腰痛

患者是一個51歲女性，2024年8月5日，她是因兩天來腰僵看診的。當來到我的診室時，她難以坐下，訴說腰僵的厲害，無法行動。且怕冷，怕風，我叫她先去護士臺測下體溫，因為我考慮她發(fā)熱，果不其然——38.5℃，患者這才意識到自己已發(fā)熱。我又繼續(xù)詳細問診：無汗，惡心，飲水則嘔，后頭痛，尿頻，尿量少，舌淡，苔薄白，口干，不欲飲，咽喉，咽喉少許痛。我當即叫她回家驗下新冠核酸，如果陽性，也無需緊張，即予葛根湯、小柴胡湯、五苓散三方聯(lián)用：葛根30g，麻黃15g，桂枝10g，赤芍10g，甘草10g，生姜10g，紅棗15g，柴胡40g，黃芩15g，清半夏15g，黨參15g，茯苓30g，豬苓20g，白術(shù)15g，澤瀉30g。四付中成藥：小柴胡顆粒，每次2袋，每天3次；退燒后，改為每次1袋，每天三次?；颊?月7日，發(fā)來信息，核酸陽性，目前已服藥2付，熱峰下降，體溫37.7℃，腰部仍僵硬疼痛，活動不便，咽喉灼熱感，頭痛，惡心，詢問可否加消炎藥。我告知原方加桔梗10g，繼續(xù)服完。無需抗生素。8月8日下午，患者再次發(fā)來信息，言今天從早到下午測了幾次體溫，均無發(fā)燒。目前已退燒。只是目前噴嚏，咳嗽，咽喉瘙癢。且新冠仍未轉(zhuǎn)陰。囑其小柴胡顆粒、荊防顆粒各一袋，混，每天三次，紅參水送服。中成藥，參蘇丸，按說明服用。8月10日，患者發(fā)來信息，核酸已轉(zhuǎn)陰。按：患者并未發(fā)現(xiàn)自己發(fā)燒，但惡寒，無汗，腰僵，頭痛，此為太陽表證，予葛根湯解表；口干，惡心，飲水則嘔，小便頻且量少，此見少陽夾水飲，予柴苓湯，三方互合，四付藥退燒。中成藥中，紅參水送服荊防顆粒，就有人參敗毒散之意。參蘇丸亦為氣虛之人感冒而設(shè)。此患者太陽、少陽合病，夾水飲，經(jīng)方先賢胡希恕先生曾言，表證兼有水飲，當解表兼以祛飲，否則變證叢生，《傷寒論》中桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯即記述了這樣的情形。

一、頸腰背痛為什么需要早期診治？????很多人認為我們的脊柱漂浮在各個器官中間，其實脊柱更像是一個無線電塔，高大的金屬結(jié)構(gòu)通過吊索連接到地面來實現(xiàn)穩(wěn)定。這些吊索結(jié)構(gòu)就是圍繞脊柱的肌肉和韌帶形成的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，它們提供脊柱以力量和支撐。并維持脊柱的靈活性。所以我們的運動不是骨頭本身產(chǎn)生的運動，而是肌肉把骨頭連接起來產(chǎn)生的運動。?????如果我們不小心損傷了腰背肌肉，也就是我們把無線電塔旁的吊索給損傷了，無線電塔的壓力陡然增加，脊柱的各連接的骨頭只能又把力量傳給他們之間的襯墊----椎間盤，它們就會出現(xiàn)退變或突出，進而壓迫在它們旁邊路過的神經(jīng)，我們就會產(chǎn)生不同于腰背痛酸酸脹脹的痛，出現(xiàn)神經(jīng)的放射痛，可以到下肢。頸腰背肌肉酸痛不適就是給我們的提醒，說明我們的機體出現(xiàn)問題了，我們要重視這些疼痛信號，及時就醫(yī)尋求幫助。?二、頸腰背痛的注意點：原則：通過人體力學減少組織損傷，運用髖和肩的大肌肉和關(guān)節(jié)，而不是頸背部的小肌肉和關(guān)節(jié)。1．前后開立使體重轉(zhuǎn)移變得容易，便于靠近物體，減少脊柱的負荷。2．高爾夫姿勢是當你用雙手或單手提舉、放置物品時，一只腳輕輕滑向后面，抬離地面，活動的同時轉(zhuǎn)移了脊柱的負擔。3．推，不要拉，注意盡可能把自己放在與物體中心相對的對角位置。4．重視工作場所內(nèi)座椅的質(zhì)量，最好是可調(diào)高度的，當你坐著的時候，你的眼睛應(yīng)該與屏幕正文頂端在同一水平，保持髖部略高于膝部。5．使用鍵盤需要腕托，減少神經(jīng)壓迫的可能。?三、改變不良姿勢首先，需要保持正確的站姿，行走時，應(yīng)注意：大跨步，膝伸直，上身向前；手臂擺動夠大；富有彈性行走。?1、雙腳與臀部同寬，兩只腳尖呈一定角度2、兩只腳的腳跟和腳掌應(yīng)承受相同的體重3、膝蓋應(yīng)微屈4、略收緊腹肌以保持平穩(wěn)5、脊柱應(yīng)保持正常的生理彎曲6、肩部應(yīng)下沉7、頭部應(yīng)平直??

