眼瞼色素痣

眼瞼與眼周的黑色素細(xì)胞痣（Melanocytic Nevus）一般是從眼瞼皮膚中的黑色素細(xì)胞起源的良性腫瘤，是黑色素細(xì)胞腫瘤的一種，通常呈棕黑色，可以是扁平的病變，也可以是突起皮膚的結(jié)節(jié)，顏色和形態(tài)各種各樣，病變可以擴(kuò)展侵犯到眼瞼邊緣、淚小點(diǎn)，并翻轉(zhuǎn)進(jìn)入到眼瞼的內(nèi)部結(jié)膜，甚至到球結(jié)膜（白眼仁），向上可擴(kuò)展到眉部，向內(nèi)可以擴(kuò)展到鼻背。圖 分布在眼瞼、眉部、瞼緣和結(jié)膜各種部位的黑色素細(xì)胞痣眼瞼黑色素細(xì)胞痣可以是先天的或后天出現(xiàn)的，先天類型的一般到青春期前都生長的比較緩慢，后天類型的會(huì)在成年后出現(xiàn)在眼瞼的任何部位。其中有兩種特別的類型：1）分裂痣，通常發(fā)生在一只眼睛的上、下眼瞼的相鄰部分。由于我們的上下眼瞼在胚胎發(fā)育的某個(gè)時(shí)期是關(guān)閉的，因此估計(jì)黑痣是在這個(gè)時(shí)期發(fā)生在眼瞼的接縫位置。2）毛痣，是發(fā)生在眼瞼部位一種深黑或深灰色的斑塊狀病變，上面布滿毛發(fā)，周圍皮膚還會(huì)有片狀的色素沉著。圖 1)分裂痣 2）眼瞼毛痣眼瞼黑痣不僅嚴(yán)重影響了我們眼睛的美觀，還帶來了健康隱憂。通常情況下它是一種良性疾病，在某種不良因素的刺激下，如暴曬，反復(fù)機(jī)械刺激等，病變可能出現(xiàn)顏色加深、面積快速擴(kuò)大等表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)排除病變向惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)化的可能。中老年患者在眼瞼部位原有的黑痣出現(xiàn)快速變化，或者出現(xiàn)外觀像是黑痣的皮膚病變時(shí)，不應(yīng)掉以輕心，應(yīng)盡量手術(shù)切除后做病理檢查以明確診斷。眼瞼有人體最薄的皮膚，同時(shí)又有著復(fù)雜的結(jié)構(gòu)以適應(yīng)眼瞼運(yùn)動(dòng)、支撐和保護(hù)等多種功能，包括皮膚、眼輪匝肌、瞼板、腺體、淚道系統(tǒng)和結(jié)膜。因此眼瞼黑痣切除后的修復(fù)是面部修復(fù)手術(shù)中要求最精細(xì)、最復(fù)雜的一種。治療上不僅要達(dá)到盡可能切除病變這一腫瘤手術(shù)的基本要求，還要發(fā)揮整形外科長于修復(fù)的優(yōu)勢，盡可能修復(fù)之后眼瞼不變形、沒有功能障礙和瘢痕輕微隱蔽。整形外科醫(yī)生針對(duì)每一個(gè)眼瞼黑痣的個(gè)案，需要具體分析其大小、部位、侵犯的正常組織種類，選擇應(yīng)用整形外科具體技術(shù)：包括刀口設(shè)計(jì)、一次性切除精細(xì)縫合、分次切除、皮瓣、植皮、擴(kuò)張器，以及其它類型組織移植（耳軟骨、硬腭粘膜和人工真皮等等）?？p合切口設(shè)計(jì)如下圖所示，基本要求是不引起眼瞼變形，在此前提下盡量順皮紋方向。下圖中排：下眼瞼切口設(shè)計(jì)為垂直方向，這樣縫合后下瞼不會(huì)外翻；下圖下排：上眼瞼的切口設(shè)計(jì)如果不會(huì)引起閉不上眼睛，則設(shè)計(jì)為水平方向，這樣類似于雙眼皮去皮手術(shù)，外觀會(huì)相對(duì)美觀。