眼瞼皮脂腺癌

皮脂腺癌的惡性腫瘤，早期除了容易誤診為基底細胞癌、霰粒腫、遷延不愈的結膜炎外，還有可能會和良性的皮脂腺瘤混淆。下面這張是皮脂腺癌眼瞼的腫瘤看圖說話，一般通過仔細觀察，就能初步鑒別良惡性，減少了活檢步驟，直接選擇合理的手術方式。

本例老年女性患者，在外院先后完成兩次眼瞼腫物切除，具體手術方法不詳，只能根據患者的描述以及是否采用其他皮片、皮瓣移植，以及當時的手術切口位置以及麻醉方式等推測可能采用的手術方法。（特別提醒：既往就診資料的齊備和完整性對于后續(xù)就診非常重要）。然而術后隨訪不足，又遇到疫情，就醫(yī)不方便，直到眼瞼腫物巨大，方來我院就診。體檢發(fā)現(xiàn)：腫物上方高度達眉毛下，橫向累及全上眼瞼，耳前可捫及明顯腫大的淋巴結。影像學證實淋巴結增大，轉移可能。準備手術之際，患者血糖再次偏高。內科評估提示有肺栓塞風險，到綜合性醫(yī)院調整血糖、降低肺栓塞風險的內科治療后再次入院手術?？芍^一波三折。然而麻醉評估后告知全麻后可能出現(xiàn)不可預測的風險。家屬及患者猶豫不決。手術當天再次談話：告知不手術，最終擴散轉移到無法切除的程度，一定影響生命。做手術固然存在風險，但也可能涉險過關。醫(yī)療是一門不確定的學科，醫(yī)生最為擔心的就是沒有契約精神。風險和可能出現(xiàn)的意外已經充分溝通了，出現(xiàn)問題依舊不理解甚至…醫(yī)療的風險不要說是手術極端情況下，哪怕吃一粒藥出現(xiàn)意外嚴重過敏反應和剝脫性皮炎等也是要搶救生命的。在皮膚科實習就遇到過類似病例。最終患者的丈夫拍板“鋌而走險”進行手術。其實風險如果是絕對禁忌癥，我相信現(xiàn)有體制下，沒有任何醫(yī)療單位敢于接受手術。手術方案是眼眶內容剜除以及腮腺淋巴結清掃。之所以放棄眼球，確實為病情所致，后續(xù)會發(fā)一系列關于眼眶內容剜除術的科普文章。再次說明，針對眼部任何惡性腫瘤：1、規(guī)范治療的重要性；2、早診斷、早治療的重要性；3、嚴格術后隨訪的重要性！術后病理證實淋巴結為轉移病灶。由于皮脂腺癌本身對放化療并不敏感，但因為出現(xiàn)腮腺淋巴結轉移，轉移區(qū)需通過放療以降低進一步擴散的風險，后續(xù)仍然需要密切隨訪。雖然手術對外觀造成比較大的影響，但今后等病變完全控制后，仍然有機會通過贗復體整復外觀。畢竟生命排在第一，外觀放在其次。我院鼻科針對晚期鼻咽癌的治療做了大量的臨床和科研工作，水平國際領先。然而手術風險巨大。腫瘤病變臨近頸內動脈等血管，極端情況下甚至可以在手術臺上發(fā)生意外。醫(yī)生其實一定會盡職盡責，來自這個職業(yè)的本能、自律和榮譽感，但患者也務必對醫(yī)療風險有充分的認識和理解。有時，只有雙方的信任才能獲得一線生機。

我們平時常說的瞼板腺癌和皮脂腺癌，它們是一個病嗎？這個要從皮脂腺包括哪些腺體說起。眼瞼的皮脂腺包括瞼板腺（紅圈內）、蔡氏腺（籃圈內）和莫氏腺（黃圈內），其中數量最多的是瞼板腺。所以皮脂腺癌中絕大多數是瞼板腺癌，病變位于瞼板；還有少部分是來自蔡氏腺和莫氏腺，它們形成的癌位于瞼緣?？偨Y一下，瞼板腺癌屬于皮脂腺癌，皮脂腺癌中絕大多數是瞼板腺癌。

