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趙桂憲副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 前言:關(guān)于這個(gè)話題,想寫(xiě)很久了,卻遲遲沒(méi)有完成。去年下半年,有好幾個(gè)患者服用卡馬西平后出現(xiàn)藥疹,有的輕,有的重,所幸發(fā)現(xiàn)得早,早早處理,患者很快就完全恢復(fù)了。昨天會(huì)診了一個(gè)病人,經(jīng)過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史,也是考慮止痛藥物所致重癥藥疹,病人很重,全身多器官功能受損,曾命懸一線,特地120救護(hù)車(chē)從福建送到上海來(lái)救治,這么嚴(yán)重的病情,如果能早發(fā)現(xiàn),早處理,那患者也就不用吃這么多苦頭了,預(yù)后也會(huì)大有不同。因此,乘今天,也就是2024年新年第一天值班的機(jī)會(huì),趕緊完成多年前一直拖欠的這件事情。皮膚受累的藥物不良反應(yīng)俗稱“藥疹”,亦稱“藥物性皮炎”,指藥物通過(guò)口服、注射、吸入等各種途徑進(jìn)入人體后引起的皮膚黏膜炎癥性皮損。大多數(shù)藥疹是一個(gè)良性病程,然而有2%的藥疹卻是嚴(yán)重而致命的,可累及機(jī)體的其它系統(tǒng),稱為“重癥藥疹”(severecutaneousadversereactions,SCARs)。SCARs主要包括以下3種類(lèi)型:Stevens-Johnson綜合征(Stevens-Johnsonsyndrome,SJS)/中毒性表皮壞死松解癥(toxicepidermalnecrolysis,TEN)、伴嗜酸粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)癥狀的藥物反應(yīng)(drugrashwitheosinophiliaandsystemicsymptoms,DRESS)、急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰?。╝cutegeneralizedexanthematouspustulosis,AGEP)。Stevens-Johnson綜合征(Stevens-Johnsonsyndrome,SJS)和中毒性表皮壞死松解癥(toxicepidermalnecrolysis,TEN)(簡(jiǎn)稱SJS/TEN)是以表皮剝脫和黏膜損害為特征的可危及生命的嚴(yán)重皮膚不良反應(yīng)(Severecutaneousadversereactions,SCARs)。1922年,由Stevens和Johnson對(duì)本病進(jìn)行了詳細(xì)描述。SJS和TEN是同一疾病譜的不同致病階段,根據(jù)其所累及皮膚粘膜面積分類(lèi):表皮剝脫面積<10%時(shí)被定義為SJS,表皮剝脫面積在10%-30%時(shí)定義為SJS/TEN并存,表皮剝脫面積≥30%時(shí)被定于為T(mén)EN。SJS和TEN通常發(fā)生在治療的早期,治療后幾天或幾周后都有可能出現(xiàn),也可能延遲至治療數(shù)月后,通常發(fā)生在藥物暴露后的4-28天。SJS臨床表現(xiàn)為非特異性斑丘疹、水皰、表皮壞死剝脫,主要累及軀干,可出現(xiàn)黏膜和生殖器潰瘍。皮損的類(lèi)型及受累情況差異較大,早期皮損多初發(fā)于軀干上部、四肢近端和面部,為靶型或紫癜樣表現(xiàn),逐漸擴(kuò)散至軀干和四肢遠(yuǎn)端,嚴(yán)重者可出現(xiàn)水皰、大皰甚至大面積融合成片的表皮松解。大面積表皮松解可導(dǎo)致真皮外露形成大片糜爛、滲出,易導(dǎo)致出血和感染。眼、口、鼻及生殖器黏膜損傷是SJS/TEN的臨床特征之一,可出現(xiàn)黏膜侵蝕、糜爛和出血??