)大劑量的aPCC在艾美賽珠單抗存在的情況下會(huì)導(dǎo)致過量的凝血酶產(chǎn)生，從而導(dǎo)致發(fā)生血栓或血栓性微血管病事件的風(fēng)險(xiǎn)增加[14,16,19]。考慮到aPCC與PCC之間潛在類似的作用機(jī)制，也需要避免在艾美賽珠單抗預(yù)防期間使用PCC類藥物。對(duì)于低滴度抑制物患者，也可采用FⅧ治療突破性出血。2．清除抑制物：ITI是指抑制物陽性患者長期規(guī)律性頻繁接受凝血因子制劑治療，從而達(dá)到外周免疫耐受[1]。ITI是目前清除血友病伴抑制物的主要治療方案[20]。血友病A抑制物陽性患者的ITI成功率約為70%，血友病B抑制物陽性患者的ITI成功率僅為30%且有過敏反應(yīng)及不可逆性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)，因此血友病B抑制物患者在實(shí)施ITI時(shí)應(yīng)慎重[1]。由于進(jìn)行ITI意味著患者必須頻繁接受靜脈穿刺和大量使用凝血因子，無論是治療費(fèi)用還是依從性都會(huì)影響ITI的成功率。（1）ITI治療方案：目前血友病A合并抑制物常用的ITI方案主要有以下三種：Bonn方案（大劑量方案）、Van Creveld方案（低劑量方案）和Malm方案（主要用于難治的患者）[1,4]。以上三種方案都是在重組FⅧ（rFⅧ）制劑上市前基于血漿源性FⅧ制劑的ITI結(jié)果提出的。國際ITI研究組大劑量（200 IU·kg-1·d-1）和低劑量（50 IU/kg每周3次）方案的隨機(jī)對(duì)照研究表明：在90%（102/115）使用rFⅧ制劑的患者中，25.8%的患者未獲得免疫耐受。雖然在ITI成功前低劑量組出血更頻繁而提前終止了該試驗(yàn)，但兩組的ITI成功率沒有顯著差別，當(dāng)然低劑量組獲得成功所需時(shí)間更長[21]。一旦開始ITI，不宜隨便中止，以免影響后續(xù)ITI的療效。開始ITI后，應(yīng)該每周檢測(cè)1次抑制物滴度，如果抑制物滴度升高或半年內(nèi)抑制物滴度下降幅度小于20%，應(yīng)該逐步增加ITI劑量直至200 IU·kg-1·d-1；如果劑量已經(jīng)達(dá)到200 IU·kg-1·d-1，建議改為二線方案[4,18,20]。關(guān)于ITI的二線方案，目前國際上無共識(shí)?？梢钥紤]使用不同凝血因子產(chǎn)品或者使用人源CD20單抗以選擇性清除B細(xì)胞以達(dá)到免疫抑制作用，但是人源CD20單抗的近期療效和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況還需要更多的臨床研究加以闡明[4,18,20]。需要指出的是，由于血友病B伴抑制物發(fā)生率低，目前尚無統(tǒng)一治療方案，多采用類似血友病A合并抑制物的治療方案，且無特定因子產(chǎn)品的推薦。治療效果不佳者可選擇聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑（如利妥昔單抗）。我們對(duì)一例血友病B合并抑制物的兒童患者使用PCC 50 IU/kg每3天1次，半年未獲成功，將劑量增加至60 IU/kg每3天1次，3個(gè)月仍然未能成功，加用利妥昔單抗100 mg每周1次共4次，2個(gè)月后獲得成功[22]。（2）ITI的療效標(biāo)準(zhǔn)[4,18,20]：目前國際上比較公認(rèn)的ITI療效標(biāo)準(zhǔn)如下：1）完全耐受：抑制物持續(xù)陰性（<0.6 BU/ml）且FⅧ回收率>66%、FⅧ半衰期>6 h；2）部分耐受：抑制物滴度<5 BU/ml，雖然FⅧ回收率小于66%和（或）半衰期小于6 h，但是使用FⅧ治療可以阻止出血；3）無效：不能達(dá)到完全或部分耐受。一般來說，在3~6個(gè)月內(nèi)抑制物滴度下降不足20%或經(jīng)過3~5年的ITI后抑制物滴度仍>5 BU/ml提示ITI無效。（3）ITI療效的預(yù)測(cè)[4,18,20]：目前認(rèn)為有如下指標(biāo)的患者ITI療效可能較好：①開始ITI之前抑制物滴度<10 BU/ml；②抑制物滴度歷史峰值<200 BU/ml；③ITI期間抑制物滴度峰值<100 BU/ml；④從診斷到開始ITI的時(shí)間<5年；⑤ITI開始后沒有間斷。而有如下指標(biāo)的患者ITI療效可能較差：①開始ITI之前抑制物滴度≥10 BU/ml；②抑制物滴度歷史峰值≥200 BU/ml；③ITI期間抑制物滴度峰值>100 BU/ml；④從診斷到開始ITI的時(shí)間>5年；⑤ITI開始后間斷>2周。（4）ITI的開始時(shí)間與制劑選擇：國際上關(guān)于ITI的開始時(shí)間與制劑選擇并沒有共識(shí)，既往建議等待患者的抑制物滴度降至10 BU/ml以下后再開始ITI。