患者上眼瞼腫物來診，曾到外院就診，多次給予針挑治療。對于從事眼腫瘤的專業(yè)醫(yī)生來講，僅從皮膚面外觀就知道。疾病多數為惡性。更不用說翻轉上眼瞼后可以看到的巨大病灶。惡性病變總是不規(guī)則生長，外觀上也有種“邪惡”感，令人不適。是否愿意徒手或者帶著手套幫助患者翻轉上下眼瞼，對于1、眼瞼內面的細小異物；2、偽膜性結膜炎；3、某些腫瘤性病變來說，其實非常重要。一個認真負責的醫(yī)生，有時候遠比所謂的年資、職稱、科研能力重要的多，他首先盡到醫(yī)生的最大責任，其次，即使遇到他不能解釋的問題，他一定會請示上級。既是對患者的負責，也是一種求知之心。早年的我們就是這樣成長起來的。本例遵循腫瘤的切除原則1、保證足夠的安全切緣2、術中遵循無菌原則，無瘤原則；3、根據眼瞼切除后的缺損范圍設計具體方案游離組織代替眼瞼后層；局部雙帶帶皮瓣重建前層。切除腫物只有十分鐘，但在方寸之間。使用各類吸收或可吸收縫線縫合大約50針，耗時將近兩個小時，比做繡花并不過分。順便普及一個縫線知識：手術前經常有患者會問是不是用可吸收縫線，不用拆呢？事實上，每個縫線的設計都有它的道理。不同的部位對于縫線的耐受也不完全一致。不同組織部位使用何種縫線很多都有明確限定。使用縫線一定是根據病情需要合理選用，附帶的不同弧度和大小的縫針也需要考慮。也沒有所謂的“可吸收縫線和美容縫線縫出來傷口更漂亮”之說，傷口的漂亮與否取決于1、患者是否有疤痕體質2、是否存在規(guī)范的分層縫合技術3、術后早期針對傷口的合理干預。請相信醫(yī)生的專業(yè)判斷。復診顯示術后狀態(tài)良好，外觀對稱；上瞼抬起、閉合功能良好；內側眼角形態(tài)自然。（參考科普文章107中提及的眼瞼腫塊切除后重建的原則和正確理念）后續(xù)提醒相關全身及局部檢查有無轉移病灶，并密切隨訪。

治療前患者系眼瞼惡性腫瘤。術前同一部位反復“霰粒腫”切除后復發(fā)3次，最后一次活檢顯示瞼板腺癌可能性大。要求手術。腫瘤累及眼瞼全層，最大直徑為17mm，AJCC分期為T2c期，排除遠處轉移及淋巴結轉移后予收入院，行瞼板腺癌術中冰凍Mohs法手術，合并眼瞼全層重建。治療后治療后14天術后為患者行腫瘤分子檢測，顯示致病基因，為后續(xù)靶向用藥做準備。術后2周，患者恢復可。囑每三月隨訪。預防復發(fā)及轉移

中國抗癌協(xié)會指南指出，眼瞼皮脂腺癌的治療應是從局部手術、放療，到系統(tǒng)化療、靶向、免疫治療的整合治療。手術針對可切除病灶，根據病變累及范圍，采用局部腫瘤完整切除、眶內容物剜除、區(qū)域淋巴結清掃的整合手術方式。對具有高危因素的患者，CACA指南推薦術后給予術區(qū)和淋巴結輔助放療。遠處轉移依據分子診斷及早予以化療、靶向治療或免疫治療。

一旦眼瞼皮脂腺癌進入進展期，可通過局部浸潤方式向眶內生長，也可形成區(qū)域淋巴結轉移，區(qū)域淋巴結轉移模式相對固定，主要累及腮腺、頜下和頸部淋巴結。進一步可形成遠處轉移，遠處轉移主要集中在腦、肺、肝等重要臟器。通過眼眶增強核磁共振檢查、頸部增強CT檢查、重要臟器的CT或MRI檢查，可綜合評估患者腫瘤累及范圍和臨床分期