砂橛邪l(fā)熱、咽痛、關(guān)節(jié)痛或腹痛。臨床上,SJS/TEN需與表現(xiàn)為皮膚或黏膜水皰、潰瘍的疾病相鑒別。有報(bào)道顯示SJS/TEN發(fā)病率較低(1.58-2.26例/百萬(wàn)人),但其死亡率較高(SJS:4.8%;TEN:14.8%)。70%-90%的SJS/TEN由藥物導(dǎo)致,感染、自身免疫性疾病、放射線治療和惡性腫瘤等也可誘發(fā)。發(fā)病機(jī)制為細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞活化參與的皮膚免疫反應(yīng)。SJS病理顯示為角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡,真皮淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和表皮分離。TEN病理表現(xiàn)為界面皮炎,真表皮交界處T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡以及表皮壞死伴少量T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。最常見(jiàn)的致敏藥物包括抗癲癇藥、抗生素、非甾體類(lèi)抗炎藥和別嘌醇等,有報(bào)道PD-1也可能誘發(fā)本病。常見(jiàn)的致敏危險(xiǎn)因素:抗癲癇藥:卡馬西平、奧卡西平、苯妥英鈉、拉莫三嗪;抗生素:復(fù)方新諾明大牛股磺胺類(lèi)藥物、青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi);非甾體抗炎藥:對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛;其他藥物:別嘌呤醇、柳氮磺吡啶、PD-1、中藥、減肥藥;感染:支原體肺炎、單純皰疹病毒或腺病毒感染卡馬西平是神經(jīng)內(nèi)科常用于治療癲癇、三叉神經(jīng)痛和中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變痛性痙攣等的藥物,是我們神經(jīng)內(nèi)科的“神”藥之一,但因其副作用而常不作為一線首選??R西平引起的可能具有已知?jiǎng)┝炕驖舛纫蕾囆缘牟涣挤磻?yīng)包括頭暈、共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫,其他不良反應(yīng),如再生障礙性貧血、低鈉血癥、白細(xì)胞減少、骨質(zhì)疏松癥、肝損傷和超敏反應(yīng)(如MPE、DRESS、SJS/TEN)具有復(fù)雜的劑量反應(yīng)關(guān)系,難以描述明確的線性劑量反應(yīng)關(guān)系。奧卡西平是卡馬西平的衍生物,安全性、耐受性更佳,但卡馬西平價(jià)格便宜,更容易買(mǎi)到,且效果較奧卡西平更強(qiáng),臨床應(yīng)用仍較廣泛??R西平是亞洲人中引起藥物性SJS/TEN最常見(jiàn)的藥物,占病例的25%至33%,在白種人中占5%至6%。有研究顯示人白細(xì)胞抗原(HLA)基因與SJS/TEN等重癥藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān):HLA-B1502—卡馬西平;HLA-A3101—奧卡西平;HLA-B5801—?jiǎng)e嘌呤醇;HLA-B1301—氨苯砜、柳氮磺吡啶和復(fù)方磺胺甲噁唑等。HLA-B1502等位基因存在于8%的漢族,在白種人只有1-2%。但將SJS/TEN與HLA-B1502等位基因聯(lián)系起來(lái)的證據(jù)非常有限,另在臨床使用中發(fā)現(xiàn),患者用藥的方法,尤其加量方法可能對(duì)SJS/TEN的發(fā)生有關(guān)系,因此在臨床中并沒(méi)有強(qiáng)行對(duì)使用卡馬西平的病人進(jìn)行HLAB1502基因檢測(cè),而是告知患者用藥過(guò)程中緩慢加量,并注意監(jiān)測(cè)藥物副作用,尤其是觀察有無(wú)皮疹、皮膚發(fā)癢等癥狀,如果出現(xiàn),則立刻停藥,并及時(shí)到醫(yī)院就診,如皮損嚴(yán)重,需要到皮膚科專科就診。