眼眶骨折

6歲的阿豪（化名）操場(chǎng)上踢完足球回來(lái)就蔫蔫的萎靡不振，還時(shí)不時(shí)地嘔吐，完全沒(méi)了平日里生龍活虎的狀態(tài)。細(xì)心的媽媽發(fā)現(xiàn)阿豪的左眼眶下有一塊淤青，追問(wèn)下阿豪才說(shuō)出是搶球時(shí)不小心撞到了小朋友的腦門上。原來(lái)是受傷了，爸媽趕緊帶阿豪來(lái)到社區(qū)醫(yī)院，醫(yī)生為阿豪急診安排了檢查，顱腦CT顯示顱內(nèi)并沒(méi)有出血，癥狀符合“輕微腦震蕩”。既然沒(méi)有顱內(nèi)出血，一家人懸著的心終于放了下來(lái)，可以帶阿豪回家了，臨走前急診醫(yī)生叮囑父母，回家后要密切觀察阿豪的反應(yīng)，有惡化及時(shí)就診。誰(shuí)知一家人懸著的心沒(méi)有放松多久就又提了起來(lái)，阿豪不但嘔吐沒(méi)有停止，反而又開(kāi)始出現(xiàn)了新的癥狀——看東西開(kāi)始歪頭，更奇怪的是，看大人的眼神似乎也不對(duì)了。不明所以的家長(zhǎng)又趕緊將阿豪帶來(lái)了上級(jí)醫(yī)院的眼科就診。眼眶病的專家看到阿豪的第一眼，沒(méi)等家長(zhǎng)訴苦，就主動(dòng)問(wèn)了一句話：“孩子眼眶撞傷多久了”？激動(dòng)的媽媽一下就哭了出來(lái)，趕緊一股腦地把阿豪的受傷和就診過(guò)程全部講了出來(lái)。眼眶專家告訴父母，阿豪的情況是典型的兒童眼眶活門骨折，國(guó)際上稱為Trapdoor骨折，這是常發(fā)生在兒童眼眶外傷后的骨折。兒童骨質(zhì)與大人骨質(zhì)的成分不同，雖然承受力量不大，但是堅(jiān)韌不容易碎裂，就像是春天的柳樹(shù)枝不容易被折斷而是容易劈裂回彈一樣的道理：外力不大就能使得兒童的眼眶骨壁發(fā)生劈裂，所以外觀上看起來(lái)傷情不重，僅有一點(diǎn)甚至完全沒(méi)有淤青，跟大人外傷后極度腫脹甚至血肉模糊的外觀完全不同，所以這種骨折又叫“白眼骨折”（眼睛是白白的沒(méi)有出血）；但是，類似于青柳樹(shù)枝，兒童眶骨壁不是碎裂而是劈裂，可以回彈復(fù)位，在回彈的過(guò)程中劈裂口的骨茬會(huì)卡住周圍的肌肉或脂肪，負(fù)責(zé)眼球運(yùn)動(dòng)的肌肉被卡后，眼球的運(yùn)動(dòng)就會(huì)收到不同程度的限制，阿豪正是左眼的肌肉被骨折夾住了，眼球才不能上轉(zhuǎn)的（圖1）。孩子看高大的大人需要往上轉(zhuǎn)眼球，轉(zhuǎn)不上去自然就是“眼神不對(duì)”了；一只眼能轉(zhuǎn)上去而另一只眼轉(zhuǎn)不上去，兩只眼睛看東西不同步，孩子看東西就會(huì)有重影，為了消除這種重影，孩子會(huì)本能地歪頭調(diào)整成一個(gè)影子，從而表現(xiàn)為“歪頭視物”；再有，眼睛的肌肉被卡住后會(huì)產(chǎn)生惡性嘔吐，脈搏變慢，心律失常，這在醫(yī)學(xué)上被稱為“眼心反射”，很容易被誤認(rèn)為腦震蕩或者胃腸炎。阿豪的表現(xiàn)幾乎涵蓋了活門骨折所有的典型表現(xiàn)，這就是有經(jīng)驗(yàn)的眼眶專家能一眼就能識(shí)別出這種外傷的原因。?“~看這里，這就是孩子骨折縫隙里卡住的肌肉”，醫(yī)生指著眼眶CT上的一個(gè)“小水滴”（圖2）對(duì)阿豪的父母講到，“這種被縫隙死死卡住的肌肉會(huì)缺血，缺血時(shí)間太久甚至?xí)乃?