但是，具體每一個(gè)患者的情況不盡相同，設(shè)計(jì)時(shí)需個(gè)案分析。圖 眼瞼和眼周切除縫合的切口設(shè)計(jì)皮瓣如下圖所示，當(dāng)黑痣切除后形成的缺損直接縫合關(guān)閉會(huì)引起下眼瞼外翻畸形，就需要做附加切口，在黑痣附近正常皮膚切取一個(gè)矩形皮瓣，水平推動(dòng)過來覆蓋缺損而不會(huì)引起下瞼外翻。圖 皮瓣 可以這樣理解，只要切除黑痣后不是直接縫合，需要做附加切口，從鄰近正常皮膚“借”，就是運(yùn)用了皮瓣的方法。皮瓣就像地面增援部隊(duì)，它一直有蒂部跟原來的皮膚部位相連，以提供營養(yǎng)。植皮如果鄰近正常皮膚沒有多余，不能借用皮瓣，則需要從不是相鄰的部位去借，如另一側(cè)多余的眼皮、耳后、上臂內(nèi)側(cè)、鎖骨上窩或腹股溝等隱蔽部位。植皮就像空降部隊(duì)，移植后就不與原來的皮膚部位相連，它的營養(yǎng)供給需要在移植的部位重新建立。一般來講，供皮部位離眼瞼越近，質(zhì)地就越相近。 圖 植皮 圖A示這個(gè)患者下眼瞼和中面部切除鱗狀上皮癌后形成一個(gè)比較大的缺損；圖B示從鎖骨上窩取了相同大小的一塊皮膚移植過來修復(fù)了缺損，周圍一圈縫線固定；圖C示縫線相對(duì)打結(jié)用敷料把植皮適當(dāng)加壓固定；圖D是植皮后1年的效果。綜合方案當(dāng)眼瞼黑痣病情比較重，比較復(fù)雜的情況下，治療方案往往需要多種修復(fù)手段的綜合。如下圖所示的分裂痣，治療上就采用了直接縫合、皮瓣轉(zhuǎn)移和組織移植等多個(gè)技術(shù)，最終實(shí)現(xiàn)了比較理想的效果。圖 中、外側(cè)為主的分裂痣術(shù)前和術(shù)后照片。眼瞼黑痣等腫瘤的治療修復(fù)還有很多研究工作要做，例如瞼緣與睫毛的精細(xì)重建、更隱蔽更理想皮瓣供區(qū)的尋找、修復(fù)用生物材料性質(zhì)的改進(jìn)等等，我們正在與植發(fā)專家、激光專家和材料學(xué)家共同攻關(guān)，尋求在這些眼瞼重建細(xì)分領(lǐng)域不斷取得進(jìn)展和突破。意大利文藝復(fù)興時(shí)期畫家達(dá)芬奇說過“眼睛是心靈的窗戶”，中國古代先賢孟子也講“存乎人者，莫良于眸子”，為美麗的心靈配上應(yīng)有的善睞明眸，是每一個(gè)眼整形外科醫(yī)生的不懈追求。圖 達(dá)芬奇畫作局部 中國明代人物畫像參考文獻(xiàn)以部分圖片來源：https://eyecancer.com/eye-cancer/conditions/eyelid-tumors/malignant-melanoma-eyelid/https://clinicalgate.com/skin-and-composite-grafts/說明：本文文字和部分圖片內(nèi)容為羅醫(yī)生原創(chuàng)，轉(zhuǎn)載時(shí)請(qǐng)標(biāo)明鏈接以方便患者和醫(yī)師可以閱讀到原文（會(huì)定期根據(jù)最新實(shí)踐和研究成果進(jìn)行修改）。羅旭松 醫(yī)學(xué)博士，研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整形外科