近年來則建議如果條件允許，一旦確診，無論抑制物滴度高低都要立即開始ITI[4,20]。至于制劑的選擇，德國學(xué)者認(rèn)為含有血管性血友病因子（VWF）血漿源性FⅧ制劑的ITI成功率高于rFⅧ制劑，但文獻(xiàn)薈萃分析結(jié)果顯示兩種FⅧ制劑的ITI成功率并無差別[15]。（5）非因子替代治療時(shí)代如何進(jìn)行ITI：既往糾結(jié)于大劑量方案需要消耗大量凝血因子產(chǎn)品，低劑量獲得ITI成功所需時(shí)間過長。隨著艾美賽珠單抗的上市，國外學(xué)者建議低劑量ITI與艾美賽珠單抗聯(lián)合應(yīng)用，這樣既可大大減少凝血因子用量，又避免了頻繁發(fā)生出血的情況[16]。對(duì)于低齡兒童血友病患者，艾美賽珠單抗皮下注射可減少靜脈穿刺的負(fù)擔(dān)。可以預(yù)期血友病A合并抑制物患者的ITI治療策略將發(fā)生根本性變化。隨著其他非因子替代治療產(chǎn)品的問世，血友病B合并抑制物患者的ITI治療策略亦將發(fā)生根本性變化。（二）血友病性關(guān)節(jié)病的處理血友病性關(guān)節(jié)病是指由于反復(fù)關(guān)節(jié)出血導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能受損或關(guān)節(jié)畸形。對(duì)于病變嚴(yán)重且康復(fù)治療無法緩解者，在患者及其家庭經(jīng)濟(jì)條件和認(rèn)知能力較好的情況下可以考慮關(guān)節(jié)置換等矯形手術(shù)。如果要進(jìn)行手術(shù)，必須要有經(jīng)驗(yàn)的血液科?？漆t(yī)生、骨科?？漆t(yī)生、出凝血實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員以及康復(fù)科醫(yī)師等組成綜合關(guān)懷團(tuán)隊(duì)，以保障患者圍手術(shù)期的各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估、手術(shù)方案的確定與順利實(shí)施以及術(shù)后的康復(fù)等[5]。慢性關(guān)節(jié)滑膜炎伴反復(fù)關(guān)節(jié)出血的患者可采用放射性核素或化學(xué)制劑"切除"滑膜，但必須在有條件的醫(yī)院由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行操作。（三）血友病性假腫瘤的處理[5,23]血友病性假腫瘤是血友病一種少見但致命的并發(fā)癥，其本質(zhì)是發(fā)生在肌肉或骨骼的一種囊性包裹的血腫，通常是發(fā)生出血后凝血因子替代治療不充分而長期慢性出血的結(jié)果。目前認(rèn)為血友病假腫瘤包含兩種不同的病理類型：第一種發(fā)生在周圍長骨，尤其是生長發(fā)育中的兒童長骨，主要是在骨內(nèi)形成并擴(kuò)展，可以突破骨皮質(zhì)擴(kuò)展；第二種是發(fā)生于骨盆周圍區(qū)域，通常是由軟組織血腫逐漸發(fā)展而來，可以變得巨大，侵蝕破壞臨近的骨骼及臟器。通過必要的影像學(xué)檢查，容易了解假腫瘤的范圍及與周圍組織的解剖關(guān)系，從而制定治療方案。血友病性假腫瘤的治療目標(biāo)應(yīng)該是徹底清除假腫瘤、盡可能重建正常解剖結(jié)構(gòu)。清除假腫瘤最理想的方法是完整切除，通常從囊壁的周圍開始，但是某些重要器官（如輸尿管）往往包含在假腫瘤之內(nèi)，很容易造成損傷。為了減少重要臟器的損傷，可以將臨近重要器官的囊壁保留。在進(jìn)行任何侵入性檢查或手術(shù)時(shí)，應(yīng)該由血液科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，需要檢測(cè)凝血因子抑制物及回收率。圍手術(shù)期及術(shù)后需要綜合關(guān)懷團(tuán)隊(duì)合作，以防止并發(fā)癥的發(fā)生和假腫瘤復(fù)發(fā)。（四）血液傳播性感染[1]目前常見的血液傳播性病毒為人類免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒、乙型肝炎病毒等。這些病毒感染后，除了可能導(dǎo)致免疫缺陷和肝硬化外，還可導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生率增加。建議定期進(jìn)行病毒血清學(xué)篩查，一旦罹患有關(guān)感染，建議患者在血友病綜合關(guān)懷團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)下進(jìn)行相應(yīng)抗病毒治療。五、其他藥物治療[1]（一）1-去氨基-8-D-精氨酸加壓素（DDAVP）此藥主要用于輕型血友病A的治療，少數(shù)中間型血友病A患者可能也有效。