，眼球的運(yùn)動(dòng)就不能完全恢復(fù)”。“~那就抓緊做手術(shù)吧大夫！”“~對(duì)，您也聽(tīng)懂了，孩子這種情況我建議抓緊做手術(shù)，手術(shù)越早做，術(shù)后恢復(fù)的概率就越大”眼眶醫(yī)生為阿豪安排了急診手術(shù)治療，手術(shù)中解除了被骨折縫隙卡住的肌肉組織（圖3），半個(gè)小時(shí)后，手術(shù)順利結(jié)束。回到病房再看阿豪，眼球上轉(zhuǎn)明顯恢復(fù)了（圖4），那個(gè)生龍活虎的阿豪又回來(lái)了。要點(diǎn)、關(guān)鍵詞：兒童，外傷，嘔吐，歪頭視物，眼球上下轉(zhuǎn)不到位，“白眼”，CT“水滴征”，急診手術(shù)。

本例患者，年輕女孩，兩年前外傷，之后曾經(jīng)在多處就診。雖然最終完善檢查后發(fā)現(xiàn)眼眶內(nèi)下方有骨折，但始終未手術(shù)。就診時(shí)發(fā)現(xiàn)患者平視時(shí)第一眼位基本正常，右轉(zhuǎn)、左轉(zhuǎn)、及下轉(zhuǎn)位尚可，但上轉(zhuǎn)明顯受限并伴有側(cè)位偏斜。未進(jìn)行積極治療的原因包括：A：醫(yī)生說(shuō)法不一；B：患者后面也沒(méi)有進(jìn)一步刨根問(wèn)底，尋求答案；C：時(shí)間長(zhǎng)了孩子已經(jīng)耐受這樣的眼位，而生活中，上轉(zhuǎn)動(dòng)作相對(duì)少并且可以通過(guò)抬頭代償。眼眶CT可以看到：該例兒童眼眶骨折的部位與常見(jiàn)的眶下神經(jīng)血管束旁的類型不同，主要表現(xiàn)為眼眶內(nèi)下方組織嵌頓，累及下直肌、下斜肌及其周圍組織，因此患者上傳運(yùn)動(dòng)受限，還伴有眼位偏斜。核磁共振也提示軟組織的移位，但沒(méi)有眼眶CT顯示的那么直觀。骨折已經(jīng)兩年，做好手術(shù)眼位就能恢復(fù)嗎？復(fù)視就能消除嗎？醫(yī)生不可能給出完全的承諾，但是有一點(diǎn)是明確的，必須優(yōu)先松解嵌頓組織并給予復(fù)位然后經(jīng)過(guò)功能鍛煉，根據(jù)恢復(fù)情況決定，后期是否需要進(jìn)行斜視矯正。未在第一時(shí)間完成手術(shù)，一定影響恢復(fù)，影響程度其實(shí)不確定，正確的心態(tài)是：不糾結(jié)于將來(lái)，把不可避免的手術(shù)先完成，走一步看一步！手術(shù)開(kāi)始前可以見(jiàn)到牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，軟組織復(fù)位后，在手術(shù)結(jié)束時(shí)牽拉試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性。手術(shù)的過(guò)程同時(shí)矯正了輕度的眼球內(nèi)陷，術(shù)后一周復(fù)診發(fā)現(xiàn)，上轉(zhuǎn)動(dòng)作幅度已有加大，眼球運(yùn)動(dòng)的改善也給醫(yī)患雙方更多的信心。本例的啟示在于：遇到任何外傷后的復(fù)視，首先必須經(jīng)過(guò)眼眶CT以及相關(guān)專業(yè)的醫(yī)生仔細(xì)讀片排除骨折，通常越小的骨折越容易造成嵌頓，就像地震時(shí)，地板的縫越大往往是塌陷，而地板的縫小就容易卡住所謂的房間里的東西比如家具。