顏面部缺損是身體部位修復(fù)的難點(diǎn)，而眼瞼部位更是難點(diǎn)中的難點(diǎn)。眼瞼缺損層次可以從皮膚、肌肉，至到瞼板。缺損部位有上瞼、下瞼、同時(shí)上下瞼。眼瞼部位缺損修復(fù)的難點(diǎn)在于可替代的材料，因?yàn)檠鄄€皮膚是最薄的，身體任何部位皮膚都不能替代眼瞼的形態(tài)和功能。以眼瞼色素痣祛除為例，如果從身體其他部位取皮膚或皮瓣修復(fù)眼瞼缺損，將會(huì)看到明顯的顏色和厚度差別，同時(shí)從功能上也很難達(dá)到滿意的睜閉眼功能。如何解決眼瞼缺損中的形態(tài)和功能完美修復(fù)，經(jīng)過二十多年的潛心研究，陳文主任總結(jié)出“最好的修復(fù)方式是臨近組織修復(fù)”這條原則，在切除眼瞼黑痣后，采用整形微創(chuàng)外科縫合方式，能夠使最后縫合切口瘢痕達(dá)到最小，獲得完美修復(fù)的效果。下面展示一些最近做的眼瞼黑痣的修復(fù)案例，陳文主任就是要告訴大家，眼瞼黑痣并不可怕，可怕的是修復(fù)方法的不科學(xué)所造成的手術(shù)后畸形。采用正確的整形外科修復(fù)原則和方法，是能夠達(dá)到術(shù)后還給孩子一個(gè)自然、和諧的眼瞼形態(tài)的效果。

前面有篇文章我已經(jīng)給大家解釋了關(guān)于無痕切除的含義，其實(shí)就是通過美容切口以及縫合技術(shù)的設(shè)計(jì)，讓疤痕最小化達(dá)到看不出的效果。這一期繼續(xù)展示一些大家關(guān)心的不同患者案例的手術(shù)效果圖片，加深大家的認(rèn)識(shí)。 案例一這是一個(gè)上眼瞼中部突出的色素腫物，因?yàn)橛胁粩嘣龃蟮内厔?，而且位于上眼皮的腫物比下眼皮腫物更容易引起視線遮擋，因而要求手術(shù)。病理證實(shí)屬于良性上皮腫物。術(shù)后外觀沒有受到任何影響。 案例二此例患者術(shù)前下眼皮邊緣色素痣，色素加深而且慢慢變大。同時(shí)腫物向眼瞼內(nèi)結(jié)膜生長。切除后術(shù)中稍有腫脹，隨訪至術(shù)后一月，恢復(fù)幾乎看不出明顯的手術(shù)切口。 案例三該例患者右下眼皮瞼緣色素痣較大，達(dá)到眼瞼長度接近1/3，切除組織較大，恢復(fù)時(shí)間略長。不過通過手術(shù)設(shè)計(jì)，依然保留了外觀不受影響，隨訪至一年已經(jīng)看不出手術(shù)的痕跡。不過馬醫(yī)生還是建議早期在腫物不大的時(shí)候就手術(shù)，這樣切除組織少，損傷小恢復(fù)快。

眼周黑痣是面部黑痣治療的難點(diǎn)，而其中瞼緣黑痣是難點(diǎn)中的難點(diǎn)。首先瞼緣黑痣往往存在痣細(xì)胞增生活躍、有潛在增生危險(xiǎn)，如果發(fā)現(xiàn)瞼緣黑痣有明顯增大，同時(shí)顏色呈現(xiàn)一種墨染的黑色，要警惕了，及早去看醫(yī)生進(jìn)行診斷和治療。其次，瞼緣黑痣往往同時(shí)波及瞼結(jié)膜，完全切除往往會(huì)造成瞼緣結(jié)構(gòu)和瞼板結(jié)構(gòu)的缺損，修復(fù)起來難度比其他黑痣更大，需要有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和整形技巧的整形醫(yī)生來完成。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院整形科陳文