我們?cè)谂R床也會(huì)遇到有的患者因停用卡馬西平后痛性痙攣無(wú)法忍受,自行加藥后皮疹再增加的。處理:SJS/TEN是由遺傳、環(huán)境、免疫等多種因素參與的一種全身性的危重癥疾病,如何行之有效的治療目前仍存在著各種異議。初步確定誘發(fā)SJS/TEN的藥物并盡快停止服用是控制病情發(fā)展的重要因素。越早停用誘發(fā)藥物,預(yù)后越好。注意創(chuàng)面局部處理,重癥患者加強(qiáng)補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)、對(duì)癥、支持以及防治感染等綜合治療。參考文獻(xiàn):Stevens-Johnson綜合征/中毒性表皮壞死松解癥診療專家共識(shí)部分資料來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)01月01日 601 0 5
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2022年09月01日 99 0 1
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徐勇軍主管藥師 運(yùn)城市中心醫(yī)院 藥學(xué)部 有些藥物能發(fā)生光敏反應(yīng),產(chǎn)生藥物光毒性。光敏性是指由于攝入或在皮膚上外用的化學(xué)物質(zhì)或藥物,在個(gè)體暴露于日光下時(shí)所激發(fā)的光敏反應(yīng)??梢苑譃楣舛拘院凸庾儜B(tài)反應(yīng)。有的病人使用這類(lèi)藥物后,外出活動(dòng)接觸光線(陽(yáng)光、紫外線等)后,皮膚出現(xiàn)一些如刺痛感、紅腫、發(fā)熱、瘙癢、小水泡、皰疹等, 類(lèi)似于日曬斑或日光性皮炎癥狀。藥物光毒性反應(yīng)發(fā)生的頻率和嚴(yán)重程度因人而異,大多數(shù)人僅有輕微的甚至是很難察覺(jué)的反應(yīng)。光毒性反應(yīng)強(qiáng)度與光照時(shí)間、強(qiáng)度及光毒性藥物的皮膚濃度有關(guān),除去光敏物和避光后消退較快,急性癥狀后會(huì)留下色素沉著,嚴(yán)重病例可能出現(xiàn)水皰或大皰。常見(jiàn)誘發(fā)光毒性的藥物1、(解熱鎮(zhèn)痛藥)NSAIDs:常見(jiàn)的 NSAIDs 都有引起光毒性反應(yīng)的報(bào)道,其中吡羅昔康和酮洛芬易誘發(fā),且個(gè)體差異大,萘普生主要易導(dǎo)致假卟啉癥。2、(心血管藥物)胺碘酮:50% 患者使用后會(huì)出現(xiàn)色素沉著,用藥期間建議患者避免暴露日光。3、(利尿劑 )噻嗪類(lèi):誘發(fā)的皮膚損害形態(tài)多樣,值得我國(guó)市場(chǎng)上這類(lèi)利尿劑常見(jiàn)于復(fù)方制劑,如氫氯噻嗪的復(fù)方制劑,也有一些中成藥制劑中含有,如珍菊降壓片、復(fù)方羅布麻片、北京降壓 0 號(hào)等,需特別關(guān)注。4、(抗抑郁藥物):主要是常見(jiàn)于吩噻嗪類(lèi)、硫雜蒽類(lèi)抗精神病藥物,其中氯丙嗪最為常見(jiàn),是教科書(shū)級(jí)的不良反應(yīng),誘發(fā)劑量為每日大于等于 400 mg。長(zhǎng)期使用該藥可見(jiàn)光照部位出現(xiàn)灰藍(lán)色素沉著。丙咪嗪可使臉部、胸部、背部出現(xiàn)紅斑和皮膚發(fā)紫。