　慢性腰痛已成為現(xiàn)代社會普遍發(fā)生的疾病，一說到腰痛，無論是病人還是醫(yī)生，大多會考慮不是腰椎間盤突出，就是腰肌勞損來背“鍋”。做個腰椎CT或者核磁共振是標配。但是，有一些腰痛老病號就是找不到原因，椎間盤沒有突出，腰肌勞損也沒有，可是就是反復(fù)腰痛。其實可能他們碰到一種藏匿的比較深的病，叫做盤源性腰痛。發(fā)病機制在沒有椎間盤突出的情況下，椎間盤內(nèi)部發(fā)生病變，包括纖維環(huán)內(nèi)層撕裂和炎性反應(yīng)。這些病變直接刺激椎間盤周邊分布的神經(jīng)從而產(chǎn)生腰痛。臨床表現(xiàn)1.最常見的臨床表現(xiàn)就是長期反復(fù)的下腰部、腰骶部出現(xiàn)慢性疼痛。2.偶爾會向雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、臀部甚或下肢放射，每于坐位、俯身彎腰等姿勢時加重。3.患者大多保持坐位姿勢的時間縮短、耐受性下降，通常單次坐位時間≤20分鐘，而平臥后可以迅速緩解癥狀。盤源性腰痛與腰椎間盤突出癥并不同腰椎間盤突出癥屬于明顯的椎間盤突出，向后壓迫神經(jīng)根，造成神經(jīng)根水腫，發(fā)生物理壓迫和化學炎癥，從而造成下肢放射性疼痛，一般既伴有腰痛，也有下肢疼痛，疼痛一般是從下腰部向臀部以及大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)、足踝外側(cè)放射。而盤源性腰痛以下腰痛為主，久坐久站時疼痛明顯，一般下肢伴隨癥狀不明顯。盤源性腰痛原因1.神經(jīng)感知：椎間盤本身其實沒有疼痛感受器，但它的退化或損傷會帶來裂口，遭遇脫水，缺少營養(yǎng)等問題。感覺神經(jīng)會順著纖維環(huán)破裂口向椎間盤的內(nèi)部生長，這些神經(jīng)會獲得炎癥性的疼痛感知，所以會產(chǎn)生在腰部區(qū)域的不適。2.炎癥許多研究人員在受損或退化的椎間盤中，已經(jīng)鑒定出各種促炎分子，包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素６（IL-6）、前列腺素E2（鉑族元素2）和神經(jīng)生長因子（NGF），但目前產(chǎn)生炎癥的機制還不明確。3.過度活動退化的椎間盤由于脫水和缺少營養(yǎng)，會變得缺少彈性，椎間隙降低，引起結(jié)構(gòu)失穩(wěn)，從而會誘發(fā)多個相鄰階段的過度活動。此外，椎間盤退變后，對于荷載的耐受力會降低，容易誘導多種膠原酶，也會引起疼痛。4.社會心理因素據(jù)報道，社會心理因素（壓力，焦慮，消極情緒等）不僅會引起腰痛，還會延長腰痛從急性期到慢性期。腰椎間盤源性腰痛的診斷①患者主訴癥狀多以慢性長期下腰部疼痛為主，下肢癥狀多不常見。②查體：腰部多無壓痛及叩擊痛。也沒有坐骨神經(jīng)牽拉引起的直腿抬高疼痛。③輔助檢查：腰椎X片及腰椎CT可初步提示腰椎的退行性改變，簡便但不敏感；而腰椎MR則更具敏感性，病變節(jié)段椎間盤呈現(xiàn)低信號，即”黑間盤”或在椎間盤后緣出現(xiàn)點線狀高信號。④椎間盤造影：將造影劑注射進患者責任節(jié)段椎間盤，是目前診斷該病金標準，但操作難度較高，臨床應(yīng)用較少。盤源性腰痛的治療方法對早期或者診斷不確定的病例采取保守治療,即：避免久坐久站勞損，臥床休息制動、疼痛重時下床戴腰圍、在腰部疼痛能耐受的情況下每日堅持倒走及正走各半小時、間斷牽引、按摩、藥物、理療、腰背肌功能鍛煉后多數(shù)輕癥患者可康復(fù)?