這一點(diǎn)在兒童當(dāng)中更為多見(jiàn)，因?yàn)楣潜诟哂袕椥裕欢灿龅竭^(guò)成年人的病例。為避免漏診，需要注意的是：1、盲目顧忌CT的放射性或者認(rèn)知不足，選擇核磁共振檢查去排除所謂的神經(jīng)肌肉損傷，因?yàn)椴恢苯涌吹娇艄?，只是觀察軟組織移位，很容易遺漏小范圍的骨折。2、眼眶CT的檢查的方位必須齊全，在綜合性醫(yī)院急診或者神經(jīng)外科中，只做頭顱水平位CT排除腦外傷，而缺乏冠狀位CT就容易漏診骨折。3、醫(yī)生需要獨(dú)立讀片，而不完全依賴于放射科的常規(guī)報(bào)告。然而分科越來(lái)越細(xì)使得非眼眶專業(yè)眼科醫(yī)生有時(shí)并不完全知曉骨折的手術(shù)適應(yīng)癥和目的，認(rèn)為可以自行恢復(fù)或者長(zhǎng)好，從而忽略了復(fù)視和眼球內(nèi)陷的治療以及最佳時(shí)機(jī)。4、當(dāng)醫(yī)生說(shuō)法不一的時(shí)候，患者傾向于選擇“聽(tīng)上去更好”的非手術(shù)方法，這一點(diǎn)在需要全麻手術(shù)的兒童霰粒腫時(shí)屢見(jiàn)不鮮，往往錯(cuò)過(guò)最佳時(shí)機(jī)。

患者年輕男孩，外傷后因上瞼下垂來(lái)診。CT檢查發(fā)現(xiàn)眶頂（相當(dāng)于2樓“房頂”如果把眼眶比作2樓的房間），也就是顱底（3樓的“地板”)有明顯的大范圍骨折：1、部分骨折片進(jìn)入顱內(nèi)，但并沒(méi)有引起神經(jīng)系統(tǒng)的任何癥狀和表現(xiàn)；2、部分骨片進(jìn)入眼眶內(nèi)；3、眶內(nèi)軟組織的移位是造成眼球突出，眼球運(yùn)動(dòng)上轉(zhuǎn)受限和上瞼下垂的原因之一。臨床上并非所有的顱底骨折都需要治療，絕大部分骨折即使累及部位多，但移位不明顯，不影響功能和外觀，只需關(guān)注有無(wú)顱內(nèi)出血、腦脊液漏以及感染等臨床表現(xiàn)。本例患者因?yàn)橛绊懙窖鄄康墓δ軤顟B(tài)和外觀，存在明確手術(shù)指征！此類治療不可能由眼科，我們專業(yè)獨(dú)立完成，就像你站在2樓試圖去修房頂（3樓的底板漏水），總不如在3樓進(jìn)行修理，更為方便、有效和安全。最終以神經(jīng)外科開(kāi)顱手術(shù)為主，完成：1、碎骨片的清理；2、腦膜的修補(bǔ)；3、腦脊液漏的防范。和眼眶專業(yè)的聯(lián)合手術(shù)在眶內(nèi)結(jié)構(gòu)的識(shí)別和處理上更加準(zhǔn)確到位！術(shù)后復(fù)查可見(jiàn)：1、鈦網(wǎng)材料放置妥當(dāng)；2、眼球上轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)3、和上瞼下垂均有明顯改善。如果運(yùn)氣好的話，上瞼下垂未必需要再次手術(shù)治療。今后會(huì)刊登一篇相關(guān)的科普文章，專門演示那些不需要處理的眼眶骨折！