5、(皮膚科藥物)維甲酸類(lèi)(異維 A、維 A 酸等):具有一定光毒性,外用時(shí)宜在晚間及睡前使用,治療期間應(yīng)避免日曬,或采用遮光措施或使用最新型的凝膠制劑,對(duì)陽(yáng)光極敏感者不應(yīng)使用。外用維生素類(lèi)如鈣泊三醇也具有光毒性,在治療期間,也應(yīng)限制光照。6、(抗菌藥物)氟喹諾酮類(lèi):其作用強(qiáng)弱順序?yàn)樗九辽承?> 洛美沙星 > 氟羅沙星 > 環(huán)丙沙星 > 依諾沙星 > 諾氟沙星 > 氧氟沙星 > 左氧氟沙星。莫西沙星和加替沙星在使用劑量下無(wú)光毒性。7、(抗菌藥物)磺胺類(lèi):比較特殊的是其光毒性由戶外紫外線激活,其主要有磺胺嘧啶、對(duì)氨基苯?;酋0芳盎前吩鲂┘籽跗S氨嘧啶(TMP,目前常見(jiàn)其復(fù)方制劑 SMZ-TMP)。8、(抗菌藥物)四環(huán)素類(lèi):因?yàn)槠つw濃度高,其光毒性在抗生素中最為常見(jiàn),有金霉素、土霉素、米諾環(huán)素、美他環(huán)素、多西環(huán)素、地美環(huán)素(去甲金霉素),其中后兩者最容易發(fā)生。9、(抗菌藥物)抗真菌藥:灰黃霉素有報(bào)道誘發(fā)嚴(yán)重的光毒性反應(yīng),甚至引起尿肝卟啉病。接受伏立康唑長(zhǎng)期治療并有出現(xiàn)光敏反應(yīng)的報(bào)道,用藥期間應(yīng)避免長(zhǎng)期、強(qiáng)烈的的陽(yáng)光照射。10、(中藥植物成份): 常見(jiàn)局部暴露于呋喃香豆素類(lèi)植物性物質(zhì)所誘發(fā),也稱為植物日光性皮炎。在歐美國(guó)家有報(bào)道的見(jiàn)于處理了歐芹或者調(diào)酒師榨取了青檸汁后出現(xiàn)。 而大劑量攝入了一些中藥后也可能誘發(fā)光毒性但罕見(jiàn),其中最值得注意的是含有補(bǔ)骨脂素和異補(bǔ)骨脂素的中藥(如補(bǔ)骨脂、前胡、獨(dú)活、白芷等)及光敏性醌類(lèi)成份的中藥(如貫葉連翹(圣約翰草,和連翹并非同類(lèi))、竹黃等)。用于銀屑病的外用藥物甲氧沙林為補(bǔ)骨脂素的衍生物,使用時(shí)應(yīng)遵皮膚科醫(yī)生醫(yī)囑。11、(其他光敏性藥物): 對(duì)氨苯甲酸及其酯類(lèi)、對(duì)氨基水楊酸鈉、常見(jiàn) H1受體阻滯劑抗過(guò)敏藥物、抗腫瘤藥(柔紅霉素、甲氨蝶呤、長(zhǎng)春新堿、羥基脲、卡巴咪唑、氟尿嘧啶)、磺胺類(lèi)降糖藥等。 光毒性反應(yīng)的其他表現(xiàn)包括:假卟啉癥,表現(xiàn)為皮膚脆弱和表皮下水皰等特征,通常由 NSAID(最常見(jiàn)的是萘普生)、四環(huán)素類(lèi)、伏立康唑或呋塞米造成;因四環(huán)素和補(bǔ)骨脂素導(dǎo)致的光照性指甲松動(dòng);及因胺碘酮、氯丙嗪、三環(huán)抗抑郁藥或地爾硫卓導(dǎo)致的石板灰樣色素沉著。2020年06月11日 3234 0 0
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2020年04月30日 2488 0 2
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于首元副主任醫(yī)師 南陽(yáng)市第六人民醫(yī)院 中醫(yī)科 文章導(dǎo)讀有些過(guò)敏體質(zhì)的人對(duì)很多的物體都會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏的情況。我們?cè)卺t(yī)院進(jìn)行輸液的時(shí)候,經(jīng)常會(huì)看到醫(yī)生先給病人進(jìn)行皮膚測(cè)試,看看病人是否對(duì)青霉素之類(lèi)的藥物過(guò)敏,過(guò)敏也是一種很?chē)?yán)重的問(wèn)題,嚴(yán)重的過(guò)敏,會(huì)導(dǎo)致身體出現(xiàn)休克的狀況,有些人對(duì)中藥也會(huì)產(chǎn)生過(guò)敏的反應(yīng)。