微創(chuàng)介入治療的手段包括：硬膜外及椎間盤臭氧治療、纖維環(huán)射頻熱凝術(shù)、低溫等離子消融術(shù)、椎間盤內(nèi)注射富含血小板的血漿（PRP）等，根據(jù)患者不同的病情，合理選擇，可以達到滿意的治療效果。手術(shù)治療：適用于經(jīng)上述治療癥狀緩解仍不明顯的患者。功能鍛煉：根據(jù)患者腰椎平片指導患者進行個體化的腰背肌及腹肌等核心肌群的訓練，對于維持治療效果、防止復(fù)發(fā)至關(guān)重要。建議患者，發(fā)現(xiàn)癥狀應(yīng)及早就醫(yī)，爭取在疾病早期就通過保守治療和有效康復(fù)控制住病情，不要任由其發(fā)展至手術(shù)方能解決的地步。

硬板床不會順應(yīng)身體的曲線和重量分布，無法很好貼合，導致局部受力大，而腰部下方則空虛缺乏支撐，導致腰肌緊張勞損。選擇中等軟硬度的床更合適，中等表示：平臥和側(cè)臥時，腰部和床墊之間沒有明顯空隙，讓床墊給腰部足夠的支撐。但如果床墊過軟，導致軀干“下陷”就會出現(xiàn)脊柱側(cè)彎或后凸，也不利于健康。合適的床墊，睡上去不會有翻身困難，翻身時也不會影響到同睡一床的親屬，早上起床后也不會感到腰部發(fā)僵和疼痛。

腰痛(lowbackpain)不是一個單獨的疾病診斷，而是以腰部疼痛為代表的一組綜合征或癥候群，其表現(xiàn)為腰骶部的疼痛，伴或不伴有下肢的癥狀。???一則流行性病學顯示，腰痛非常普遍，90％的人一生中都曾有過腰痛的體驗。美國一項抽樣調(diào)查（10404例）結(jié)果顯示，在非工業(yè)人口中腰痛的發(fā)生率為15％，其中單純腰痛持續(xù)兩周以上者為13.0%，腰痛伴坐骨神經(jīng)痛為1.5%，據(jù)統(tǒng)計，59%的腰痛在六周內(nèi)自行緩解，但復(fù)發(fā)率較高。1、認識棘間韌帶????棘間韌帶是連于相鄰棘突之間的薄層纖維，附著于棘突根部到棘突尖。在兒童時期呈現(xiàn)完整形態(tài)，到20歲后韌帶中出現(xiàn)裂隙。有限制脊柱前屈的作用。2、棘間韌帶炎從何而來????腰部韌帶甚多，棘間韌帶位于相鄰兩棘突之間，其纖維較短而弱，易受損傷。L5~S1處棘上韌帶缺如，加之該處應(yīng)力較為集中，因此最易斷裂，以至于形成無菌性炎癥，棘間韌帶炎由此而來。3、棘間韌帶炎的臨床表現(xiàn)①局部劇烈疼痛；②腰部前屈、后仰時疼痛加重；③壓痛點在上下棘突之間，且較深在；4、棘間韌帶炎的物理因子治療①?干擾電療法??①鎮(zhèn)痛作用：抑制感覺神經(jīng)，鎮(zhèn)痛作用比較明顯。??②促進血液循環(huán)：局部血液循環(huán)的改善有利于炎癥滲出物及水腫的吸收。②?磁熱療法???①止痛作用明顯而迅速：對炎性疼痛、創(chuàng)傷性疼痛都有較好的鎮(zhèn)痛效果。???②促進β-內(nèi)啡肽、精氨酸等加壓素增多。③?超短波療法???①降低感覺神經(jīng)的興奮性，抑制傳導。???②增強毛細血管的通透性：促進病理產(chǎn)物的清除以及水腫的消散。④?石蠟療法???①消除炎癥：溫熱可以改善血液循環(huán)，加強靜脈和淋巴回流，消除腫脹及炎癥。???②鎮(zhèn)痛：溫熱具有良好的鎮(zhèn)痛作用。5、如何預(yù)防棘間韌帶炎?①單腿向后伸展俯臥位，雙手墊于額頭，單腿抬起、勾腳尖、單腿向后抬起，腳后跟的方向指向正上方（注意雙側(cè)骨盆穩(wěn)定的貼在床面）。????????????????????②臀橋仰臥姿態(tài)，雙手放在身體兩側(cè)保持軀干更加穩(wěn)定，雙腳分開與肩同寬，全腳掌落地支撐，頭部放松，下巴盡量收緊，保持椎體豎直，堅持30-60s。???????????????????③仰臥抱腿仰臥位，雙腿屈曲，慢慢使膝蓋靠近自己，感受背部拉伸，全身放松，保持30-60s。供稿：李寧單位：西安市第九醫(yī)院康復(fù)科