每次劑量一般為0.3 μg/kg體重（用50 ml生理鹽水稀釋后靜脈滴注，至少30 min滴完），每12 h 1次，1~3 d為1個(gè)療程。該藥多次使用后療效差，如效果不佳時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充FⅧ制劑。用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)FVIII∶C。不良反應(yīng)包括暫時(shí)性面色潮紅、水鈉潴留等。由于水鈉潴留等不良反應(yīng)，此藥慎用于幼兒，2歲以下兒童禁用。（二）抗纖溶藥物常用藥物有氨甲環(huán)酸、6-氨基己酸、止血芳酸等（泌尿系統(tǒng)出血時(shí)禁用，避免與PCC同時(shí)使用）。六、物理治療和康復(fù)[1]物理治療與康復(fù)可以預(yù)防、減輕、減少肌肉關(guān)節(jié)的功能障礙，提升日?；顒?dòng)能力和生活質(zhì)量，是綜合治療的重要組成部分。在進(jìn)行康復(fù)治療之前，康復(fù)醫(yī)師/康復(fù)治療師應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行包括肢體功能、個(gè)體活動(dòng)性和社會(huì)參與能力的全面細(xì)致的評(píng)估，依據(jù)評(píng)估結(jié)果，通過應(yīng)用物理因子、物理治療、作業(yè)治療及矯形支具，促進(jìn)肌肉血腫和關(guān)節(jié)積血吸收、減輕和消除滑膜炎癥、維持正常肌纖維長度、維持和增強(qiáng)肌肉力量、維持和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及提高本體感覺和平衡功能。鼓勵(lì)患者在非出血期進(jìn)行適當(dāng)?shù)?、安全的有氧運(yùn)動(dòng)（游泳、功率車、慢跑、快走等），配合適宜負(fù)荷的抗阻力量訓(xùn)練和自我牽伸，以預(yù)防和減少出血的反復(fù)發(fā)生。功能評(píng)估、物理治療和康復(fù)訓(xùn)練均應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)生/治療師負(fù)責(zé)實(shí)施。七、血友病關(guān)節(jié)功能評(píng)估定期給血友病患者進(jìn)行關(guān)節(jié)功能評(píng)估可以為制定或調(diào)整預(yù)防治療方案以及處理關(guān)節(jié)病變提供依據(jù)。血友病性關(guān)節(jié)病的影像學(xué)評(píng)估是監(jiān)測(cè)血友病預(yù)防治療、關(guān)節(jié)病進(jìn)展和防止嚴(yán)重關(guān)節(jié)并發(fā)癥的主要手段。檢查方法包括X線、磁共振檢查（MRI）和超聲。其中，超聲檢查經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便和實(shí)時(shí)，能夠探測(cè)血友病性關(guān)節(jié)病的關(guān)節(jié)積液、滑膜增生和關(guān)節(jié)淺表部位軟骨破壞，Doppler超聲能夠顯示急性期滑膜血流信號(hào)增加，適合篩查和疾病進(jìn)展監(jiān)測(cè)[24]。缺點(diǎn)是檢查結(jié)果對(duì)操作者個(gè)人技術(shù)具有依賴性，未經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的操作者間一致性差，不能全面觀察骨和軟骨的病變。建議普及血友病性關(guān)節(jié)病的超聲檢查，制定超聲檢查操作規(guī)范。MRI是目前公認(rèn)的診斷血友病性關(guān)節(jié)病的最敏感方法，具有多參數(shù)、多序列、多方位成像和軟組織分辨率高的特點(diǎn)，不僅能顯示關(guān)節(jié)積液不同時(shí)期的出血改變、滑膜增生和含鐵血黃素沉積，而且能早期顯示軟骨異常[1]。缺點(diǎn)是費(fèi)用高、設(shè)備不普及、檢查時(shí)間長、年幼兒檢查需要鎮(zhèn)靜劑等，含鐵血黃素大量沉積等疾病本身因素還可導(dǎo)致磁敏感偽影產(chǎn)生。近年來開發(fā)的各種評(píng)估量表為關(guān)節(jié)功能評(píng)估和生活質(zhì)量提供了可以量化的工具，建議采用經(jīng)過驗(yàn)證的量表如HJHS中文版、CHO-KLAT中文版等進(jìn)行評(píng)估[25,26]。轉(zhuǎn)自中華血液學(xué)雜志, 2020,41(04): 265-271. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2020.04.001