在以往眼眶骨折病例當(dāng)中，分別演示了1、單純下壁；2、單純內(nèi)壁3、眼眶外側(cè)壁?復(fù)合型骨折4、兒童眼眶骨折5、眼眶骨折的二次手術(shù)臨床上相對(duì)更為復(fù)雜的是：眼眶內(nèi)壁、下壁均存在骨折，根據(jù)內(nèi)下交界處嵴結(jié)構(gòu)的存在與否分為兩類；內(nèi)下位置的支撐對(duì)于支撐眼球的飽滿度其實(shí)非常重要，其結(jié)構(gòu)是否完整也決定了手術(shù)的難易程度、出血和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。本例患者嵴結(jié)構(gòu)完整，眼眶下壁和內(nèi)壁分別有骨折區(qū)。術(shù)前照片是否存在眼球內(nèi)陷，取決于就診的時(shí)間，很多時(shí)候凹陷要等到外傷后5~6個(gè)月才會(huì)達(dá)到最大程度。而手術(shù)的最佳時(shí)間在外傷后2~3周，此時(shí)相當(dāng)一部分患者凹陷尚不明顯。按照解剖復(fù)位+容積補(bǔ)充原則完成手術(shù)。術(shù)后CT顯示材料位置完美。照片自前到后，視頻展示全部層面；多年前參加過(guò)一次會(huì)議，有醫(yī)生說(shuō)需要提供從前到后完整的全部CT層面，才能證明手術(shù)到位。這些年隨著病例的積累，越發(fā)體會(huì)到這句話的道理。外科醫(yī)生的成長(zhǎng)是不斷修行的過(guò)程：不應(yīng)該：簡(jiǎn)單重復(fù)，忽視理論，多次踩坑，無(wú)法突破。而是，不斷思考，偶有教訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)，永無(wú)止境！

患者年輕女性，外院完成眼眶骨折手術(shù)后眼球內(nèi)陷仍然明顯，伴視疲勞感。仔細(xì)觀察相關(guān)影像學(xué)片子，相關(guān)鈦網(wǎng)材料所放置的位置，雖然說(shuō)不上完美，但似乎“也還說(shuō)的過(guò)去”。以下位外傷當(dāng)時(shí)影像片分析產(chǎn)生眼球內(nèi)陷的原因主要在于1、沒(méi)有增加眼眶容積，以對(duì)抗外傷后脂肪萎縮的因素；（部份受制于所在省份或城市醫(yī)療耗材使用的限制）2、鈦網(wǎng)的大小、位置和相關(guān)的角度需要進(jìn)一步調(diào)整到位。由于是再次手術(shù)，患者心里有壓力是難以避免的，探討的問(wèn)題包括：對(duì)于原有耗材需要取出，重新放置新的材料，通常沒(méi)有疑問(wèn)。1、關(guān)于飽滿度；2、關(guān)于對(duì)稱性；3、關(guān)于術(shù)后是否出現(xiàn)重影；4、復(fù)視是否需要手術(shù)解決？其實(shí)解決這些問(wèn)題就是手術(shù)的目標(biāo)！我本人也是有了相當(dāng)經(jīng)驗(yàn)的眼眶骨折手術(shù)經(jīng)驗(yàn)才敢接手再次手術(shù)案例。做過(guò)此類手術(shù)的醫(yī)生知道，通過(guò)結(jié)膜入路放置預(yù)成型鈦網(wǎng)準(zhǔn)確到位，并不是很容易的事情。其實(shí)所有風(fēng)險(xiǎn)都有一定比例，醫(yī)生的手術(shù)技巧和臨場(chǎng)判斷決定效果。正確的手術(shù)設(shè)計(jì)和準(zhǔn)確的材料放置是骨折二次手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)前“夸下?？凇保俺兄Z保證”并不解決問(wèn)題。醫(yī)生必須有完美主義傾向，才能做好手術(shù)！而患者過(guò)于糾結(jié)，期望值過(guò)高，其實(shí)影響到醫(yī)患的溝通。本例術(shù)后恢復(fù)良好，1、眼球運(yùn)動(dòng)正常，復(fù)視基本消失；2、飽滿度明顯改善（輕度過(guò)矯，持續(xù)恢復(fù)中），達(dá)到較好的外觀效果；3、復(fù)查CT顯示材料各方位位置良好！