大夫我腰疼，帶著我這條腿都疼，還麻。原來看過照片子說腰椎間盤突出，這病也治不好，能打一針嗎？大夫我腰痛，估計就是受涼了，給我開點祛風濕的膏藥吧。大夫我腰疼，干點活就腰疼，彎腰費勁，都說是腰肌勞損，這病也治不了，給我開點止痛藥吧。大夫我腰疼，早期彎腰洗臉一會兒就疼，開車或者坐會兒都疼，活動活動又好點兒，不知道怎么回事，時好時壞的，烤烤電（一種物理治療）吧。??出門診時經(jīng)常碰到上面對話中的患者，他們看似都對自己的病很了解，但真的是這樣嗎？??引起腰疼的情況有很多，比如腰肌勞損、骨質(zhì)增生、腰椎間盤突出、腰部腫瘤，泌尿系疾病以及婦科疾病等等都會引起腰部疼痛。他們大多癥狀相似，但也有不同。需要一一鑒別。因此提醒大家如果出現(xiàn)腰疼的情況，應(yīng)該去醫(yī)院進行詳細的檢查。今天我們就來說一下“椎間盤源性腰痛”，從名字不難看出它是一種跟腰椎間盤相關(guān)的一種腰痛，但往往臨床上常被忽視。因為多數(shù)椎間盤突出不典型，常常以腰肌勞損及腰椎小關(guān)節(jié)病處理，臨床療效不佳。??椎間盤源性腰痛是在臨床上極為常見的多發(fā)病，指一個或多個椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)和代謝功能出現(xiàn)異常，導致椎間盤內(nèi)疼痛所引起的腰痛，疼痛常在坐位時加劇，疼痛主要位于下腰部，有時也有向下肢放散痛的表現(xiàn)。好發(fā)人群：久坐不動者，例如出租車司機、辦公室文員等。長時間站立人群，例如老師、臨床護士等。劇烈體力活動工作者，例如工地工人等。誘發(fā)因素長期勞動或久坐久站患者在勞累或長時間站立后，椎間盤內(nèi)的壓力增高后，可以進一步刺激腰椎間盤纖維環(huán)表面的神經(jīng)末梢，引起腰痛。腰部受涼受涼后，使神經(jīng)末梢對不良刺激的敏感性增高，引起腰痛。外傷史患者常有明確的外傷史(可能有意外的承重、轉(zhuǎn)腰或跌倒時臀部著地受傷史)。典型癥狀及體征腰痛為主，久坐加重。1.脊柱或椎旁肌肉壓痛不明確，可能存在椎旁肌肉痙攣。2.腰椎各向活動時疼痛，并且活動范圍因腰痛而受限。3.無神經(jīng)根受壓表現(xiàn)：無明顯下肢疼痛及麻木。4.神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。5.反復(fù)發(fā)作。輔助檢查X片、CT、MR，有條件的行椎間盤造影。對椎間盤源性腰痛單從病史癥狀和體征是很難做出明確診斷的，它的診斷標準以椎間盤造影術(shù)和磁共振為主，CT和X片為輔助檢查。腰椎磁共振可清晰顯示間盤組織后突，壓迫硬脊膜囊和脊髓的情況，以及有無靜脈回流受阻、受壓，局部脊髓內(nèi)有無囊性病變等情況，多數(shù)可見椎間盤后緣水腫信號。腰椎磁共振檢查在椎間盤源性腰痛中較為重要，但不是唯一的檢查手段。同一病人同一節(jié)段CT及MR的區(qū)別：CT閱片可見輕度膨出；但核磁顯示腰4/5椎間盤突出，T2加權(quán)像可見纖維環(huán)水腫。椎間盤造影椎間盤造影術(shù)和造影過程中疼痛誘發(fā)陽性是診斷椎間盤源性腰痛有效的手段，準確的疼痛復(fù)制是可靠指征。治療：首先選擇保守治療，臥床休息，結(jié)合手法推拿。