下面介紹一下如果中藥過(guò)敏,怎么治療?服用中藥也需要警惕藥物過(guò)敏有些人的體質(zhì)狀態(tài)原因經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)劃分過(guò)敏、金屬過(guò)敏或者藥物過(guò)敏等等,而藥物過(guò)敏也是非常可怕的一種現(xiàn)象。我們經(jīng)??吹皆卺t(yī)院驚醒藥物注射時(shí)通常會(huì)先給病人進(jìn)行皮試測(cè)驗(yàn),以謹(jǐn)防患者會(huì)藥物出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。藥物過(guò)敏常表現(xiàn)為皮膚潮紅、發(fā)癢、心悸、皮疹、呼吸困難,嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克或死亡。過(guò)敏反應(yīng)是一類(lèi)不正常的免疫反應(yīng)。免疫反應(yīng)的異常,無(wú)論是過(guò)強(qiáng)或過(guò)弱,對(duì)身體都是不利的,會(huì)引起一系列的病變;由藥物引起的這種情況就是藥物過(guò)敏。在人體內(nèi)有一個(gè)免疫系統(tǒng),當(dāng)病菌或其他異物侵入身體以后,免疫系統(tǒng)就會(huì)產(chǎn)生免疫反應(yīng),把病菌等消滅,這是對(duì)人體有益的免疫反應(yīng)。但是,有些孩子的這種防御功能過(guò)強(qiáng),會(huì)對(duì)某些物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)強(qiáng)的反應(yīng),甚至引起組織損傷,造成病變,這就成為不利于人體的免疫反應(yīng),也就是過(guò)敏反應(yīng)。過(guò)敏反應(yīng)是一個(gè)不可忽視的問(wèn)題。有些中藥也能引起過(guò)敏反應(yīng),如穿心蓮、雙黃蓮、魚(yú)腥草、紫珠草、烏賊骨、羚翅解毒丸和云南白藥等,都可以引起過(guò)敏性休克。從過(guò)敏的發(fā)生率來(lái)看,化學(xué)合成藥品的致敏率高于天然藥物,中藥的致敏率比西藥低。當(dāng)然,中藥過(guò)敏問(wèn)題也不可忽視。如果懷疑復(fù)方藥劑中有某些中藥可能引起過(guò)敏,可以分別逐一口服,以觀察反應(yīng)。哪幾類(lèi)中藥易致過(guò)敏?中藥一般可分為植物藥、動(dòng)物藥和礦物藥,其中蟲(chóng)類(lèi)藥物最常引起過(guò)敏。資料表明,可致敏的中草藥有100多種,其中植物類(lèi)中藥中魚(yú)腥草、穿心蓮、板藍(lán)根、丹參、蒼耳子、熟地、柴胡等易引起過(guò)敏;動(dòng)物類(lèi)中藥如水蛭、蟾蜍等較易引起過(guò)敏反應(yīng);礦物類(lèi)中藥的冰片、雄黃、石膏等也可引起過(guò)敏反應(yīng)。還有一類(lèi)中藥具有光敏性,如補(bǔ)骨脂、白芷、天竺黃、荊芥、防風(fēng)、沙參等,患者服用后可對(duì)光敏感性增加,出現(xiàn)日光性皮炎等。中藥引起的過(guò)敏反應(yīng)與西藥過(guò)敏反應(yīng)類(lèi)似,一般包括以下幾種過(guò)敏現(xiàn)象。皮膚過(guò)敏反應(yīng):主要表現(xiàn)為蕁麻疹、猩紅熱樣皮疹、麻疹樣皮疹、多形紅斑、濕疹樣皮疹。常見(jiàn)的致敏中藥為:煎服蒲公英、熟地、木香、砂仁、金錢(qián)草、瓦楞子、天竺黃等;沖服的有生蜈蚣粉;口服的有復(fù)方丹參片、牛黃解毒丸(片)、犀黃丸、回天再造丸、六味地黃丸、小活絡(luò)丹等;外敷的有五虎丹或石膏粉;肌肉注射的有板藍(lán)根、柴胡注射液等。局部過(guò)敏反應(yīng):如口服六神丸、枇杷膏,可以引起喉頭水腫,部分人接觸枯礬的部位會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏性丘疹。