外傷后出現(xiàn)視物重影的病例不在少數(shù)。1、醫(yī)生判斷視物重影，有時(shí)候會(huì)讓患者遮擋一只眼睛，如果雙眼視物，重影存在，遮擋任何一只，重影消失，那就是真正的復(fù)視。2、如果遮擋一只眼睛，重影依舊存在，多數(shù)只是所謂的“視物模糊”，這在屈光不正和散光的患者中，因?yàn)榭床磺宄?，物體邊界模糊，會(huì)被誤認(rèn)為是視物重影。外傷后復(fù)視，在影像片齊全的前提下方可排除骨折因素最終考慮神經(jīng)、肌肉損傷者，觀察至少半年以上仍不恢復(fù)，復(fù)視可以通過(guò)手術(shù)矯正。而本例成人患者骨折范圍很小，如果漏診，一味觀察只會(huì)耽誤病情，因?yàn)榍额D組織機(jī)化不利于功能恢復(fù)。在既往關(guān)于兒童眼眶骨折的科普當(dāng)中特別解釋了為什么青少年骨折的機(jī)制與成人的類型不大相同？主要原因是年輕人骨壁彈性好，在受傷時(shí)不容易折斷，彈回時(shí)比軟組織回彈速度快，造成肌肉或肌肉旁組織的夾持引起運(yùn)動(dòng)受限，產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)障礙、視物重影一系列表現(xiàn)。理論上成人當(dāng)中這種類型也可發(fā)生，至今只遇到兩例。好在患者及時(shí)通過(guò)網(wǎng)上問(wèn)診，對(duì)于疾病發(fā)生的機(jī)制、治療方法，手術(shù)時(shí)機(jī)有了全面的了解。不僅克服是否需要手術(shù)的糾結(jié)情緒，并且提前和醫(yī)生對(duì)接好，在第一時(shí)間能夠安排住院，這對(duì)于外地較遠(yuǎn)的患者尤其有利。術(shù)后恢復(fù)良好，經(jīng)過(guò)功能鍛煉，復(fù)視逐步恢復(fù)，這類型骨折總的原則手術(shù)越早越好！

近期無(wú)論是在線下門診還是網(wǎng)上咨詢，都遇到不少眼眶骨折術(shù)后對(duì)于療效不甚滿意的患者，主要問(wèn)題是：1、飽滿度2、對(duì)稱性3、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視4、視疲勞涉及外觀和功能。結(jié)合近期在各地幾次專業(yè)會(huì)議上的眼眶骨折專題發(fā)言，將資料收集整理，會(huì)陸續(xù)發(fā)文介紹眼眶骨折的療效評(píng)估和二次手術(shù)時(shí)，如何做到功能和外觀的平衡。本例患者外院眼眶骨折術(shù)后飽滿度欠佳就醫(yī)。影像學(xué)可以清楚查看鈦網(wǎng)材料的放置位置（特別提醒：此類術(shù)后患者最好能夠提供第一次手術(shù)的記錄，因?yàn)椴糠植牧喜伙@影。有相應(yīng)的資料能夠更快的找到出現(xiàn)問(wèn)題的原因。）和第一次匆匆忙忙、生怕耽誤病情，急著手術(shù)不同，當(dāng)出現(xiàn)問(wèn)題需要第二次手術(shù)時(shí)，患者對(duì)于術(shù)后復(fù)視、眼球飽滿度、材料的應(yīng)用、醫(yī)生的能力才有了更多的了解。有時(shí)候多方詢問(wèn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生講法各不相同。