藥物治療1.NSAIDs是常用的鎮(zhèn)痛藥，常見的副作用包括胃潰瘍、出血等消化系統(tǒng)并發(fā)癥，選擇性COX-2抑制劑能減少并發(fā)癥的發(fā)生。2.肌松藥多用于急性腰痛，建議短期使用。3.阿片類作用時間短并有嚴重的并發(fā)癥，不建議長時間使用。4.甾體類激素藥物盡量不用或少用，可造成骨質(zhì)疏松和骨壞死，增加感染的機會。特別提醒：因為核磁及椎間盤造影預(yù)約時間較長，且腰椎間盤CT往往顯示突出不大，患者多數(shù)腰痛為主，不能引起重視。因腰痛經(jīng)保守治療后得不到明顯的改善或極易復(fù)發(fā)，我們疼痛科還有微創(chuàng)介入手術(shù)治療。小小微創(chuàng)解決椎間盤源性腰痛。疼痛科的微創(chuàng)技術(shù)：創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，可預(yù)約日間手術(shù)不住院。1．膠原酶溶解術(shù)人體椎間盤的主要組分就是膠原組織，利用膠原酶對膠原分子的特異溶解性，通過將膠原酶注射到椎間盤突出部位，使突出物中的膠原組分被破壞、溶解，可以達到使突出物變小、消失，從而解除神經(jīng)壓迫、改善臨床癥狀的目的。2.經(jīng)皮穿刺低溫等離子腰椎間盤減壓術(shù)利用等離子刀頭的等離子效應(yīng)能量使病變的髓核內(nèi)熱凝及皺縮，降低椎間盤內(nèi)的壓力，減輕纖維環(huán)炎癥及水腫，緩解和消除對脊神經(jīng)的刺激而達到治療的目的。?3.臭氧溶核術(shù)該療法采用細針穿刺到椎間盤內(nèi)，注射少量臭氧氣體使髓核組織脫水萎縮，達到使椎間盤減壓的目的。主要原理是利用臭氧的瞬間完成的、強大的氧化功能，達到脫水、消炎和鎮(zhèn)痛的作用。4.?小切口（約0.8cm）內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)利用脊柱內(nèi)鏡技術(shù)，小切口在影像監(jiān)控下，將工作套管直接進入椎間盤內(nèi)，利用鉗夾切割取出部分髓核，從而降低盤內(nèi)壓力，使纖維環(huán)壓力減輕，解除對神經(jīng)的壓迫。?5．亦可行常規(guī)開放手術(shù)開放手術(shù)包括：全椎板切除、半椎板切除、經(jīng)腹椎間盤手術(shù)、椎體融合術(shù)等。手術(shù)的目的是直接切除病變腰椎間盤髓核，解除神經(jīng)根壓迫而達到治療目的。預(yù)后??椎間盤源性腰痛經(jīng)過積極治療，一般預(yù)后良好。如果治療措施不當，特別是開放性手術(shù)后疼痛沒有得到緩解，有報道指出接下來的治療不僅變得困難而且5～10年后會相繼出現(xiàn)腰椎問題，所以應(yīng)高度警惕。預(yù)防措施??總的原則是盡可能避免或減少彎腰和久坐1.適當運動，避免久坐不動，建議將體重指數(shù)控制在24左右。2.糾正不正確的生活習慣：久坐、錯誤坐姿等都可造成腰痛，可選擇帶靠背的椅子，身體后方可以墊腰枕，避免長期平臥看電視、看書，長期彎腰洗漱、洗衣服等。3.腰背部肌肉鍛煉：加強腰背部肌肉力量，平時通過小燕飛、平板支撐等鍛煉方法，加強腰背部肌肉力量，從而減少腰椎小關(guān)節(jié)源性疼痛的發(fā)病率。?????????????????

很多腰腿疼的病人，很不愿意接受使用“止疼藥”，原因是大家對止疼藥有誤解，我們臨床上常用的止疼藥有，洛索洛芬鈉、酸氯芬酸鈉、塞來昔布、布洛芬緩釋膠囊。人們一聽到止疼藥，就認為是單純緩解疼痛，治標不治本，其實這種理解是錯誤的。前面說的止痛藥，全名為“非甾體類抗炎藥”，它們作用機理如下圖