全身過(guò)敏反應(yīng):臨床表現(xiàn)為四肢麻木、大汗淋漓、面色蒼白、胸悶氣短、血壓下降等,嚴(yán)重者可致心律失常、溶血反應(yīng),也可以引起血管神經(jīng)性水腫、哮喘等癥狀,甚至出現(xiàn)休克,若搶救不及時(shí),后果不堪設(shè)想。容易引起全身過(guò)敏反應(yīng)的藥物有:口服的牛黃解毒丸;肌肉注射的板藍(lán)根、穿心蓮、柴胡;靜脈滴注的復(fù)方丹參液等。醫(yī)生提醒,為預(yù)防中藥過(guò)敏,用藥前應(yīng)詳細(xì)了解藥物成分、性能及可能發(fā)生的毒副作用和過(guò)敏反應(yīng),遵醫(yī)囑規(guī)范使用,切莫自行其是。用藥期間需密切觀察,分清過(guò)敏反應(yīng)程度輕重,是局部反應(yīng)還是全身反應(yīng)。局部過(guò)敏反應(yīng)只限于與藥物接觸的肢體和區(qū)域,并不伴有全身癥狀。中藥過(guò)敏怎么辦?過(guò)敏反應(yīng)尤其是過(guò)敏性休克,是一種嚴(yán)重的疾病,應(yīng)予警惕。如果發(fā)生過(guò)敏性休克,應(yīng)積極治療。搶救的關(guān)鍵在于爭(zhēng)分奪秒,盡快采取必要的措施。首先應(yīng)讓病人躺平,頭部處于低位。立即注射腎上腺素0.3~1.0毫升。必要時(shí)可在10~15分鐘重復(fù)注射腎上腺素,病情危重者可靜脈注射。要注意保暖,如發(fā)紺或呼吸困難,應(yīng)給氧氣或進(jìn)行人工呼吸。緊急時(shí)也可以用指甲壓迫“人中”穴,或針刺雙側(cè)“內(nèi)關(guān)”。有的病人可能有輕度的過(guò)敏性休克癥狀,如全身無(wú)力、寒顫、頭暈等,這時(shí)也不要麻痹大意,應(yīng)該進(jìn)行必要的治療。為了防止過(guò)敏性休克的發(fā)生,對(duì)于一些容易引起過(guò)敏性休克的藥物,最好在醫(yī)生的監(jiān)督下注射,不要擅自在家中自行注射。2019年11月05日 5264 0 3
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郭波副主任醫(yī)師 桐鄉(xiāng)市皮膚病防治院 皮膚科 大家好,我是你們的郭大夫就是門(mén)診上去測(cè)包括網(wǎng)上偶爾會(huì)遇到這種患者,他本身得了這個(gè)皮膚病就是比較癢,比如說(shuō)得了皮炎,濕疹啊,大夫給他開(kāi)了這個(gè)抗過(guò)敏藥,比如說(shuō)西替利嗪或者左西替利嗪,甚至瑞他定哎,結(jié)果吃了以后身上癢塞好了一點(diǎn)點(diǎn)了,結(jié)果身上出了呃,一塊一塊的,這種紅斑啊,或者是中間向這個(gè)呃呃,一圈一圈的像那個(gè)打靶的那個(gè)靶子一樣的中間,甚至有小水泡,他就問(wèn)大夫這個(gè)咋回事兒,實(shí)際上這個(gè)就是因?yàn)槟愠粤诉@個(gè)抗過(guò)敏藥以后導(dǎo)致的固定性藥疹就意思是什么,就是你吃的這個(gè)抗過(guò)敏藥的某些成分,他過(guò)敏了,一般都是這種就是嗯哌嗪類(lèi)的這些成分一般就是左西替利嗪新類(lèi)型,這種比較容易出現(xiàn)的,但是這種概率非常小,所以就很多患者不理解為什么抗過(guò)敏藥也會(huì)過(guò)敏呢,實(shí)際上是可以的,你看看說(shuō)明書(shū)上面對(duì)它的成分或者是某些輔料過(guò)敏的話是不能吃的,臨床上偶爾會(huì)碰。2019年08月27日 3078 0 26
藥物性皮炎相關(guān)科普號(hào)
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李宏 主任醫(yī)師
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