焦慮、糾結(jié)、過(guò)度的期望是普遍的情緒，有時(shí)給二次手術(shù)的選擇帶來(lái)更多的煩惱和困擾。眼眶骨折手術(shù)的方法和材料運(yùn)用本身就極具個(gè)性化，不同的醫(yī)院、不同的醫(yī)生都會(huì)因地制宜，根據(jù)材料配備，采用不同的治療選擇。有時(shí)候也無(wú)所謂對(duì)錯(cuò)，達(dá)到最終的效果才是關(guān)鍵：如同廚師燒菜，怎么配料、什么火候或許都不重要，菜的味道好吃或許是唯一標(biāo)準(zhǔn)。眼球內(nèi)陷未達(dá)到預(yù)期者，輕度可不進(jìn)行處理，嚴(yán)重者影響外觀，甚至造成視疲勞者可以糾正，尤其是能找到原因者。二次手術(shù)的難度一定高于第一次，我本人也是當(dāng)應(yīng)變能力和經(jīng)驗(yàn)積累到一定程度的時(shí)候，才敢應(yīng)對(duì)這些復(fù)雜的病例。參與過(guò)手術(shù)的醫(yī)生知道，即使是眼眶骨折的第一次手術(shù)因?yàn)?、手術(shù)視野暴露空間有限（結(jié)膜入路）2、放置材料的困難（植入材料尺寸“相當(dāng)大”）3、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累的不易（和白內(nèi)障、近視手術(shù)的大量重復(fù)病例不同），例數(shù)有限。多數(shù)輪轉(zhuǎn)的眼科醫(yī)生的感受：“眼眶骨折手術(shù)不好做”！本例術(shù)后圖片顯示眼眶解剖充分復(fù)位必要的容積填充確保了術(shù)后的飽滿度。術(shù)后早期的復(fù)視幾乎是必然的，絕大多數(shù)經(jīng)過(guò)觀察，康復(fù)訓(xùn)練逐步好轉(zhuǎn)。術(shù)后對(duì)稱性和飽滿度的把握很大程度上取決于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和合理材料的應(yīng)用和準(zhǔn)確放置。

，患者外傷后逐步出現(xiàn)眼球內(nèi)陷、存在復(fù)視就診，距離受傷2月余；初看眼眶CT發(fā)現(xiàn)雖然有眼眶復(fù)合性骨折的表現(xiàn)：即顴骨支撐點(diǎn)分離，但移位不明顯，似乎不需要處理。但仔細(xì)讀片比較雙側(cè)后發(fā)現(xiàn)：由于顴骨的旋轉(zhuǎn)移位，造成眼眶外下方眶腔擴(kuò)大，最終必然在外傷后的2~6個(gè)月內(nèi)逐漸出現(xiàn)眼球內(nèi)陷。眼球內(nèi)陷不僅造成外觀明顯的差異，而且是視疲勞等諸多不適癥狀的源頭。此類患者在這個(gè)時(shí)間點(diǎn)并不需要，也不可能做大范圍的手術(shù)復(fù)位固定顴骨，只需要通過(guò)合理的眼眶容積填充，將人工骨片等相關(guān)材料填充在合適的位置來(lái)增加眼部的飽滿度，不僅改善外觀，也提高了視覺(jué)質(zhì)量。合理的材料使用，適合的才是最好！是治療的關(guān)鍵因素。（而絕非越貴越好）而“飽滿度”的把握更考驗(yàn)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，每個(gè)醫(yī)生操作方法并不一致，也無(wú)所謂固定標(biāo)準(zhǔn)，所謂“成敗論英雄”—-看最終效果！必要的對(duì)稱性；眼球運(yùn)動(dòng)良好、無(wú)復(fù)視是手術(shù)追求的目標(biāo)。