說起緣由，這位阿姨不禁嘆了口氣…… 最初只是發(fā)現(xiàn)下眼皮長了像米粒的東西，不痛不癢，就沒有管它。 接著以為是眼睛發(fā)炎配了藥膏，可是涂了也不好。 后來慢慢的越長越大，皮膚還有點破掉。 4 個 月 前 被女兒拉來上海九院眼腫瘤眼整形?？崎T診就診，門診時見右下瞼病灶約10mm×7mm大小，累及瞼緣，表面破潰，邊界不清?？瓷先ズ芟癫€緣炎，但結合阿姨3年來遷延不愈的病史，高度懷疑是惡性腫瘤。 阿姨聽了覺得很難接受，畢竟以前只聽說肝癌肺癌，誰能想到眼睛上也會生癌？ 但阿姨和家屬聽從了醫(yī)生的建議，決定做手術。 術前我們做了頸部淋巴結和腹部B超，胸部CT，沒有見到明顯異常，初步排除了轉移可能。 全麻下，Mohs顯微外科手術切除病變部分，術中送冰凍病理檢查。 報告顯示：右下瞼皮脂腺癌，切緣陰性。表明病變確實是癌癥，但是手術切干凈了，周圍沒有殘留癌細胞。 采用Hughes法修補下瞼缺損。簡單來說，就是下眼皮切掉腫瘤以后缺了一大塊，我們用上眼皮來補下眼皮，所謂的“拆了東墻補西墻”。 剛做好的時候，上下眼皮是暫時縫在一起的，這是為了由上眼皮來提供血液和營養(yǎng)，促進下眼皮的成活。 一周后正式石蠟病理報告：右下瞼皮脂腺癌、脈管內未見癌栓，神經束未見侵犯。 根據美國癌癥聯(lián)合會頒布的第八版TNM分期，阿姨的腫瘤處于T1cN0MO期，意思是腫瘤相對較小，沒有淋巴結轉移和遠處轉移。幸好沒有拖到更晚才來。這里也多虧了阿姨的女兒很關心媽媽，也堅持帶媽媽來看病。 兩個月后，阿姨來做二期手術啦，這次比較簡單，局麻下切開上下眼皮再分別縫合，剛做完形態(tài)就很好，雙眼對稱，視力也和以前一樣。 腫瘤術后隨訪非常重要！千萬不能做完手術就掉以輕心。應該在手術后 1、3、6、12、18個月以及 2、3、4、5年進行隨訪。隨訪內容包括腫瘤復發(fā)、轉移、患者眼部情況和外觀等指標。 皮脂腺癌在我國眼瞼惡性腫瘤發(fā)病率居第二位。該腫瘤常偽裝成良性病變，導致誤診。皮脂腺癌惡性度高、侵襲性強，易于轉移，當一只眼睛“結膜炎”、“眼瞼炎“、“長疙瘩”超過6個月，應懷疑皮脂腺癌。需詳細評估腫物的大小，累及范圍以及對相應淋巴結進行全面檢查。 手術是治療皮脂腺癌的主要方法，選擇合適的手術方法有助于提高治愈率，降低復發(fā)和轉移風險，改善患者預后和生活質量。 狡猾的皮脂腺癌，有的長的像疙瘩、菜花，有的只表現(xiàn)為眼睛發(fā)紅，眼皮邊緣增厚。如果長期反復發(fā)作，一定要來看門診。 參考文獻： 1. 2017年 我國瞼板腺癌臨床診療專家共識 2. Owen JL, Kibbi N, Worley B, et al. Sebaceous carcinoma: evidence-based clinical practice guidelines. Lancet Oncol. 2019 12;20(12), e700-3714.

皮脂腺癌是眶周常見的腫物之一，常發(fā)生于眼瞼組織，表現(xiàn)為極強的局部侵襲性，可向局部淋巴結和全身遠處器官轉移，常發(fā)生于老年人群，好發(fā)于老年女性，通常發(fā)生于上瞼板的瞼板腺，也可發(fā)生于睫毛，淚阜和眉毛部位相關腺體。 臨床表現(xiàn)為單發(fā)眼瞼結節(jié)和彌漫性的眼瞼增厚，單發(fā)一般是起源自瞼板的質硬結節(jié)，深達表皮層，隨著腫瘤生長，逐漸變成黃色并導致睫毛脫落。彌漫生長型的上皮內的病灶可以在瞼結膜、球結膜、角膜甚至淚阜擴散發(fā)展。 治療方法：大范圍手術切除和術中快速冰凍切片或者化學外科治療。對于瞼板腺癌侵犯前眶的患者，眶內容物摘除是最佳治療方法。